Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" 5 (84) 2017

Back to issue

Influence of qualitative and quantitative changes of blood replacement on manifestations of multiple organ dysfunction syndrome in multiple trauma

Authors: Клигуненко О.М., Кріштафор Д.А., Йовенко І.О.
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна
КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова», м. Дніпро, Україна

Categories: Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

У роботі наведені результати аналізу 53 історій хвороб постраждалих із політравмою мирного та воєнного часу, яким проводили поповнення крововтрати за ліберальною стратегією, та обстеження 16 постраждалих, яким застосовували рестриктивну стратегію поповнення крововтрати. Обмеження інфузійно-трансфузійної терапії до 70 мл/кг не знизило її протишокового ефекту і в той же час дозволило зменшити позитивний водний баланс, скоротити тривалість вазопресорної підтримки та штучної вентиляції легень, зменшити кількість пневмоній та інших ускладнень, уникнути різких коливань гемоглобіну, гематокриту та загального білка в 1-шу добу, знизити кількість повторних трансфузій, зменшити летальність.

В работе представлены результаты анализа 53 историй болезни пострадавших с политравмой мирного и военного времени, которым проводили восполнение кровопотери по либеральной стратегии, и обследования 16 пострадавших, у которых применяли рестриктивную стратегию восполнения кровопотери. Ограничение инфузионно-трансфузионной терапии до 70 мл/кг не снизило ее противошокового эффекта и в то же время позволило уменьшить положительный водный баланс, сократить длительность вазопрессорной поддержки и искусственной вентиляции легких, уменьшить количество пневмоний и других осложнений, избежать резких колебаний гемоглобина, гематокрита и общего белка в 1-е сутки, снизить количество повторных трансфузий, уменьшить летальность.

The article presents the results of retrospective study of 53 civil and battlefield multiple trauma patients who received liberal fluid therapy and prospective research of 16 multiple trauma patients who received restrictive fluid therapy. Limiting infusion to 70 ml/kg did not decrease its anti-shock properties and allowed to reduce positive fluid balance, duration of inotropic support and artificial lung ventilation, pneumonia and other complications rate, avoid abrupt fluctuations of hemoglobin, hematocrit and common blood protein, reduce re-transfusion rate and morta­lity.


Keywords

політравма; крововтрата; поповнення крововтрати; поліорганна недостатність; рестриктивна інфузійна терапія; ліберальна інфузійна терапія; Damage Control Resuscitation

политравма; кровопотеря; восполнение кровопотери; полиорганная недостаточность; рестриктивная инфузионная терапия; либеральная инфузионная терапия; Damage Control Resuscitation

multiple trauma; bleeding; replacement of blood loss; multiple organ failure; restrictive fluid therapy; liberal fluid therapy; Damage Control Resuscitation

