Международный эндокринологический журнал 1(13) 2008

Введение

Актуальность изучения проблемы метаболического синдрома (МС) в современной медицине объясняется прежде всего его большим медико-социальным значением. С одной стороны, это обусловлено высокой распространенностью МС в общей популяции [1]. С другой стороны, МС играет существенную роль в ускорении развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, и сахарного диабета (СД) 2-го типа, а также повышает риск коронарных осложнений и смерти [2].

Практически все компоненты, составляющие МС, являются клинически значимыми факторами риска развития кардиоваскулярных заболеваний, а сочетание нескольких компонентов существенно увеличивает опасность их развития [3]. Выделение МС имеет большое клиническое значение еще и потому, что это состояние является обратимым, и при соответствующем лечении можно добиться уменьшения или исчезновения основных его симптомов. Многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска, среди них — артериальная гипертензия (АГ), СД, дислипидемия, ожирение, которые являются компонентами МС.

Основная цель терапии больных с МС — максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Начало лечения МС на ранних этапах его развития, когда клиническая манифестация нарушений углеводного обмена отсутствует или наблюдается нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), позволит предотвратить развитие СД 2-го типа и кардиоваскулярных заболеваний и осложнений. Особая роль почек в прогнозе больных с МС обусловливает необходимость проведения терапии с акцентом на нефропротекцию.

Цель настоящего исследования — улучшение результатов лечения больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией с учетом особенностей суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца (ВРС), кардиоренальных взаимоотношений, степени коронарного риска и качества жизни (КЖ).

Материалы и методы исследования

В исследование был включен 151 больной АГ I и II степени тяжести по классификации ВНОК 2004 года в возрасте от 45 до 65 лет, из них 103 пациента с МС (критерии NCEP ATP III, 2001) и 48 больных с АГ, но без МС (группа сравнения). На первом этапе работы для изучения взаимосвязей особенностей суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, ВРС, КЖ и степени коронарного риска с функциональным состоянием почек у больных с разными вариантами клинических проявлений МС и АГ все больные с МС были распределены на 2 группы в зависимости от наличия НТГ. I группу составили 62 пациента (20 мужчин и 42 женщины; средний возраст 54,9 ± 0,9 года, средняя длительность АГ 11,2 ± 1,2 года) с МС, АГ, но без НТГ. Во II группу вошел 41 больной (17 мужчин и 24 женщины; средний возраст 56,4 ± 0,9 года, средняя длительность АГ 11,6 ± 1,4 года) с АГ, МС и НТГ. Группу сравнения (III группа) составили 48 пациентов (17 мужчин и 31 женщина; средний возраст 56,3 ± 1,2 года, средняя длительность АГ 12,3 ± 1,3 года) с АГ, но без МС. Все группы сопоставимы по полу, возрасту, длительности и тяжести АГ.

На втором этапе исследования для изучения влияния терапии на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, ВРС, функциональное состояние почек, КЖ и степень коронарного риска у больных с МС и АГ было проведено открытое проспективное сравнительное исследование в параллельных группах общей продолжительностью 16 недель. 103 пациента с МС и АГ были распределены на 5 групп.

Больные первой группы (18 человек — 11 женщин и 7 мужчин; средний возраст 55,9 ± 1,7 года; средняя длительность АГ 12,6 ± 1,2 года) получали цилазаприл (инхибейс, «Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд.», Швейцария) в дозе 2,5–10 мг однократно в сутки.

Больные второй группы (20 человек — 14 женщин и 6 мужчин; средний возраст 58 ± 1,2 года; средняя длительность АГ 13,35 ± 2,3 года) получали амлодипин (амлотоп, «Макиз-Фарма», Россия) в дозе 5–10 мг однократно в сутки.

Больные третьей группы (22 человека — 16 женщин и 6 мужчин; средний возраст 58,1 ± 1,3 года; средняя длительность АГ 13,7 ± 2,4 года) получали комбинированную антигипертензивную терапию цилазаприлом в дозе 2,5–10 мг 1 раз в день утром и амлодипином в дозе 5–10 мг однократно в сутки.

Больные четвертой группы (22 человека — 12 женщин и 10 мужчин; средний возраст 54,4 ± 1,5 года; средняя длительность АГ 11,6 ± 1,4 года) получали фиксированную комбинацию периндоприла 4 мг и индапамида 1,25 мг (нолипрел форте, «Лаборатории Сервье», Франция) в дозе 1 таблетка в сутки.

Больные пятой группы (21 человек — 13 женщин и 8 мужчин; средний возраст 54,6 ± 1,5 года; средняя длительность АГ 12,8 ± 2,3 года) получали комбинированную антигипертензивную и гиполипидемическую терапию цилазаприлом в дозе 2,5–10 мг 1 раз в день утром, амлодипином в дозе 5–10 мг однократно в сутки и ловастатином (кардиостатин, «Макиз-Фарма», Россия) в дозе 20–40 мг в ужин.

Для корректного подбора респондентов использовали следующие критерии исключения: симптоматическая АГ, сердечная недостаточность, стенокардия напряжения, наличие в анамнезе острого инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма, патология клапанного аппарата, сахарный диабет, болезнь и синдром Иценко — Кушинга, феохромоцитома, гипотиреоз, акромегалия, первичные заболевания почек и непереносимость в анамнезе цилазаприла, амлодипина, периндоприла, индапамида и ловастатина.

За 5–7 дней до включения в исследование пациентам отменялась антигипертензивная терапия, при необходимости больные принимали каптоприл или короткодействующий нифедипин. Исходно и через 16 недель терапии всем больным проводили следующие исследования.

1. Физикальное обследование (антропометрия с определением индекса массы тела (ИМТ) и окружности талии для определения типа ожирения, оценка жалоб и общего состояния, клиническое измерение АД на обеих руках по стандартной методике с использованием специальной манжеты у лиц с избыточной массой тела и ожирением).

2. Изучение состояния углеводного (глюкоза крови натощак, тест толерантности к глюкозе), липидного (общий холестерин (ХС), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), индекс атерогенности (ИА), триглицериды), пуринового (мочевая кислота) и электролитного (калий, натрий крови) обменов.

3. Изучение суточного профиля АД методом суточного мониторирования АД (СМАД) аппаратом ABPM «Meditech 04» (Венгрия) с расчетом основных параметров.

4. Оценка морфофункционального состояния миокарда и центральной гемодинамики с помощью эхокардиографии на аппарате VOLUSON 530-D KRETZ TECHNIK (США) по общепринятой методике.

5. Изучение функционального состояния почек включало определение креатинина крови; скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по клиренсу эндогенного креатинина (метод Реберга); экскреции альбумина с мочой (МАУ) методом иммуноферментного анализа на аппарате «Униплан» (Россия); функционального почечного резерва (ФПР), т.е. степени увеличения базальной СКФ после стимуляции мясным белком, выраженной в процентах.

