Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (84) 2017

Вернуться к номеру

Кардіопротективні властивості торакальної паравертебральної блокади в гострому періоді закритої торакальної травми різного ступеня тяжкості

Авторы: Муризіна О.Ю., Клигуненко О.М.
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Вступ. Адекватність аналгезії при тяжкій закритій торакальній травмі (ЗТТ) забезпечується регіонарними методами знеболювання, одним із яких є торакальна паравертебральна блокада (ТПБ), яка вже довела свою ефективність. Проте не наведені дослідження
впливу ТПБ на перебіг саме ушкодження серця після ЗТТ. Мета. Виявлення впливу ТПБ, проведеної в гострому періоді ЗТТ, на перебіг первинних і вторинних травматичних ушкоджень серця. Матеріали та методи. Контрольоване проспективне нерандомізоване дослідження засновано на аналізі лікування 82 постраждалих із ЗТТ: 70 (85,4 %) чоловіків, 12 (14,6 %) жінок, віком 53 (45, 65) роки. Групи сформовані за тяжкістю ЗТТ, де у підгрупах («a», «b») порівнювалася ефективність системної аналгезії (нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) та опіоїд) і ТПБ, проведеної у гострому періоді й надалі упродовж 4–5 діб. 1-ша групa — Injury Severity Score (ISS) — 16,0 ± 4,4 бала, APACHE II — 11,7 ± 3,6; 2-га група — ISS — 17,1 ± 3,9 бала, APACHE II — 13,8 ± 4,1; 3-тя група — ISS — 18,5 ± 4,9 бала, APACHE II — 14,5 ± 2,3. Результати. ЗТТ (ISS — 18 (14, 20) балів) із контузійним ушкодженням легенів І і ІІ ступеня у 62 (76 %) постраждалих (у 22 % виявлено на 1-шу добу, у 79 % — на 2-гу — 3-тю добу) ускладнювалася струсом чи забоєм серця до 70 % спостережень, післятравматичною міокардіо­дистрофією у ранньому та відновлювальному періодах — майже в усіх постраждалих. На електрокардіограмі (ЕКГ) — субендокардіальні та субепікардіальні зміни, пробіжки тахікардії, екстрасистоли, неспецифічні зміни кінцевої частки шлуночкового комплексу, ознаки інфаркту міокарда травматичного походження, а також і ІІ типу через крововтрату (у 2 пацієнтів). Не виявлено різниці ЕКГ-ознак між гемодинамічно стабільними і нестабільними пацієнтами. Застосування НПЗЗ та опіоїду (n = 43, підгрупи «а») достатньою мірою не усувало біль і гіпоксемію, зберігався периферичний вазоспазм (загальний периферичний судинний опір (ЗПСО) — 1987 ± 159 дин/с · см2), тахікардія (86 ± 13 уд · хв–1), зменшення роботи серця (серцевий індекс (СІ) — 2,71 ± 0,27 л/м2 · хв). Застосування ТПБ (n = 39, підгрупи «b») одразу знижувало біль на 68 ± 7 %, забезпечувало ліпше SрО2 95,6 ± 1,7 % проти 94,1 ± 1,5 % та РаО2/FіО2 340 ± 25 проти 312 ± 50 у підгрупах «а», що поєднувалось зі зменшенням тахікардії (80 ± 7 уд · хв–1) та периферичного судинного опору (ЗПСО — 1692 ± 157 дин/с · см2; p = 0,01) при одночасному сприятливому збільшенні продуктивності серцевої діяльності (СІ — 3,1 ± 0,17 л/м2 · хв). На 5-ту добу на фоні ТПБ РаО2/FiО2 був вищий, ніж у підгрупах «а» — 380 ± 28 % проти 362 ± 27 %; SрО2 — 96,8 ± 0,7 % проти 95,1 ± 1,1 % (p = 0,02). Висновки. ТПБ, проведена одразу в гострому періоді ЗТТ через усунення болю і гіпоксемії, має кардіопротекторну дію, що виявляється в антиаритмічному та протиішемічному ефектах, запобігаючи ускладненому перебігу струсу чи забою серця, зменшуючи прояви первинної і вторинної посттравматичної міокардіодистрофії.

