Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" 15 (634) 2017

Back to issue

Возможности комплексной фармакологической защиты мозга и сердечно-сосудистой системы в условиях гипоксии

Authors: Бурчинский С.Г.
ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев, Украина

Categories: Therapy

Sections: Specialist manual

print version

Одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран занимают нарушения мозгового кровообращения, или цереброваскулярная патология (ЦВП). Смертность от ЦВП в Украине в 2015 г. составила 186,8 на 100 тыс. населения [7], что свидетельствует о несомненной актуальности для нашей страны проблемы ЦВП и, соответственно, проблемы своевременной и качественной медицинской помощи таким пациентам — как с острыми (ОНМК), так и с хроническими (ХНМК) нарушениями мозгового кровообращения. Важнейшее место в решении этой проблемы принадлежит фармакотерапии.
Главным фактором повреждающего воздействия на головной мозг при инсульте и хронических нарушениях мозгового кровообращения следует назвать ишемию — недостаточный приток крови к мозгу вследствие сосудистого спазма, закупорки сосуда тромбом или эмболом, атеросклеротического поражения. Недостаточное поступление крови в мозг является непосредственной причиной гипоксии — дефицита кислорода, необходимого для деятельности нейронов, мозговых структур и центральной нервной системы (ЦНС) в целом [1, 3]. Поэтому важнейшей задачей фармакотерапии при ЦВП и, в частности, стратегии нейропротекции является борьба с гипоксией как ведущим фактором поражения ЦНС в рамках ЦВП. Цепь патологических реакций в мозге при ишемии получила название «ишемический каскад». Основными звеньями ишемического каскада, являющимися мишенью для фармакотерапии при ЦВП, следует назвать:
1) энергетический дефицит;
2) лактацидоз;
3) деструкцию нейрональных мембран;
4) свободнорадикальное окисление;
5) нейровоспаление;
6) эксайтотоксичность;
7) нейромедиаторные нарушения.
В клиническом плане развитие ишемического каскада приводит к формированию основных клинических синдромов, определяющих тяжесть состояния пациентов:
1) общемозговые нарушения (потеря сознания, головная боль, головокружение);
2) очаговые неврологические нарушения (двигательные и чувствительные расстройства);
3) когнитивные нарушения (память, внимание, ориентация).
Кроме упомянутых факторов в рамках ишемического каскада, оказывающих патологическое воздействие на энергетический потенциал клеток в условиях ишемии и гипоксии [1, 3, 13], особое внимание следует уделить также еще двум тесно связанным составляющим:
- воздействию на мембранный транспорт жирных кислот;
- воздействию на реакции аэробного гликолиза.
В реализации этих механизмов особенно четко проступает взаимосвязь биохимических механизмов ишемии в мозге и в сердечно-сосудистой системе, в частности, в миокарде, где первый из отмеченных механизмов играет ведущую роль, особенно при артериальной гипертензии (АГ), как известно, являющейся одной из ведущих причин развития различных форм ЦВП.
В условиях ишемии и гипоксии и развития анаэробного гликолиза отмечается повышение транспорта жирных кислот через клеточную мембрану, что приводит к накоплению в клетках миокарда свободного карнитина — вещества, в повышенных концентрациях оказывающего токсическое воздействие на клетку путем активации карнитинзависимого окисления жирных кислот. Это, в свою очередь, приводит к активации процессов свободнорадикального окисления, следствием чего является повреждение наружных (нейрональных) и внутренних (митохондриальных) мембран (прежде всего митохондриальных) и их нейродегенерация [5, 14]. Поэтому важной целью фармакологического воздействия в описанных условиях следует признать ограничение процессов окисления жирных кислот и перевод энергообеспечения клеток на окисление глюкозы. Поэтому максимальную активацию реакций аэробного гликолиза следует рассматривать как важнейший путь фармакологической регуляции энергетического метаболизма как в миокардиоцитах, так и в нейронах. В практическом плане с этой целью необходима активация гексокиназы — базового фермента аэробного гликолиза, в значительной степени обеспечивающего использование глюкозы для синтеза АТФ и АДФ именно в ЦНС.
В итоге выбор лекарственного средства для воздействия на процессы ишемии и гипоксии как в миокарде, так и в ЦНС должен предусматривать сочетанный, комплексный эффект в отношении рассмотренных важнейших звеньев ишемического каскада, остающихся вне сферы фармакологической активности большинства препаратов — нейропротекторов и цитопротекторов в целом. Собственно говоря, сегодня в клинической нейрофармакологии известен только один препарат, сочетающий в спектре своих механизмов действия направленное, выраженное и сбалансированное влияние на упомянутые патобиохимические реакции. Речь идет о препарате мельдоний (Метамакс).
Метамакс точечно воздействует как раз на упомянутые механизмы развития энергетического дефицита. Под влиянием данного препарата снижается как биосинтез карнитина, так и, соответственно, осуществляемый с помощью последнего транспорт жирных кислот. В результате реализации описанных эффектов происходит переключение энергетического метаболизма клеток на гликолитический путь, намного более экономный и эффективный в условиях гипоксии, что способствует существенному повышению адаптационно-компенсаторного потенциала клеточных структур в целом, и в том числе при ишемическом повреждении [3, 4]. Кроме того, Метамакс активирует уже упоминавшийся фермент цикла Кребса — гексокиназу. Результатом упомянутого действия служит уменьшение концентрации молочной кислоты (лактата) в тканях и повышение концентрации АТФ [6].
Поэтому в данной ситуации мельдоний можно рассматривать не только как препарат с направленным цито- и нейропротекторным действием, но и как нейрорегулятор и нейроадаптоген в широком смысле этих терминов.