6. Исследование вариабельности ритма сердца проводили на приборе «ВАРИКАРД-1.41» (Россия) с расчетом основных показателей.

7. Определение степени коронарного риска по таблице оценки 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в европейских регионах с высоким риском ССЗ на основании пола, возраста, статуса курения, систолического АД и уровня общего холестерина (SCORE — Systemic Coronary Risk Evaluation). Риск считали высоким, если при проекции данных пациента на карту SCORE он составлял более 5 % (R.M. Conroy et al., 2003).

8. Оценка качества жизни с помощью опросника MOS SF-36 (С.Р. Гилеревский с соавт., 2001; G. Apolone et al., 1998).

Обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel 2003 на PC IBM Pentium III.

Результаты исследования и их обсуждение

Суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, функциональное состояние почек, вариабельность ритма сердца, качество жизни и степень коронарного риска у больных с различными проявлениями МС и АГ в сравнении с больными АГ без МС (I этап исследования)

В I и II группах значимо больше было больных с ожирением, чем в III группе, соответственно 67,7; 80,5 и 22,9 % (p < 0,05). У больных с МС и АГ установлена обратная связь между ИМТ и СКФ (r = –0,44 и r = –0,71 для I и II групп соответственно, p < 0,05), в группе пациентов с МС, АГ и НТГ наблюдалась также прямая корреляция средней силы между ИМТ и МАУ (r = 0,53, p < 0,05). Холестерин и его атерогенные фракции, ИА и триглицериды, характеризующие липидный обмен, были значимо выше у больных с МС и АГ (независимо от наличия НТГ) по сравнению с пациентами с АГ без МС (табл. 1).

У всех больных с МС и АГ наблюдалась гиперлипидемия (ГЛП): IIа типа (по классификации ВОЗ) — у 20,4 % пациентов, IIб типа — у 62,1 %, IV типа — у 17,5 % больных. При этом в I и II группе соответственно частота встречаемости ГЛП IIа типа составила 17,7 и 24,4 %, IIб типа — 62,9 и 60,9 %, IV типа — 19,4 и 14,7 %. В III группе ГЛП отмечена у 22,9 % пациентов: IIа тип выявлен у 10,4 % больных, IIб тип — у 4,2 %, IV тип — у 8,3 % пациентов.

Нами установлена взаимосвязь показателей жирового обмена и функционального состояния почек у больных с МС и АГ, которая, возможно, является причиной дополнительного нефропротекторного эффекта гиполипидемической терапии у этой категории пациентов. Между уровнем холестерина крови и СКФ обнаружена обратная связь (r = –0,59 и r = –0,64 для I и II групп соответственно, p < 0,05), умеренная прямая зависимость выявлена между уровнем холестерина и МАУ у больных с МС, АГ, но без НТГ (r = 0,44, p < 0,05) и обратная связь — между СЭ Na⁺ и холестерином при наличии у пациента МС, АГ и НТГ (r = –0,58, p < 0,05). ХС ЛПНП в обеих группах коррелировал с СЭ Na⁺ (r = –0,52 и r = –0,53 для I и II групп соответственно, p < 0,05). У больных с МС, АГ и НТГ отмечена прямая связь средней силы ХС ЛПВП и СКФ (r = 69, p < 0,05) и выраженная обратная зависимость ХС ЛПВП и МАУ (r = –0,73, p < 0,05). В I группе выявлена умеренная связь триглицеридов крови и СКФ (r = –0,45, p < 0,05).

Гиперурикемия, отражающая патологию пуринового обмена, значимо чаще встречалась при МС и АГ (37,1 и 48,8 % в I и II группах соответственно против 12,5 % в III группе, p < 0,05), в I группе установлена обратная связь между уровнем мочевой кислоты и СКФ (r = –0,43, p < 0,05), во II группе — сильная прямая связь МАУ и мочевой кислоты (r = 0,71, p < 0,05) и умеренно выраженная обратная корреляция мочевой кислоты и СЭ Na⁺ (r = –0,54, p < 0,05).

По результатам СМАД у больных с МС и АГ выявлены неблагоприятные изменения суточного профиля АД: отсутствие или недостаточное снижение АД ночью, быстрый и значительный подъем АД в утренние часы, чрезмерные колебания в течение суток, высокое ПАД, наиболее выраженные изменения отмечены в группе больных с МС, АГ и НТГ.

Выявлены многочисленные взаимосвязи параметров суточного ритма АД и функционального состояния почек, отражающие наличие у больных с МС и АГ кардиоренального континуума. Установлена обратная корреляционная зависимость ПАД и СЭ Na⁺ (r = –0,43 и r = –0,61 для I и II групп соответственно, p < 0,05). Кроме того, у пациентов с МС и АГ, но без НТГ выявлена прямая связь ПАД и уровня МАУ (r = 0,48, p < 0,05), а также ПАД и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) (r = 0,53, p < 0,05). У больных II группы вариабельность систолического АД (САД) в течение суток и в дневные часы коррелировала с уровнем МАУ (r = 0,52 и r = 0,61 соответственно, p < 0,05), также установлена выраженная обратная связь между вариабельностью диастолического АД (ДАД) в течение суток и в дневные часы и КнР (канальцевая реабсорбция) воды у этой категории пациентов (r = –0,75 и r = –0,55 соответственно, p < 0,05). Средней силы обратная корреляция отмечена у больных с МС, АГ, но без НТГ между вариабельностью САД и ДАД в течение суток и СЭ Na+ (соответственно r = –0,45 и r = –0,58, p < 0,05). Кроме того, в этой группе наблюдалась умеренная прямая связь вариабельности САД в течение суток с ИММЛЖ и относительной толщиной стенки (ОТС) (соответственно r = 0,57 и r = 0,61, p < 0,05).

Установлены умеренная прямая связь между величиной утреннего подъема (ВУП) ДАД и уровнем МАУ (r = 0,56, p < 0,05) у пациентов с МС без НТГ; обратная корреляция ВУП САД и ДАД и СЭ Na+ в I группе (r = –0,48 и r = –0,46 соответственно, p < 0,05) и во II группе (r = –0,59 и r = –0,54 соответственно, p < 0,05). КнР воды коррелировала с ВУП САД у больных с МС и АГ без НТГ (r = –0,49, p < 0,05) и со скоростью утреннего подъема (СУП) САД у пациентов с МС, АГ и НТГ (r = –0,68, p < 0,05).

