Газета «Новости медицины и фармации» 7 (618) 2017
Вернуться к номеру
Письма с заграничной больничной койки
Авторы: Борис Пухлик
профессор, Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
Разделы: От первого лица
Версия для печати
Продолжение. Начало в № 11(544), 2015
Письмо 23.
Следы
Спускаясь к великой реке,
мы все оставляем следы на песке.
«Машина времени»
Человек не всегда задумывается о том, что он оставляет после себя. И дело совсем не в деньгах, недвижимости и пр. Дело в памяти о себе, своем добром имени, которое может отбросить хорошую или плохую тень на детей и внуков. Живущим об этом как-то не думается. А надо бы.
Безусловно, мы будем говорить о здравоохранении и людях в нем, и начну я с самого вопиющего, с нашего позора. 22 мая в Женеве стартовала генеральная ассамблея Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Из 190 стран-участниц четыре государства лишились права голоса: Центральноафриканская Республика, Гвинея-Бисау, Коморские острова и Украина. Как сообщают представители ВОЗ, членство всех четырех государств приостановлено по экономическим причинам — они не смогли внести членские взносы. Под вопросом было еще участие Сомали, но руководство этой страны сумело оперативно решить свои проблемы.
Хорошо зная о возможном решении руководства ВОЗ, на сессию тем не менее приехала и выступила и.о. министра здравоохранения Украины Ульяна Супрун. Не буду пересказывать суть ее выступления (его можно найти на сайте МЗ Украины), но две вещи прозвучали, на мой взгляд, важные. 1. «...Для мене честь сьогодні виступати на Асамблеї від імені України — однієї з країн-засновниць Організації Об’єднаних Націй». 2. «Уперше за останні 25 років ключові реформи готові до прийняття українським Парламентом і нарешті забезпечать українців системою охорони громадського здоров’я, яка відповідає міжнародним стандартам, використовує міжнародні протоколи і надає кращі послуги пацієнтам».
Для меня такое выступление по меньшей мере странно. Ибо произошло после позорного изгнания «засновника» ООН. Способны прийти в ресторан, не собираясь платить, или на торжество без подарка? Но речь (тост) заранее приготовили и произносите.
Не cказать, что подобная ситуация для Украины случилась впервые. В 2004 году (57-я сессия) сумма задолженности была относительно самой долгосрочной среди всех стран — членов ВОЗ и составляла 37 415 718 долл. В 2013 году долг Украины ВОЗ снизился до 26,3 миллиона долларов США (годовой платеж Украины составляет 1,22 млн долл.). Значит, все-таки при Ющенко — Тимошенко (Еханурове) и Януковиче — Азарове взносы платили и погашали долг! Получается, что нынешнее наплевательское отношение властей к здравоохранению Украины, т.е. к здоровью собственного населения, простирается далеко за пределы страны. Разве 1,22 млн долл/год — это неподъемная ноша для Украины, даже в такой нелегкий период? Судя по е-декларациям, 2–3 депутата, члена Кабмина или судейских, легко могли бы скинуться наличкой и заплатить такую сумму. Но зачем им это, когда у них есть «Феофания» и открыты все дороги к международным лечебницам? Только 26 мая, выступая на сессии Верховной Рады, В. Гройсман признал этот факт и долг в 26 млн долларов перед ВОЗ, скинув ответственность на трудности правительства Яценюка. Причем он не знал об этом вообще (ему после вопроса депутата подсказала это мадам Ульяна). А раньше, скажем, перед поездкой на сессию ВОЗ, почему не сказала? Это очень вяжется с ее политикой быть «хорошей девочкой» для президента и правительства, экономя деньги на здравоохранении.
Я уже не раз писал о предложенной У. Супрун реформе здравоохранения Украины. И еще раз подчеркну: на мой взгляд, здравоохранение Украины в хаосе и деградирует. Реформы, причем немедленные, крайне нужны. Уже подключились к их лоббированию президент и премьер (правительство даже приняло соответствующие постановления). Не отправлял эту статью в редакцию, выжидая «доленосного» решения парламента по проекту реформ здравоохранения. Конечно, были выступления за и против, осуждены пресловутые 210 грн и трудности с арифметикой у МЗ, так как нет ясности, кто, сколько и за что будет платить; спрогнозировано, что предложенная МЗ «прокладка» в виде нацагентства по финансированию учреждений здравоохранения умножит коррупцию, но, к сожалению, глубокого профессионального мнения о проблеме я не услышал. Тем не менее после очередной «клоунады» с Ляшко и его фракцией (то против, то за, но это «кнопкодавство» и т.п.) в первом чтении законы таки приняли. Но кто их будет доводить до ума или таким же образом А. Парубий организует 2-е и 3-е чтение — посмотрим.