Вступ

Частота політравми в останні роки становить 5,5–35 % серед усіх травм пацієнтів. Летальність при політравмі дорівнює 12,2–63,4 %, причому в перші 24–48 годин помирають 65,1–70 % постраждалих (35 % — у перші 15 хвилин від моменту травми) [1, 2]. Множинні пошкодження опорно-рухової системи переважають у молодих людей (53 %, переважно чоловіки) віком 14–45 років. Дорожні аварії є найчастішою причиною травмування — 34,9–80,6 %, друге місце (12,9–27,4 %) належить виробничим травмам, 17,6–37,6 % — побутові травми та кататравми. Множинні ушкодження опорно-рухової системи вражають нижні кінцівки в 49,4 %, верхні — у 33,2 %, таз — у 14,1 %; 75 % пацієнтів мають супутні пошкодження: голови й мозку — 92,2 %, грудної клітки — 31,5 %, живота — у 21,3 % [3–7]. Приблизно 60 % потерпілих не доживають до кваліфікованої медичної допомоги. Серед госпіталізованих хворих найбільшу летальність відмічають у перші 48 годин, що пов’язано з розвитком масивної крововтрати та шоку (13,5 %), ушкодженням життєво важливих органів та тяжкою черепно-мозковою травмою (ЧМТ) (17,9 %). У подальшому провідними причинами загибелі є інфекційні ускладнення та сепсис (28,9 %) і поліорганна недостатність (37,5 %) [8].
Смертність унаслідок травм в Україні становить 91,8 випадку на 100 тисяч населення, або 5,99 % у загальній структурі смертності. За останні 10 років констатовано збільшення смертності внаслідок травм на 32,6 %. Середній вік померлих — 34,4 року [9]. Летальність при політравмі становить 22–34 %. Провідною причиною смерті в цих пацієнтів, якій можна запобігти, є неконтрольована посттравматична кровотеча [10–12]. Кровотеча є причиною до 28 % смертей унаслідок травми, яким можна запобігти; неадекватна рідинна ресусцитація — до 22 %, у той час як загальна питома вага смертей, яким можна запобігти, при травмі дорівнює від 8 до 60 % [13, 14].
Бойова травма — особливий різновид травми, яку відрізняє від побутової або виробничої не тільки вражаючий фактор, а й умови отримання травми, строки надання допомоги потерпілому, масовість уражень. До бойової травми відносять вогнепальні й невогнепальні травми, а також ураження різними видами зброї масового ураження. Невогнепальні травми виникають при впливі на людський організм предметів навколишнього середовища в екстремальних ситуаціях (механічні травми) або невогнепальної зброї (поранення). Вогнепальні травми виникають при впливі на людину різних видів вогнепальної (синонім «звичайної», тобто неядерної) зброї: ранячих снарядів стрілецької зброї, осколкових і осколково-фугасних боєприпасів, протипіхотних засобів ближнього бою, боєприпасів вибухової дії. Вогнепальні травми поділяються на вогнепальні поранення (кульові й осколкові), мінно-вибухові поранення і вибухові травми [15]. Мінно-вибухова травма — це вогнепальна поєднана травма (політравма), що виникає в результаті імпульсного впливу комплексу вражаючих факторів вибуху інженерних мінних боєприпасів і характеризується взаємозалежним і взаємообтяжуючим впливом як глибоких і великих руйнувань тканинних структур, так і загального контузійно-комоційного синдрому. Незважаючи на схожість з політравмою мирного часу, бойові сполучені поранення перебігають тяжче.
Особливостями бойової вогнепальної травми є: превалювання проникаючих ушкоджень, що збільшує обсяг крововтрати на догоспітальному етапі; тяжкість перенесеного шоку з подальшими поліорганними порушеннями; руйнування великих масивів тканин з подальшим виявленням високих рівнів продуктів їх розпаду (міоглобін, креатинкіназа) в плазмі крові; а також високий рівень залежності результатів лікування від термінів і обсягу первинної медичної допомоги, якості взаємодії служб хірургії та інтенсивної терапії, термінів доставки поранених для надання кваліфікованої й спеціалізованої медичної допомоги [16]. Кровотеча — це найбільш частий наслідок бойових поранень, що обумовлений пошкодженням кровоносних судин. Гостра крововтрата є причиною смерті 50 % загиб–лих на полі бою та 30 % поранених, померлих на передових етапах медичної евакуації.
Вибір препаратів для інфузійно-трансфузійної терапії при вогнепальній політравмі передбачає дотримання принципів Damage Control Resuscitation і забезпечення перфузії життєво важливих органів, щоб уникнути порочного кола — продовження кровотечі, гіпотермія, ацидоз, коагулопатія [16]. Сучасні компоненти Damage Control Resuscitation при травмі включають: допустиму тимчасову гіпотензію, рестриктивну інфузійну терапію, гемостатичну реанімацію, температурний контроль і зігрівання поранених, корекцію ацидозу, дотримання принципів Damagе Control Surgery [16, 17].
Оскільки обсяги рідин, що використовуються для підтримки волемії, відрізняються, сформувалося поняття про дві стратегії інфузійної терапії — ліберальну та рестриктивну. В основі стратегії ліберальної інфузійної терапії лежить гіперволемічна гемодилюція, що створюється при внутрішньовенному введенні кристалоїдів, колоїдів, препаратів крові [18]. Наслідком ліберальної стратегії є гостра гіперволемія, яка обумовлює накопичення надмірної кількості рідини в організмі й виникнення ряду патологічних процесів, що призводять до синдрому поліорганної недостатності [19–21]. Встановлено, що збільшення ваги пацієнтів у відділенні реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ), обумовлене накопиченням позасудинної води, чітко корелює з подовженням терміну штучної вентиляції легень (ШВЛ), вазопресорної підтримки, частотою гострої ниркової недостатності (ГНН) і летальністю [22]. Великі обсяги інфузійної терапії на догоспітальному етапі у хворих із політравмою збільшують частоту ранньої травматичної коагулопатії, сепсису, синдрому поліорганної недостатності (СПОН) [23].