Результаты нашего исследования указывают на обратную связь средней силы между суточным индексом (СИ) САД и уровнем МАУ у больных с МС и АГ (r = –0,44 и r = –0,63 для I и II группы соответственно, p < 0,05), также в обеих группах больных с МС наблюдалась корреляция СИ САД и ИММЛЖ (r = –0,43 и r = –0,79 для I и II группы соответственно, p < 0,05). Кроме того, у пациентов с МС, АГ и НТГ отмечена обратная корреляция СИ ДАД и МАУ (r = –0,61, p < 0,05) и прямая связь СКФ и СИ САД и ДАД (r = 0,57 и r = 0,53 соответственно, p < 0,05). В I и II группе СИ САД положительно коррелировал с КнР воды (r = 0,54 и r = 0,51 соответственно, p < 0,05), а СИ ДАД — с СЭ Na+ (соответственно r = 0,53 и r = 0,56, p < 0,05).

Повышение АД в ночные часы у non-dipper и night-peaker связано с более длительным воздействием АД на почки, чем у пациентов с нормальным суточным ритмом АД, что ведет к ухудшению функции почек. Вероятно, нарушение канальцевой функции почек на фоне инсулинорезистентности (ИР) у больных с МС и АГ приводит к нестабильности АД, что, в свою очередь, может усиливать МАУ как за счет влияния на клубочковый аппарат почек, так и за счет эндотелиальной дисфункции. Можно предположить, что одной из причин нарушений утренней динамики АД и канальцевой функции почек является характерная для больных с МС гиперсимпатикотония. Следовательно, препараты, снижающие тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы и улучшающие функцию канальцев, будут оказывать положительное влияние и на ВУП и СУП АД. Таким образом, выявление у пациента с МС маркеров поражения клубочков или канальцев почек должно ориентировать практического врача на подробное изучение суточного ритма АД у этого больного с возможной в дальнейшем его медикаментозной коррекцией.

По величине фракции выброса (ФВ), характеризующей систолическую функцию сердца, достоверных различий между группами не установлено. Неблагоприятные типы ремоделирования ЛЖ (эксцентрическая гипертрофия (ЭГ) и концентрическая гипертрофия (КГ)) выявлены у 33,4 % больных с МС и АГ, но без НТГ и у 54,3 % пациентов с МС, АГ и НТГ. Диастолическая дисфункция диагностируется у 64 % больных с МС и АГ, но без НТГ и у 68,9 % пациентов с МС, АГ и НТГ (табл. 1).

Существование кардиоренального континуума у пациентов с МС и АГ подтверждают многочисленные взаимосвязи морфофункциональных параметров сердца и функционального состояния почек. Так, у больных с МС без НТГ установлена прямая связь между временем замедления трансмитрального кровотока (DT) и уровнем МАУ (r = 0,43, p < 0,05) и обратная корреляция соотношения E/A и МАУ (r = –0,51, p < 0,05).

У пациентов с МС, АГ и НТГ отмечена прямая связь средней силы между отношением E/A и СКФ (r = 0,65, p < 0,05) и обратная зависимость между СКФ и DT и СКФ и ИММЛЖ (r = –0,49 и r = –0,57 соответственно, p < 0,05). КнР воды коррелировала во II группе с отношением E/A и DT (r = 0,51 и r = –0,62 соответственно, p < 0,05), а в I группе — с ОТС (r = –0,52, p < 0,05). Кроме того, у больных с МС и аг, но без НТГ установлена умеренная связь СЭ Na+ и отношения E/A и СЭ Na+ и ИММЛЖ (r = 0,48 и r = –0,46 соответственно, p < 0,05). У пациентов с МС, АГ и НТГ наблюдалась корреляция между ИММЛЖ и САДср. и ДАДср. (r = 0,57 и r = 0,52 соответственно, p < 0,05), а также между ИММЛЖ и САДн (r = 0,59, p < 0,05). Обнаружена прямая связь умеренной силы между ОТС и индексом времени (ИВ) ДАД (r = 0,51, p < 0,05) у больных с МС, АГ и НТГ. Установленные нами взаимосвязи показателей суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца и функционального состояния почек отражают параллельное ухудшение состояния органов-мишеней при АГ у больных с МС.

Выявленные взаимоотношения показывают, что задержка натрия и воды, а также увеличение удельного периферического сосудистого сопротивления (УПСС), характерные для пациентов с МС и АГ, приводят к нарушениям морфофункциональных параметров сердца, что, в свою очередь, может ухудшать функциональное состояние почек. Обнаружение изученных признаков поражения почек при наличии у пациента АГ, абдоминального ожирения и дислипидемии даже без НТГ должно нацеливать врача на тщательное исследование структурно-функционального состояния сердца.

Коронарный риск по шкале SCORE был достоверно выше у пациентов с МС и АГ по сравнению с больными АГ без МС. В I и II группе 46,8 и 48,8 % больных соответственно имели высокий риск смерти от ССЗ, в то время как лишь у 16,7 % пациентов с АГ без МС при проекции данных на карту SCORE риск составлял более 5 %. Это связано с повышением САД и уровня холестерина крови у пациентов с МС и АГ и обусловливает необходимость проведения не только антигипертензивной, но и гиполипидемической терапии для максимального снижения коронарного риска.

СКФ была значимо меньше у пациентов с МС и АГ, чем у больных III группы (67,3 ± 5,4; 58,5 ± 5,1 и 95,9 ± 6,9 мл/мин/1,73 м² в I, II и III группах соответственно). Уровень креатинина крови во всех группах достоверно не различался, т.е. при очень близких значениях уровней сывороточного креатинина величины СКФ могут различаться почти в 2 раза. Поэтому СКФ рассматривают как гораздо более чувствительный показатель функционального состояния почек, особенно при наличии абдоминального ожирения (А.В. Смирнов с соавт., 2006; Ж.Д. Кобалава с соавт., 2006). Количество больных с клинически значимым снижением СКФ в I группе составило 53,2 %, во II — 66,7 %, в то время как у пациентов с АГ без МС — 12,5 % (p < 0,05). Истощенный ФПР выявлялся у 14,6 % пациентов с АГ без МС, 38,7 % больных I группы и 52,4 % пациентов с МС, АГ и НТГ (p < 0,05) (табл. 1). Частота обнаружения МАУ возрастала по мере присоединения к АГ компонентов МС и достигала 100 % у пациентов с НТГ; кроме того, достоверно увеличивался и уровень МАУ (177,4 ± 16,3; 217,4 ± 21,7 и 75,2 ± 18,3 мг/сут. в I, II, III группах соответственно). Канальцевая реабсорбция воды была достоверно меньше у пациентов с МС и АГ по сравнению с больными АГ без МС (97,6 ± 0,2; 96,7 ± 0,4 и 98,6 ± 0,3 % в I, II и III группах соответственно), причем различия между I и II группами также статистически значимы. Установлено уменьшение суточной экскреции натрия с мочой при присоединении к АГ компонентов МС, наиболее выраженные изменения отмечены у больных с МС, АГ и НТГ (на 18 % по сравнению с больными АГ без МС, p < 0,05; на 13,6 % по сравнению с пациентами I группы, p < 0,05), что связано, вероятно, с увеличением ИР.