Что точно нельзя принять в предлагаемых МЗ реформах:
1. Расчеты. В МЗ не умеют рассчитать простые вещи, и явное недоразумение с удовлетворяющей его суммой в 210 грн/человек/год для семейного врача абсолютно несостоятельно. Так, эксперт Института экономических исследований и политических консультаций Александра Бетлий считает, что «сначала была разработана концепция и написаны законопроекты, а потом МЗ начало считать, на что хватит денег. Сейчас на самом деле не очень понятно, какие услуги будут покрыты государством и каким будет процент сооплаты». О.В. Устинов приводит глубокие расчеты и пишет: «Расчет стоимости предоставления услуг первичной медицинской помощи совершенно не учитывает существующие учреждения здравоохранения, а именно поликлиники, центры первичной медико-санитарной помощи, амбулатории. Полностью выпали из такой модели финансирования фельдшерско-акушерские пункты. Оплата предоставления услуг первичной медицинской помощи такими заведениями из расчета 210 грн на прикрепленного жителя, где учитывается только семейный врач и одна медицинская сестра, приведет к существенному уменьшению объемов финансирования по сравнению с нынешними бюджетными ассигнованиями, что повлечет ухудшение оказания первичной медицинской помощи и необходимость сокращения численности и штата работников... Не учтены расходы на содержание помещения (или его аренду), коммунальные услуги, энергоносители, содержание лаборатории, транспортных средств, административно-хозяйственное обслуживание (включая штат соответствующих работников), начисления на заработную плату (22 % — единый социальный взнос), льготы и гарантии в сфере трудовых отношений (отпускные, повышение квалификации и тому подобное). Здесь содержится большая манипулятивная составляющая, призванная за счет уменьшения затрат создать видимость увеличения финансирования первичной медицинской помощи, а соответственно, повышение зарплаты семейного врача. В обществе в результате этого создается стереотип, что она при этом составит 35 тыс. грн в месяц, что приводит к неправильному, по существу, информированию населения и вследствие этого — к безосновательно завышенным требованиям к семейному врачу со стороны пациентов».
К этому добавлю мнение В. Цымбалюка, президента НАМНУ: «...давайте смоделируем следующую ситуацию. Вводим систему финансирования «за пациентом». Он, зная это, будет пытаться попасть в наилучшую больницу, которые, как правило, находятся в областном центре, Киеве. Соответственно, эти заведения получат средства. Большинство... прочих больниц автоматически окажутся на грани исчезновения. И в случае возникновения эпидемий — гриппа или какого-то иного заболевания — везти больного будет некуда».
2. Ошибки, связанные с госпитальными округами. Не буду приводить многочисленные отрицательные мнения об этом, но как врач, начинавший работать в с. Рахны Шаргородского района Винницкой области, не представляю, зачем закрывать вполне жизнеспособную Шаргородскую ЦРБ и как теперь тысячам людей добираться 50–60 км до Могилева-Подольского? Все остальное можете почитать у господина О. Мусия в его статьях и выступлениях.
3. Реорганизация скорой помощи (СП) (изъятие врачей). Да, такая практика распространена за рубежом. Но давайте вспомним наши дороги, расстояние до медучреждений, связь. Как это можно сравнить, скажем, с израильской инфраструктурой? Однако тут, помимо состоящей из парамедиков, есть и специализированная врачебная СП. А у нас житель села станет звонить в СП, потом (если повезет) час будут ехать оттуда, час — назад, не везде есть специализированные отделения и мн. др. Но чтобы это понимать, нужно побывать в шкуре этого жителя или поработать в СП.
Естественно, у меня есть и другие замечания к проекту реформ, но еще раз повторюсь: реформы здравоохранения Украине нужны безотлагательно. Но работать над ними должны профессионалы, а не активисты с примкнувшими непрофессионалами. Те «шумовики», которые символически умирают перед Верховной Радой с заклинаниями принять реформу (ясно, что это «добровольцы», стимулированные «грантоедами»), могут, не дай бог, реально умереть, если реформа окажется ошибочной. С другой стороны, только критиковать, как это постоянно делает О. Богомолец, или оскорблять Супрун, как О. Мусий и некоторые другие, не годится. Как бы кто ни оценивал реформу здравоохранения, заподозрить Супрун в ее корыстном использовании здравоохранения нельзя. Речь может идти лишь о заблуждении.