Актуальность. Адекватность аналгезии при тяжелой закрытой торакальной травме (ЗТТ) обеспечивается регионарными методами обезболивания, одним из которых является торакальная паравертебральная блокада (ТПБ), которая уже доказала свою эффективность, Однако не представлены исследования влияния ТПБ на течение травматических повреждений сердца после ЗТТ. Цель. Выявление влияния ТПБ, проведенной в остром периоде (ЗТТ), на течение первичных и вторичных травматических повреждений сердца. Материалы и методы. Контролированное проспективное нерандомизированное исследование основано на анализе лечения 82 пострадавших с ЗТТ: 70 (85,4 %) мужчин, 12 (14,6 %) женщин, возраст 53 (45, 65) года. Группы сформированы по тяжести ЗТТ, в подгруппах («a», «b») сравнивалась еффективность системной аналгезии (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и опиоид) и ТПБ, проведенной в остром периоде травмы и в последующие 4–5 суток. 1-я группa — Injury Severity Score (ISS) — 16,0 ± 4,4 балла, APACHE II — 11,7 ± 3,6; 2-я группа — ISS — 17,1 ± 3,9 балла, APACHE II–13,8 ± 4,1; 3-я группа — ISS — 18,5 ± 4,9 балла, APACHE II — 14,5 ± 2,3. Результаты. ЗТТ (ISS — 18 (14, 20) баллов) с контузией легких І и ІІ степени у 62 (76 %) пострадавших (у 22 % выявлена в 1-е сутки, у 79 % — на 2-е — 3-и сутки)
осложнялась сотрясением или ушибом сердца — до 70 % наблюдений, посттравматической миокардиодистро­фией в раннем и восстановительном периодах — почти у всех пострадавших. На электрокардиограмме (ЭКГ) — субэндокардиальные и субэпикардиальные изменения, пробежки тахикардии, экстрасистолы, неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса, признаки инфаркта миокарда травматической природы, а также и ІІ типа, вследствие кровотечения (у 2 пациентов). Не выявлены различия ЭКГ-признаков между гемодинамически-стабильными и нестабильными пациентами. Применение НПВС и опиоида (n = 43, подгруппы «а») в достаточной степени не устраняло боль и гипоксемию, сохранялся периферический вазоспазм (общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) — 1987 ± 159 дин/с · см2), тахикардия (86 ± 13 уд · мин–1), уменьшение работы сердца (сердечный индекс (СИ) — 2,71 ± 0,27 л/м2 · мин). Проведенная
ТПБ (n = 39, подгруппы «b») сразу же уменьшала боль на 68 ± 7 %, способствуя лучшему SрО2 (95,6 ± 1,7 % против 94,1 ± 1,5 %), РаО2/FіО2 — 340 ± 25 против 312 ± 50 в подгруппах «а», уменьшалась тахикардия (80 ± 7 уд · мин–1) и периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС — 1692 ± 157дин/с · см2, p = 0,01) при одновременном благоприятном увеличении продуктивности сердечной деяльности (СИ — 3,1 ± 0,17 л/м2 · мин).
На 5-е сутки на фоне ТПБ РаО2/FiО2 был больше, чем в подгруппах «а»: 380 ± 28 % против 362 ± 27 %; SрО2 — 96,8 ± 0,7 % против 95,1 ± 1,1 % (p = 0,02). Выводы. ТПБ, проведенная сразу же в остром периоде ЗТТ, через устранение боли и уменьшение гипоксемии, оказывает кардиопротекторное действие, что проявляется в противоишемическом и антиаритмическом эффектах, предотвращая осложненное течение сотрясения и ушиба сердца, уменьшая проявления первичной и вторичной миокардиодистрофии.

