Газета «Новости медицины и фармации» 4 (609) 2017
Вернуться к номеру
Обеспечение психологической реабилитации участников антитеррористической операции на санитарном этапе
Авторы: Кострикин А.В.доктор психологических наук, профессор, психолог, психотерапевт, г. Киев, Украина
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Введение
По данным Министерства здравоохранения Украины, почти восемьдесят процентов участников антитеррористической операции (АТО) нуждаются в психологической реабилитации, которая включает в себя как диагностику психических состояний человека, переживающего или пережившего чрезвычайные обстоятельства, так и направления, методы, техники, приемы психологической помощи — психологическую коррекцию, консультирование и психотерапию.
Значительное внимание в настоящее время уделяется выявлению, психологическому анализу и классификации разнообразных психологических феноменов, возникающих у участников АТО, в частности, в условиях воздействия чрезвычайных факторов, под названием «посттравматический стрессовый синдром» или «посттравматическое стрессовое расстройство». Появляющиеся при этих состояниях аффекты могут достигать такой степени интенсивности, что они оказывают дезорганизующее воздействие на интеллектуально-мнестическую деятельность человека, затрудняя процесс адаптации к происходящим событиям.
Интенсивные эмоциональные переживания, такие как страх, паника, ужас, отчаяние, могут затруднять адекватное восприятие действительности, способствовать неправильной оценке ситуации, мешая принятию решений и нахождению адекватного выхода из стрессовой ситуации. Эти явления, отражающие феноменологию психического функционирования человека в кризисе, оказываются в центре внимания как врачей-психиатров и психотерапевтов, так и психологов, оказывающих психологическую помощь людям, пострадавшим в чрезвычайных ситуациях.
Цель статьи:
- рассмотреть условия и причины появления посттравматического синдрома,
- определить условия и факторы эффективной психологической реабилитации,
- исследовать особенности психического функционирования в кризисе,
- осуществить анализ и разработать практические рекомендации относительно практического приложения методов психологической реабилитации на санитарном этапе оказания психологической помощи пострадавшим в критических ситуациях людям, находящимся в зоне АТО.
Материал
Основной задачей психологической помощи являются актуализация адаптивных и компенсаторных ресурсов личности, мобилизация психологического потенциала для преодоления негативных последствий чрезвычайных обстоятельств. Следствием эффективной психологической помощи пострадавшим является оптимизация психического состояния и поведения человека в экстремальных ситуациях.
В рамках теории посттравматического расстройства и возникшей в конце 80-х годов прошлого столетия кризисной психологии оформилось понятие «психическая травма» (психотравма), определяемая как событие, которое воспринимается человеком как угроза его существованию, нарушающее его нормальную жизнедеятельность и становящееся для него травматическим, то есть потрясением, переживанием особого рода.
Незамедлительное психотерапевтическое вмешательство, как можно ближе по времени к перенесенной травме, позволяет предотвратить многие нежелательные последствия и переход процесса в хроническую форму.
Чрезвычайные (экстремальные) ситуации характеризуются прежде всего сверхсильным воздействием на психику человека, что вызывает у него травматический стресс. Психологические последствия травматического стресса в крайнем своем проявлении выражаются в посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР), возникающем как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой для жизни или здоровья.
Участие в АТО можно рассматривать как стрессовое событие исключительного характера, которое может вызвать дистресс.
Пребывание в зоне АТО сопровождается комплексным влиянием ряда факторов:
- чувство угрозы для жизни, так называемый биологический страх смерти, ранения, боли, инвалидизации;
- стресс, возникающий у непосредственного участника боя;
- психоэмоциональный стресс, связанный с гибелью товарищей по оружию или с необходимостью убивать;
- воздействие специфических факторов боевой обстановки (дефицит времени, ускорение темпов действий, внезапность, неопределенность, новизна);
- невзгоды и лишения (нередко отсутствие полноценного сна, дефицит воды и питания).
Связанные со стрессом во время боевых действий психические расстройства являются одним из главных внутренних барьеров на пути адаптации к обычной жизни. Согласно результатам исследований военных медиков и психологов, особенности жизни в боевых условиях приводят к тому, что после возвращения к мирной жизни у участников АТО развивается так называемый кризис идентичности, то есть утрата целостности восприятия себя и своей социальной роли. Это проявляется в нарушении способности адекватно участвовать в сложных социальных взаимодействиях, в которых происходит самореализация человеческой личности.