Рестриктивна стратегія передбачає зниження об’єму інфузійної терапії. Сьогодні вона перебуває в стадії активної розробки, немає чітко доведених доз, обсягу, складу препаратів, проте її переваги вже не викликають сумнівів [24]. Так, наприклад, Duke et al. (2012) показали значне зниження частоти несприятливих наслідків у травмованих пацієнтів (n = 307), у яких застосовували рестриктивну стратегію інфузійної терапії (у середньому 129 мл кристалоїдів до хірургічної зупинки крововтрати), порівняно з групою ліберальної стратегії (у середньому 2757 мл). Інтраопераційна смертність становила 9 і 32 %, тривалість госпіталізації — 13 і 18 діб, смертність у відділеннях інтенсивної терапії — 5 і 12 % відповідно [25].
Для неконтрольованої крововтрати встановлено, що агресивна ресусцитація кристалоїдами, проведена до хірургічної зупинки кровотечі, має наслідком зменшення виживання порівняно з рідинною ресусцитацією, проведеною після хірургічного гемостазу (рівень доказовості В). У проспективному рандомізованому дослідженні W.H. Bickell et al. (1994) були вивчені 598 пацієнтів з артеріальною гіпотензією, що розвилася на тлі проникаючої торакоабдомінальної травми. Пацієнтам проводилася агресивна рідинна ресусцитація розчином Рінгера лактату (у середньому 2478 мл) або мінімальне введення рідини (у середньому 375 мл) перед хірургічним втручанням. Виживаність становила 70 % у 289 пацієнтів, яким вводилася обмежена кількість рідини, і 62 % у 309 пацієнтів, які отримували рідину у великих обсягах (p = 0,04) [26]. В іншому дослідженні, присвяченому ефекту інфузії кристалоїдів на летальність, обсяги інфузійної терапії в умовах ВІТ, що перевищують 1,5 л, були асоційовані зі збільшенням летальності. Пацієнтів в цьому дослідженні не поділяли за характером травми й типом крововтрати (контрольована або неконтрольована) [27]. В інших дослідженнях високі обсяги інфузії, особливо кристалоїдів, асоціювалися з набряками, абдомінальним компартмент-синдромом, респіраторним дистрес-синдромом, коагулопатією, поліорганною дисфункцією й інфекційними ускладненнями, збільшували подальшу потребу в гемотрансфузії, призводили до зростання летальності [28–31].
У дослідженні M.A. Borgman зі співавт. (2007) були ретроспективно вивчені дані 246 пацієнтів американського військового госпіталю у Форт Сем Х’юстон, які відповідали критеріям масивної трансфузії (понад 10 доз еритроцитів за 24 години). Співвідношення свіжозамороженої плазми (СЗП) та еритроцитів коливалося від 0 : 22 до 1 : 0,6. Пацієнти були умовно розподілені на три групи: група низького співвідношення — у середньому 1 : 8, середнього — 1 : 2,5, високого — 1 : 1,4. Рівень летальності становив 65, 34 і 19 % відповідно, при цьому смертності від кровотечі — 92,5; 78 і 37 % [32]. Отже, на результат лікування істотний вплив мав не тільки кількісний, але і якісний склад ІТ.
Традиційні співвідношення свіжозамороженої плазми та еритроцитарної маси (1 : 4–5) асоціюються з дилюційною коагулопатією та збільшенням смертності в 3–4 рази порівняно зі співвідношенням 1 : 1 чи вище [33–39]. Із 2009 року отримала поширення нова програма кровозаміщення — Damage Control Resuscitation (DCR), суть якої полягає у зміні співвідношення СЗП та еритромаси до 1 : 1–1 : 1,5 та ранньому введенні СЗП [40, 41]. Пропонується вводити збалансовані сольові та колоїдні розчини, СЗП та тромбоконцентрат, і лише потім еритромасу [42]. Згідно з програмою DCR, трансфузійна терапія передбачає дотримання співвідношення еритроцитарної маси, свіжозамороженої плазми та тромбоконцентрату 1 : 1 : 1 [17, 43]. Ця програма розроблена для бойової травми й лише починає застосовуватися при політравмі мирного часу [44, 45].
При цьому не розглядається об’єм кристалоїдів, з яких слід починати лікування, у той час як їх неконтрольоване введення призводить до гострої гіперволемії, що обумовлює розвиток патологічних процесів, які призводять до синдрому поліорганної недостатності (подовження строків штучної вентиляції легень, вазопресорної підтримки, зростання частоти гострої ниркової недостатності та необхідності в замісній нирковій терапії) [19–23]. Синдром поліорганної недостатності при політравмі розвивається в 32,7 % випадків, із яких летальними є 33,3–42,6 % [46]. При цьому в структурі смертності від політравми на частку СПОН припадає до 37,5 % [8, 47]. Факторами ризику його розвитку є рання травматична коагулопатія, геморагічний шок, введення кристалоїдів та еритромаси [48].
На сьогодні не існує загальноприйнятої єдиної оптимальної тактики поповнення крововтрати при інтенсивній терапії політравми. Сучасні дослідження спрямовані на пошук методів ранньої діагностики синдрому поліорганної недостатності та вісцеральних ускладнень у потерпілих із політравмою, вивчення особливостей перебігу посттравматичного періоду залежно від використаної інфузійної терапії. Незважаючи на велику кількість критеріїв та шкал для оцінки проявів СПОН, вплив на їх вираженість якісного та кількісного складу поповнення крововтрати вивчений недостатньо.
Мета дослідження: поліпшити результати лікування постраждалих з політравмою шляхом якісної та кількісної корекції поповнення крововтрати на підставі вивчення показників гемодинаміки, кислотно-лужного стану, кисневого обміну, гемостазу та оцінки тяжкості поліорганної недостатності.

