Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 4 (609) 2017

Back to issue

Острый болевой синдром в практике семейного врача

Authors: Корж А.Н.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра общей практики — семейной медицины, г. Харьков, Украина

Sections: Specialist manual

print version


Острый болевой синдром (ОБС) различной локализации сопровождает человека на протяжении всей жизни. По данным мировой статистики, до 90 % обращений к врачу обусловлено именно ощущением боли [1]. Пациенты, испытывающие ежедневную боль, несут на себе огромное бремя болезни, зачастую приводящей к инвалидизации. При этом мышечно-суставная боль (то есть боль в мышцах, суставах и спине) занимает второе место по частоте после головной боли [2], а в случаях обращения за медицинской помощью — первое место (рис. 1) [3, 4].

Боль часто является упорной, и пациенту не удается ее полностью купировать во время эпизода, что неизбежно ведет к хронизации боли. Эта боль усугубляется при ходьбе, нахождении в положении стоя и/или сидя, что значительно снижает мобильность. Также болевой синдром может приводить к расстройствам сна. Риск развития нетрудоспособности увеличивается вместе с возрастом пациента [5].

Классификация острой боли

По локализации острой боли выделяют:
1) поверхностную (экстероцептивную) боль, возникающую в случае повреждения кожных покровов, слизистых оболочек. Как правило, боль острая, колющая, жгучая, пульсирующая, пронизывающая;
2) глубокую (проприоцептивную) боль, возникающую при повреждении костно-мышечной системы, — раздражение рецепторов мышц, сухожилий, связок, суставов, костей. Ощущение ноющего характера, менее четкой локализации;
3) висцеральную (интероцептивную) боль, возникающую при повреждении внутренних органов. Носит ноющий, неясный характер, сопровождается вегетативными расстройствами — тошнотой, потливостью, снижением артериального давления, брадикардией;
4) отраженную боль, в основе которой лежит феномен зон Захарьина — Геда — проекция боли в дерматомах, иннервируемых теми же сегментами, что и вовлеченные в патологический процесс, глубоко расположенные ткани или внутренние органы. Проявляется локальной гипералгезией, гиперестезией, мышечным напряжением, локальными и диффузными вегетативными феноменами.

Этиология острой боли

Наиболее частым видом мышечно-суставной боли является боль в нижней части спины. Боль в области спины настолько распространена, что опыт боли в спине имеет почти каждый взрослый житель индустриальных стран. Это проблема не только здравоохранения, но и огромная социоэкономическая проблема. Боль в спине оказывает большое влияние как на индивидуума, так и на общество в связи с ее частотой и экономическими последствиями [6].
Основной механизм связан с раздражением ноцицептивных рецепторов (рис. 2). Ноцицепторы представляют собой сеть свободных окончаний, пронизывающих ткани. Рецепторы боли у человека находятся в коже, оболочках мышц, во внутренних органах, надкостнице, роговице глаза. Болевые импульсы, возникающие в ноцицепторах, поступают в центральные образования нервной системы по тонким миелинизированным волокнам, проводящим быструю боль, или по немиелинизированным С-волокнам, проводящим медленную боль [7].
Одновременно болевые импульсы активируют мотонейроны передних рогов спинного мозга. Активация передних мотонейронов приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга. Мышечный спазм стимулирует ноцицепторы самой мышцы, вызывая тем самым локальную ишемию и усиление активации ноцицепторов мышечного волокна [7].
Если приступ острой боли не купировать или купировать его частично, создается порочный круг «боль — мышечный спазм — боль — мышечный спазм», то есть хронизация боли.
Наиболее вероятными причинами невертеброгенных болей в спине специалистами считаются следующие:
- болевой миофасциальный синдром (МФС);
- психогенные боли;
- отраженные боли при болезнях внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы);
- опухоли интраспинальные, экстраспинальные (невринома, менингиома);
- эпидуральный абсцесс;
- метастатические опухоли;
- сирингомиелия;
- ретроперитонеальные опухоли;
- остеоартриты.
Первичный источник боли весьма сложно установить, особенно врачу в условиях обычного амбулаторного приема. При подозрении на наличие одной из вышеупомянутых причин боли пациента следует отправить на дообследование к соответствующему узкому специалисту.