Кстати, о госпоже Богомолец. Ее «следы» также существуют: неуемная жажда власти (баллотировалась в президенты, была личным врачом Ющенко и пр.), имеет многочисленные квартиры, накопления, музей. Внимательный читатель увидит, что она не уживается ни с одним министром здравоохранения, хотя сама не пошла на эту должность (наверное, мелко после кандидата в президенты). Неизвестно, как оценить ее деятельность на Майдане. Теперь многие считают, что Майдан объединил патриотов с ущемленным властью достоинством, видящих Украину в Европе, и тех, кто таким способом, и используя патриотов и жертвы, добрался до власти. Каждый может решить сам, к какой категории ее отнести. Однозначно, что в отличие от политики и адаптации к любой власти в здравоохранении она малокомпетентна. Из всего ее комитета я бы выделил лишь И. Сысоенко. А господин О. Мусий как был каким-то путаным на посту министра, метался между фармфирмами и функционерами Майдана, так до сих пор и не «зiгріє собi мiсця».
Скажу и о своем «следе». Вынужденно (вернулись из села в город, ибо квартира шла под снос) работая в облздравотделе (ОЗО), имел предложения сделать карьеру в здравоохранении, ибо был в резерве МЗ на выдвижение кандидатом наук (предложили должность заместителя заведующего облздравотделом в другой области с перспективой через год стать завом). Но я отказался от прелестей «макитры» и ушел в мединститут, о чем никогда не пожалел. О «макитре». Покойный отец говорил (хотя это и было во времена СССР): «Главное — попасть в макитру. А потом, как ее ни встряхивай, ты всегда в сметане». Технология «макитры», увы, не изменилась, а вот подбор руководящих кадров МЗ изменился радикально: если раньше на серьезные должности брали людей с опытом руководства учреждениями или органами здравоохранения, то теперь ищут иностранцев, прошедших институции ВОЗ. Невзирая на то, что эти люди не знают специфики здравоохранения и просто страны Украина. Уверен, что у нас было и есть достаточно грамотных в этой сфере врачей, не обязательно побывавших в зарубежных околомедицинских структурах или фармфирмах (намекаю на замминистров). Что же касается меня, то (в моем возрасте и с моим здоровьем уже можно быть нескромным) трижды с интервалом по 10 лет удалось провести изучение распространенности аллергических заболеваний (естественно, с коллегами), охватившее 110 тыс. человек, чего до сих пор не было в мире, создать отечественные препараты аллергенов (одну из наибольших номенклатур в Европе) — опять-таки «со товарищи», и мн. др. Наверное, это лучший след, нежели бы я грелся на собственной даче, имел бы за бугром «счетик». Хотя знаю, что очень многие жалеют об обратном: не успели много украсть.
Правда, увы, у нас немало и «состоявшихся» в этом смысле организаторов здравоохранения, которые грабят страну, больных, свой коллектив и пр. Из статьи «Гіппократи-мільйонери. Хто з білих халатів втратить від реформи» Александры Устиновой узнаете о баснословных заработках медицинских руководителей разного уровня (часть «героев» я знаю лично), в десятки или более раз превышающих заработки «пересiчного» врача. А ведь автономизация учреждений здравоохранения (принят законопроект № 2309 а-д) создает условия для еще большего воровства! Тем более, что в больницах отсутствует какой-либо контроль: медики ведут себя как «крiпаки», профсоюз давно умер. Возможно, теперь в стране необходимость красть становится для чиновников менее острой. Можно легко выписать себе премии в десятки и сотни тысяч гривен в месяц (смотри статьи о НАБ, НАЗК и др.). Так, руководитель спецпрокуратуры (в результате действий которой еще никто не сел) Назар Холодницкий за 2016 год премировал сам себя на 816 342 грн (размер месячного бонуса — от 33 до 144,5 тысяч). Ну и что, что это деньги преимущественно крайне бедных налогоплательщиков! Ну и что, что врач или учитель получают в десятки раз меньше, ну и что, что это усиливает их ненависть к власти! Все равно каждый из чинуш мечтает накопить и «свалить за бугор». Естественно, если успеет. Их только развлечет, если генеральный прокурор (тоже серьезно сам себя премировавший) потом заочно осудит, ибо очно у него как-то не получается.