При изучении особенностей качества жизни установлено, что общий показатель здоровья ниже у пациентов с МС и АГ по сравнению с больными АГ без МС (на 11,6 и 22,6 % для I и II групп соответственно), причем различия между I и II, II и III группами статистически значимы. Наиболее выраженные изменения у больных с МС и АГ отмечены по шкале физического здоровья (субъективная оценка респондентом объема своей повседневной физической нагрузки) и по шкале общего здоровья. Кроме того, у больных с МС, АГ и НТГ существенные изменения зарегистрированы по шкале боли, которая характеризует роль субъективных болевых ощущений респондента в ограничении его повседневной деятельности, и по шкале социального функционирования (оценка респондентом уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами).

Фармакотерапия у больных с метаболическим синдромом и артериальной гипертензией  (II этап исследования)

Результаты лечения цилазаприлом больных с МС и АГ

Исходное офисное САД составило 161,5 ± 2,1 мм рт.ст., ДАД — 98,9 ± 2,3 мм рт.ст. К 4-му месяцу терапии цилазаприлом целевого уровня АД достигли 83,3 % больных, при этом средняя доза цилазаприла составила 5,6 ± 0,4 мг/сут., офисное САД снизилось до 127,3 ± 2,5 мм рт.ст. (на 21,3 %, p < 0,05), ДАД — до 82,3 ± 1,8 мм рт.ст. (на 16,8 %, p < 0,05). Побочные эффекты терапии: отмечался один случай сухого кашля (5,5 %), который купировался после уменьшения дозы цилазаприла и не потребовал в дальнейшем отмены препарата.

По результатам СМАД отмечено достоверное уменьшение среднесуточного, дневного и ночного САД (на 8,3; 5,7 и 9,9 % соответственно) и ДАД (на 12,6; 8,7 и 7,6 % соответственно). ЧСС при этом значимо не изменялась. Также достоверно уменьшилась нагрузка давлением: ИВ САД и ДАД снизился соответственно на 29,1 и 15,8 %. ПАД через 4 месяца терапии значимо уменьшилось — с 56,5 ± 2,3 мм рт.ст. до 49,3 ± 1,8 мм рт.ст. (на 12,7 %, p < 0,05). Вариабельность АД за сутки достоверно не изменилась. Наблюдалось уменьшение ВУП САД и ДАД на 9,5 и 1,7 % соответственно; СУП САД снизилась на 37,9 %, СУП ДАД увеличилась на 8,7 %, однако различия были статистически недостоверны в отношении всех показателей утренней динамики АД. Отсутствие положительного влияния монотерапии цилазаприлом на вариабельность и утреннюю динамику АД связано, возможно, с недостаточным остаточным эффектом препарата. Через 16 недель терапии установлено отсутствие значимых изменений суточного профиля АД, однако выявлена положительная динамика за счет уменьшения количества больных с неправильным суточным ритмом АД (non-dipper и night-peaker) и увеличения количества пациентов с нормальным ночным снижением АД (dipper).

Проводимая терапия была нейтральна в отношении липидного, углеводного и электролитного обменов, отмечено положительное влияние применения цилазаприла на пуриновый обмен: наблюдалось снижение уровня мочевой кислоты с 0,42 ± 0,01 до 0,39 ± 0,01 мкмоль/л (на 7,1 %, p > 0,05) и значимое уменьшение количества пациентов с гиперурикемией (на 39,3 %, p < 0,05). Коронарный риск по шкале SCORE достоверно снизился на 53,8 %, число пациентов с высоким коронарным риском уменьшилось на 11,7 % за счет снижения САД.

Терапия цилазаприлом способствовала уменьшению ИММЛЖ, толщины задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), межжелудочковой перегородки (МЖП), конечного систолического размера (КСР), конечного диастолического размера (КДР), ОТС и улучшению диастолической функции, но недостоверно. К 4-му месяцу терапии количество больных с нормальной геометрией (НГ) ЛЖ значимо увеличилось до 44,4 %. УПСС снизилось на 21,3 %, но статистически недостоверно.

Количество больных со сниженной СКФ незначимо уменьшилось на 22,2 %, отмечен рост СКФ с 63,4 ± 9,1 до 67,8 ± 5,7 мл/мин/1,73 м² (Δ6,9 %, p > 0,05). Монотерапия цилазаприлом практически не влияла на ФПР, значимо уменьшала МАУ с 211,5 ± 33,9 мг/сут. до 125,5 ± 24,5 мг/сут. (на 40,7 %, p < 0,05). Отмечена тенденция к улучшению функции канальцевого аппарата почек: увеличение суточной экскреции натрия с мочой (Δ31,5 %, p > 0,05).

Изменения ВРС в виде уменьшения симпатической и повышения парасимпатической активности также не достигли уровня статистической значимости. Через 16 недель терапии установлено недостоверное улучшение КЖ больных: на 14,7 % улучшился общий показатель здоровья. Статистически значимые изменения произошли по шкале боли и социального функционирования (Δ28,8 и Δ30,4 % соответственно, p < 0,05).

Результаты лечения амлодипином больных с МС и АГ

Исходное офисное САД составило 167,5 ± 3,8 мм рт.ст., ДАД — 98,7 ± 1,7 мм рт.ст. К 4-му месяцу терапии целевого уровня АД достигли все пациенты, при этом средняя доза амлодипина составила 6,0 ± 0,5 мг/сут., офисное САД снизилось до 128,5 ± 2,1 мм рт.ст. (на 23,3 %, p < 0,05), ДАД — до 79,8 ± 1,5 мм рт.ст. (на 19,2 %, p < 0,05). Побочные эффекты терапии: отмечено два случая отека голеней (10 %) и один случай гиперемии лица (5 %), которые купировались после уменьшения дозы амлодипина и не потребовали в дальнейшем отмены препарата.

По результатам СМАД отмечено достоверное уменьшение среднесуточного, дневного и ночного САД соответственно на 11,6; 11,1 и 15,9 %; ДАД — на 7,5; 7,5 и 9,2 %. При этом ЧСС значимо не изменялась. Кроме того, в результате лечения достоверно уменьшилась нагрузка давлением. ИВ САД и ДАД снизился соответственно на 48,8 и 51 % (p < 0,05). ПАД статистически значимо уменьшилось с 60 ± 2,7 до 50,3 ± 1,9 мм рт.ст. (на 16,2 %, p < 0,05). На фоне 16-недельной терапии амлодипином отмечена нормализация вариабельности САД у 15 % пациентов, ДАД — у 6,6 %. Лечение амлодипином оказало разнонаправленное влияние на утреннюю динамику АД. ВУП САД и ДАД увеличилась соответственно на 11,2 и 22,7 %, причем в отношении ВУП ДАД различия статистически значимы. Через 16 недель терапии зарегистрировано достоверное снижение СУП САД на 65,8 %, также отмечено уменьшение СУП ДАД на 46,4 % (недостоверно). Через 16 недель терапии выявлено модулирующее влияние препарата на суточный профиль АД. Для САД отмечено достоверное увеличение количества пациентов с суточным ритмом dipper за счет уменьшения числа больных АГ с кривыми типа non-dipper и исчезновения кривой типа night-peaker. Для ДАД также выявлено увеличение количества пациентов с суточным ритмом dipper, уменьшение числа больных с профилем non-dipper и оver-dipper.

