Международный эндокринологический журнал 1(13) 2008

Проблема ожирения в последнее время привлекает пристальное внимание как в научном мире, так и в области практической медицины. В 1997 году ВОЗ объявила об эпидемии ожирения, которое влияет на здоровье населения больше, чем традиционные проблемы здравоохранения, в частности голодание и инфекционные заболевания. По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости уровень ожирения к 2010 году возрастет в среднем на 8 %, а к 2025 году в мире будет насчитываться более 300 млн человек с этим диагнозом.

Особенностью ожирения является то, что оно редко расценивается больным как патологическое состояние и нечасто становится основной причиной обращения к врачу. Поэтому проблему ожирения и сопутствующих ему заболеваний приходится решать врачам многих специальностей: эндокринологам, терапевтам, хирургам, гинекологам и т.д. Сохранение и улучшение здоровья населения требует от каждого специалиста особого внимания к больным с ожирением, предполагающего определенный комплекс обследований и рекомендаций.

Основным диагностическим критерием ожирения является избыток общей массы тела по отношению к норме, установленной статистически. Однако величиной, во многом определяющей тяжесть течения заболевания, является не столько вес тела сам по себе, сколько избыток жировой ткани. Риск развития сопутствующих ожирению заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме. Наиболее неблагоприятным является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических факторов риска. Считается, что абдоминальный тип ожирения чаще сопровождается инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, дислипидемией и артериальной гипертензией, гиперандрогенией и гирсутизмом, составляя основу метаболического синдрома (МС).

Большое значение в регуляции энергетического обмена имеет взаимодействие «ЦНС — жировая ткань». Одними из ключевых звеньев этой системы являются гормон лептин [7–9] и ФНО-α [10–12]. По современным представлениям о патогенезе ожирения, лептин подает сигнал в гипоталамус через активацию специфического лептинового рецептора, что проявляется уменьшением потребления пищи и увеличением расхода энергии. При этом через специфические рецепторы в гипоталамусе он подавляет синтез нейропептида Y, продуцируемого нейронами дугообразного ядра, что приводит к снижению аппетита, повышению тонуса симпатической нервной системы и расхода энергии, а также изменению обмена веществ в периферических органах и тканях. ФНО-α и лептин являются одними из факторов, с помощью которых жировая ткань информирует гипоталамус о состоянии жировых запасов организма, кроме того, ФНО-α может оказывать прямое действие на уровень преобразования энергии в жировой ткани при ожирении. При ожирении также нарушается физиологическая роль ФНО-α как сигнала, контролирующего потребление пищи. ФНО-α синтезируется многими типами клеток, в том числе моноцитами, макрофагами и адипоцитами. Увеличенные адипоциты секретируют повышенное количество ФНО-α, который, в свою очередь, нарушает взаимодействие инсулина с рецептором, а также влияет на внутриклеточные переносчики глюкозы (GLUT-4) как в адипоцитах, так и в мышечной ткани, усиливая таким образом индекс резистентности (ИР).

Таким образом, становится понятно, что в развитии метаболического синдрома особая роль отводится жировой ткани организма, поэтому терапия МС должна быть прежде всего направлена на уменьшение количества жира в организме.

Традиционные методы лечения при помощи диеты и увеличения физической активности остаются основами контроля веса, но, как правило, успех этих мероприятий ограничен. Это определяет необходимость присоединения медикаментозных способов коррекции веса, способных уменьшить избыточную массу тела путем снижения поступления жиров в организм и их накопления. Применение медикаментозной терапии облегчает соблюдение рекомендаций по питанию и способствует более быстрому и интенсивному снижению массы тела. Вместе с тем необходимо помнить, что в соответствии с рекомендациями FDA одним из желательных свойств препаратов для лечения ожирения является «безопасность препарата, которая должна быть соизмерима с его эффективностью и предполагаемой продолжительностью применения».

В связи с этим особое место в фармакотерапии ожирения занимают биологически активные вещества на основе хитина ракообразных. В частности, биополимер хитозан, который, согласно результатам многих зарубежных исследований, способен при длительном применении обусловливать стойкий позитивный эффект за счет снижения абсорбции жира в кишечнике и уровня липидов в крови [1, 2]. Биологические свойства данного биополимера позволяют отнести его к группе парафармацевтиков — природных веществ, обладающих выраженной фармакологической активностью.

Данные литературы свидетельствуют о том, что хитозан, оказывая сорбционное, гиполипидемическое действие и стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, способствует нормализации обменных процессов [3, 4].

Целью нашего исследования явилось проведение оценки влияния препарата Бодимарин (таблетки с хитозаном и витаминным комплексом, компания «Ядран», Хорватия) не только на стандартные антропометрические показатели, но и на содержание жировой ткани в организме и показатели жирового обмена.

Материалы и методы

В открытое контролируемое нерандомизированное исследование длительностью 3 месяца было включено 20 пациентов (18 женщин, 2 мужчин) в возрасте 20–50 лет с ожирением. Средний возраст пациентов составил 37,10 ± 2,35 года, ИМТ — 33,6 ± 1,61 кг/м², средняя продолжительность ожирения — 9,39 ± 1,94 года.

Перед включением в исследование все больные проходили обучение в школе по контролю веса и получали необходимые сведения по режиму питания и физическим нагрузкам, которые систематически обновлялись и корригировались во время каждого планового визита.

Критериями невключения в исследование являлись: булимия, заболевания ЖКТ, острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, перенесенные в течение последних 6 месяцев, тяжелые соматические и психические заболевания. Всем отобранным для лечения пациентам было рекомендовано умеренно гипокалорийное питание и расширение физической активности.

Общая характеристика пациентов, отобранных для участия в исследовании, представлена в табл. 1.

Для достижения поставленной цели был разработан протокол. Во время каждого планового контрольного визита (1 раз в 4 недели) проводилась оценка веса, ИМТ, измерение окружности талии (ОТ), бедер (ОБ), уровня АД, жирометрия, предусмотренные программой протокола. Кроме того, проводились комплексный клинический осмотр больных, оценка эффективности и переносимости лечения, регистрация любых побочных медицинских событий и, при необходимости, изменение сопутствующей медикаментозной терапии, уточнялись рекомендации по питанию, физической активности в соответствии со стандартами доказательной медицины, выдавался исследуемый препарат.

При анализе антропометрических данных использовались как традиционные показатели, такие как рост, масса тела, окружность талии и окружность бедер, ИМТ, так и нетрадиционные — содержание жировой ткани в организме, которое определялось с помощью анализатора жировых отложений в организме OMRON BF302 методом биоэлектрического сопротивления тканей.

Степень ожирения определялась по классификации, приведенной в табл. 2.

Дважды за период наблюдения (в начале и через 3 месяца терапии) определялось общее содержание и содержание висцеральной жировой массы с помощью двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии — DEXA.

Определение состояния жирового обмена с исследованием уровней холестерина, ЛПВП, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП проводилось исходно и через 12 недель терапии.

Иммунореактивный инсулин (ИРИ) измеряли набором INSULIN (DSL-10-1600) с использованием иммуноферментного анализа. За нормальные значения инсулина натощак приняты показатели менее 30 мкЕд/мл.

Бодимарин — таблетки с хитозаном назначался по следующей схеме: за 30 минут до обеда и ужина по 2 таблетки, запивая 2 стаканами воды. Бодимарин — витаминный комплекс: по 1 таблетке 1 раз в день через 3 часа после обеда. Продолжительность приема составила 3 месяца.

Результаты исследования обработаны с помощью пакета прикладных программ Excel-2000, Statistica V5,5A. Данные представлены в виде средних арифметических значений и стандартных отклонений. При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (p < 0,05).

Результаты исследования

Через 12 недель терапии препаратом Бодимарин у всех включенных в исследование пациентов отмечалась определенная динамика антропометрических показателей. Так, через 12 недель терапии Бодимарином было установлено, что снижение массы тела в среднем по группе составило 10,5 ± 2,1 кг, что соответствовало 9,1 % от ее исходного значения. Указанная динамика веса отразилась на таких показателях, как ИМТ, ОТ, ОБ. Так, ИМТ в среднем по группе уменьшился с 33,6 ± 1,61 до 29,2 ± 1,16 кг/м², что соответствовало снижению ИМТ почти на 10 % от исходного значения. Уменьшение ОТ и ОБ было отмечено у всех пациентов и в среднем по группе составило 11,1 ± 3,5 и 8,2 ± 4,3 см соответственно, что указывает на снижение количества висцеральной жировой ткани, имеющее огромное значение в профилактике развития сахарного диабета 2-го типа, дислипидемий, артериальной гипертензии. Именно масса висцерального жира, которую в клинической практике рекомендовано оценивать с помощью ОТ, является предиктором развития метаболического синдрома и его осложнений. Динамика антропометрических показателей отражена в табл. 3.

На настоящий момент четко доказано, что снижение массы тела на 5–10 % от исходной приводит к клинически значимому улучшению состояния здоровья, снижает заболеваемость СД 2-го типа, ССЗ и атеросклерозом, повышает качество и продолжительность жизни. В ряде исследований показано, что такое снижение веса сопровождается улучшением липидного обмена, чувствительности к инсулину и некоторым снижением АД.

Более детальная оценка динамики массы тела пациентов позволила установить, что клинически значимого уменьшения массы тела (на 5 % или более от исходного веса) удалось добиться у 13 пациентов, что составило 68 % больных. Особенно важно, что у 6 пациентов (30 %) была достигнута выраженная динамика массы тела, эти пациенты снизили вес на 10 % от исходного или более. У 6 пациентов (32 %) изменение массы тела не достигло 5 % от первоначального веса и расценивалось как клинически малозначимое, хотя известно, что потеря каждого килограмма веса продлевает жизнь больного.

Многочисленные научные публикации подчеркивают значение снижения не только общей массы тела, но и непосредственно жировой ткани. Поэтому мы отдельно оценивали количество и динамику массы жировой ткани в организме двумя взаимодополняющими методами.

Полученные с помощью анализатора жировых отложений OMRON BF302 данные позволили выявить, что через 12 недель терапии Бодимарином снижение массы жировой ткани в среднем по группе пациентов составило 6,5 ± 2,6 кг, что соответствовало 3,8 % от исходного количества. Результаты проведения двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии продемонстрировали изменения композиционного состава тела, другими словами, показали изменения жировых депо различной локализации и висцеральной жировой ткани. Полученные результаты отражены в табл. 4–5.

Статистически достоверное уменьшение количества жировой ткани свидетельствует о том, что применение Бодимарина позволяет воздействовать непосредственно на жировые депо организма, а не на тощую массу и водно-электролитный обмен.

Особенно нужно подчеркнуть статистически достоверное снижение выраженности висцерального жирового депо. Важнейшей составляющей патогенеза ожирения и связанных с ним сопутствующих заболеваний является именно висцеральная жировая ткань, которая обладает эндо-, ауто- и паракринной функциями. Четко установлено, что висцеральные адипоциты вырабатывают следующие биологически активные вещества: интерлейкин-6, свободные жировые кислоты, протеин, стимулирующий ацетилирование, ингибитор активатора плазминогена-1, трансформирующий ростовой фактор В, ангиотензиноген. Кроме того, эта жировая ткань содержит важные регуляторы липопротеинового метаболизма: липопротеиновую липазу и гормоночувствительную липазу, а также протеин, переносящий эфиры холестерина. Разнообразные биологические эффекты указанных выше веществ оказывают мощное влияние на активность метаболических процессов в тканях и различных системах органов как напрямую, так и опосредованно через нейроэндокринную систему, взаимодействуя с гормонами гипофиза, катехоламинами, инсулином. Именно с этим связывают тот факт, что абдоминальный тип ожирения очень часто сочетается с комплексом гормональных, метаболических и гемодинамических нарушений, объединенных в понятие «метаболический синдром».

Снижение массы тела в исследуемой группе коррелировало с уменьшением массы жировой ткани (r = 0,89; p < 0,0001) и выраженности висцерального жирового депо (r = 0,56; p < 0,05). Таким образом, снижение веса происходило за счет уменьшения количества жировой и висцеральной ткани в организме, которая играет важную роль в механизмах развития ИР и формировании метаболического синдрома. Это можно рассматривать как основу лечебного эффекта проведенной терапии.

Результаты исследования показали, что переносимость Бодимарина в целом по группе была хорошей. За весь период наблюдения только у 1 пациентки отмечена плохая переносимость препарата, проявляющаяся болями в желудке, в связи с чем препарат был отменен. Аллергических реакций и других побочных явлений отмечено не было. Применение хитозана способствовало улучшению моторики толстой кишки практически у половины больных с запором, что проявлялось нормализацией стула, облегчением акта дефекации.

Снижение массы тела и уменьшение жировой ткани оказывало положительное влияние на липидный спектр крови. Вместе с тем необходимо отметить, что в исследуемой нами группе пациентов исходно не было выявлено значимых нарушений липидного обмена, однако перераспределение содержания липопротеидов характеризовалось снижением атерогенных и повышением антиатерогенных фракций, что вело к снижению индекса атерогенности (табл. 6).

Мы установили статистически достоверное повышение уровней ХС ЛПВП, что, несомненно, является дополнительным положительным результатом терапии препаратом Бодимарин. Динамика других показателей липидного спектра не достигла статистической значимости, хотя и имела место тенденция к улучшению липидных показателей, что, возможно, обусловлено механизмом действия хитозана на всасывание жиров пищи.

При проведении анализа исходных уровней ИРИ и расчетного индекса ИР НОМА (табл. 7) в среднем по группе не было выявлено значимых отклонений от нормальных значений. Включенные в анализ пациенты не имели выраженной гиперинсулинемии и ИР, несмотря на достаточно большой стаж и выраженность ожирения. Однако на фоне проводимой терапии была отмечена положительная динамика уровней ИРИ, наблюдалось снижение расчетного индекса ИР НОМА, хотя статистической достоверности показатели не достигли.

Обсуждение

В настоящее время более 300 млн взрослых людей имеют избыточную массу тела или ожирение, при этом большинство из них страдает от ассоциированных с ним заболеваний, риск развития которых зависит не только от избытка массы тела, но и в большей степени от характера распределения жировой ткани [17–19]. Практически у 80 % больных, включенных в исследование, был диагностирован абдоминальный тип ожирения, который является наиболее неблагоприятным и рассматривается в качестве одного из основных компонентов метаболического синдрома [16].

Проведенную терапию можно считать весьма успешной, поскольку через 12 недель комплексного лечения, как показали результаты исследования, снижение массы тела в среднем по группе составило 10,5 ± 2,1 кг, что соответствовало 9,1 % от ее исходного значения. Динамики веса в 5 % и более достигли 68 % больных. 30 % получавших лечение Бодимарином добились более выраженной динамики массы тела — снижения веса на 10 % или более. Мы с уверенностью можем констатировать, что применение Бодимарина («Ядран», Хорватия) в комплексе с изменениями питания и физической активности воздействовало в основном на общую массу жировой ткани, а также позволило уменьшить запасы преимущественно висцеральных адипоцитов, что имеет огромное прогностическое значение. Именно это является важнейшей мишенью терапии в лечении больных с ожирением.

Отмечалась хорошая переносимость препарата, без существенных побочных эффектов. Зафиксирован только один случай отмены назначенного лечения.

Сочетание безвредности и биологической активности является наиболее важным свойством для применения хитозана (препарат Бодимарин) в качестве биологически активной пищевой добавки. Причем особое значение в снижении массы тела этот препарат приобретает в связи с его липотропным действием как важным фактором, способствующим противостоянию грозной сердечно-сосудистой патологии алиментарными средствами.

Ожирение как хроническое заболевание нуждается в эффективном и адекватном лечении. Важно достижение такой динамики массы тела, которая фактически и физически реальна, особенно для отдаленных результатов. Целью лечения ожирения является умеренное снижение массы тела с обязательной коррекцией факторов риска или улучшением течения сопутствующих заболеваний. Интенсивное снижение массы тела опасно из-за риска рецидивов и развития осложнений. В целом программа по лечению ожирения может считаться эффективной, если удается снизить массу тела на 5–10 кг и уменьшить факторы риска. Полученные в рамках настоящего исследования результаты позволяют рекомендовать использование препарата Бодимарин в комплексной долгосрочной терапии ожирения.