Background. Analgesia adequacy in severe blunt thoracic trauma (BTT) is provided by regional anesthesia techniques, one of which is thoracic paravertebral block (TPVB) with proved effectiveness. However, there is no stu­dies of TPVB influence on heart traumatic injuries after BTT. The purpose of the study was to identify TPVB impact in the acute period of BTT, on primary and secondary traumatic injuries of the heart. Materials and methods. The controlled, prospective, non-randomized study is based on the analysis of treatment of 82 patients with BTT: 70 (85.4 %) men and 12 (14.6 %) women, aged 53 years old. Criteria for inclusion were following: blust chest injury with fractures of ribs on one or both sides, offset or no offset debris, the concussion development or non-fatal heart injury. Exclusion criteria: fatal injuries, heart attack, the severity of injuries over 27 scores by the ISS, the very severe condition of the patient, brain contusion II–III degree, acute respiratory failure, artificial lung ventilation. The groups were formed according to BTT severity; in subgroups (a, b) the effectiveness of systemic analgesia (NSAIDs and opioid) and TPVB conducted in the acute period of injury, and within 4–5 days was compared. Group 1: ISS (injury severity score) 16.0 ± 4.4 scores, APACHE II 11.7 ± 3.6; group 2: ISS 17.1 ± 3.9 scores, APACHE II 13.8 ± 4.1; group 3: ISS 18.5 ± 4.9 scores, APACHE II 14.5 ± 2.3. Results. BTT (ISS 18 [14, 20] scores) with lung contusion I and II degree in 62 (76 %) patients (in 22 % patients it was detected on the 1st day, in 79 % — in 2–3 days) was complicated with brain commotion or heart contusion in 70 % of cases, post-traumatic myocardial dystrophy in early and recovery period, almost in all patients. All the patients were admitted in intensive care unit in a state of shock: compensated in patients of group 1 and the maximum decompensated in groups 2 and 3. Systolic blood pressure in group 1 was 143 ± 22 (100 ÷ 180) mmHg, in group 2 — 132 ± 29 (80 ÷ 160), in group 3 125 ± 21 (70 ÷ 150). All the patients had damaged musculoskeletal frame of chest and thoracic organs with early complications: 56 (68 %) had small or mode­rate hemopneumothorax, 16 (32 %) patients closed pneumothorax. All of them underwent urgent closed drainage of pleural cavity. In each subgroup there was only one patient with fractures of the sternum — totally 5 (6.1 %) patients, 3 patients without displacement of fragments, and 2 patients had inconsiderable displacement. The ECG indices were the following: subendocardial and subepicardial changes, tachycardia, extrasystoles, non-specific changes in the final part of ventricular complex, signs of myocardial infarction, traumatic nature, as well as type II, due to bleeding (2 patients). There were no differences between the ECG signs of hemodynamically stable and unstable patients. The use of NSAIDs and opioids (n = 43; the subgroup «a») did not sufficiently reduced pain (Visual Analog Scale (VАS) on the 2nd day — 8 [7, 8] points, on the 3rd day VАS was 7 [6, 7]) and hypo­xemia PaO2/FiO2 295 ± 27 (p = 0.38,), blood oxygen saturation (SрО2) 90.1 ± 1.8 % (р = 0.12), remained peripheral vasospasm (PR 1987 ± 159 din/s · cm2), tachycardia (86 ± 13 · min–1), cardiac reduction (CI 2.71 ± 0.27 l/m2 · min). TPVB performed (n = 39, subgroup “b”) immediately reduced pain by 68 ± 7 %, contributing to better SpO2 (95.6 ± 1.7 vs. 94.1 ± 1.5 %), PaO2/FіO2 340 ± 25 vs. 312 ± 50 in “a” subgroup, decreased tachycardia (80 ± 7 · min–1) and vascular resistance (PR 1692 ± 157 din/s · cm2; p = 0.01), while the favorable increase in cardiac activity (CI 3.10 ± 0.17 l/m2 · min). On the 5th day against TPVB PaO2/FiO2 was greater than in “a” subgroups: 380 ± 28 % vs. 362 ± 27 %; SpO2 96.8 ± 0.7 vs. 95.1 ± 1.1 % (p = 0.02). The manifestations of post-traumatic myocardial dystrophy was observed for 14 days. The ECG re­gistered non-specific ST changes in the form of a slight depression, smoothing of T wave, sometimes spread of P wave, single beats, which did not require additional treatment. TPVB demonstrated evident cardioprotective properties to improve the clinical course of primary and secondary traumatic injuries of the heart. Conclusions. TPVB carried out immediately in the acute period of BTT, due to the pain and hypoxemia reduction has cardioprotective effect, which manifests by in anti-ischemic and anti-arrhythmic effect; allows avoid the complicated concussion and heart contusion, reduces the symptoms of primary and secondary myocardial dystrophy.