Через 4 месяца лечения установлена нейтральность монотерапии амлодипином у больных с МС и АГ в отношении углеводного, липидного, пуринового и электролитного обменов. За счет снижения САД и достижения целевого уровня АД на фоне монотерапии амлодипином коронарный риск по шкале SCORE достоверно снизился на 63,4 %, число пациентов с высоким коронарным риском значимо уменьшилось на 40 %.

Терапия амлодипином способствовала уменьшению КСР, КДР и ИММЛЖ и улучшению диастолической функции. ТЗСЛЖ, МЖП и ФВ значимо не изменились. УПСС недостоверно снизилось на 15,2 %. К 4-му месяцу лечения амлодипином количество пациентов с НГ ЛЖ значимо возросло до 45 %, с концентрическим ремоделированием (КР) ЛЖ — до 35 %. Уменьшилось количество больных с КГ и ЭГ ЛЖ — соответственно на 5 и 30 %, причем снижение частоты встречаемости ЭГ ЛЖ было статистически достоверным.

Количество больных со сниженной СКФ недостоверно уменьшилось на 25 %, СКФ увеличилась с 70,8 ± 9,2 до 74,1 ± 12,4 мл/мин/1,73 м² (Δ4,7 %, p > 0,05). Отмечена тенденция к снижению креатинина крови (на 2,9 %) и улучшению функции канальцевого аппарата почек (увеличение СЭ Nа⁺ на 29 %, p < 0,05). Применение амлодипина оказало существенное влияние на внутриклубочковую гемодинамику, о чем свидетельствует значимое уменьшение количества больных с истощенным ФПР на 25 %. К 4-му месяцу лечения наблюдалось достоверное снижение МАУ с 216,7 ± 24,0 до 148,3 ± 26,7 мг/сут. (на 31,6 %, p < 0,05).

Статистически значимых изменений показателей ВРС на фоне 16-недельной терапии амлодипином у больных с МС и АГ не выявлено. Через 4 месяца применения амлодипина достоверно улучшилось качество жизни больных МС и АГ — на 19,8 %. Статистически значимые изменения отмечены по шкале жизнелюбия, т.е. оценки респондентом своего жизненного тонуса — на 19,6 %; психического здоровья, т.е. субъективной оценки респондентом своего настроения — на 19,7 %. 31,7 % пациентов через 4 месяца терапии отметили уменьшение роли субъективных болевых ощущений в ограничении своей повседневной деятельности.

Результаты лечения цилазаприлом и амлодипином больных с МС и АГ

Исходное офисное САД составило 167,5 ± 2,4 мм рт.ст., ДАД — 102,3 ± 1,9 мм рт.ст. К 4-му месяцу комбинированной терапии цилазаприлом и амлодипином целевого уровня АД достигли все пациенты, при этом средняя доза цилазаприла составила 3,1 ± 0,3 мг/сут.; средняя доза амлодипина — 5,5 ± 0,4 мг/сут., офисное САД снизилось до 128,3 ± 1,6 мм рт.ст. (на 23,4 %, p < 0,05), ДАД — до 78,1 ± 1,5 мм рт.ст. (на 23,7 %, p < 0,05). Побочные эффекты терапии: у одного пациента (4,5 %) наблюдались отеки нижних конечностей, которые купировались после уменьшения дозы амлодипина и не потребовали в дальнейшем отмены препарата.

По результатам СМАД отмечено достоверное уменьшение среднесуточного, дневного и ночного САД соответственно на 15,9; 15,2 и 14,5 %; ДАД — на 10,6; 8,4 и 12,2 %. При этом ЧСС значимо не изменялась. Кроме того, в результате комбинированного лечения достоверно уменьшилась нагрузка давлением. ИВ САД и ДАД снизился соответственно на 64,7 и 62,5 % (p < 0,05). ПАД статистически значимо уменьшилось с 66,1 ± 2,7 до 50,4 ± 2,0 мм рт.ст. (на 23,8 %, p < 0,05). На фоне 16-недельной терапии цилазаприлом и амлодипином отмечена нормализация вариабельности САД у 10 % пациентов, ДАД — у 18,5 %. Лечение цилазаприлом и амлодипином оказало положительное влияние на утреннюю динамику АД. Величина утреннего подъема САД и ДАД уменьшилась на 12 и 7,1 %, но недостоверно. Отмечено статистически незначимое снижение СУП САД и ДАД на 23,5 и 39,7 % соответственно. Через 16 недель терапии выявлено модулирующее влияние комбинации цилазаприла и амлодипина на суточный профиль АД. Для САД отмечено увеличение количества пациентов с суточным ритмом dipper за счет уменьшения числа больных АГ с кривыми типа оver-dipper и исчезновения кривой типа night-peaker. Для ДАД также выявлено достоверное увеличение количества пациентов с суточным ритмом dipper с 32 до 63,6 %, уменьшение числа больных с профилем non-dipper и оver-dipper, исчезновение кривой типа night-peaker.

Через 4 месяца лечения установлена нейтральность комбинированной терапии цилазаприлом и амлодипином у больных с МС и АГ в отношении углеводного, липидного, пуринового и электролитного обменов. За счет уменьшения САД коронарный риск по шкале SCORE достоверно снизился на 57,8 %, число пациентов с высоким коронарным риском значимо уменьшилось на 45,5 %.

Терапия цилазаприлом и амлодипином способствовала уменьшению ИММЛЖ, ТЗСЛЖ, МЖП, КСР, КДР, ОТС, но недостоверно. Частота выявления диастолической дисфункции снизилась на 16,7 % (p > 0,05), E/A значимо увеличилось от 0,83 ± 0,06 до 1,04 ± 0,07 (Δ25,3 %, p < 0,05). Через 16 недель терапии наблюдалось достоверное уменьшение УПСС с 1476,1 ± 119,4 до 1101,2 ± 60,1 дин·с·см^-5/м² (на 25,4 %, p > 0,05), по-видимому, за счет сочетания вазодилатирующего эффекта иАПФ и действия АК. Снижением УПСС можно объяснить более выраженный антигипертензивный эффект комбинированной терапии цилазаприлом и амлодипином по сравнению с монотерапией каждым из этих препаратов. К 4-му месяцу комбинированной терапии цилазаприлом и амлодипином количество пациентов с НГ ЛЖ возросло до 50 %, с КР ЛЖ — до 31,8 %. Уменьшилось количество больных с КГ и ЭГ ЛЖ — на 13,6 и 22,7 % соответственно, причем снижение частоты встречаемости ЭГ ЛЖ было статистически значимым.