Матеріали та методи

Нами проаналізовано 223 історії хвороби постраждалих із політравмою, які надійшли до відділення інтенсивної терапії політравми Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова за період з 01.01.2010 по 31.12.2012, і 121 історія хвороби поранених із зони АТО, які надійшли до того ж відділення у 2014 році.
Критерії включення в дослідження:
— пацієнти з політравмою, які надійшли до відділення інтенсивної терапії впродовж перших 24 годин з моменту отримання травми;
— переважання у структурі ушкоджень травми кінцівок, тулуба або внутрішніх органів;
— струс або забій головного мозку 1-го ступеня;
— вік від 18 до 55 років;
— оцінка за шкалою ISS (Injury Severity Score) від 15 до 35 балів;
— крововтрата від 30 до 60 % ОЦК.
Критерії виключення з дослідження:
— надходження через 24 і більше годин після отримання травми;
— вік менше від 18 та понад 55 років;
— крововтрата менша за 30 % або понад 60 % об’єму циркулюючої крові (ОЦК);
— вагітність та перші 42 доби після розродження;
— політравма, що включає опіки;
— наявність хронічних захворювань серцево-судинної системи, нирок, цукрового діабету;
— забій серця, або забій головного мозку 2–3-го ступеня, або внутрішньочерепний крововилив, або спінальна травма.
На підставі проаналізованих історій хвороби відповідали критеріям включення та були включені в дослідження 34 постраждалі з політравмою мирного часу та 19 поранених із зони АТО.
Група обстежених хворих склалася з 28 постраждалих з політравмою мирного часу та 17 поранених із зони АТО, що надійшли до відділення інтенсивної терапії політравми Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І. Мечникова за період з 01.03.2016 по 30.11.2016. Із них на різних етапах дослідження було виключено 29 пацієнтів. У 18 постраждалих фактична крововтрата була меншою за 30 %, в 11 тяжкість стану після 1-ї доби визначалася тяжкістю черепно-мозкової травми. Отже, до дослідження було включено 16 пацієнтів. Структура травм серед усіх контингентів постраждалих подана в табл. 1.
Отже, структура політравми мирного часу та бойової травми відрізнялася, хоча при обох видах травм вона була подібною. У структурі політравми мирного часу переважала ЧМТ, тоді як при бойовій травмі найбільшу питому вагу мали поранення кінцівок. Питома вага поранень грудної клітки та черева також значно менша, ніж така у травм мирного часу. Ці відмінності можна пояснити як різницею в механізмах травми (серед політравми мирного часу переважають кататравма та травма в результаті ДТП, а серед бойової травми — кульові та мінно-вибухові поранення), так і використанням під час бойових дій засобів індивідуального захисту.
Середній вік постраждалих з політравмою мирного часу становив 34,9 ± 3,6 року у 2010–2012 рр. і 37,0 ± 9,6 року у 2016 рр. Серед поранених із зони АТО — 30,0 ± 2,9 року у 2014 і 33,0 ± 5,0 у 2016 році. Отже, як побутові, так і бойові травми уражають переважно чоловіків працездатного віку.
Усі пацієнти надійшли до КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечникова» впродовж перших 24 годин з моменту отримання травми. Ургентні оперативні втручання проводились при політравмі мирного часу в 58,8 % випадків (20 хворих) у 2010–2012 рр. і в 70,0 % (7 хворих) — у 2016 році; при бойовій травмі — у 78,9 % випадків в 2014 році (15 хворих) та 66,6 % (4 хворих) у 2016 р. Слід зауважити, що до цієї кількості не увійшли втручання, виконані на попередніх етапах евакуації (районні лікарні, військово-медичні шпиталі).
Середня розрахункова крововтрата для політравми мирного часу становила 39,5 ± 3,2 % ОЦК (2058,8 ± 179,6 мл) у 2010–2012 роках, 36,0 ± 8,8 % (1743,8 ± 472,8 мл) у 2016 р. Для бойової травми цей показник становив 36,8 ± 3,7 % (2173,2 ± 251,5 мл) у 2014 р. та 40,2 ± 6,3 % (2308,4 ± 416,6 мл) у 2016 році. Із цього об’єму середня крововтрата при ургентних оперативних втручаннях становила для політравми мирного часу 1090,0 ± 379,1 мл у 2010–2012 рр. і 1140,0 ± 535,3 мл у 2016 р., а для бойової травми — 896,4 ± 316,6 мл у 2014 р. та 570,00 ± 313,82 мл у 2016 році. Трансфузія компонентів крові була розпочата під час оперативного втручання при політравмі мирного часу в 77,2 % випадків в 2010–2012 рр. та в 100,0 % випадків в 2016 р., при бойовій травмі — у 86,7 % випадків в 2014 р. та 42,9 % випадків у 2016 р.
Обстеженим по можливості проводилася стандартна передопераційна підготовка, що включала поповнення дефіциту ОЦК, корекцію порушень мікроциркуляції, профілактику тромбоемболічних та інфекційних ускладнень [49].
Після операції або діагностично-лікувальних заходів усі постраждалі надходили до відділення інтенсивної терапії, де перебували до відновлення та стабілізації вітальних функцій. Усі хворі отримували стандартну інтенсивну терапію за протоколом: інфузійно-трансфузійну, антибактеріальну та антипротозойну у випадку відкритих ран, антипаретичну, респіраторну, профілактику тромбоемболічних ускладнень та стрес-язв шлунково-кишкового тракту [50, 51].
Залежно від варіанту поповнення крововтрати всі постраждалі були розподілені на дві групи. 1-шу групу (53 хворі) становили постраждалі з політравмою мирного часу, отриманою у 2010–2012 роках, та поранені із зони АТО, що проходили лікування у ВІТ у 2014 році. Дані були отримані при ретроспективному аналізі історій хвороб. Середній вік постраждалих цієї групи становив 33,0 ± 2,6 року, тяжкість травми — 23,8 ± 2,1 бала за шкалою ISS, розрахункова крововтрата — 38,5 ± 2,5 % ОЦК. Постраждалі цієї групи отримували поповнення крововтрати за ліберальним типом (93,2 ± 12,5 мл/кг). Принципів DCR у більшості випадків дотримано не було. Летальність серед цих постраждалих становила 9,4 %, середній койко-день у ВРІТ — 5,5 ± 1,2 дня, тривалість перебування в стаціонарі — 19,8 ± 4,7 дня.
До 2-ї групи увійшло 16 хворих, із них 10 — постраждалі з політравмою мирного часу, 6 — поранені із зони АТО. Середній вік обстежених становив 30,9 ± 3,5 року, тяжкість травми — 25,9 ± 4,4 бала за шкалою ISS, розрахункова крововтрата — 37,6 ± 5,9 % ОЦК. Постраждалі цієї групи отримували поповнення крововтрати за рестриктивним типом (61,3 ± 9,5 мл/кг) із дотриманням принципів DCR. Летальних випадків у цій групі не було. Середній койко-день у ВРІТ становив 5,4 ± 1,6 дня, тривалість перебування в стаціонарі — 20,9 ± 9,1 дня.
Групи були порівнянні за віком, статтю, індексом маси тіла, тяжкістю та характером травми, супутньою патологією та об’ємом крововтрати.
У нашому дослідженні з клінічних показників вивчалися рівень свідомості за шкалою коми Глазго (ШКГ), показники гемодинаміки, частота та тривалість вазопресорної підтримки та ШВЛ, строки відновлення перистальтики та самостійного випорожнення, погодинний діурез, частота застосування діуретиків та додаткової стимуляції перистальтики. Серед лабораторних досліджень вивчались показники загального аналізу крові, печінковий та нирковий комплекс, коагулограма, показники кислотно-основного та газового складу крові.
Реєстрацію показників центральної гемодинаміки та хронокардіометричних показників у обстежуваних хворих здійснювали за допомогою монітора Nihon Kohden з технологією постійного неінвазивного оцінювання серцевого викиду EsCCO (Estimated Continuous Cardiac Output) — визначення серцевого викиду з використанням часу проходження пульсової хвилі (PWTT), що отримується із сигналів пульсоксиметрії та електрокардіограми (ЕКГ) при кожному циклі ЕКГ та периферичної пульсової хвилі. EsCCO вимірює в реальному часі безперервно й неінвазивно серцевий викид поряд з іншими життєво важливими параметрами, такими як SpO2, ЕКГ. Час проходження пульсової хвилі (PWTT) відображає інформацію про зміни артеріального тиску (АТ) та запускає вимірювання НІАТ поряд з установленим інтервалом вимірювання НІАТ [52]. Метод EsCCO демонструє досить точні та надійні результати порівняно з іншими неінвазивними методами, такими як реографія та аналіз форми пульсової хвилі; тренди EsCCO співвідносяться із золотим стандартом визначення серцевого викиду (термодилюція) та даними спеціалізованих зовнішніх пристроїв (у тому числі трансезофагеального допплера) [52–55]. Для порівняння використовувався також розрахунковий ударний об’єм за формулою Старра [56]. На основі отриманих даних розраховувався серцевий індекс (СІ), що використовувався для оцінки типу центральної гемодинаміки [56].
Для оцінки тяжкості травми використовували шкалу Injury Severity Score. За цією шкалою хворий оцінювався одноразово при надходженні до стаціонару. Шкала ISS оцінює тяжкість ушкоджень кожного з п’яти сегментів тіла (шкіра та м’які тканини, голова та шия, грудна клітина, живіт, кінцівки) за градацією. Три найбільші показники зводяться в квадрат та підсумовуються. Ця шкала забезпечує задовільне прогнозування в ранньому періоді тяжких множинних та поєднаних травм та дає можливість об’єднувати в групи ідентичних за тяжкістю стану пацієнтів і складати на цій основі різні лікувально-тактичні схеми [57]. Також показники цієї шкали були використані як критерії включення та виключення з дослідження.
Дослідження проводилось у 7 етапів: при надходженні, через 2, 6 та 24 години з моменту надходження, а також на 3-тю, 7-му та 14-ту добу після травми. Кінцевими точками при оцінці ефективності лікування були тривалість лікування у ВРІТ, тривалість госпітального етапу лікування та виживаність на 28-му добу.
Аналіз отриманих результатів проводився за допомогою параметричних (ANOVA) та непараметричних методів статистики з визначенням вірогідності різниці за критеріями Стьюдента та χ2. Розрахунки виконували за допомогою програми Microsoft Excel 2016.