Хочу еще раз остановиться на ранее описанной мною «новации» МЗ, которая может прийти в голову исключительно оторванным от реалий людям. Речь снова пойдет об имплементации в наше здравоохранение зарубежных протоколов оказания медпомощи по разным заболеваниям. Снова говорит президент НАМНУ В. Цымбалюк: «...у меня один вопрос: кто будет нести ответственность за использование в Украине иностранных протоколов? Ведь условия в США или Германии совсем другие... Например, пришел больной к врачу. Тот... назначает лечение согласно протоколу. А вдруг ему не все подходит? Еще Гиппократ говорил: «Лечить не болезнь, а больного». В Древней Греции врачи знали: лечить нужно индивидуально. А мы хотим ввести шаблон. Почему такая система действует за рубежом, понятно. Там страховая медицина, которая работает по шаблону. Если больного лечили не по шаблону, средства возмещает врач или больница. Но что сейчас происходит в США: там поняли, что протоколы не всегда срабатывают, и возвращаются к персонифицированному лечению. Думаю, что через некоторое время у нас тоже отбросят протоколы и вернутся к индивидуальному лечению. Но этот период — лечить по протоколам — надо пройти». В. Цымбалюку, видимо, неудобно добавить: а где взять такие сумасшедшие деньги, чтобы выполнить зарубежные протоколы? Из вышеуказанных 210 грн? А ведь есть заболевания, которые, согласно этим протоколам, «стоят» млн грн/год?
В этом контексте вынужден бросить камень в израильскую медицину, где соблюдение протоколов — дело святое. Я живу, по-видимому, благодаря израильским медикаментам, отличной гематологии, замечательным отдельным специалистам. Но недавно чуть не потерял жену в крупной израильской больнице, где толком не выслушали, не ознакомились с ее «архивом» и выписали через 4 дня с постсиндромными «диагнозами» типа гипонатриемии и т.п. Вот это перекликается с манией шаблонов-протоколов и у нас, слава богу, пока до этого не дошло, хотя МЗ старается. Согласен, что большинство израильских врачей профессиональны, но как «айболиты», т.е. по части медицинской этики, деонтологии, — хуже наших.
Возвращаясь к НАМНУ и ее президенту, открою секрет: новации МЗ уничтожат наиболее квалифицированные наши медучреждения — институты НАМНУ. В. Цымбалюк: «Нужно поблагодарить тех сотрудников институтов, которые поняли всю серьезность ситуации и согласились перевестись на меньшие ставки. Многие взяли отпуска за свой счет. Многим поснимали выплаты за научные степени... Конечно, не прошло без сокращений. Трудно об этом говорить, ведь это — человеческие судьбы, но только в этом году сокращено более тысячи сотрудников институтов. Вообще, за последние 5 лет Академия медицинских наук «похудела» почти на пять тысяч человек». К этому присовокуплю дошедшие через третьи руки данные Госстата (проверить не могу): «За три последних года на 30 % сократилось число работников научных организаций; на 48 % снизилось число исследователей в них; до 0,39 % опустилась доля исследователей научных организаций в общем числе занятого населения; до 4 раз увеличился разрыв между уровнем расходов на научные исследования по отношению к ВВП в Украине и аналогичным средним показателем для стран ЕС-28 (соответственно 0,48 % ВВП и 2,03 % ВВП); лишь 0,16 % ВВП выделено в 2016 году из бюджета на проведение НИР».
В итоге напрашивается вопрос: а будет ли нам хорошо в стране и не только со здравоохранением и когда? Лично я просвета не вижу, и дело тут совершенно не в Супрун и МЗ. Во-первых, давайте констатируем, что наша страна — это царство абсурда. Я говорю, например, об АТО, которая длится не 1–3 дня, как ей положено, а несколько лет, о неясностях с МВД, прокуратурой, НАБУ, НАЗК, судами, таможней. При этом мы заклинаем мир ввести санкции против России, а сами с ней торгуем и воюем лишь с ее артистами и социальными сетями. Со слов доктора Е. Комаровского (для меня он — современный Айболит), «все, что я думаю о политиках, — это клиника. Клиника за пределами человеческого интеллекта, за пределами Божьих заповедей». Во-вторых, посмотрите на лидеров рейтингов будущих президентских выборов: Тимошенко, Порошенко, Бойко, Ляшко. Все они неоднократно себя скомпрометировали, все осыпаны миллионами, все побывали на разных высоких уровнях власти. Альберт Эйнштейн считал: чем меньше знаний, тем больше эго — и наоборот. Сами оцените эго «очiльникiв», читая названия их именных партий, теперь еще и Савченко. И что? Все прегрешения забыты или отмолены, если большие люди примут покаяние перед большими священниками. А если еще «подсыплют гречки» (а так и будет перед выборами), то победит кто-то из вышеназванных. Дальше все понятно. Вот как раз их следы, к большому сожалению, время аккуратно и смывает. А нам, как поется в процитированной в эпиграфе песне, «остаются круги на воде».
Продолжение следует