Мировая статистика показывает, что каждый пятый участник боевых действий при отсутствии каких-либо физических повреждений страдает нервно-психическими расстройствами, а среди раненых и калек — каждый третий. Но это лишь часть гигантского айсберга — всего массива разнообразных нарушений, которые остаются после экстремальных воздействий. Другие последствия начинают проявляться спустя несколько месяцев после возвращения к нормальным условиям жизни — это различные психосоматические заболевания.
Основными проблемами участников боевых действий в АТО являются страх (57 %), демонстративность поведения (50 %), агрессивность (58,5 %) и подозрительность (75,5 %). К их поведенческим особенностям относятся конфликтность в семье, с родственниками, коллегами по работе, вспышки гнева, злоупотребление алкоголем и наркотиками. Кроме того, отмечаются: неустойчивость психики, при которой даже самые незначительные потери, трудности толкают человека на самоубийство; боязнь нападения сзади; чувство вины за то, что остался жив; идентификация себя с убитыми. Для участников боевых действий характерны также эмоциональная напряженность и эмоциональная обособленность, повышенная раздражительность и агрессивность, беспричинные вспышки гнева, приступы страха и тревоги. Отмечаются повторяющиеся яркие «боевые» сны и ночные кошмары, навязчивые воспоминания о психотравмирующих событиях, сопровождающиеся тяжелыми переживаниями, внезапные всплески эмоций с «возвращением» к психотравмирующей ситуации и другие.
Выделяются следующие основные симптомы посттравматических стрессовых нарушений у участников боевых действий АТО:
- сверхбдительность;
- преувеличенное реагирование;
- притупленность эмоций;
- агрессивность;
- нарушения памяти и концентрации внимания;
- депрессия;
- общая тревожность;
- злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами;
- непрошеные воспоминания;
- галлюцинаторные переживания;
- проблемы со сном; мысли о самоубийстве;
- чувство вины и другие симптомы.
Основными задачами психологической реабилитации являются:
- определение степени и характера расстройств, индивидуально-личностных особенностей поведения участников антитеррористической операции на санитарном этапе;
- оценка их интеллектуальных, перцептивных, эмоциональных, волевых возможностей, уровня работоспособности;
- определение необходимых мероприятий индивидуальной и групповой психологической реабилитации;
- снижение психической напряженности до уровня, соответствующего оптимальной работоспособности, устранение негативных психических проявлений посредством комплексного использования психологических, психотерапевтических, медицинских и физиологических методов;
- проведение профессионально-психологической реабилитации, а при потере профессиональной пригодности — профессиональной переориентации;
- формирование установки на продолжение активной социальной деятельности;
- диагностика психических состояний, анализ их динамики;
- оценка эффективности психологической реабилитации участников антитеррористической операции на санитарном этапе.
Главная задача психотерапевтической реабилитации состоит в необходимости нейтрализовать последствия травмы. В процессе данной деятельности необходимо главным образом делать ставку на мобилизацию механизмов совладания (психические процессы и поведение, направленные на преодоление и переживание стрессовых (кризисных) ситуаций, особенно психосоциального характера) человека. Это в корне отличается от устаревшего убеждения в том, что ПТСР является продуктом личностной несостоятельности и патологических, невротических механизмов. Кроме того, очень важен междисциплинарный подход к лечению ПТСР. Знание биологического и психологического аспектов и социальной динамики позволяет консультанту и клиенту рассматривать травму в широком контексте и находить объяснения имеющимся симптомам и средства для их коррекции в различных областях жизни.
Все методы, которые эффективно использовались и используются для коррекции ПТСР, можно разделить на четыре категории:
- образование;
- формирование здорового образа жизни;
- социальная поддержка и социальная интеграция;
- собственно терапия.
Все четыре перечисленных метода можно объединить в понятие «психологическая реабилитация».
Психологическая реабилитация — это система психологических, психотерапевтических и психолого-педагогических мероприятий, которые выполняются поэтапно и направлены на возобновление психического здоровья, нарушенных психических функций и состояний, личностного и социального статуса военнослужащих, которые получили психическую травму в районах военных конфликтов [2, с. 194].
Другими словами, термин «психологическая реабилитация» наиболее точно отражает процесс и результаты деятельности психолога при оказании помощи в процессе социально-психологической адаптации.
Психологическая реабилитация — это помощь на всех этапах формирования новой системы значимых отношений.
Психологическая помощь включает несколько направлений:
1. Диагностику синдрома социально-психологической дезадаптации (психоэмоциональное состояние до травмы, используемые стратегии адаптации, особенности поведения) на основании результатов психодиагностики индивидуальных особенностей.