Количество больных со сниженной СКФ достоверно уменьшилось на 27,4 %; значимо увеличилась СКФ с 76,1 ± 5,6 до 96,7 ± 7,0 мл/мин/1,73 м² (Δ27,1 %, p < 0,05) за счет роста клиренса креатинина у больных с исходно сниженной СКФ; отмечена тенденция к снижению креатинина крови (на 8,7 %). Кроме того, сочетанное применение цилазаприла и амлодипина оказало благотворное влияние на внутриклубочковую гемодинамику: количество больных с истощенным ФПР достоверное уменьшилось на 27,2 %, что отражает снижение повышенного интрагломерулярного давления. К 4-му месяцу терапии отмечалось достоверное снижение средних значений МАУ с 224,9 ± 30,3 до 122,6 ± 19,3 мг/сут. (на 45,5 %, p < 0,05). Положительное влияние терапии на функциональное состояние почек проявилось и во влиянии на канальцевый аппарат: суточная экскреция натрия увеличилась на 23,6 %, но недостоверно.

Положительные изменения ВРС в виде уменьшения симпатической и повышения парасимпатической активности не достигли уровня статистической значимости. На фоне 4 месяцев применения цилазаприла и амлодипина достоверно улучшилось КЖ больных с МС и АГ — на 33 %. Статистически значимые изменения отмечены по шкале жизнелюбия — на 29,9 %; психического здоровья — на 22 % и физического здоровья — на 17,8 %. 52,7 % пациентов через 4 месяца терапии отметили уменьшение роли субъективных болевых ощущений в ограничении своей повседневной деятельности (p < 0,05). Также на фоне комбинированной терапии достоверно улучшился показатель общего здоровья — на 16,2 %.

Результаты лечения фиксированной комбинацией периндоприла и индапамида (нолипрелом форте) больных с МС и АГ

Исходное офисное САД составило 158,6 ± 1,8 мм рт.ст., ДАД — 100,3 ± 1,7 мм рт.ст. К 4-му месяцу терапии целевого уровня АД достигли все пациенты, офисное САД снизилось до 124,3 ± 1,9 мм рт.ст. (на 21,6 %, p < 0,05), ДАД — до 76,3 ± 1,2 мм рт.ст. (на 23,9 %, p < 0,05). Все больные получали в сутки 1 таблетку нолипрела форте (периндоприл 4 мг / индапамид 1,25 мг). Побочных эффектов терапии выявлено не было.

По результатам СМАД отмечено достоверное уменьшение среднесуточного, дневного и ночного САД соответственно на 15,3; 15,7 и 14,3 %; ДАД — на 17,2; 17,7 и 16,3 %. При этом ЧСС значимо не изменялась. Кроме того, в результате лечения достоверно уменьшилась нагрузка давлением. ИВ САД и ДАД снизился соответственно на 66,8 и 70,2 % (p < 0,05). ПАД статистически значимо уменьшилось с 54,5 ± 2,0 до 46,9 ± 2,1 мм рт.ст. (на 13,9 %, p < 0,05). На фоне 16-недельной терапии нолипрелом форте количество больных с повышенной вариабельностью САД достоверно уменьшилось на 27,3 %, ДАД — на 22,2 % (p < 0,05). Лечение нолипрелом форте оказало разнонаправленное влияние на утреннюю динамику АД. ВУП и СУП САД уменьшились на 17,8 и 0,7 % соответственно, причем в отношении ВУП САД различия статистически значимы. ВУП и СУП ДАД через 16 недель терапии имели тенденцию к увеличению: на 4 и 10,6 % соответственно, p > 0,05. Через 16 недель терапии выявлено модулирующее влияние нолипрела форте на суточный профиль АД. Для САД отмечено увеличение количества пациентов с суточным ритмом dipper за счет уменьшения числа больных АГ с кривыми типа night-peaker и non-dipper. Для ДАД также выявлено увеличение количества пациентов с суточным ритмом dipper, уменьшение числа больных с профилем non-dipper и over-dipper. Однако все эти изменения не достигали уровня статистической значимости.

Терапия нолипрелом форте не оказывала отрицательного влияния на углеводный и липидный обмен, при этом отмечено незначимое снижение уровня глюкозы крови, холестерина, триглицеридов, связанное, по-видимому, с соблюдением пациентами диетических рекомендаций и модификацией образа жизни. Статистически недостоверно увеличились уровень (с 0,39 ± 0,01 до 0,41 ± 0,01 мкмоль/л) и частота выявления (на 9,1 %) гиперурикемии, что объясняется присутствием в комбинации диуретика индапамида. Показатели обмена электролитов значимо не изменились через 16 недель терапии. Коронарный риск по шкале SCORE достоверно снизился на 63,2 %, число пациентов с высоким коронарным риском значимо уменьшилось на 50 % за счет достижения целевых цифр САД.

Через 4 месяца терапии нолипрелом форте отмечено уменьшение ТЗСЛЖ, КСР ЛЖ, КДР ЛЖ и ИММЛЖ. ФВ достоверно не изменилась. УПСС значимо снизилось с 1533,9 ± 101,6 до 1027,8 ± 56,7 дин·с·см^-5/м² (на 32,9 %, p < 0,05), что, возможно, объясняется высокой антигипертензивной эффективностью комбинации периндоприла и индапамида. Нолипрел форте значимо улучшал диастолическую функцию ЛЖ у больных с МС и АГ: частота выявления диастолической дисфункции уменьшилась на 31,8 % (p < 0,05), E/A увеличилось с 0,89 ± 0,07 до 1,09 ± 0,06 (Δ22,5 %, p < 0,05). К 4-му месяцу терапии количество пациентов с НГ ЛЖ возросло до 68,3 %, но недостоверно; количество больных с ЭГ ЛЖ незначимо уменьшилось на 13,8 %. Число пациентов с КГ и КР не изменилось.

Количество больных со сниженной СКФ достоверно уменьшилось на 27,3 %; значимо увеличилась СКФ с 55,6 ± 5,2 до 71,6 ± 4,8 мл/мин/1,73 м² (Δ28,8 %, p < 0,05) за счет роста клиренса креатинина у больных с исходно сниженной СКФ. Кроме того, применение нолипрела форте оказало благотворное влияние на внутриклубочковую гемодинамику: количество больных с истощенным ФПР уменьшилось на 18,2 %, но недостоверно. К 4-му месяцу терапии отмечалось значимое снижение средних значений МАУ с 223,6 ± 21,4 до 136,3 ± 29,5 мг/сут. (на 39 %, p < 0,05). Положительное влияние терапии на функциональное состояние почек проявилось и во влиянии на канальцевый аппарат: канальцевая реабсорбция воды достоверно возросла с 97,2 ± 0,4 до 98,2 ± 0,2 %, а суточная экскреция натрия значимо увеличились на 30,9 %, что связано, вероятно, с патогенетической обоснованностью применения диуретика у больных с МС и АГ.

