Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 3 (82) 2017

Back to issue

Analysis of maternal mortality from sepsis in the Vinnytsia region. Ways to improve the diagnosis and treatment from the standpoint of evidence-based medicine

Authors: Кукуруза І.Л., Титаренко Н.В., Дацюк О.І., Столярчук О.В.
Вінницька обласна клінічна лікарня ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна
Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна

Categories: Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

В акушерській практиці сепсис залишається найбільш серйозною причиною материнської смертності, посідаючи провідне місце в її структурі. Зниження імунного статусу та підвищення згортання крові, притаманні вагітності, є сприятливим фоном для генералізації інфекційного процесу та розвитку септичних ускладнень. У лікуванні акушерського сепсису на перше місце виходять питання організації інтенсивної терапії з урахуванням ретельного дотримання принципу ранньої цілеспрямованої терапії (early goal-directed therapy), що дозволяє знизити летальність на 16 % порівняно зі звичайною тактикою. У даній статті поданий аналіз випадків материнської смертності від сепсису у Вінницькій області в 2015 році та викладені сучасні підходи до покращення діагностики та лікування з позиції доказової медицини.

В акушерской практике сепсис остается наиболее серьезной причиной материнской смертности, занимая ведущее место в ее структуре. Снижение иммунного статуса и повышение свертываемости крови, которые присущи беременности, являются благоприятным фоном для генерализации инфекционного процесса и развития септических осложнений. В лечении акушерского сепсиса на первое место выходят вопросы организации интенсивной терапии с учетом тщательного соблюдения принципа ранней целенаправленной терапии (early goal-directed therapy), что позволяет снизить летальность на 16 % по сравнению с обычной тактикой. В данной статье представлен анализ случаев материнской смертности от сепсиса в Винницкой области в 2015 году и изложены современные подходы к улучшению диагностики и лечения с позиции доказательной медицины.

In obstetric practice, sepsis remains the most significant cause of maternal mortality, taking the leading rating position in its structure. Sepsis is a cause of at least 75,000 maternal deaths in the world each year, mostly in low-income countries. Incidence of sepsis mortality in high-income countries is about 0.1–0.6 cases per 1,000 births according to the research. In Ukraine in 2015, sepsis ranked the fifth place in the structure of maternal deaths (8.2 %), after extragenital pathology, preeclampsia, amniotic fluid embolism and bleeding. At the same time, in the Vinnytsia region in 2015 sepsis took the first place in the structure of causes of maternal mortality (two out of five women died from sepsis). In the treatment of women with sepsis, the following problems occur most often: underestimation of the severity of the condition, incorrect use of antibiotics and delay of health care. Reduced immune status and increased blood clotting, which take place in pregnancy, are favorable background for generalization of infection and appearance of septic complications. Early diagnosis of sepsis is the basis of possible rescue of a woman. Until recently, the diag­nosis of sepsis was based on the identification of clinical and laboratory signs of systemic inflammatory response syndrome. Bacteriological method can definitely confirm or exclude the diagnosis only in 58 % of cases of sepsis. Sepsis diagnosis should be based on biomarkers, which reflect the modified response to infection (cytokines, procalcitonin, C-reactive protein, presepsin etc.), and the detection of organ dysfunction (qSOFA, SOFA, etc.). In the treatment of obstetric sepsis, the first place belongs to the organization of intensive care based on the observance of the principle of early goal-directed therapy, which allows reducing mortality for 16 % compared with usual modality. This article presents an analysis of maternal deaths from sepsis in 2015 in the Vinnytsia region and modern approaches to improving the diagnosis and treatment of sepsis from the standpoint of evidence-based medicine. Factors, which could prevent mortality, are sepsis verification in accordance with modern criteria of diagnosis, including detection, prevention and treatment of organ disorders.


