International journal of endocrinology 3(9) 2007

Диабетическая полинейропатия (ДП) — это одно из тяжелых осложнений сахарного диабета (СД), которое неудовлетворительно диагностируется, сопровождается выраженной болевой симптоматикой, рядом трудных клинических осложнений, ранней инвалидизацией пациентов, значительным ухудшением качества жизни больных в целом.

В последние годы интерес к ДП постоянно возрастает в связи с все большим распространением и в первую очередь полиморфностью и выраженностью клиниче­ских проявлений этого осложнения.

Абсолютный или относительный дефицит инсулина имеет непосредственное и ведущее значение в механизмах становления диабетической нейропатии [1]. По всей видимости, диабетическая нейропатия является следствием нарушений структурно-функционального состояния и метаболического дисбаланса в периферических нервах.

Первоочередной целью для предупреждения ДП является достижение состояния нормогликемии.

Одновременно с этим при наличии функционально-органических изменений необходимо назначение препаратов, влияющих на патогенетические механизмы развития ДП (рис. 1).

На сегодняшний день наиболее эффективными средствами в лечении ДП являются препараты тиоктовой (a?липоевой) кислоты. Тиоктовая кислота обладает антиоксидантным, антиатеросклеротическим действиями, способствует нормализации углеводного и липидного обмена, являясь коэнзимом пируватдегидрогеназного комп­лекса [2]. Тиоктовая кислота является физиологичным, антиоксидантным, мощным липофильным «соединителем» свободных радикалов, предупреждает нейроваскулярные нарушения, является патогенетически обоснованным средством для лечения ДП (рис. 2).

Проведенные многочисленные клинические исследования доказали высокую эффективность препаратов a?липоевой кислоты при лечении диабетических поражений нервной системы — диабетической дистальной полинейропатии, энцефалопатии, синдрома диабетиче­ской стопы, диабетической автономной нейропатии сердца и желудочно-кишечного тракта, а также эректильной дисфункции [3].

Эффективность препаратов тиоктовой кислоты связана с тем, что она является коэнзимом ключевых ферментов цикла Кребса. Тиоктовая кислота способна также пред­отвращать образование конечных продуктов гликирования, играющих ключевую роль в развитии нейропатии. Дополнительным плюсом в механизме действия тиоктовой кислоты является ее четко зафиксированный эффект на утилизацию глюкозы [4].

Исследованиями ALADIN (Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy) и SYDNEY показано, что применение внутривенных вливаний 600 мг a-липоевой кислоты в течение 3 недель сопровождается значительным улучшением неврологической симптоматики у больных с болевой формой ДП [5].

Основные механизмы патогенетического действия препарата a-липоевой кислоты Тиогамма (производство компании «Верваг Фарма ГмбХ и Ко. КГ», Германия), представляющего собой меглюминовую соль a-липоевой кислоты и в качестве солюбилизатора использующего полиэтиленглюколь, состоят в подавлении образования свободных радикалов, улучшении энергетического метаболизма нейронов, восстановлении нарушенного эндоневрального кровотока. Результатом такого действия является увеличение проводимости по сенсорным и моторным нервным волокнам [6]. Это подтверждено в таком многоцентровом исследовании, как DEKAN (Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie) [7]. При длительном наблюдении 73 пациентов было отмечено, что пероральная терапия тиоктовой кислотой ежедневно на протяжении 4 месяцев значительно улучшала функциональные параметры кардиальной нервной системы.

Исследование ALADIN ІІ (1999) продемонстрировало, что длительная пероральная терапия a-липоевой кислотой статистически значимо улучшает нейрофизиологические показатели, повышая скорость проведения по сенсорным и моторным волокнам.

На основании данных, представленных в многоцентровых исследованиях, и исходя из собственного опыта применения препарата Тиогамма, можно выделить основные клинические эффекты тиоктовой кислоты:

— быстро и эффективно снимает боль, жжение и онемение в конечностях;

— положительно влияет на симптомы вегетативной нейропатии;

— хорошо всасывается и является эффективным средством при диабетической энтеропатии;

— не требует регулирования дозы;

— широко используется у пациентов с сердечной недостаточностью Тиогамма Турбо объемом 50 мл;

— хорошо переносится пациентами;

— улучшает качество жизни.

На фоне применения Тиогаммы происходит также улучшение показателей углеводного обмена. Кроме того, отмечено положительное влияние препарата на клетки печени — уменьшение морфологических проявлений жирового гепатоза и нормализация биохимических показателей [8].

Нейротропные витамины, в частности витамин В1, являются коферментами в различных биохимических процессах, улучшают энергетику нервной клетки, препятствуют образованию конечных продуктов гликозилирования белков [9, 10]. Однако водорастворимые соединения тиамина не позволяют достичь достаточной концентрации в клетках.