Терапия нолипрелом форте у больных с МС и АГ улучшала показатели ВРС: зарегистрировано статистически значимое снижение индекса напряжения регуляторных систем с 59,2 ± 7,5 до 36,7 ± 6,7 усл.ед. (на 38 %, p < 0,05). Кроме того, отмечено увеличение SDNN на 19,7 % и уменьшение LF/HF на 13,5 %, но недостоверно. На фоне 4 месяцев применения нолипрела форте достоверно улучшилось качество жизни больных с МС и АГ — на 24,1 %. Статистически значимые изменения отмечены по шкале жизнелюбия — на 25,2 %; психического здоровья — на 18,1 %, ролевого физического функционирования — на 32,6 % и социального функционирования — на 18,2 %.

Результаты лечения цилазаприлом, амлодипином и ловастатином больных с МС и АГ

Исходное офисное САД составило 165,1 ± 2,7 мм рт.ст., ДАД — 101,4 ± 1,7 мм рт.ст. К 4-му месяцу терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином целевого уровня АД достигли все пациенты, при этом средняя доза цилазаприла составила 3,1 ± 0,2 мг/сут.; средняя доза амлодипина — 5,3 ± 0,3 мг/сут.; средняя доза ловастатина — 35,3 ± 1,9 мг/сут. Офисное САД снизилось до 123,5 ± 1,9 мм рт.ст. (на 25,2 %, p < 0,05), ДАД — до 76,9 ± 1,4 мм рт.ст. (на 24,2 %, p < 0,05). Побочные эффекты терапии: отмечался один случай сухого кашля (4,8 %), который купировался после уменьшения дозы цилазаприла и не потребовал в дальнейшем отмены препарата. Нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и повышения уровня трансаминаз на фоне терапии ловастатином не наблюдалось.

При анализе результатов СМАД установлена высокая гипотензивная эффективность комбинированной терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином. Отмечено достоверное уменьшение среднесуточного, дневного и ночного САД соответственно на 18,8; 18,5 и 20,7 %; ДАД — на 20,9; 19,7 и 15,9 %. При этом ЧСС значимо не изменялась. Кроме того, в результате комбинированного лечения достоверно уменьшилась нагрузка давлением. ИВ САД и ДАД снизился соответственно на 78,2 и 74,9 % (p < 0,05). ПАД статистически значимо уменьшилось с 58,7 ± 2,1 до 46,1 ± 1,5 мм рт.ст. (на 21,5 %, p < 0,05). На фоне 16-недельной терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином отмечена нормализация вариабельности САД у 33,3 % пациентов, ДАД — у 11,9 %. При этом вариабельность САД и ДАД за сутки значимо уменьшилась на 15,9 и 11,9 % соответственно. Лечение цилазаприлом, амлодипином и ловастатином достоверно улучшало утреннюю динамику АД у больных с МС и АГ. ВУП САД и ДАД значимо уменьшилась на 31 и 25,3 % соответственно, СУП САД и ДАД — на 57,9 и 48,4 % соответственно (p < 0,05).

При анализе типов суточного профиля АД в процессе 16-недельной терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином выявлена положительная динамика. Так, для САД отмечено достоверное увеличение количества пациентов с суточной кривой dipper до 76,2 % за счет уменьшения числа больных с кривой типа non-dipper и исчезновения суточного ритма night-peaker. По суточному индексу ДАД также отмечено увеличение количества пациентов с нормальным ночным снижением АД до 81 % (p < 0,05) за счет уменьшения частоты встречаемости кривой non-dipper и исчезновения суточного профиля с превышением ночного АД над дневным, который является прогностически наиболее неблагоприятным.

Через 4 месяца терапии отмечено положительное влияние цилазаприла, амлодипина и ловастатина на липидный обмен: достоверное снижение общего холестерина с 5,78 ± 0,13 до 5,04 ± 0,1 ммоль/л (на 12,8 %, p < 0,05); ХС ЛПНП с 3,58 ± 0,09 до 3,1 ± 0,1 ммоль/л (на 13,4 %, p < 0,05); ХС ЛПОНП с 0,81 ± 0,03 до 0,65 ± 0,05 ммоль/л (на 19,7 %, p < 0,05); увеличение ХС ЛПВП с 1,13 ± 0,03 до 1,28 ± 0,05 ммоль/л (Δ13,3 %, p < 0,05); уменьшение гипертриглицеридемии с 1,78 ± 0,09 до 1,43 ± 0,1 ммоль/л (на 19,7 %, p < 0,05) и ИА на 18,3 %.

Кроме того, наблюдалось статистически значимое снижение гликемии натощак с 5,6 ± 0,3 до 5,1 ± 0,2 ммоль/л (на 8,9 %, p < 0,05), отражающее нормализацию углеводного обмена. У пациентов с МС и АГ 16-недельная терапия цилазаприлом, амлодипином и ловастатином улучшала пуриновый обмен — отмечено снижение уровня мочевой кислоты с 0,41 ± 0,01 до 0,37 ± 0,01 мкмоль/л (на 9,8 %, p < 0,05). Калий крови достоверно не изменился. Коронарный риск по шкале SCORE достоверно снизился на 72,4 %, число пациентов с высоким коронарным риском значимо уменьшилось на 42,8 % за счет нормализации САД и положительного влияния проводимой терапии на липидный обмен.

Через 16 недель терапии отмечено достоверное уменьшение ТЗСЛЖ, МЖП, КСР ЛЖ и ИММЛЖ. Количество пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ достоверно снизилось на 28,6 %, E/A значимо увеличилось от 0,9 ± 0,05 до 1,06 ± 0,04 (Δ17,8 %, p < 0,05). Отмечено статистически достоверное снижение времени изоволюметрического расслабления и времени замедления трансмитрального кровотока на 21,8 и 13,9 % соответственно. Наблюдалось значимое снижение УПСС с 1502,5 ± 85,7 до 957,7 ± 77,3 дин·с·см^-5/м² (на 36,3 %, p < 0,05). Уменьшение УПСС и ПАД свидетельствуют о положительном влиянии ловастатина на эластичность сосудов. Исходно более половины пациентов имели КГ и ЭГ ЛЖ. К 4-му месяцу терапии количество больных с НГ ЛЖ значимо возросло — до 61,9 % (p < 0,05), с КР ЛЖ — до 23,8 % (p > 0,05). Частота встречаемости КГ и ЭГ достоверно уменьшилась на 19 и 23,8 % соответственно.