2. Психологическое консультирование (индивидуальное и семейное). При индивидуальной работе необходимо дать клиенту возможность высказать все наболевшее, проявляя заинтересованность. Затем целесообразно объяснить, что переживаемое им состояние временное, оно присуще всем, кто принимал участие в боевых действиях. Очень важно, чтобы он почувствовал понимание и увидел готовность помочь не только со стороны специалистов, но и со стороны близких и родных.
3. Психокоррекционную работу. Психологическая коррекция или психокоррекция определяется как направленное воздействие на те или иные психологические структуры с целью обеспечения полноценного развития и функционирования личности.
4. Обучение навыкам саморегуляции (снятие напряжения с помощью релаксации, аутотренинга и другие методы).
5. Социально-психологические тренинги, направленные на повышение адаптивности и личностное развитие клиента.
Оценка предполагаемой продолжительности терапии — важный параметр для прогноза эффективности реабилитации и еще более важный — для экспертного психиатрического заключения, когда очень осторожно определяется общий уровень ограничения жизнедеятельности и социальной недостаточности. Например, у пациента с ПТСР, который хорошо адаптируется на новой работе, успешно регулирует взаимоотношения с близкими, не имеет проблем в интимных отношениях, старательно и настойчиво участвует в терапии, скорее всего, подтвердится благоприятный реабилитационный прогноз, и вряд ли его состояние потребует расширения и углубления терапии.
Другой аспект психотерапии можно назвать дидактическим или образовательным. Как правило, пациенту тем или иным образом сообщают о том, что его может ждать через несколько дней, недель или месяцев. Если ожидаемые изменения не появляются, пациент может ощущать утрату контроля или «ненормальность». Это может усилить травматизацию пациента, поскольку временно повысит тревогу и задержит восстановление состояния. Такая ситуация требует проработки либо на индивидуальной, либо на групповой сессии. Проработка должна осуществляться под руководством подготовленного психотерапевта, который имеет опыт как в проведении групповой работы с больными ПТСР, так и в индивидуальной помощи лицам с такими состояниями.
Некоторые направления психотерапии подчеркивают роль конфликтов, возникших из-за столкновения личностных ценностей и внутренней картины мира пациента с действительностью травмирующей ситуации. Поэтому в данном случае коррекция состоит в исследовании воздействия травмы на систему ценностей и потребностей человека, разрешении соответствующих сознательных и бессознательных конфликтов, переводе разрушительной энергии в созидательную энергию.
Выведение вытесненных событий на уровень сознания, эмоционального реагирования освобождает человека от амнезии, связанной с тенденцией избегать негативно окрашенных воспоминаний и представлений. Для этой цели широко используются проективные методики.
Это также работа над развитием чувства ответственности, восстановлением самоуважения и самоконтроля, целостности «я».
Основная задача психотерапевта — помочь пациенту осознать возможность трансформации его кризисного состояния, увидеть новые перспективы и возможности возвращения к нормальной жизни.
Прежде всего консультант информирует пациента о необходимости соблюдения «психологической гигиены», предлагает изменить его установку по отношению к другим людям — учит отделять личность от поведения. Специалист помогает пациенту выразить свои чувства, посмотреть на ситуацию со стороны, найти опору в себе.
На следующей стадии идет работа над осознанием причин появления кризиса и принятием ответственности за свое состояние самим пациентом. В результате больной приходит к пониманию происходящего и осознанию конечности кризиса. Ослабевает страх перед будущим.
Таким образом, психотерапевт помогает клиенту трансформировать, изменить свое состояние.
Заключительная стадия работы — это «кристаллизация идеи будущего», обсуждение новых возможностей и новых действий, принятие ответственности за предстоящие изменения, психологическая поддержка новых действий пациента.
Истинное физическое и душевное здоровье состоит не в том, чтобы соответствовать чьим-то нормам и стандартам, а в том, чтобы прийти к согласию с самим собой и реальными фактами своей жизни. Исцеление заключается в том, чтобы примириться с самим собой, увидеть себя таким, каков ты есть на самом деле, и, внося изменения в свою жизнь, действовать не вопреки своей индивидуальности, а в союзе с ней. Изменить прошлое человек не в силах, но актуальные чувства, представления о себе, прошлом, о том, какой смысл заложен в нем, могут стать другими. Исцеление — это открытие новых возможностей и перспектив, искусство жить в гармонии с собой и окружающим миром.