Кроме того, Метамаксу свойственен целый ряд других нейро- и цитопротекторных эффектов — антиоксидантный, нейромедиаторный, а также вазотропное действие (снижение тонуса сосудов преимущественно на уровне микроциркуляции и нормализации обменных процессов в сосудистой стенке) [3, 11].
В клинической практике Метамакс широко применяется в кардиологии — при ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), кардиомиопатиях, АГ и других формах патологии. Эти формы патологии очень часто являются причиной развития цереброваскулярных заболеваний или отмечаются параллельно с ними. Собственно в неврологии Метамакс применяется при ОНМК (начиная с раннего восстановительного периода — примерно с 3-х суток после развития мозгового инсульта) и при ХНМК (ДЭ, сосудистые когнитивные нарушения, ранние стадии сосудистой деменции).
Основные эффекты терапии Метамаксом в раннем реабилитационном периоде инсульта определяются его благоприятным действием в отношении общемозговых проявлений (головная боль, головокружение), двигательных расстройств и параметров мозговой гемодинамики. В более поздние сроки реабилитационного периода и при различных формах ХНМК на первый план выходят его стимулирующие эффекты — антиастенический (наиболее выраженный среди препаратов нейропротекторного типа действия) и психоэмоциональный (повышение психоэмоционального тонуса, определенное антидепрессивное действие), а также достаточно выраженный когнитивный эффект.
Особый интерес представляют последние отечественные исследования клинической эффективности Метамакса при различных формах патологии, широко раскрывающие возможности данного препарата и его различных лекарственных форм в кардиологической и неврологической практике.
Так, при изучении эффективности Метамакса у пациентов с ИБС — стабильной стенокардией II–III ФК в качестве дополнительной терапии (1000 мг в/в 1 раз в сутки в течение 2 недель с переходом на пероральный прием в форме капсул 500 мг 2 раза в сутки еще 2 недели) по сравнению с конвенционным лечением [8] продемонстрировано значительное улучшение клинических параметров по сравнению с контрольной группой (у 73 и 43 % пациентов соответственно). Это выражалось в уменьшении числа приступов стенокардии вдвое (против уменьшения на 21 % в контрольной группе), снижении потребности в приеме нитроглицерина, а также в уменьшении депрессии сегмента ST у большего (на 15 %) числа пациентов, получавших терапию Метамаксом. В итоге Метамакс оказывает выраженное нормализующее разностороннее влияние в отношении клинического состояния и функциональных параметров сердечной деятельности у пациентов с ИБС. Учитывая частое сочетание ЦВП и ИБС, особенно в пожилом возрасте, эти данные представляют особый интерес для кардионеврологии, подтверждая целесообразность включения Метамакса в стандартные схемы лечения ИБС.
Аналогичные данные были получены и у пациенток с АГ на фоне дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) в климактерическом периоде (49–75 лет) [2], т.е. в возрасте, наиболее актуальном в плане сочетанной кардионеврологической патологии. Добавление Метамакса в дозе 500 мг 2 раза в сутки перорально на протяжении 2 месяцев к стандартной антигипертензивной терапии способствовало исчезновению головной боли (у 63 % пациентов в группе Метамакса против 47 % в контрольной группе) и головокружения (у 57 и 38 % соответственно), а также вдвое снизило частоту приступов стенокардии при сопутствующей ИБС. Также в группе пациенток, получавших терапию Метамаксом, на фоне тенденции к более выраженному снижению САД и ДАД в целом существенно снижались показатели утреннего подъема АД и наблюдалась его суточная стабилизация. Данные, полученные в описанных исследованиях, свидетельствуют о наличии сбалансированных центральных (регуляторных) и периферических (цитопротекторных) эффектов Метамакса, обеспечивающих реализацию его комплексного клинического действия как на ЦНС, так и на сердечно-сосудистую систему.
Наконец, необходимо остановиться на результатах изучения Метамакса в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта (ИИ) [9]. Метамакс назначался вначале парентерально (500 мг в/в 10 дней) с переходом на капсулированную форму (500 мг 2 раза в сутки на протяжении 6 недель). Основная значимость данного исследования состоит в подтверждении комплексного мультимодального действия Метамакса в отношении всех сфер деятельности ЦНС после ИИ: улучшение функционального состояния по шкале Рэнкина (регресс на 1 балл) и когнитивного функционирования по шкале MMSE (прирост на 1,4 балла) через 6 недель курсового приема, а также стабилизация гемодинамических параметров и улучшение скорости мозгового кровотока.
Важно подчеркнуть выявленную во всех упомянутых исследованиях высокую безопасность терапии Метамаксом, отсутствие каких-либо значимых побочных эффектов в процессе лечения и случаев отказа от продолжения приема препарата.
В итоге проанализированные клинические исследования вносят существенный вклад в уже имеющуюся обширную доказательную базу клинической эффективности препарата Метамакс при различных формах кардиологической, кардионеврологической и ангионеврологической патологии, расширяя современные представления о возможностях направленной регуляции энергетического обмена как важнейшего звена стратегии цитопротекции в клинической практике.
В заключение необходимо отметить, что возможности мельдония (Метамакса) как классического представителя препаратов РЭО (регуляторов энергетического обмена) [10] значительно выходят за рамки традиционных представлений о возможностях комплексной защиты сердечно-сосудистой и нервной систем в условиях ишемии и гипоксии. И в этом плане особенно желательны обширные исследования клинической эффективности Метамакса у пациентов с различными формами кардионеврологической патологии с учетом возрастного фактора и коморбидной патологии, что будет способствовать дальнейшему расширению возможностей стратегии нейро- и цитопротекции в клинической практике.