Результати

Середній об’єм крововтрати становив 38,5 ± 2,5 %
ОЦК у 1-й групі та 37,6 ± 5,9 % у 2-й групі. Середня оцінка за шкалою ISS становила 23,8 ± 2,1 бала в 1-й групі та 25,9 ± 4,4 бала у 2-й групі. При цьому схеми поповнення крововтрати істотно відрізнялися між групами (табл. 2).
Хворі 1-ї групи отримали майже в півтора рази більший об’єм інфузії, переважно за рахунок більшої питомої ваги кристалоїдів (переважно незбалансованих, таких як 0,9% розчин натрію хлориду — 2950,9 ± 366,4 мл у 1-й групі, 1581,3 ± 277,9 мл у 2-й групі) та колоїдів (переважно гідроксіетилкрохмаль (ГЕК) 130/0,4 — 890,6 ± 213,4 у 1-й групі та 306,3 ± 170,2 у 2-й групі). У 1-й групі співвідношення СЗП і еритроцитів становило 1 : 1,23, у 2-й групі — 1 : 1,15.
Кількість хворих з порушенням свідомості не відрізнялася істотно між групами. У той же час у 2-й групі через більшу кількість ургентних оперативних втручань та більшу частку торакальної травми частіше застосовувалася седація. При цьому у 2-й групі седація припинялася раніше — вже через 24 години, тоді як у 1-й групі в поодиноких випадках тривала до 7-ї доби.
Динаміка показників периферичної гемодинаміки вірогідно не відрізнялася між групами. В обох групах вже через 2 години досягалося підвищення АТ та центрального венозного тиску, зниження частоти серцевих скорочень та шокового індексу, хоча у 2-й групі ці зміни були швидшими.
Щодо центральної гемодинаміки, то між розрахунковим серцевим індексом та СІ, отриманим за допомогою технології EsCCO, спостерігалися знач–ні відмінності. Розрахунковий СІ в обох групах мав тенденцію до гіподинамічного типу гемодинаміки протягом усіх етапів дослідження. У той же час СІ, отриманий за методом EsCCO, відповідав критеріям гіпердинамічного типу кровообігу протягом усього дослідження.
У групі рестриктивної інфузійної терапії частіше спостерігалося раннє застосування вазопресорної підтримки (12,5 % проти 5,7 % у 1-й групі). При цьому у 2-й групі вазопресорна підтримка припинялася раніше, у середньому через 2,5 ± 0,3 год проти 18,8 ± 4,6 год у 1-й групі. Не було істотних відмінностей між показниками SpO2 та PaO2/FiO2 у групах, а також у частоті застосування ШВЛ. Тривалість ШВЛ становила 27,6 ± 14,8 год у 1-й групі та 13,9 ± 4,3 год у 2-й групі. При цьому в 1-й групі 3,8 % хворих потребували трахеостомії, тоді як у 2-й групі трахеостомованих хворих не було. Кількість пневмоній у 2-й групі була меншою: 6,3 % хворих проти 11,3 % хворих у 1-й групі.
Показники погодинного діурезу не відрізнялися між групами. Отже, припущення, що існувало раніше, щодо того, що надлишок рідини при ліберальній інфузійній терапії виводиться нирками, у нашому дослідженні не підтвердилося. Водний баланс був вірогідно вищим у 1-й групі: +3681,5 ± 788,8 мл проти +2204,2 ± 673,7 мл у 2-й групі за перші 6 годин; +3859,8 ± 569,5 мл проти +1345,4 ± 667,6 мл за 1-шу добу. Отже, істотно баланс за 6 та 24 години не відрізнявся у жодній групі, тобто поповнення крововтрати в основному проводилося в перші 6 годин. Діуретики застосовувалися частіше в 2-й групі — до 12,5 % проти 9,4 % у 1-й групі.
Парез кишечника спостерігався в обох групах. Строки відновлення перистальтики істотно не відрізнялися між групами. У більшості хворих воно наставало на 3-тю добу, але в 1-й групі спостерігалися поодинокі випадки парезу кишечника до 7-ї та 14-ї доби.
Температурний графік істотно не відрізнявся між групами. Упродовж перших 6 годин температура тіла була у межах норми в обох групах, а через 24 години спостерігався субфебрилітет, який тримався в обох групах до 7 діб.
Динаміка показників загального аналізу крові дещо відрізнялася між групами. У 1-й групі відмічалося різке зниження показників гемоглобину та гематокриту через 2 години з поступовим підйомом його до 24 годин і повторним нерізким зниженням на 3-тю добу. У 2-й групі значних коливань цих показників у 1-шу добу не було, на 3-тю добу також відмічалося нерізке зниження. В обох групах з моменту надходження відмічався лейкоцитоз (до 14,9 ± 1,5 Г/л у 1-й групі, 11,9 ± 2,4 Г/л у 2-й групі), який до 14-ї доби не досягав нормалізації. Тромбоцитопенія була однаково вираженою в обох групах (до 119,0 ± 12,4 Г/л у 1-й групі та 121,1 ± 21,6 Г/л у 2-й групі через 24 години), кількість тромбоцитів в обох групах нормалізувалася на 7-му добу. У 2-й групі менша кількість хворих потребувала повторних трансфузій: 18,8 % проти 23,5 % у 1-й групі на 3-тю добу та 6,3 % проти 11,8 % на 7-му добу.
В обох групах спостерігалася помірна гіпокоагуляція при надходженні, але вже через 6 годин показники коагулограми досягали норми. Підвищення рівня фібриногену понад 4 г/л у 2-й групі починалося раніше — через 24 години, у 1-й групі — через 48 годин.
Зниження рівня загального білка через 24 години в обох групах відбувалося однаково (до 52,8 ± 2,4 г/л у 1-й групі, 53,5 ± 2,2 г/л у 2-й групі), але коливання його рівня на 1-шу добу у 2-й групі були менш вираженими (через 6 годин — 56,5 ± 3,4 г/л проти 51,0 ± 2,9 г/л у 1-й групі). Рівень загального білірубіну у 2-й групі в 1-шу добу підвищувався більшою мірою, але його нормалізація наставала вже через 24 години, тоді як у 1-й групі — лише на 3-тю добу. Підвищення досягалося за рахунок росту непрямого білірубіну. Показники печінкових трансаміназ в обох групах підвищувалися однаково: аланінамінотрансфераза — 94,5 ± 26,1 Од/л у 1-й групі, 91,2 ± 35,1 Од/л у 2-й групі; аспартат–амінотрансфераза — 134,4 ± 28,4 Од/л у 1-й групі, 119,9 ± 38,2 Од/л у 2-й групі. Але у 2-й групі ці показники нормалізувалися на 7-му добу, тоді як у 1-й групі впродовж 14 діб нормалізації досягнуто не було. Динаміка показників сечовини та креатиніну істотно не відрізнялася між групами: гіперазотемії не було в жодній групі, креатинін підвищувався через 24 години й нормалізувався в середньому на 7-му добу. Не було відмічено також істотних відхилень у електролітному складу крові у жодній групі.
Показники кислотно-лужного та газового стану крові між групами дещо відрізнялися. При надходженні в обох групах спостерігався змішаний ацидоз. Але у 2-й групі відновлення кислотно-лужного стану відбувалося вже через 6 годин, тоді як у 1-й групі — лише через 24 години. Відновлення сатурації венозної крові також швидше відбувалося у 2-й групі — через 24 години, а в 1-й групі — через 48. Артеріовенозна різниця за киснем також була більш вираженою в 1-й групі на всіх етапах дослідження. У артеріальній крові порушення кислотно-лужного стану були менш вираженими в обох групах.
У 5,7 % хворих 1-ї групи спостерігалися ускладнення: ГНН — 1 хворий, некроз культі — 1 хворий, гідроторакс — 1 хворий. У 2-й групі ускладненнями були лише пневмонії, інших не спостерігалося.
Летальність серед хворих 1-ї групи становила 9,4 %, у 2-й групі летальних випадків не було. Середній койко-день у ВІТ та стаціонарі вірогідно не відрізнявся.