Диагностика острой боли

Диагностика при боли в спине требует тщательного сбора анамнеза. Механические причины острой боли в спине вызывают дисфункцию мышечно-скелетных структур и связочного аппарата. Боль может исходить из тканей межпозвоночного диска, суставов и мышц. Прогноз у боли механического происхождения, как правило, благоприятный [3].
Анализ истории болезни и обследование пациента с жалобой на острую боль в спине в первую очередь должны быть направлены на стратификацию болевого синдрома по категориям в зависимости от этиологических факторов, инициирующих боль:
- неспецифическая боль в спине;
- боль в спине, потенциально ассоциированная с радикулопатией или спинальным стенозом;
- боль в спине, ассоциированная с другими специфическими спинальными причинами, или боль, исходящая из структур, не связанных с позвоночным столбом.
Специфические причины боли в спине крайне разнообразны, включают вертеброгенные заболевания и отраженные боли, связанные с патологией внутренних органов.
При оценке болевого синдрома в области спины следует исключить вторичный характер повреждения. При опросе больных следует обратить внимание на настораживающие в отношении вторичного генеза болевого синдрома факторы:
- усиление боли в покое или в ночное время;
- нарастающая интенсивность боли в течение недели и более;
- злокачественная опухоль в анамнезе;
- хроническое инфекционное заболевание в анамнезе;
- травма в анамнезе;
- длительность боли более 1 мес.;
- лечение кортикостероидами в анамнезе.
При объективном исследовании оценивают наличие следующих параметров:
- необъяснимая лихорадка;
- необъяснимое уменьшение массы тела;
- болезненность при легкой перкуссии остистых отростков;
- необычный характер боли: ощущение проходящего электрического тока, приступообразность, вегетативная окрашенность;
- необычная иррадиация боли (опоясывающий характер, иррадиация в промежность, живот);
- связь болей с приемом пищи, дефекацией, мочеиспусканием;
- сопутствующие соматические нарушения (желудочно-кишечные, мочеполовые, гинекологические, гематологические);
- быстропрогрессирующий неврологический дефицит.
В первую очередь у практикующего врача должна быть настороженность в отношении онкологической патологии.
Наиболее «жесткую» связь с опухолевым поражением позвоночного столба обнаруживают следующие признаки: предшествующая онкологическая история, необъяснимая потеря массы тела, сохранение боли свыше 1 мес., возраст старше 50 лет. Важным маркером отраженной боли является отсутствие связи боли с движением. Напротив, мышечно-скелетная боль усиливается при движении и облегчается в определенных положениях.
Люмбальная (поясничная) радикулопатия может включать чувство онемения и слабости в зоне иннервации корешка, но чаще проявляется исключительно болью в ноге. Почти патогномоничным для корешковой боли является ее иррадиация в конечность («длинная» боль), как правило, боль спускается ниже колена и достигает стопы. Болевой синдром начинается остро или подостро. Пациенты описывают боль как стреляющую или пронизывающую. У некоторых больных боль становится постоянной, высокой интенсивности — 7 баллов и более по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) [9].
При отсутствии симптомов, указывающих на серьезную спинальную патологию или радикулопатию, высока вероятность, что боль имеет доброкачественный характер. У большинства лиц среднего возраста она обусловлена именно функциональными изменениями позвоночного столба и окружающих его структур, в частности, нестабильностью или блокадой позвоночно-двигательного сегмента [3].
С практических позиций, если нет подозрений или исключена серьезная спинальная патология, необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания и высокой вероятности полного регрессирования острого болевого эпизода, поскольку ОБС в типичных случаях благополучно разрешается с помощью консервативного лечения.
Страдающие болями в опорно-двигательном аппарате чаще всего на первом этапе становятся пациентами семейных врачей, которые осуществляют диагностику с дальнейшей консультацией узкого специалиста. Однако основная задача врача — облегчить страдания больного. Поэтому назначение терапии при первом посещении амбулаторного звена должно проводиться незамедлительно, до получения данных инструментального обследования.
Лечение болей в спине разделяют в соответствии с 3 периодами: острый, подострый и период ремиссии. Основным критерием периодичности в течении заболевания является наличие и характер болевого синдрома.
Периоды:
1. Острый — спонтанные боли или боли и в покое.
2. Подострый — боли в покое исчезают и остаются при провокации движением.
3. Ремиссия — отсутствие болевого синдрома.

