Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (605) 2017 (тематический номер)

Back to issue

Клинические рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации по лечению инфекции Helicobacter pylori

Categories: Gastroenterology

Sections: Manuals

print version

— Helicobacter pylori представляет собой хроническую и обычно приобретенную в детском возрасте инфекцию. Распространенность инфекции зависит от расы и страны.
— Всем пациентам с положительным тестом на активную инфекцию пилорического хеликобактера должна быть предложена эрадикационная терапия.
— У всех пациентов с активной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, у лиц, у которых в анамнезе есть указание на язвенную болезнь (если не проводилась ранее эрадикационная терапия), больных с MALT-лимфомой низкой степени или указанием в анамнезе на эндоскопическую резекцию раннего рака желудка должно быть проведено исследование на выявление H. pylori. В случае положительного результата необходимо предложить пациенту лечение. 
— У больных с неопределенной диспепсией, возраст которых не превышает 60 лет и у которых нет симптомов тревоги, показано неэндоскопическое тестирование на H. pylori.
— В случае проведения эндоскопического исследования пациенту с диспепсией следует производить биопсию для последующего исследования на хеликобактер. 
— Пациентов с типичными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), у которых нет в анамнезе язвенной болезни, не следует рутинно исследовать на H. pylori. Однако, если в результате обследования инфекция обнаружена, врачу следует предложить антибактериальную терапию. При этом необходимо помнить, что эрадикация может оказать непредсказуемое влияние на течение ГЭРБ.
— У пациентов, которые получают в течение длительного времени низкую дозу аспирина, тестирование на H. pylori должно рассматриваться в качестве меры по снижению риска кровотечения. 
— Больным, которые начинают длительную терапию нестероидными противовоспалительными препаратами, следует выполнить исследование на пилорический хеликобактер. В случае положительного результата необходимо проведение эрадикационной терапии. Польза от обследования и лечения пациентов, которые уже длительно получают нестероидные противовоспалительные препараты, остается невыясненной. 
— Больные с железодефицитной анемией неясной этиологии должны обследоваться на наличие хеликобактерной инфекции.
— Взрослых пациентов с идиопатической тромбоцитопенией следует обследовать на H. pylori.
— В настоящее время не получено достаточного количества доказательств рутинного тестирования и лечения хеликобактерной инфекции у асимптоматичных пациентов с указанием в наследственном анамнезе на рак желудка или пациентов с лимфоцитарным гастритом, гиперпластическим полипом желудка или рвотой беременных.
— Перед назначением терапии необходимо расспросить пациента, какие антибактериальные препараты он получал ранее. Полученную информацию следует учитывать при выборе режима терапии.
— Тройная терапия с кларитромицином (кларитромицин, амоксициллин или метронидазол, ингибитор протонной помпы (ИПП)) в течение 14 дней назначается больным в регионах, где известно, что резистент-ность к кларитромицину < 15 %, и больным, которые ранее не получали макролиды.
— Висмутсодержащая квадротерапия (ИПП + висмут + тетрациклин + метронидазол) в течение 10–14 дней является терапией первой линии. Висмутсодержащая схема терапии особенно подходит для больных, которые ранее получали макролиды или у которых отмечаются аллергические реакции на антибиотики пенициллинового ряда. 
— Сопутствующая терапия (ИПП + кларитромицин + амоксициллин + метронидазол) на 10–14 дней рассматривается в качестве терапии первой линии.
— Последовательная терапия (ИПП + амоксициллин на 5–7 дней, затем кларитромицин + метронидазол + ИПП на протяжении 5–7 дней) рассматривается в качестве терапии первой линии.
— Гибридная схема лечения, включающая ИПП и амоксициллин на 7 дней, затем — ИПП + амоксициллин + кларитромицин + метронидазол на протяжении 7 дней, может быть выбрана в качестве терапии первой линии.
— Тройная терапия с левофлоксацином (ИПП + амоксициллин + левофлоксацин) продолжительностью 10–14 дней предлагается как эрадикационная терапия первой линии.
— Последовательная терапия с фторхинолоном, включающая амоксициллин и ИПП в течение 5–7 дней, далее — фторхинолон + метронидазол + ИПП, может быть использована в качестве схемы первой линии.
— Основными факторами, предопределяющими эффективность эрадикации, выступают: выбор режима лечения, приверженность к лечению (большое значение имеет частота нежелательных явлений) и чувствительность штаммов H. pylori к антибиотикам.
— Антимикробная резистентность должна определяться с помощью культурального и/или молекулярного тестирования. К сожалению, данное исследование можно выполнить в небольшом количестве лабораторий.

Выбор терапии при неэффективности терапии первой линии

— У пациентов с персистирующей инфекцией H. pylori необходимо по возможности стараться избегать назначения ранее применяемых препаратов.
— Квадротерапия с висмутом или схема с лево-флоксацином являются терапией выбора. Если пациент ранее получал эрадикацию с препаратом висмута, то выбор терапии второй линии зависит от локальной антибиотикорезистентности. Также необходимо учитывать, какие антибиотики больной получал в прошлом. 
— Для эрадикации можно выбрать следующие схемы:
- квадротерапия с висмутом на протяжении 14 дней;
- тройная терапия с левофлоксацином в течение 14 дней;
- сопутствующая терапия на протяжении 10–14 дней;
- рифабутинсодержащая схема (ИПП + амоксициллин + рифабутин) в течение 10 дней;
- высокодозовая двойная терапия, включающая ИПП и амоксициллин, на протяжении 14 дней.
— Тройную терапию с кларитромицином в данном случае использовать не следует. 
Большинство больных, отмечающих аллергические реакции на пенициллин, не имеют истинной гиперчувствительности к препарату. После неудачи терапии первой линии такие пациенты должны быть направлены на тестирование аллергии на пенициллин, так как у подавляющего большинства амоксициллинсодержащие эрадикационные схемы могут быть безопасны. 
Источник: William D. Chey, Grigorios I. Leontiadis,
Colin W. Howden et al. // Am. J. Gastroenterol. —
2017. — 112. — Р. 212-238.


Back to issue