Обговорення

Отже, зниження об’єму інфузії при поповненні травматичної крововтрати не зменшує протишокового ефекту інфузійно-трансфузійної терапії. Відновлення показників периферичної гемодинаміки відбувається так само, як і при ліберальній схемі поповнення, а нормалізація характерних для шоку порушень кислотно-основного стану крові — навіть швидше. Рестрикція не впливає на рівень погодинного діурезу, але значно знижує позитивний водний баланс, а це суперечить припущенню, що надлишкова рідина при ліберальному поповненні крововтрати буде виведена нирками.
Досягти зниження об’єму інфузії можна за рахунок раннього використання вазопресорів, при цьому скорочується середня тривалість вазопресорної підтримки. Частота ШВЛ не залежить від типу поповнення крововтрати, але при рестриктивній інфузійній терапії скорочується тривалість ШВЛ, зменшується кількість пневмоній, рідше виникає потреба в трахеостомії.
При рестриктивній інфузійній терапії спостерігаються менші коливання показників гемоглобіну, гематокриту та загального білка в 1-шу добу, раніше відновлюється гемостаз. Показники функції печінки, такі як білірубін та трансамінази, при рестриктивній інфузійній терапії нормалізуються швидше. Рестриктивна інфузійно-трансфузійна терапія дозволяє знизити кількість повторних трансфузій.
У групі рестриктивної інфузійної терапії виникає менше таких ускладнень, як ниркова недостатність та некрози. Летальність серед цих хворих також менша, ніж серед хворих, поповнення крововтрати яким відбувалося за ліберальним типом.

Висновки

Дотримання рестриктивного типу поповнення крововтрати (до 70 мл/кг), переважно за рахунок зниження частки незбалансованих кристалоїдних розчинів та розчинів ГЕК, має очевидні переваги. При подібній до ліберального типу ефективності боротьби з шоком у віддаленому періоді швидше стабілізується загальний стан, зменшуються прояви СПОН у вигляді дихальної, серцево-судинної та печінкової недостатності, знижуються кількість ускладнень та летальність.
 
Інформація про фінансування. Колектив авторів висловлює щиру вдячність фармацевтичній корпорації «Юрія-Фарм» за надання препаратів та реактивів для даного дослідження.
 
Конфлікт інтересів. Не заявлений.