В процессе осуществления психологической реабилитации весомое место отводится психологическому тренингу, цели которого состоят, во-первых, в освобождении клиента от основных симптомов ПТСР, во-вторых, в разработке и апробации новой философии поведения.
ПТСР представляет собой комплекс реакций человека на травму, где травма определяется как переживание, потрясение, которое у большинства людей вызывает страх, ужас, беспомощность. Это в первую очередь ситуации, когда человек сам пережил угрозу собственной жизни, смерть или ранение другого человека. Предполагается, что симптомы могут появиться сразу после пребывания в травматической ситуации, а могут возникнуть спустя много лет — в этом особая каверзность посттравматического стрессового расстройства.
Психотерапия посттравматического стрессового расстройства направлена в первую очередь на реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психической деятельности. Задачами психотерапии являются: создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективная переоценка травматического опыта, восстановление чувства ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире.
Важно, однако, своевременно и верно диагностировать наличие у клиента ПТСР.
В настоящее время не существует устоявшейся точки зрения на результаты лечения ПТСР. Одни исследователи считают, что ПТСР — излечимое расстройство, другие — что его симптомы полностью не устранимы. ПТСР обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности. Очевидно одно: лечение ПТСР — процесс длительный и может продолжаться несколько лет. Целью психотерапевтического лечения клиентов с ПТСР является помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о прошлом и интерпретации последующих эмоциональных переживаний как напоминаний о травме, а также в том, чтобы клиент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо вновь обрести контроль над эмоциональными реакциями и найти произошедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной перспективе своей жизни и личной истории. Ключевым моментом психотерапии клиента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе (образ «я»).
В связи с этим существует четыре стратегии терапии, позволяющие достичь этой цели:
- поддержка адаптивных навыков «я» (одним из наиболее важных аспектов в данном случае является создание позитивного отношения к терапии);
- формирование позитивного отношения к симптомам (смысл данной стратегии заключается в том, чтобы научить клиента воспринимать свои расстройства как нормальные для той ситуации, которую он пережил, и тем самым предотвратить его дальнейшую травматизацию самим фактом существования этих расстройств);
- снижение избегания (потому что стремление клиента избегать всего, что связано с психической травмой, мешает ему переработать ее опыт);
- изменение атрибуции смысла (цель этой стратегии: изменить смысл, который клиент придает перенесенной психической травме, и таким образом создать у клиента ощущение контроля над травмой).
Психотерапия должна основываться на двух фундаментальных аспектах посттравматического расстройства: снижении тревоги и восстановлении чувства личностной целостности и контроля над происходящим. При этом необходимо помнить, что терапевтические отношения с клиентами, страдающими ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта — недоверие, предательство, зависимость, любовь, ненависть — имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами порождает интенсивные эмоциональные реакции и у психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму.
Для клиентов с ПТСР характерны также определенные трудности, связанные с принятием роли пациента психотерапевтической помощи. Причины, обусловливающие эти трудности, заключаются в следующем:
1. Клиенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы». На такое их стремление влияют также и ожидания окружающих, которые считают, что клиенты должны наконец перестать думать о происшедшем. Однако подобные ожидания, естественно, не оправдываются.
2. Собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: клиенты сохраняют убеждение в том, что есть внешняя причина травмы и что последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля.
3. Посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но клиент не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности).
4. Некоторые клиенты борются за получение юридической и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или психологу только за подтверждением этого их права.
Исходя из вышесказанного, можно добавить, что психотерапевту следует стремиться к реализации определенных конкретных целей уже при самом первом контакте с клиентом, страдающим ПТСР. Такими целями являются: создание доверительного и надежного контакта; информирование клиента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; подготовка клиента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности к необходимости вновь вернуться к болезненным травматическим переживаниям.
Терапевтическая работа с людьми, страдающими ПТСР, включает три стадии.
Центральной задачей, стоящей перед терапевтом на первой стадии, является установление безопасной атмосферы.
Основная задача второй стадии — это работа с воспоминаниями и переживаниями.
Основная задача третьей стадии — включение в обыденную жизнь. В процессе успешного восстановления можно распознать постепенный переход от настороженности к ощущению безопасности, от диссоциированности к интеграции травматических воспоминаний, от выраженной изоляции к выстраиванию социальных контактов.
Фундаментальное правило терапии ПТСР — принимать тот темп работы и самораскрытия клиента, который он сам предлагает. Иногда нужно информировать членов его семьи о том, почему необходима работа по воспоминанию и воспроизведению травматического опыта, поскольку домашние поддерживают у клиента избегающие стратегии поведения.