Keywords

сепсис; материнська смертність; Вінницька область

сепсис; материнская смертность; Винницкая область

sepsis; maternal mortality; Vinnytsia region

Рівень материнської смертності відображає насамперед ступінь організації служби охорони материнства та дитинства, а також поєднану взаємодію цих чинників з економічними, екологічними, санітарно-культурними, соціально-гігієнічними та іншими факторами [1, 2].
За даними ВООЗ, щороку в світі вагітніє 200 млн жінок, пологами завершується 136,7 млн вагітностей, смертю, пов’язаною з вагітністю, — 303 000 (показник 2015 р.). За період 1990–2015 рр. материнська смертність у світі знизилась майже на 44 % [7]. Згідно з рекомендаціями Саміту Тисячоліття (06.09.2000), однією з восьми глобальних цілей є зниження материнської смертності. Для України цільовий рівень материнської смертності у 2015 році повинен був становити 8,1 на 100 тис. народжених живими (фактичний показник 2015 р. — 18,3). Динаміку материнської смертності на 100 тис. народжених живими в Україні подано на рис. 1.
Одним із завдань Третьої мети сталого розвитку є скорочення глобального показника материнської смертності до менше ніж 70 на 100 000 народжень, причому жодна країна не повинна мати коефіцієнт материнської смертності, більший ніж у два рази від глобального середнього. Основним резервом зниження материнської смертності є так звані керовані причини, яких у більшості випадків можна уникнути завдяки вчасній кваліфікованій невідкладній допомозі та адекватному веденню кожного випадку [5].
У структурі материнської смертності в Україні, як і в усьому світі (2015 р.), перше місце посіли екстрагенітальні захворювання. Значну частку в структурі материнської смертності в Україні (2009–2015 рр., табл. 1) становлять прямі причини: кровотечі, прееклампсія, патологічні пологи, сепсис. Останній, незважаючи на глобальний прогрес у зниженні материнської смертності, залишається провідною причиною материнської смертності, якій можна було запобігти, та критерієм якості медичної допомоги [4]. 
Сепсис є причиною щонайменше 75 000 випадків материнської смертності у світі щороку, в основному в країнах з низьким рівнем доходу. Інцидентність сепсису згідно з результатами досліджень, проведених в країнах з високим рівнем доходів, становить 0,1–0,6 на 1000 пологів [10]. 
Хоча структура материнської смертності в Україні змінювалася з року в рік, сепсис упродовж останніх років залишався на перших позиціях. Так, у 2009, 2010, 2011, 2012, 2014 рр. він посідав третє місце в структурі материнської смертності, в 2015 р. — п’яте місце, становлячи 8,2 %, поступившись екстрагенітальній патології, прееклампсії, емболії навколоплідними водами та кровотечам (табл. 1). 
Водночас у Вінницькій області в 2015 р. сепсис посів перше місце в структурі причин материнської смертності (з п’яти випадків материнської смертності — два випадки загибелі жінок від сепсису).
При веденні жінок із сепсисом найчастіше зустрічаються такі дефекти: недооцінка тяжкості стану, неправильне використання антибіотиків і затримка ескалації медичної допомоги [6]. Крім цього, незважаючи на те, що фактори, які призводять до розвитку акушерського сепсису, добре відомі, слід визнати, що, на жаль, лікарі ставляться до цих станів або їх поєднання без належної настороженості.
Серед факторів, що привертають особливу увагу, слід відзначити такі:
— позалікарняний інфікований аборт;
— імунодефіцитний стан;
— хронічні вогнища інфекції (особливо в сечостатевій системі);
— оперативні втручання (кесарів розтин);
— крововтрата, геморагічний шок (передлежання плаценти, відшарування плаценти);
— передчасні пологи;
— внутрішньоматкові маніпуляції;
— прееклампсія й еклампсія;
— цукровий діабет;
— анемія;
— низький соціально-економічний статус.
Якщо під час вагітності мають місце явища локального інфекційного процесу, то ризик бактеріємії становить 8–10 % [3]. Крім цього, ряд фізіологічних змін, притаманних вагітності, таких як зниження імунного статусу та підвищення згортання крові, є сприятливим фоном для генералізації інфекційного процесу та розвитку септичних ускладнень. Так, швидке прогресування септичного процесу може бути обумовлене материнською толерантністю — зниженням активності клітинної ланки імунітету (зміною співвідношення цитокінів Th1/Th2), що призводить до більшої сприйнятливості до інфекційних агентів, збільшення кількості лейкоцитів, рівня D-димеру, дисфункції ендотелію судин, зниження рівня антитромбіну III, протеїну С, протеїну S та активності фібринолізу, зростання рівня прозапальних цитокінів у пологах, наявності запальної реакції при ускладненнях вагітності (прееклампсія, еклампсія, передчасні пологи). 