Bibliography

1. Принципы классификации политравмы и оценка ее тяжести / Сергеев С.В., Ананьин Д.А., Абед Аль-Бареда, Бокарев М.И. // Вісник ортопедії, травматології та протезування. — 2012. — № 4. — С. 72-77.
2. Современные аспекты интенсивной терапии политравмы с превалированием торакальной травмы на догоспитальном и госпитальном этапах / Л.В. Усенко, А.В. Царев, А.М. Машин и др. // Медицина неотложных состояний. — 2008. — № 6(19). — С. 10-19.
3. Поєднана травма: дожити до світанку (проблемна стаття) / Лінчевський О.В., Мясніков Д.В., Макаров А.В., Гетьман В.Г. // Травма. — 2012. — № 2. — С. 98-102.
4. Кривенко С.М. Сучасні аспекти остеосинтезу множинних переломів кісток кінцівок / С.М. Кривенко // Травма. — 2010. — Т. 11, № 1. — С. 108-116.
5. Власний досвід оперативного лікування переломів стегнової кістки (аналіз помилок та ускладнень) / Шкатула Ю.В., Шалімов І.М., Барабан Ю.А., Танасієнко П.В. // Екстрена медицина. — 2015. — № 1(12). 
6. Лікувально-організаційна допомога хворим із поєднаною травмою кісток таза на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах / Козопас В.С., Філь А.Ю., Філь Ю.Я. [та ін.] // Травма. — 2013. — Т. 14, № 5. — С. 105-108.
7. Шищук В.Д. Оптимальний метод лікування постраждалих із дорожньо-транспортною політравмою з переломами нижніх кінцівок / Шищук В.Д., Малетин А.В. // Український медичний часопис. — 2011. — № 6(86). — С. 79-81.
8. Validation of the Denver Emergency Department Trauma Organ Failure Score to Predict Post-Injury Multiple Organ Failu–re / Vogel J.A., Newgard C.D., Holmes J.F. [et al.] // J. Am. Coll Surg. — 2016. — № 222(1). — P. 73-82.
9. Невирішені питання надання екстреної медичної допомоги постраждалим з тяжкою поєднаною травмою /
Г.Г. Рощін, C.О. Гур’єв, Н.М. Барамія, В. Крилюк // Проблеми військової охорони здоров’я. — 2012. — № 32. — С. 48-56.
10. Preventable trauma deaths: from panel review to population based-studies / O. Chiara, S. Cimbanassi, A. Pitidis, S. Vesconi // World Journal of Emergency Surgery. — 2006. — № 1. — P. 12.
11. Epidemiology of urban trauma deaths: a comprehensive reassessment 10 years later / Cothren C.C., Moore E.E., Hedegaard H.B., Meng K. // World J. Surg. — 2007. — № 31(7). — P. 1507-1511.
12. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations / Frith D., Goslings J.C., Gaarder C. [et al.] // Journal of Thrombosis & Haemostasis. — 2010. — № 8. — P. 1919-1925.
13. Effect of a voluntary trauma system on preventable death and inappropriate care in a rural state / Esposito T.J., Sanddal T.L.,
Reynolds S.A., Sanddal N.D. // J. Trauma. — 2003. — № 54(4). — P. 663-669.
14. Minimizing Preventable Trauma Deaths in a Limited-Resource Setting: A Test-Case of a Multidisciplinary Panel Review Approach at the Komfo Anokye Teaching Hospital in Ghana /
D. Yeboah, C. Mock, P. Karikari [et al.] // World J. Surg. — 2014. — № 38(7). — P. 1707-1712.
15. Медицина неотложных состояний: избранные клинические лекции / А.Н. Колесников, Г.И. Постернак, А.С. Соколов [и др.]; под ред.: В.В. Никонова, А.С. Феськова, Ю.Ю. Кобеляцкого; Харьковская медицинская академия последипломного образования. — Т. 8: Травма в чрезвычайных и конфликтных ситуациях. — Харьков: Золотые страницы, 2015. — 349 с.
16. Практика инфузионно-трансфузионной терапии кровотечений при тяжелой огнестрельной травме: вопросы выбора препаратов и целевых конечных точек / Йовенко И.А., Кобеляцкий Ю.Ю., Царев А.В. и др. // Медицина неотложных состояний. — 2015. — № 2(65). — С. 164-170.
17. Damage Control Surgery in the Era of Damage Control Resuscitation / C.M. Lamb, P. MacGoey, A.P. Navarro, A.J. Brooks // Br. J. Anaesth. — 2014. — № 113(2). — P. 242-249.
18. A rational approach to perioperative fluid management / Chappell D., Jacob M., Hofmann-Kiefer K. [et al.] // Anesthesiology. — 2008. — № 109(4). — P. 723-740.
19. Zander R. Volume causes pressure. Cranial, thoracic, vascular and abdominal / Zander R., Engelhard K., Werner C. // Anaesthesist. — 2009. — № 58(4). — P. 341-342.
20. Boldt J. Seven misconceptions regarding volume therapy strategies and their correction / Boldt J. // Br. J. Anaesth. — 2009. —
№ 103(2). — P. 147-151.
21. Lobo D.N. Randomized clinical trial of fluid and salt restriction compared with a controlled liberal regimen in elective gastrointestinal surgery / Lobo D.N. // Br. J. Surg. — 2013. — № 100. — P. 1739-1746.
22. Горн М.М. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс / Горн М.М., Хейтц У.И., Сверинген П.Л. — СПб.: Невский диалект, 2000. — 255 c.
23. Influence of prehospital fluid resuscitation on patients with multiple injuries in hemorrhagic shock in patients from the DGU trauma registry / Björn Huβmann, Rolf Lefering, Georg Taeger et al. //
J. Emerg. Trauma Shock. — 2011. — № 4. — P. 465-471.
24. Клигуненко Е.Н. Интенсивная терапия острой гиповолемии у больных хирургического профиля / Клигуненко Е.Н. // Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии. — Запорожье, 2015.
25. Restrictive fluid resuscitation in combination with damage control resuscitation: time for adaptation / Duke M.D., Guidry C.,
Guice J. [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. — 2012. — № 73(3). — P. 674-678.
26. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries / Bickell W.H.,
Wall M.J., Pepe P.E. [et al.] // NEJM. — 1994. — № 331. — P. 1105-1109.
27. Emergency department crystalloid resuscitation of 1.5 L or more is associated with increased mortality in elderly and non elderly trauma patients / Ley E., Clond M., Srour M. [et al.] // J. Trauma. — 2011. — № 70. — P. 398-400.
28. Aggressive early resuscitation adversely affects outcomes in adult blunt trauma patients: an analysis of the Glue Grant database / Kasotakis G., Sideris A., Yang Y. [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. — 2013. — № 74. — P. 1215-1221.
29. The conjoint effect of reduced crystalloid administration and decreased damage-control laparotomy in the development of abdominal compartment syndrome / Joseph B., Zangbar B., Pandit V. [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. — 2014. — № 76. — P. 457-461.
30. Diluting the benefits of hemostatic resuscitation: a multi-institutional analysis / Duchesne J., Heaney J., Guidry C. [et al.] //
J. Trauma Acute Care Surg. — 2013. — № 75. — P. 76-82.
31. Haemorrhage control in severely injured patients / –Gruen R.L., Shreiber M., Balogh Z.J. [et al.] // Lancet. — 2012. — № 380. — P. 1099-1108.