Ведение больного с острой болью

Часто при возникновении острого болевого синдрома пациенты спешат в аптеку за безрецептурными анальгетиками. При выборе препарата для купирования боли они могут руководствоваться рекомендациями фармацевта, а могут — советами родственников, знакомых и Интернета.
Семейный врач сталкивается с этим симптомом чаще не в момент его возникновения, а в ходе консультации пациента по другим вопросам. В таких ситуациях врач выступает экспертом лечения ОБС и должен быть уверен в средстве, способном избавить пациента от, пусть и кратковременного, но все же страдания.
До начала терапии следует:
- оценить интенсивность боли: слабая (3,4 балла и менее по ВАШ), средняя (от 3,5 до 7,4 балла по ВАШ), сильная (7,5 балла и выше по ВАШ) (рис. 3) [5];
- определить, нарушает ли боль двигательную активность;
- оценить потенциальную пользу лечения;
- оценить потенциальные риски, связанные с терапией;
- просчитать вероятность долгосрочной эффективности планируемого лечения.
При отсутствии у пациента тревожных симптомов можно рекомендовать ему в качестве симптоматической терапии безрецептурные анальгетики.
Зная распространенность ОБС, неудивительно, что ежедневно около 30 миллионов человек потребляют обезболивающие препараты, в основном — безрецептурные.
Большинству пациентов с острой болью показано лишь симптоматическое лечение. Пациентов следует проинструктировать, что в случае ухудшения двигательных или сенсорных функций, усиления боли, появления расстройств функций тазовых органов им следует незамедлительно обратиться к врачу повторно для продолжения обследования [3].
По мере уменьшения болей пациентов следует постепенно возвращать к нормальной деятельности. Показано, что сохранение активности в пределах, которые позволяет боль, способствует более быстрому выздоровлению, чем постельный режим или иммобилизация поясничного отдела.
Лекарственные средства, применяемые при ОБС, включают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол. Возможно также использование миорелаксантов [3, 9]. Показано, что пациенты, принимающие опиоидные анальгетики, возвращаются к нормальной деятельности не быстрее, чем принимающие НПВП или парацетамол. Миорелаксанты оказывают больший обезболивающий эффект, чем плацебо, но не имеют преимуществ перед НПВП. Пероральные глюкокортикоиды и антидепрессанты не оказывают эффекта у таких больных, и их применение не рекомендуется [3].
С учетом значимости острого болевого синдрома для пациента (резкое ограничение подвижности, нарушение функции внутренних органов, психологические проблемы, выраженное снижение качества жизни) анальгетическую терапию следует проводить препаратами, имеющими яркий анальгетический и противовоспалительный эффекты, а также хорошую переносимость. В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, анальгетики следует назначать: по возможности перорально; «по времени, а не по требованию»; начинать терапию следует с неопиоидных производных [10].
Согласно данным Кокрановского обзора [11], более 50 % пациентов не получают облегчения от боли хотя бы наполовину через 4–6 часов после приема многих анальгетических препаратов. Согласно ряду клинических данных, комбинированная анальгезия с правильно подобранными действующими веществами и дозировками более эффективна в купировании острого болевого синдрома в сравнении с монокомпонентными препаратами.
Следовательно, для эффективного купирования ОБС необходим комбинированный препарат с двумя анальгетическими компонентами, имеющими разный механизм действия. Дозировка должна быть минимально эффективной для достижения лучшего, чем при монотерапии, обезболивания [12].

Применение комбинированной анальгетической терапии

Именно поэтому компанией Reckitt Benckiser был создан препарат Нурофен Лонг, представляющий собой комбинацию 200 мг ибупрофена и 500 мг парацетамола.
Ибупрофен и парацетамол обладают доказанным центральным анальгетическим действием: ибупрофен угнетает синтез простагландинов, а парацетамол еще и стимулирует нисходящие проводящие пути активации серотонина, угнетая, таким образом, передачу болевых сигналов в спинном мозге [13].
Дозировки действующих веществ были подобраны в ходе крупного сравнительного исследования таким образом, чтобы достичь большего анальгетического эффекта, чем максимальные безрецептурные дозы активных ингредиентов (400 мг для ибупрофена и 1000 мг для парацетамола) (рис. 4). Облегчение после приема Нурофена Лонг начинается уже через 18,3 минуты и длится более 9 часов [12, 13]. При этом достигается высокий профиль безопасности за счет использования минимально эффективных дозировок препаратов.
Для дополнительного повышения анальгетической активности при создании таблетки препарата Нурофен Лонг была использована особая технология Synchro-Tech, которая обеспечивает одновременное высвобождение ибупрофена и парацетамола таким образом, чтобы потенцировать эффекты каждого действующего вещества [13].
Имеются дополнительные доказательства эффективности комбинации 200 мг ибупрофена + 500 мг парацетамола при купировании ОБС высокой интенсивности. Так, S.E. Daniels и соавт. в 2011 году показали, что такая комбинация оказывает более выраженное анальгетическое действие, чем комбинация ибупрофен 200 мг/кодеин 12,8 мг и парацетамол 500 мг/кодеин 15 мг у пациентов после экстракции зубов [14] (рис. 5).
Безопасность использования комбинации ибупрофена и парацетамола у 1,2 миллиона пациентов старше 18 лет была доказана F. de Vries и соавторами в ходе ретроспективного длительного (20 лет) эпидемиологического когортного исследования с использованием базы данных британских врачей общей практики [15]. В исследование включались пациенты, которым были назначены ибупрофен или парацетамол в качестве монотерапии, а также пациенты с одновременным назначением ибупрофена и парацетамола. На протяжении 36 месяцев от момента назначения отслеживалось развитие следующих осложнений: осложнения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, инфаркт миокарда, инсульт, почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, намеренная или случайная передозировка, суицидальное поведение и смертность. В результате не было отмечено достоверной разницы между риском развития вышеуказанных осложнений у пациентов групп монотерапии и комбинированной терапии.