Ключевые слова

закрита торакальна травма; післятравматичне ушкодження серця; торакальна паравертебральна блокада

закрытая торакальная травма; посттравматическое повреждение сердца; торакальная паравертебральная блокада

blunt thoracic trauma; post-traumatic cardiac injury; thoracic paravertebral blockade


Список литературы

1. Муризіна О.Ю. Вплив аналгезії на перебіг післятравматичного періоду при тяжкій сполученій торакальній травмі: автореф. дис... канд. мед. наук: 14.01.30 / О.Ю. Муризіна; МОЗ України. Дніпропетр. держ. мед. акад. — Д., 2010. — 25 с.
2. Blunt Cardiac Injury in the Severely Injured — A Retrospective Multicentre Study / M. Hanschen, K-G. Kanz, C. Kirchhoff [et al.] // PloS one. — 2015. — Vol. 10(7). — e013136.
3. Screening for blunt cardiac injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline / K. Clancy, C. Velopulos, J.W. Bilaniuk [et al.] // J. Trauma. — 2012. — Vol. 73(5). — P. 301-306.
4. The Association between Blunt Cardiac Injury and Isolated Sternal Fracture / A. Dua, J. McMaster, P.J. Desai, S.S. Desai [et al.] // Cardiology Research and Practice. — 2014. — Vol. Feb 6. — Article ID 629687, 3 pages.
5. Unsworth A. Treatments for blunt chest trauma and their impact on patient outcomes and health service delivery / A. Unsworth, K. Curtis, S.E. Asha // Scand. J. Trauma Resusc. Emerg. Med. — 2015. — Vol. 23. — P. 17. [PMC].

Похожие статьи

Вплив пошкодження хребта на перебіг травматичного процесу у постраждалих із поєднаною торакальною травмою
Авторы: Гур’єв С.О.(1), Сацик С.П.(1), Резніченко Ю.В.(2), Кушнір В.А.(1)
(1) — Державний заклад «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України», м. Київ, Україна
(2) — Київська міська клінічна лікарня швидкої медичної допомоги, м. Київ, Україна

Журнал «Травма» Том 18, №3, 2017
Дата: 2017.07.11
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Клинические исследования
Oсобливості інфекційних ускладнень у ВІЛ-інфікованих постраждалих із політравмою
Авторы: Гур’єв С.О., Соловйов О.С., Танасієнко О.М. - ДЗ «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України», м. Київ
Журнал «Травма» Том 16, №5, 2015
Дата: 2015.12.16
Рубрики: Травматология и ортопедия
Разделы: Справочник специалиста
Вплив якісних та кількісних змін поповнення крововтрати на прояви синдрому поліорганної недостатності при політравмі
Авторы: Клигуненко О.М., Кріштафор Д.А., Йовенко І.О.
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна
КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова», м. Дніпро, Україна

Журнал «Медицина неотложных состояний» 5 (84) 2017
Дата: 2017.09.14
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования

Вернуться к номеру