Свою эффективность в лечении ДП доказали препараты, содержащие бенфотиамин. Бенфотиамин является липофильным дериватом витамина В1, непосредственно влияющим на обмен веществ в нервной клетке. Если проникновение обычного водорастворимого тиамина через эпителиальные мембраны в значительной мере ограничено, то биодоступность бенфотиамина составляет 100 %. Бенфотиамин проникает внутрь нервных клеток пропорционально принятой дозе, достигая высокой внутриклеточной концентрации. Образующийся из бенфотиамина внутри клеток биологически активный тиамин метаболизируется и таким образом становится коферментом. Способность бенфотиамина стимулировать транскетолазу в десять раз выше водорастворимых соединений тиамина и составляет 250 %, тогда как способность последних — только 25 % [11]. В исследовании [12] показано, что бенфотиамин блокирует три пути повреждения клеток-мишеней при сахарном диабете: путь активации протеинкиназы С, путь образования продуктов неэнзиматического гликирования и гликозаминовый путь. Позднее было доказано блокирующее действие бенфотиамина на четвертый путь — полиоловый, что подтвердило теоретические предпосылки о действии бенфотиамина [13, 14]. Преимуществом бенфотиамина по сравнению с другими средствами патогенетической терапии сахарного диабета — ингибиторами альдозоредуктазы, ингибиторами протеинкиназы С, блокаторами рецепторов к конечным продуктам избыточного гликирования, влияющими только на один из путей альтернативного метаболизма глюкозы, является его влияние на все четыре пути альтернативного метаболизма глюкозы [15] (рис. 3).

В Украине уникальное соединение — бенфотиамин — представлено в единственном препарате Мильгамма драже («Верваг Фарма ГмбХ и Ко. КГ», Германия). Мильгамма драже содержит 100 мг бенфотиамина и 100 мг пиридоксина гидрохлорида.

В одном из наиболее весомых исследований [14] на основании субъективных жалоб больных и объективных параметров — исследования вибрационной чувствительности, измерения скорости проведения нервного импульса — доказана эффективность терапии Мильгамма драже у пациентов с диабетической нейропатией. На фоне регулярного длительного приема препарата Мильгамма драже отмечена положительная тенденция по исследуемым показателям и не отмечено влияния на уровень гликемии.

При болевой форме нейропатии лечение начинают с 10–15 ежедневных инъекций Мильгаммы, содержащей по 100 мг витаминов В1, В6 и 1000 мкг В12 и лидокаин, глубоко в мышцу, а в дальнейшем переходят на пероральный прием препарата Мильгамма драже [16].

Данные проведенных исследований [17–26] свидетельствуют о позитивном влиянии препарата Мильгамма на субъективные и объективные клинические показатели у больных с ДП, его выраженной антиоксидантной активности, уменьшении эндотелиальной дисфункции на фоне его приема и подтверждают эффективность препарата в качестве патогенетической терапии средствами нового класса — активаторами транскетолазы.

При выраженном болевом синдроме, сопровождающем проявления ДП, необходимо эффективное средство для его купирования. Нужно отметить, что нейрогенный болевой синдром представляет собой особый вид боли. Нейропатическая боль связана с первичным поражением нервной системы [27].

Особенностью нейрогенной боли является то, что в ее формировании участвуют центральные и периферические механизмы; она может появляться и продолжаться уже после исчезновения первичных повреждений на периферии и очень часто сочетается с депрессией и расстройствами сна [28].

До настоящего времени наиболее часто пациентам с упорными выраженными нейропатическими болями при диабетической нейропатии назначали трициклические антидепрессанты. Однако прием этих препаратов сопровождается большим числом холинергических побочных эффектов: сухостью во рту, повышением внутриглазного давления, задержкой мочи, запорами, аритмиями сердечной деятельности и др., что ограничивает возможности их использования. В связи с этим появление среди анальгетиков новых препаратов — антиконвульсантов второго поколения (габапентин) стало новым современным этапом в лечении нейропатической боли.

Габапентин является противосудорожным средством и по своей структуре относится к g-аминомасляной кислоте, которая выполняет нейротрансмиттерную функцию в трансмиссии и модуляции боли. Габапентин взаимодействует с механизмами транспорта g-аминокислот и с высокой специфичностью компенсируется с субъединицей a?2?g?вольтажзависимых кальциевых каналов. Антигипералгические свойства препарата модулируются механизмами спинного мозга. Симптоматическая терапия габапентином сопровождается повышением качества жизни больных сахарным диабетом с нейропатией.

На фоне курсового лечения габапентином отмечается достоверное уменьшение болевого синдрома [29, 30].

В ряде плацебо-контролируемых рандомизированных многоцентровых исследований доказана высокая эффективность габапентина в устранении боли у пациентов с ДП [31]. При этом исчезновение боли приводило к улучшению сна, уменьшению симптомов депрессии. В Украине габапентин представлен в препарате Габагамма в капсулах в дозе 300 и 400 мг.