Bibliography

1. Беленичев И.Ф., Черний В.И., Нагорная Е.А. и др. Нейропротекция и нейропластичность. — К.: Логос, 2015. — 510 с.
 
2. Боброва О.В., Кожухарьова Н.А., Конопляник Л.І. та ін. Ефективність препарату Метамакс у лікуванні жінок з артеріальною гіпертензією, ускладненою дисциркуляторною енцефалопатією в клімактеричному періоді // Сімейна мед. — 2017. — № 4. — С. 57-62.
 
3. Бурчинский С.Г. Пути и возможности коррекции энергетического метаболизма в фармакотерапии хронической церебральной ишемии // Здоров’я України. — 2016. — № 9. — С. 23-24.
 
4. Воронков Л.Г. Блокада синтеза карнитина как актуальное направление в современной клинической медицине // Серцева недостатн. — 2016. — № 3 — С. 89-95.
 
5. Калвиньш И.Я. Милдронат и триметазидин: сходство и различие // Terra Medica. — 2002. — № 3. — С. 1-3.
 
6. Логина И.П., Калвиньш И.Я. Милдронат в неврологии. — Рига, 2012. — 56 с.
 
7. Мищенко Т.С. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний и организация помощи больным с мозговым инсультом в Украине // Укр. вісн. психоневрол. – 2017. – т. 25, вип. 1. – С. 22-24.
 
8. Селюк М.М., Козачок М.М., Омеляшко М.І. та ін. Ефективність та безпечність застосування препарату Метамакс у клінічній практиці // Здоров’я України. — 2017. — № 2. — С. 7-8.
 
9. Товажнянская Е.Л., Лапшина И.А., Соловьева Е.Т. Препарат мельдоний у пациентов с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде // Міжнар. неврол. журн. — 2017. — № 6. — С. 76-79.
 
10. Хазанов В.А. Фармакологическая регуляция энергетического обмена // Эксп. клин. фармакол. — 2009. — Т. 72, № 4. — С. 61-64.
 
11. Dambrova M., Liepinsh E., Kalvinsh I. Mildronate: Cardioprotective action through carnitinelowering effect // Trends Cardiovasc. Med. — 2002. — Vol. 12. — P. 275-279.
 
12. Enderby H.L., Liung X., Setter P. Oxydative damage during age, stress and related pathology // Brain Pathophysiology. Vol.14. — London: Ettenboro Press, 2012. — P. 194-218.
 
13. Reynolds B. Neuroprotective therapy: a challenge to clinical neurology // Rev. Neurol., Neurotoxicol & Neuroimmunol. — 2015. — Vol. 11. — P. 46-61.
 
14. Spaniol M., Brooks H., Auer L. et al. Development and characterization of an animal model of carnitine deficiency // Eur. J. Biochem. — 2001. — Vol. 268. — P. 1876-1887. 

Similar articles

Стратегия патогенетической цитопротекции в общемедицинской практике
Authors: Бурчинский С.Г.
ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев, Украина

"News of medicine and pharmacy" 6 (614) 2017
Date: 2017.06.20
Sections: Specialist manual
Хронические нарушения мозгового кровообращения: подходы к комплексной фармакотерапии
Authors: Бурчинский С.Г. - д.м.н., профессор ГУ «Институт геронтологии им. Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины», г. Киев
"News of medicine and pharmacy" 17 (513) 2014
Date: 2015.01.15
Categories: Neurology
Sections: Clinical researches

Back to issue