32. The ratio of blood products transfused affects morta–lity in patients receiving massive transfusions at a combat support hospital / Borgman M.A., Spinella P.C., Perkins J.G. [et al.] // J. Trauma. — 2007. — № 63(4). — P. 805-813.
33. Postinjury life threatening coagulopathy: is 1:1 fresh frozen plasma: packed red blood cells the answer? / Kashuk J.L.,
Moore E.E., Johnson J.L. [et al.] // J. Trauma. — 2008. — № 65(2). — P. 261-70.
34. Increased platelet: RBC ratios are associated with improved survival after massive transfusion / Holcomb J., Zarzabal L., Michalek J. [et al.] // J. Trauma. — 2011. — № 71. — P. S318-S328.
35. The Prospective, Observational, Multicenter, Major Trauma Transfusion (PROMMTT) study / Holcomb J.B., del Junco D.J., Fox E.E. [et al.] // Arch. Surg. — 2012. — Published оnline 5 October 2012.
36. Holcomb J.B. Optimal trauma resuscitation with plasma as the primary resuscitative fluid: the surgeon’s perspective / Holocomb J.B., Pati S. // Hematology. — 2013. — P. 656-659.
37. Ten-year analysis of transfusion in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: increased plasma and platelet use correlates with improved survival / Pidcoke H.F., Aden J.K., Mora A.G. [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. — 2012. — № 73. — P. S445-S452.
38. Plasma-to-red cell ratio and mechanism of injury in massively transfused combat casualties / Hardin M.O., Ritchie J.D., Aden J.K. [et al.] // Mil. Med. — 2014. — № 179. — P. 92-98.
39. A fresh frozen plasma to red blood cell transfusion ratio of 1:1 mitigates lung injury in a rat model of damage control resuscitation for hemorrhagic shock / Zhao J., Pan G., Wang B. [et al.] // Am. J. Emerg. Med. — 2015. — № 33(6). — P. 754-759.
40. Sihler K.C. Complications of massive transfusion / Sihler K.C., Napolitano L.M. // Chest. — 2010. — № 137. — P. 209-220.
41. Snegovskikh D. Anesthetic management of patients with placenta accreta and resuscitation strategies for associated massive hemorrhage / Snegovskikh D., Clebone A., Norwitz E. // Curr. Opin. Anaesthesiol. — 2011. — № 24(3). — P. 274-281.
42. Zacharowski К. In response to Damage control resuscitation 2009 / K. Zacharowski // BMJ. — 2009. — № 338. — P. b1778.
43. Whole blood: the future of traumatic hemorrhagic shock resuscitation / Murdock A.D., Berséus O., Hervig T. [et al]. // Shock. — 2014. — № 41, S1. — P. 62-69.
44. Damage control resuscitation for patients with major trauma / J.O. Jansen, R. Thomas, M.A. Loudon, A. Brooks // BMJ. — 2009. — № 338. — P. b1778.
45. S. Cemaj. Damage Control In Trauma / Samuel Cemaj // Omaha Trauma Symposia. — Omaha, 2012.
46. Epidemiology and risk factors of multiple-organ failure after multiple trauma: an analysis of 31,154 patients from the TraumaRegister DGU / Fröhlich M., Lefering R., Probst C. [et al.] // J. Trauma Acute Care Surg. — 2014. — № 76(4). — P. 921-927.
47. Госпитальная летальность при политравме и основные направления ее снижения / Агаджанян В.В., Кравцов С.А., Шаталин А.В., Левченко Т.В. // Политравма. — 2015. — № 1. — С. 6-15.
48. Risk factors for trauma-induced coagulopathy- and transfusion-associated multiple organ failure in severely injured trauma patients / Balvers K., Wirtz M.R., van Dieren S. [et al.] // Front. Med. (Lausanne). — 2015. — № 2. — P. 24.
49. Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності «Хірургія»: Наказ МОЗ України № 297 від 02.04.2010. — Режим доступу: http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20100402_297.html
50. Современные принципы инфузионно-трансфузионной терапии кровопотери при политравме и протокол массивной гемотрансфузии / Усенко Л.В., Царев А.В., Петров В.В., Кобеляцкий Ю.Ю. // Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа. — 2016. — Т. 2, № 1. — С. 64-75.
51. Интенсивная терапия политравмы с позиций современных международных рекомендаций / Кобеляцкий Ю.Ю., Йовенко И.А., Царев А.В. и др. // Медицина неотложных состояний. — 2013. — № 7(54). — С. 9-14.
52. Кобеляцкий Ю.Ю. Современные возможности неинвазивного мониторинга сердечного выброса во время анестезии / Ю.Ю. Кобеляцкий // Третий британско-украинский симпозиум «21 столетие: от анестезиологии к периоперационной медицине». — К., 2011.
53. Validation during exercise of a new device for cardiac output measurement using pulse wave transit time (comparison EsCCO(®) vs. Physioflow(®)) / Stalter A., Lanot N., Bridon G. [et al.] // Ann. Cardiol. Angeiol. (Paris). — 2016. — № 65(1). — P. 1-6.
54. Estimated continuous cardiac output based on pulse wave transit time in off-pump coronary artery bypass grafting: a comparison with transpulmonarythermodilution / Smetkin A.A., Hussain A., Fot E.V. [et al.] // J. Clin. Monit. Comput. — 2016. — Mar 7. [Epub ahead of print]
55. Comparison of the ability of two continuous cardiac output monitors to measure trends in cardiac output: estimated continuous cardiac output measured by modified pulse wave transit time and an arterial pulse contour-based cardiac output device / Terada T., Oiwa A., Maemura Y. [et al.] // J. Clin. Monit. Comput. — 2016. — № 30(5). — P. 621-627.
56. Зинчук В.В. Нормальная физиология. Краткий курс / Зинчук В.В., Балбатун О.А., Емельянчик Ю.М. — Минск, 2010. — 431 с.
57. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы / Соколов В.А. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 512 с.

Similar articles

Authors: В.Г. РИНДЕНКО, С.В. РИНДЕНКО, О.Е. ФЕСЬКОВ, Харківська медична академія післядипломної освіти
"Emergency medicine" 5(12) 2007
Date: 2007.12.24
Categories: Medicine of emergency, Surgery
Sections: Specialist manual
Сучасні принципи невідкладної допомоги при політравмі
Authors: Льовкін О.А., Голдовський Б.М., Поталов С.О., Серіков К.В., Кафедра медицини невідкладних станів ДЗ «ЗМАПО МОЗ України», м. Запоріжжя
"Emergency medicine" 6 (45) 2012
Date: 2013.01.24
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Гемодинамічні параметри адреноміметичної корекції в лікуванні постраждалих із політравмою
Authors: Налапко Ю.І., Пейчева О.І. - Державний заклад «Луганський державний медичний університет»
"Emergency medicine" 6 (53) 2013
Date: 2013.11.13
Categories: Traumatology and orthopedics, Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Modern aspects of pathophysiology and hemostatic disorders in patients with polytrauma
Authors: Тарабрін О.О., Іванова В.О.
Одеський національний медичний університет, м. Одеса, Україна

"Emergency medicine" №4(91), 2018
Date: 2018.08.09
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue