Введение
В начале ХХI столетия в большинстве стран мира, включая и Украину, наблюдается формирование так называемой токсической ситуации, вызванной ростом числа острых экзогенных отравлений [2, 4]. Более 60 % из этого количества приходится на острые отравления нейротропными препаратами [4, 5], характеризующиеся разносторонними клиническими проявлениями, среди которых несостоятельность дыхательной и сердечно-сосудистой систем приводят к развитию экзотоксического шока и токсико-гипоксической энцефалопатии, которые более чем в 65 % случаев являются основной причиной смерти уже в первые часы химической травмы [3, 4]. Ведущим компонентом в развитии гемодинамической недостаточности при отравлениях нейротропными препаратами является нестабильность сосудистого тонуса, вазодилатация, что обусловлено дисбалансом между возбуждающими и тормозящими нейромедиаторами [3, 6, 10]. Эти осложнения и тяжесть состояния препятствуют раннему применению эфферентных методов детоксикации [8]. В патогенезе ишемии и отека мозга важным звеном являются нарушения церебральной гемодинамики [1, 7, 11], нормализация которой — необходимое условие для восстановления функций центральной нервной системы и соматических нарушений. Изучению мозгового кровотока и методов его коррекции у этих пациентов посвящены единичные работы [1]. Ведь разработка эффективных способов лечения с использованием средств, которые влияют на медиаторную, метаболическую и моделирующую функции для сохранения жизни в критических состояниях и ее качества в будущем, является очень актуальной [9].
Целью исследования была оценка влияния фармакологической коррекции на системную и церебральную гемодинамику и течение заболевания при тяжелых острых отравлениях психолептиками.
Материалы и методы
Проведен сравнительный анализ результатов применения двух вариантов фармакологической коррекции у 40 больных (по 20 чел. в группе) с отравлением психолептиками, осложненным экзотоксичным шоком (ЭШ) и токсико-гипоксической комой 1–2-й степени по шкале Глазго — Питсбург. Контрольную группу составили 20 больных, которым выполнялась общепринятая терапия. У всех обследованных критический уровень яда поступал пероральным путем, преимущественно за счет комбинации «барбитураты + анксиолитики и седативно-снотворные». Время экспозиции токсических доз препаратов в среднем составляло 8 часов. В группу исследуемых не входили больные с патологией сердечно-легочной и центрально-нервной систем, пациенты разного возраста и пола.
При ЭШ базисная терапия была направлена прежде всего на достижение эффективно циркулирующего объема крови и устранение реологических нарушений.
Для этого сначала использовали сбалансированные кристаллоиды в дозе 100–300 мл/мин до достижения положительного значения центрального венозного давления, дексаметазон (12–16 мг 3–4 р/сут). При сохранении гипотензии (среднее артериальное давление (САД) — менее 60 мм рт.ст.), устойчивой к инфузионной терапии, возникала необходимость фармакологической вазопрессорной поддержки допамином в болюсной дозе 3–5–7 мкг/кг/мин и/или норадреналином в дозе 0, 1–0,2 мкг/кг/мин для достижения САД на уровне 85–90 мм рт.ст. В 1-ю группу вошли больные, которым назначался пирацетам (80–160 мг/кг в первые сутки) и реополиглюкин в дозе 6–8 мл/кг. Пациенты, которые получали пирацетам, пентоксифиллин (100–300 мг 3 р/сут) и реосорбилакт (6–8 мл/кг), отнесены во 2-ю группу. Достижение эффективно циркулирующего объема крови учитывалось при стабилизации центрального венозного давления на уровне 70–100 мм вод.ст., частоты сердечных сокращений (ЧСС) — 68–96 уд/мин и диуреза — более 0,5 мл/мин. При повышении САД > 90 мм рт.ст. делали попытку постепенно уменьшать скорость введения симпатомиметиков каждые 15 мин: –норадреналина — по 0,03 мкг/кг/мин, допамина — по 2–3 мкг/кг/мин.
Параметры центральной гемодинамики исследовали методом тетраполярной реографии (по Кубичеку); учитывались показатели фазового анализа систолы левого желудочка, которые определяли по методу В. Карпмана с оценкой сократительной функции сердца.
Мозговой кровоток (МК) изучали методом импедансной реоэнцефалоплетизмографии и рассчитывали индекс общего кровотока (Из), индекс мозгового кровотока (Им), отношение объемной скорости церебрального кровотока к минутному объему крови (Им/с, %), объемную скорость мозгового кровотока (Км, мл/мин), дикротический индекс (Дким, %), диастолический индекс (Дсим, %), продолжительность анакроты и катакроты. Все показатели определяли в динамике (через 6 часов) и рассчитывали относительную разность между следующим и предыдущими этапами. Данные обработаны статистически с определением критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
К началу исследования все больные по уровню тяжести, нарушений гемодинамики, центральной нервной системы (кома 1–2-й ст.) и другим клинико-лабораторным показателям достоверно не отличались между собой. Результаты исследований центральной гемодинамики больных представлены в табл. 1, из которой видно, что состояние крово–обращения при поступлении соответствовало гиподинамическому типу и сопровождалось повышенной гидратацией малого круга кровообращения. На это указывали высокие показатели центрального объема крови (ЦОК) и результаты рентгенологических исследований легких, которые показали признаки альвеолярного и интерстициального отека легких почти в 23 % случаев, а в 46 % — венозного застоя в легких. Сократительная функция сердца была повышена (табл. 1) в связи с синдромом нагрузки сопротивлением. Ударный объем сердца (УОС) оказался сниженным на 32–39 %, сердечный индекс (СИ) — на 33–40 %, минутный объем крови (МОК) — на 31–35 %.
Снижение эффективно циркулирующего объема крови в токсикогенную стадию острых отравлений может быть результатом дисволемии с внутрисосудистой гиповолемией, что приводит к нарушениям транскапиллярного обмена и лимфообращения в легких. Токсические повреждения и нейромедиаторные нарушения при ЭШ с самого начала присоединяются к вазомоторной и усиливают метаболическую недостаточность, развивается декомпенсированный ацидоз.
Использование традиционной интенсивной терапии (ИТ) не позволило стабилизировать основные гемодинамические нарушения и заметно улучшить состояние больных в период до 2 часов, и возникала необходимость поддержки кровообращения инфузией допамина/норадреналина. При применении в 1-й группе указанного комплекса ИТ через 6–12 ч отмечено увеличение УОС на 34 %, МОС — на 38,5 % , САД — на 12 % и уменьшение ЦОК на 11 %. В то же время во 2-й группе больных наступила более значительная нормализация гемодинамических показателей. Так, УОС превышал исходную величину на 54 %, увеличился МОС, нормализовалось общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), и в среднем на 17 % увеличилось САД при незначительном учащении ЧСС. Очень важно, что ЦОК во время ИТ достоверно не отличался от нормы и косвенно указывал на нормализацию давления в легочной артерии и, возможно, устранение гипоксической венозной вазоконстрикции. Произошла также функциональная перестройка внутрифазовых показателей сердца в сторону их нормализации, исчез фазовый синдром нагрузки сопротивлением. Сердце работало в умеренном режиме гипердинамии, диурез достигал > 0,5 мл/мин. Принимая во внимание то, что нейротропные яды приводят к снижению синтеза дофамина [3] и нарушениям нейрорегуляторных систем организма, использование допамина/норадреналина является патогенетически обоснованным. Восстановление гемоциркуляции при этом происходит в основном за счет увеличения УОС, нормализации ОПСС и возвращения депонированной крови в сосуды легких и портальной системы.
Исследование церебрального кровотока при поступлении больных выявило разнонаправленные его изменения. У 82,5 % больных Км МК оказалась сниженной (табл. 2), достоверно повышенной — у 15 %, и в пределах нормы — только у одного больного. При сниженной Км определялось уменьшение показателя Им/с до 9,8 %. Так как эти изменения выявлены на фоне относительной гиповолемии (МОК = 4022,5 ± 329,5 мл/мин) и достоверно уменьшенных Дким, Дсим, это свидетельствует о сниженном тонусе мозговых сосудов.
У 6 больных (15 %) объемная скорость МК почти в 5 раз превышала этот показатель у пациентов со сниженным тонусом мозговых сосудов. Отношение Км к МОК значительно превышало соответствующий показатель у больных с низким Км. Однако, как и у больных с уменьшенной Км, Дким и Дсим указывали на сниженный тонус мозговых сосудов, который способствует повышению полнокровия головного мозга, росту гидростатического давления в сосудах и является одним из важных факторов развития отека головного мозга [1, 7]. Выявленные особенности МК у этих больных мы объясняем ранней их госпитализацией, компенсированным ЭШ и комой 1-й степени. Показатели церебральной гемодинамики в разные временные интервалы в контрольной группе свидетельствуют о нарушении объемной скорости МК и диссоциации тонуса артериального и венозного русла. Несмотря на относительную стабилизацию гемодинамики, наблюдался значительный рост Км при сохраненной недостаточности мозговой сосудистой ауторегуляции, что вызывает нарушение транскапиллярного обмена.
В 2 группах больных на фоне стабилизации системной гемодинамики выявлена активизация МК, при этом повышение Км у всех больных сопровождалось улучшением венозного оттока, о чем свидетельствовала нормализация Дким и Дсим, что предотвращало чрезмерную гиперемию тканей мозга. В контрольной группе через сутки определялась относительная гиподинамия, а объемная скорость МК была достоверно повышенной при сохраненной тенденции к снижению Дким и Дсим.
Использование фармакологической коррекции привело к ряду положительных сдвигов в клиническом течении отравления по сравнению с контрольной группой. Достоверно сокращались время выхода с ЭШ и продолжительность коматозного состояния. Уже через 12 ч наблюдалось достижение эффективно циркулирующего объема крови, и через 14–24 часа стабилизации церебральной гемодинамики, как правило, происходила трансформация комы 2-й степени в поверхностную, а у 73 % больных восстановилось сознание. Летальный исход в контрольной группе наступил у 9 человек, в 1-й — у 2, а во 2-й группе все выжили.
Таким образом, применение разработанных вариантов фармакометаболической коррекции системной и церебральной гемодинамики в токсикогенный период острых тяжелых отравлений нейротропными препаратами (психолептиками) обеспечивает более благоприятное течение заболевания и уменьшает летальность.
Выводы
Острые тяжелые отравления психолептиками приводят к дисфункции центральной нервной системы, диссоциации тонуса артериального и венозного русла, шоку, гипоперфузии мозга и невозможности развертывания адаптационных механизмов организма, которые угрожают жизни уже в первые 6–12 часов химической травмы.
Сочетанное применение фармакометаболических и медиаторных препаратов в комплексе интенсивной терапии в токсикогенную стадию отравлений способствует более раннему восстановлению кровообращения, сознания и снижению летальности.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список літератури
1. Беленичев И.Ф., Черний В.И. и др. Нейропротекция и нейропластичность. — К.: Логос, 2015. — 312 с.
2. Жданова М.П., Шлапак І.П., Шейман Б.С. Гострі отруєння: актуальність і сучасний стан в Україні / Тези доповідей науково-практичної конференції «Організація токсикологічної допомоги в Україні» — Товариство токсикологів України. — Київ, 2002. — С. 45-46.
3. Ильяшенко К.К. Влияние гипохлорита натрия на состояние нейрорегуляторных систем организма при острых отравлениях психотропными препаратами // Анестезия и реаниматология. — 2002. — № 2. — С. 35.
4. Ливанов Г.А., Мороз В.В., Батоцыренов Б.В., Лодягин А.Н., Андрианов А.Ю., Базарова В.Г. Пути фармакологической коррекции последствий гипоксии при критических состояниях у больных с острыми отравлениями // Анестезио–логия и реаниматология. — 2003. — № 2. — С. 51-56.
5. Лисенко В.Й. Особливості патогенезу та інтенсивної терапії токсикогіпоксичних і метаболічних порушень в критичних станах при отруєннях нейротропними речовинами: Автореф. дис… д-ра мед. наук. — Дніпропетровськ, 2005. — 40 с.
6. Лукьянова Л.Д. Современные проблемы адаптации к гипоксии. Сигнальные механизмы и их роль в системной регуляции // Патол. физиол. и экспер. терапия. — 2011. — № 1. — С. 3-19.
7. Применение цитофлавина при токсической и постгипоксической энцефалопатии: Пособие для врачей / Ливанов Г.А., Батоцыренов Б.В., Глушков С.И. и др. — СПб., 2004. — 44 с.
8. Шанина Т.В. Влияние дофаминергической и серотонинергической нейротрансмиттерных систем на течение и исход ишемического инсульта: Дис… канд. мед. наук. — М., 2005. — 136 с.
9. Черний В.И., Андронова И.А., Городник Г.А., Черний Т.В,. Назаренко К.В., Андронова М.А. Исследование ЭЭГ-предикторов нейромедиаторной и нейроглиальной активности у больных с острой церебральной недостаточностью различного генеза // Медицина неотложных состояний. — 2016. — № 4(75). — С. 45-56.
10. Lin A.P., Anderson S.L., Minard K.Y., McAllister-Hen L. Effects of excess succinat and retrograd control of metabolite accumulation in yeast tricarboxylic cycle mutants // J. Biol. Chem. — 2011. — Vol. 286(39). — P. 33737-33746.
11. Okamoto K. Permissive hypoxemia: another strategy // Journal of the Japanese Society of Intensive Care Medicine. — 2016. — Vol. 23, № 2. — Р. 113-116.