Випадок з практики (2015 р.)
Вагітна Л., 31 рік.
Клінічний діагноз: І вагітність, 28–29 тижнів. ГРВІ. Грип. Ураження центральної нервової системи. Енцефаліт?
Особливості: жінки захворіла за 3 дні до моменту надходження в лікарню, коли було виявлене підвищення температури тіла до 39,6 °С. Жінка по допомогу не зверталась, лікувалася самостійно: приймала таблетки но-шпа (8 таблеток упродовж 2 днів), парацетамол (10 таблеток). Уночі напередодні госпіталізації стан хворої погіршився: підвищилась температура тіла до 39,6 °С, виникло періодичне порушення мовлення.
При надходженні у лікарню пацієнтка в свідомості, наявна дизартрія, скарги на головний біль. Частота дихання 22/хв, частота серцевих скорочень 124/хв, артеріальний тиск (АТ) 90/50 мм рт.ст., сатурація крові 98 %. Призначена антибактеріальна терапія (ампісульбін, цефтріаксон). Через 1 годину стан вагітної різко погіршився (психомоторне збудження, зниження АТ до 80/50 мм рт.ст., центральний венозний тиск 13 см вод.ст., олігурія), розпочато адреноміметичну підтримку гемодинаміки. Гіпотермія, лейкопенія (3,5 Г/л) із значним зсувом у лейкоцитарній формулі до появи 20 % юних форм нейтрофілів, 34 % паличкоядерних нейтрофілів. Діагноз антенатальної загибелі плода (за результатами кардіотокографії). Через 2 години: поява блювання, клоніко-тонічних судом, зниження SpO2 до 78 %. Хвора переведена на штучну вентиляцію легенів. Показник органної дисфункції за шкалою SOFA [14] — 6 балів. Після завершення другої години лікування білірубін 41,2 мкмоль/л, анурія, креатинін 0,24 ммоль/л. 
Через 4 години 20 хвилин — зупинка серця. Реанімаційні заходи — без ефекту.
Заключний діагноз: той же + гостра двобічна полісегментарна пневмонія. Інфекційно-токсичний шок. Синдром поліорганної недостатності: гостра ниркова недостатність у стадії анурії, токсичний гепатит, респіраторний дистрес-синдром (РДС) ІІІ ступеня, токсична енцефалопатія, судомний синдром. Антенатальна загибель плода.
Збіг діагнозу і загальне обґрунтування тактики — повною мірою.
Смерть визнана такою, якій не можна було запобігти. 
Згідно з даними літератури, більшість помилок, що мають фатальні наслідки, припускається на етапі постановки діагнозу. Існуючі до недавнього часу критерії встановлення діагнозу сепсису (за ACCP/SCCM, 1992) мали ряд недоліків, що, безперечно, не могло не позначитися на тактиці ведення хворих цієї категорії. Зокрема, попередні визначення сепсису були надмірно сфокусовані на запаленні, а критерії синдрому системної запальної реакції — недостатньо специфічними та чутливими. Крім цього, швидше за все, вводила в оману ідея про те, що розвиток сепсису йде через тяжкий сепсис до септичного шоку. 
Тому прийняте в 2016 році визначення Sepsis-3 (The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock) [15], що уточнює пріоритети в діагностиці та інтенсивній терапії, базується на двох основних умовах: по-перше, діагностиці інфекції на ранній стадії, коли інтенсивна терапія може бути адекватною для запобігання розвитку органної дисфункції, а по-друге, ідентифікації тих пацієнток із підозрюваною або явною інфекцією, які мають високий ризик розвитку органної дисфункції, що можна моніторувати та рано лікувати.
Особливості сучасних дефініцій сепсису [15]:
— визначають сепсис як органну дисфункцію, що загрожує життю, спричинену дизрегуляторною відповіддю організму на інфекцію;
— виключено термін «тяжкий сепсис»;
— ідентифікують пацієнтів із септичним шоком за потребою у вазопресорній підтримці для досягнення середнього артеріального тиску ≥ 65 мм рт.ст. та/або за рівнем сироваткового лактату > 2 ммоль/л у разі відсутності гіповолемії. Комбінація цих факторів асоціюється з госпітальною летальністю понад 40 %;
— qSOFA (quick SOFA Score) не замінює SIRS у визначенні сепсису [16].
Рання діагностика сепсису є основою для можливого порятунку жінки. До недавнього часу діагноз сепсису базувався на виявленні клініко-лабораторних ознак синдрому системної запальної відповіді. Незважаючи на те, що позитивний результат бактеріологічного дослідження може бути універсальним лабораторним критерієм сепсису, бактеріологічний метод може остаточно підтвердити або виключити діагноз (а на це багато з акушерів-гінекологів покладають необґрунтовані надії) лише в 58 % випадків при сепсисі. Діагностика сепсису повинна базуватися на біомаркерах, що відображають змінену відповідь організму на інфекцію (цитокіни, прокальцитонін, С-реактивний білок, пресепсин та ін.), та діагностиці органної дисфункції (qSOFA, SOFA та ін.).