Принципы рекомендации комбинированных анальгетиков (Нурофен Лонг)

Кому рекомендовать Нурофен Лонг?
Нурофен Лонг — оптимальное средство для пациентов, жалующихся на остро возникшую интенсивную боль в спине, мышцах, суставах, а также головную и зубную боль. Препарат создан также для тех пациентов, которые уже принимали обычные безрецептурные анальгетики, но не добились с их помощью желаемого эффекта.
Нурофен Лонг рекомендуется принимать по одной таблетке, запивая ее водой, до 3 раз в сутки. Интервал между приемами должен быть не менее 6 часов. При упорном болевом синдроме допускается одновременный прием сразу 2 таблеток. Максимальная суточная доза составляет 6 таблеток Нурофена Лонг (1200 мг ибупрофена и 3000 мг парацетамола).
Таким образом, исходя из сравнительного анализа переносимости, безопасности и эффективности, во многих случаях препаратом выбора для лечения острого болевого синдрома является Нурофен Лонг, в состав которого входят 200 мг ибупрофена и 500 мг парацетамола. Препарат имеет быстрый обезболивающий, жаропонижающий и противовоспалительный эффект, рекомендуется при несуставных (миозит, тендовагинит и др.), суставных (остеоартроз, спондилез, ревматоидный и другие виды артритов) болевых синдромах, травмах (в том числе спортивных), лихорадке при инфекционных заболеваниях (на фоне лечения основного заболевания), при зубной боли, дисменорее и связанных с ней болевых синдромах, других видах боли, в том числе после оперативных вмешательств.

Bibliography

1. Мамчур В.И., Коваленко Е.Ю. Вопросы эффективности и безопасности при оказании помощи пациенту с болевым синдромом // Здоровье Украины. — 2016. — № 24(397). — С. 18-19.
 
2. Health & Wellbeing: Russia U&A Report // Pain. — November 2010. 
 
3. Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain // Am. Fam. Physician. — 2007. — 75(8). — 1181-8.
 
4. Hasselström J., Liu-Palmgren J., Rasjö-Wrååk G. Prevalence of pain in general practice // Eur. J. Pain. — 2002. — 6(5). — 375-85
 
5. Oren O., Ablin J. Precision medicine: the emerging approach to the chronic pain patient // Int. J. Clin. Rheumtol. — 2013. — 4. — 491-9.
 
6. Woolf A.D. Musculoskeletal pain: incidence, prevalence and impact on healthy ageing // Chair, Bone and Joint Decade 2010–2020.
 
7. Корж А.Н. Головная боль напряжения: современные возможности лечения // Укр. мед. часопис. — 2016, 10 августа (электронная публикация). — www.umj.com.ua.
 
8. Kumar. Acute pain and its management. E-presentation // https://www.slideshare.net/kumarhot48/acute-pain-48875787.
 
9. Practice guidelines for chronic pain management: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine // Anesthesiology. — 2010. — 4. — 810-33.
 
10. Bennett M.I., Smith B.H., Torrance N., Lee A.J. Can pain be more or less neuropathic? Comparison of symptom assessment tools with ratings of certainty by clinicians // Pain. — 2006. — Vol. 122. — P. 289-294.
 
11. Moore R.A., Derry S. et al. Single dose oral analgesics for acute postoperative pain in adults // Cochraine Database Syst Rev. — 9. — CD0088659. — Doi: 10.1002/14651858.
 
12. Mehlish D.R., Aspley S. et al. A single-tablet fixed-dose combination of racemic ibuprofen/paracetamol in the management of moderate to severe postoperative dental pain in adult and adolescent patients: a multicenter, two-stage, randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, factorial study // Clin. Ther. — 2010 Jun. — 32(6). — 1033-49. — doi: 10.1016/j.clinthera.2010.06.002.
 
13. Інструкція для медичного застосування лікарського засобу НУРОФЄН® ЛОНГ, затверджена Наказом МОЗ України № 649 від 02.10.2015.
 
14. Daniels S.E., Goulder M.A. et al. A randomised, five-parallel-group, placebo-controlled trial comparing the efficacy and tolerability of analgesic combinations including a novel single-tablet combination of ibuprofen/paracetamol for postoperative dental pain // Pain. — 2011 Mar. — 152(3). — 632-42. — doi: 10.1016/j.pain.2010.12.012.
 
15. De Vries F., Setakis E., van Staa T.-P. Concominant use of ibuprofen and paracetamol and the risk of major clinical safety outcomes // British Journal of Clinical Pharmacology. — 2010. — Doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03705.x.  

Back to issue