Количество больных со сниженной СКФ достоверно уменьшилось на 61,9 %; значимо увеличилась СКФ с 61,8 ± 7,2 до 87,2 ± 8,8 мл/мин/1,73 м² (Δ41,1 %, p < 0,05) за счет роста клиренса креатинина у больных с исходно сниженной СКФ. Число пациентов с истощенным ФПР статистически достоверно снизилось до 14,3 %. Через 16 недель комбинированной терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином отмечено значимое снижение средних значений МАУ с 227,6 ± 27,9 до 84,1 ± 13,2 мг/сут. (на 63 %, p < 0,05). Обнаружено положительное влияние включения ловастатина в терапию больных с МС и АГ на функциональное состояние канальцев, о чем свидетельствует статистически достоверное увеличение КнР воды и СЭ Na⁺ через 16 недель терапии на 3,3 и 39,9 % соответственно.

Через 16 недель терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином у больных с МС и АГ отмечено улучшение автономной регуляции сердечной деятельности за счет уменьшения симпатической и повышения парасимпатической активности: зарегистрировано достоверное увеличение SDNN с 35,1 ± 2,3 до 42,7 ± 2,9 мс (Δ21,7 %, p < 0,05) и Mo с 781,4 ± 15,2 до 851,3 ± 19,4 мс (Δ8,9 %, p < 0,05); значимое снижение ИН с 66,9 ± 16,7 до 28,3 ± 4,2 усл.ед. (на 57,7 %, p < 0,05).

Через 4 месяца комбинированной терапии цилазаприлом, амлодипином и ловастатином у больных с МС и АГ отмечено достоверное улучшение КЖ больных на 37,5 %. Статистически значимые изменения отмечены по шкале физического здоровья — улучшение на 34,5 %; ролевого физического функционирования — на 34,6 %; боли — на 30,9 %; жизнелюбия — 25,4 %; ролевого эмоционального функционирования — на 22,7 % и психического здоровья — на 23,7 % (p < 0,05).

Таким образом, наше исследование показало, что монотерапия цилазаприлом не позволяет достичь целевых уровней АД у всех пациентов с МС и АГ и не улучшает суточный профиль АД. При монотерапии амлодипином наблюдается ухудшение утренней динамики АД и отсутствие положительных изменений со стороны СИ ДАД. Известно, что течение АГ у пациентов с МС отличается большой рефрактерностью к проводимой антигипертензивной терапии и более ранним поражением органов-мишеней. Назначение только одного антигипертензивного препарата у таких больных редко позволяет достичь желаемого результата, поэтому пациентам с МС сразу после установления повышенного АД можно назначать комбинированную терапию. Наибольший антигипертензивный эффект, проявляющийся не только в достижении целевого АД, но и в максимальном снижении нагрузки давлением, ВУП и СУП АД, значимом улучшении суточного ритма АД отмечен при лечении цилазаприлом, амлодипином и ловастатином.

СКФ достоверно не изменялась при терапии цилазаприлом или амлодипином, кроме того, монотерапия цилазаприлом не влияла и на ФПР. Значимое улучшение функции почек наблюдалось во всех группах больных c МС и АГ, получавших комбинированную терапию, при этом положительная динамика была более выражена при лечении цилазаприлом, амлодипином и ловастатином по сравнению с терапией цилазаприлом и амлодипином, что свидетельствует о наличии у ловастатина дополнительного органопротективного эффекта.

Следовательно, у пациентов с МС и АГ назначение комбинированной антигипертензивной терапии на старте лечения является оправданным, так как монотерапия у больных с высоким риском кардиоваскулярных осложнений не позволяет достичь цели лечения, т.е. оптимального снижения риска осложнений. Включение в терапию больных с МС и АГ ловастатина оказывает дополнительное органопротективное действие, улучшает показатели липидного, углеводного и пуринового обменов, снижает УПСС и за счет коррекции не только АД, но и уровня холестерина позволяет достичь максимального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

Выводы

1. У больных c МС и АГ выявляются значительные нарушения суточного профиля АД в виде отсутствия или недостаточного снижения АД ночью: количество пациентов с суточным ритмом non-dipper и night-peaker для САД и ДАД соответственно в группе больных с МС и АГ, но без НТГ составило 49,2 и 23,8 %; а среди пациентов с МС, АГ и НТГ — 58,6 и 34,2 %.

2. У 40,3 % больных с МС и АГ, но без НТГ и 66 % пациентов с МС, АГ и НТГ выявляются неблагоприятные типы ремоделирования ЛЖ (ЭГ и КГ ЛЖ). Диастолическая дисфункция диагностируется у 64,5 % больных с МС и АГ, но без НТГ и 68,3 % пациентов с МС, АГ и НТГ. У больных с МС и АГ определяются нарушения автономной регуляции сердечной деятельности за счет уменьшения парасимпатической и повышения симпатической активности, наиболее выраженные изменения отмечаются при наличии НТГ.

3. 46,8 % больных с МС и АГ, но без НТГ и 48,8 % пациентов с МС, АГ и НТГ имеют высокий коронарный риск. У 20,4 % пациентов с МС и АГ наблюдалась гиперлипидемия IIа типа, у 62,1 % — IIб типа, IV тип выявлен у 17,5 % больных.

4. Клинически значимое нарушение функции почек (снижение СКФ < 60 мл/мин/1,73 м²) обнаруживается у 53,2 % больных с МС и АГ, но без НТГ и 66,7 % пациентов с МС, АГ и НТГ. Уровень МАУ был достоверно выше у больных с МС и АГ, но без НТГ, чем у пациентов с АГ без МС, и достигал максимума при наличии НТГ. При присоединении к компонентам МС НТГ также значимо ухудшается функциональное состояние канальцев почек. У больных с МС и АГ выявлены достоверные корреляционные взаимосвязи между показателями липидного и пуринового обменов, суточного профиля АД, морфофункциональных параметров сердца, ВРС и характеристиками клубочковой и канальцевой функций почек.

5. У больных с МС и АГ монотерапия цилазаприлом или амлодипином не приводит к оптимальному снижению кардиоваскулярного риска. У пациентов с МС и АГ комбинированная терапия цилазаприлом и амлодипином или периндоприлом и индапамидом является метаболически нейтральной, положительно влияет на суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, функциональное состояние почек, ВРС, степень коронарного риска и КЖ. Включение ловастатина в комбинированную терапию цилазаприлом и амлодипином больных с МС и АГ оказывает дополнительное положительное влияние на углеводный, липидный и пуриновый обмены, суточный профиль АД, морфофункциональные параметры сердца, УПСС, функциональное состояние почек, ВРС, КЖ, максимально снижает степень коронарного риска.