Випадок із практики (2015 р.)
Вагітна Ш., 38 років.
Клінічний діагноз: VІ вагітність, 19 тижнів, двійнею. Загроза переривання вагітності. Обтяжений акушерський анамнез (2 самовільних аборти).
Через добу після госпіталізації підвищення температури тіла до 39,9 °С, скарги на болі внизу живота переймоподібного характеру, сукровичні виділення з піхви. Пульс 104/хв, артеріальний тиск 110/60 мм рт.ст. SpO2 98 %. Призначено антибактеріальну (цефтріаксон) та антипіретичну терапію. Через 6 годин — пізній самовільний викидень діхоріальною, діамніотичною двійнею. Через 1 годину — пульс 100/хв, артеріальний тиск — 80/60 мм рт.ст. Пунктована та катетеризована підключична вена. Центральний венозний тиск 0 см вод.ст.
Проведена інфузія 200 мл фізіологічного розчину та 500 мл гелофузину, розпочата вазопресорна підтримка гемодинаміки (дофамін), в/в введено 400 мг гідрокортизону та 90 мг преднізолону, фуросемід 4 мл. Упродовж наступних 4 годин артеріальний тиск 80/60 мм рт.ст., гіпотермія (35,3 °С), олігурія, лейкоцитоз 19,4 Г/л, тромбоцити крові 150 Т/л, білірубін крові 35,4 ммоль/л. Ескалація антибактеріальної терапії (меронем) через 14 годин.
Оперативне втручання: екстирпація матки з трубами. Дренування черевної порожнини. Стан хворої прогресивно погіршувався, наростали клініко-лабораторні показники синдрому системної запальної відповіді, органних порушень. Через 1 добу — зупинка серця. Реанімаційні заходи — без ефекту.
Патологоанатомічний діагноз: неповний інфікований пізній викидень двійнею при VІ вагітності в терміні 19 тижнів. Гострий гнійний ендоміометрит. Сепсис, септицемія. Операція — екстирпація матки з трубами, дренування черевної порожнини. ДВЗ-синдром. РДС. Дистрофія паренхіматозних органів. Некротичний нефроз. Набряк та набрякання головного мозку з дислокацією мигдаликів мозочка у великий потиличний отвір. 
Збіг діагнозу й загальне обґрунтування тактики — повною мірою.
Смерть визнана такою, якій можна було запобігти.
Тактика при сепсисі та септичному шоку з позицій доказової медицини [8, 9, 11–13]
1. Рекомендовані біомаркери сепсису для діагностики й контролю лікування.
2. Раннє застосування шкал для стратифікації: SOFA, qSOFA, MEDS.
3. Організація лікування, обсяг дослідження: лактат, С-реактивний білок, гази крові, глюкоза, сечовина, креатинін.
4. Взяття посівів крові та інших середовищ до введення антибіотиків, проте лише у випадках, коли це не викликає значної затримки (> 45 хв).
5. Антибіотикотерапія починається незалежно від інших умов у перші 45 хв при підозрі на сепсис або при діагностиці; використовувати антибіотики широкого спектра.
6. Інфузійна терапія: болюс 500 мл за 15 хв; не рекомендуються препарати ГЕК; рекомендований альбумін. Стартова інфузійна терапія повинна бути обмежена та має проводитись на основі оцінки реагування організму на введення рідини.
7. Раннє, у ліжка хворого, ехокардіографічне дослідження серцевої функції для розробки подальшої тактики гемодинамічної підтримки. 
8. Оксигенотерапія, якщо SpO2 ≤ 91 %.
9. Септичний шок, як і персистуюча гіпотензія, вимагає раннього застосування вазопресорів для підтримки середнього артеріального тиску ≥ 65 мм рт.ст. З вазопресорів застосовується норадреналін — препарат першого ряду. Допамін, як альтернативний норадреналіну вазопресор, використовується виключно в пацієнтів із низьким ризиком тахіаритмії та брадикардії. 
10. Своєчасна й адекватна санація вогнища інфекції.
Питання про видалення матки повинно бути поставлено перед консиліумом лікарів у таких випадках:
— крім матки, не виявлено інших вогнищ інфекції, що обумовлюють тяжкість стану;
— погіршення клінічної картини не відповідає симптомам основного захворювання (наприклад, зростання жовтяниці та/або олігурії, задишки та інших проявів після позалікарняного інфікованого викидня);
— зростає запальна реакція на тлі терапії (консервативна терапія неефективна);
— зростає прокальцитоніновий тест і збільшується С-реактивний білок;
— антенатальна загибель плода на тлі інфекційного процесу будь-якої локалізації;
— з’явилися ознаки початку і/або прогресуючої поліорганної недостатності (шок, олігурія, гострий респіраторний дистрес-синдром, жовтяниця, енцефалопатія, тромбоцитопенія тощо).