Одним из эффективных видов работы является групповая терапия.
Не существует каких-либо специальных рекомендаций, позволяющих выбрать оптимальный вид групповой терапии, в этой ситуации можно использовать группы различных направлений:
- группы открытого типа, ориентированные на решение образовательных задач или на структурирование травматических воспоминаний (работа «там и тогда»);
- группы, имеющие заданную структуру, нацеленные на выполнение конкретной задачи, выработку навыков совладания с травмой, работу с интерперсональной динамикой (работа «здесь и теперь»).
Обзор многочисленных направлений групповой терапии охватывает когнитивно-бихевиоральные, психолого-образовательные, психоаналитические и психодраматические группы, группы самопомощи, анализа сновидений, арт-терапии и множество других.
Какие бы методы групповой терапии ни использовались при работе с клиентами с ПТСР, эта работа всегда направлена на достижение определенных терапевтических целей, которые кратко можно определить следующим образом:
1. Повторное эмоциональное переживание травмы в безопасном пространстве поддерживающей группы, разделение этого переживания с терапевтом и группой (при этом терапевту не следует форсировать процесс).
2. Общение в группе с людьми, имеющими похожий травматический опыт, что дает возможность уменьшить чувство изоляции, отчужденности, стыда и усилить чувство принадлежности, уместности, общности, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы.
3. Возможность наблюдать за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов на фоне социальной поддержки от терапевта и членов группы.
4. Совместное обучение методам совладания с последствиями личной травмы.
5. Возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства), что позволяет преодолеть ощущение собственной неценности («мне нечего предложить другому»), смещение фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей.
6. Приобретение опыта новых взаимоотношений, помогающих участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более адаптивным образом.
Выводы
Чрезвычайные ситуации получают в современных социально-политических условиях все более широкое распространение. Поэтому интерес к психологической реабилитации в современном мире неуклонно растет как среди политиков, врачей, социологов, философов, так и среди практических психологов.
Психологическая реабилитация является в настоящее время одним из важнейших разделов прикладной психологии, который включает в себя как диагностику психических состояний человека, переживающего или пережившего чрезвычайные обстоятельства, так и направления, методы, техники, приемы психологической помощи — психологическую коррекцию, консультирование и психотерапию.
Вместе с тем изучение отечественного и зарубежного опыта оказания психологической помощи пострадавшим в критических ситуациях людям, находящимся в зоне АТО, позволяет сделать вывод, что такая работа должна начинаться соответствующими специалистами (в первую очередь психологами и медиками) еще на санитарном этапе. Речь идет о необходимости перестройки их системы отношений и приспособления к важным сторонам жизнедеятельности (по представлениям о реабилитации Мясищева В.М.).
В случае получения тяжелых психических травм психологическая реабилитация осуществляется медицинскими специалистами. Она может проводиться в традиционном виде и быть частью медико-психологической реабилитации.
Учитывая тот факт, что многие пострадавшие в критических ситуациях люди, находившиеся в зоне АТО, оказываются психологически неспособны самостоятельно вернуться в систему социальных связей и норм мирного времени, возникает потребность в специальном, фиксированном периоде организованного их психологического возвращения к мирной жизни.
Перспективное направление дальнейшего исследования данной проблемы мы видим в разработке системы социально-психологической реабилитации участников антитеррористической операции.
Список литературы
1. Кострикин А.В. Психологическое консультирование. Психотерапия: Научно-популярное издание. — Харьков: Лига-Друк, 2015. — 264 с.
2. Лесков В.О. Психологічна реабілітація військовослужбовців запасу в системі мінімізації виявів негативних психологічних наслідків локальних воєнних конфліктів // Збірник наукових праць Інституту психології ім. Г.С. Костюка АПН України / За ред. С.Д. Максименка. — К., 2006. — Т. VІІІ, вип. 3. — С. 191-197.
3. Шевцов С.А., Божко С.А., Нелюдин В.В., Банатин А.И., Смекалкина Л.В. Восстановительное лечение расстройств адаптации / V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва, 19–22 мая 2008. — С. 480.
4. Юдин В.Е., Щегольков А.М., Смекалкина Л.В., Ярошенко В.П., Дыбов М.Д., Лямин М.В. Применение современных психокоррекционных технологий в восстановительном лечении раненых с психической дезадаптацией // Медицинский вестник МВД. — 2010. — № 5. — С. 42-45.