Аналіз материнської смертності від сепсису у Вінницькій області (2015 рік)

В однієї з двох померлих від сепсису жінок були такі особливості анамнезу: інфікований аборт, інструментальна ревізія, анемія, низький соціально-економічний статус. У другому випадку слід зазначити пізнє (на третю добу від початку захворювання) звернення пацієнтки по медичну допомогу.
Клінічна картина сепсису та септичного шоку, крім ознак синдрому системної запальної відповіді, мала таку структуру: в обох випадках — РДС, токсична енцефалопатія, гостра ниркова недостатність у стадії анурії, в одному випадку — токсичний гепатит, токсичний міокардит, в іншому — ДВЗ-синдром. 
Дані аналізу рецензій та висновків експертів:
— незважаючи на те, що адекватні реанімаційні заходи були проведені в обох випадках, загальна тактика ведення цих жінок мала певні недоліки;
— мала місце недооцінка тяжкості стану (не госпіталізована відразу у відділення інтенсивної терапії) в першому випадку, затримка з переведенням на третинний рівень — в другому.
Неповна діагностика мала місце в обох випадках: на особливу увагу заслуговує відсутність можливості виконання дослідження лактату крові, прокальцитоніну, газів крові. 
Факторами, що можуть запобігти летальному кінцю, є: верифікація сепсису згідно із сучасними критеріями встановлення діагнозу, зокрема виявлення, профілактика та лікування органних порушень. За даними літератури, запізніла госпіталізація, недооцінка тяжкості стану, затримка з антибіотикотерапією та радикальною санацією вогнища інфекції — матки, як і раніше, залишаються головною проблемою, що визначає материнську смертність, пов’язану із сепсисом і септичним шоком. Отже, з огляду на останні інновації в термінології, патогенезі, діагностиці, інтенсивній терапії надзвичайно важливим є ретельне виконання протоколу на основі принципу ранньої цілеспрямованої терапії (early goal-directed therapy), що дозволяє знизити летальність на 16 % порівняно зі звичайною тактикою. Цей принцип вимагає досягнення чітких цілей інтенсивної терапії в перші 1 годину і 6 годин. 
 
Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Bibliography

1. Жук С.І. Частота, структура та шляхи зниження материнської смертності у м. Києві / С.І. Жук // Жіночий лікар. — 2009. — № 4. — С. 4-8.
2. Каминский В.В. Материнская смертность и место эмболий в ее структуре / В.В. Каминский, С.И. Жук, В.И. Медведь // Жіночий лікар. — 2009. — № 2. — С. 4-9.
3. Міцода Р.М. Сепсис та септичний шок у практиці акушера-гінеколога: Навчальний посібник / Р.М. Міцода. — Ужгород, 2011. — 123 с.
4. Acosta C.D. Sepsis and maternal mortality / C.D. Acosta, M. Knight // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. — 2013. — Vol. 25, № 2. — Р. 109-116. 
5. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis / L. Say, D. Choul, A. Gemmil [et al.] // Lancet Global Health. — 2014. — Vol. 2, № 6. — P. 323-333.
6. http://www.jwatch.org/na39065
7. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/ru
8. Marik P. A rational approach to fluid therapy in sepsis / P. Marik, R. Bellomo // Br. J. Anaesth. — 2016. — Vol. 116, № 3. — P. 339-349.
9. Maternal Sepsis and Septic Shock / A. Chebbo, S. Tan, C. Kassis [et al.] // Crit. Care Clin. — 2016. — Vol. 32, № 1. — P. 119-135.
10. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome / J. van Dillen, J. Zwart, J. Schutte, J. van Roosmalen // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2010. — Vol. 23, № 3. — Р. 249-254.
11. NICE. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. NG51. July 2016. — www.nice.org.uk/guidance/ng51.
12. Pannu S.R. How Much Oxygen Titration Goals during Mechanical Ventilation / S.R. Pannu, M.A. Dziadzko, O. Gajic // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2016. — Vol. 193, № 1. — P. 4-5.
13. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 / R.P. Dellinger, M.M. Levy, A. Rhodes [et al.] // Crit. Care. Med. — 2013. — Vol. 41, № 2. — P. 580-637.
14. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine / J.L. Vincent, R. Moreno, J. Takala [et al.] // Intensive Care Med. — 1996. — Vol. 22, № 7. — P. 707-710. 
15. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) / M. Singer, C.S. Deutschman, C.W. Seymour [et al.] // JAMA. — 2016. — Vol. 315, № 8. — P. 801-810.
16. Vincent J.L. qSOFA does not replace SIRS in the definition of sepsis / J.L. Vincent, G.S. Martin, M.M. Levy // Crit. Care. — 2016. — Vol. 20, № 1. — P. 210.

Similar articles

Screening and diagnosis of sepsis in severe burns
Authors: Сорокіна О.Ю.(1), Коваль М.Г.(2)
(1) — ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна
(2) — КЗ «Одеський обласний клінічний медичний центр», м. Одеса, Україна

"Emergency medicine" Том 16, №1, 2020
Date: 2020.03.06
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Features in the diagnosis of sepsis in pregnant and parturient women
Authors: Підгірний Я.М.
Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна

"Emergency medicine" 3 (82) 2017
Date: 2017.06.14
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Diagnostic value of modern biomarkers for the development of purulent-bacterial diseases in children
Authors: Пипа Л.В., Мургіна М.М., Свістільник Р.В.
Вінницький національний університет ім. М.І. Пирогова, м. Вінниця, Україна

"Actual Infectology" Том 6, №1, 2018
Date: 2018.03.22
Categories: Infectious diseases
Sections: Clinical researches
Sepsis from antiquity to contemporaneity. A view through the centuries
Authors: Никонов В.В., Соколов А.С., Феськов А.Э.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина

"Emergency medicine" 3 (82) 2017
Date: 2017.06.15
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue