Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Газета «Новости медицины и фармации» №1 (639), 2018

Вернуться к номеру

Специфические методы диагностики и лечения в Украине

Авторы: Пухлик Б.М., Дзюбенко С.П., Гонько В.Н., Вакарчук Н.А.
Ассоциация аллергологов Украины, Винницкое ООО «Иммунолог»

Разделы: Справочник специалиста

Версия для печати


Резюме

Безусловно, невозможно прогнозировать развитие отрасли медицины, тем более в стране, которая явно не принадлежит к лидерам мировой науки или практического здравоохранения. К этому следует добавить обострившиеся политические, экономические и социальные проблемы, которые чрезвычайно мешают прогрессу здравоохранения и науки в Украине. Тем не менее относительно аллергологии можно предвидеть главные этапы ее развития. Следует признать, что если сегодняшние методы диагностики аллергических заболеваний (АЗ) (анамнез, физикальные исследования, кожные пробы и лабораторные методы) имеют перспективу, могут и будут совершенствоваться, то лечение АЗ методами фармако- и аллерген-специфической терапии (СИТ) вряд ли имеет отдаленное будущее.

Антигистаминные, антилейкотриено–вые и гормональные средства уже работают на пределе своих теоретических возможностей, с их помощью так и не удалось достигнуть длительной ремиссии АЗ, хотя и удалось добиться значительного прогресса их лечении. В этом смысле СИТ более позитивна, ибо метод экономичнее, безвреднее и способен вызывать длительную и чрезвычайно длительную ремиссию АЗ даже на десятки лет [1, 2, 8]. Но и СИТ не способна радикально вмешиваться в патогенез АЗ (насколько он нам сегодня понятен). Излечение АЗ может быть вызвано лишь вмешательством в геном методами генной инженерии, которые смогут нормализовать реакцию различных звеньев иммунной системы на экзоаллергены.
Однако до наступления эры практического применения генной инженерии, на наш взгляд, еще должно пройти немало времени, и сейчас нужно сосредоточить усилия на совершенствовании известных методов аллергодиагностики и СИТ, тем более что незыблемой остается доктрина создателей аллергологии в нашей стране о том, что сущностью аллергологии и основ–ным отличием аллергологов от врачей других специальностей является применение специфических методов, то есть именно аллергодиагностики и СИТ [5].
Поскольку в настоящее время аллергология в Украине по многим понятным и непонятным причинам лишена руководства (нет ни главного специалиста, ни даже экспертной группы, как в других специальностях), мы попытались дать оценку применению специфических методов в Украине через закупки соответствующих изделий и препаратов-аллергенов у единственного украинского производителя — предприятия «Иммунолог». Насколько нам известно, продажи аллергенов импортерами (уходящей постепенно с украинского рынка чешской «Севафармой» и зашедшей испанской «Диатер») весьма незначительны, так что их можно не учитывать. Нам показалось удобным представить динамику продаж предприятия «Иммунолог» за последние 10 лет, разбитые на пятилетия (2008–2012 и 2013–2017 годы).
Достаточно надежным критерием диагностики АЗ можно признать приобретение ланцетов для прик-теста, хотя, к сожалению, в Украине еще существуют регионы и аллергологи, продолжающие применять давно отжившую свое скарификационную пробу.
На рис. 1 приведена динамика приобретения компакт-ланцетов (упаковки по 200 штук) для аллергодиагностики за 2009–2012 годы, а на рис. 2 — за 2013–2017 годы.
Как видно из приведенных выше графиков, охват аллергодиагностикой методом кожного прик-теста в Украине практически ежегодно возрастает. То есть если предположить, что в среднем для диагностических проб на 1 пациента затрачивается 10 ланцетов, то в лучшем 2017 году этим методом было охвачено 76 520 человек. Безусловно, все это очень приблизительно, ибо и закупка ланцетов не отражает истинного числа диагностируемых, и расчет 10 ланцетов на 1 больного также не всегда справедлив. И тем не менее о тенденциях в диагностике АЗ это говорит достаточно объективно. Итак, мы зафиксировали, что: а) аллергодиагностика методом кожного прик-теста практически с каждым годом в Украине возрастает; б) в 2017 году этим методом было обследовано примерно 75 тыс. человек.

Удовлетворяют ли нас эти цифры?

Ранее неоднократно [2, 3] мы приводили подсчеты, указывающие, что в Украине (до проблем с Крымом и Донбассом) реально (а не в соответствии с официальной статистикой) может находиться около 9 млн больных. Если учесть, с одной стороны, политические события, с другой — отсутствие переписи населения и, наконец, с третьей — наши многолетние исследования [4] (табл. 1), то можно прийти к нижеприведенным заключениям.
Приняв мнение экспертов, что в Украине в настоящее время около 40 млн человек, можно сделать следующие допущения:
► АЗ, в соответствии с нашими более чем 35-летними исследованиями, болеет около 8 млн чел. (около 20 % населения);
► при вышеуказанной распространенности АЗ оптимально в год аллерго–диагностикой должно быть охвачено около 500 тыс. чел.
Первые две цифры мы комментировать не будем, что же касается ожидаемого количества обследуемых на АЗ, то в реальности оно будет значительно меньшим, чем 500 тыс. чел., по следующим причинам:
► неадекватная обеспеченность населения аллергологами;
► концентрация аллергологов в областных центрах и больших городах;
► недостаточная медицинская грамотность населения;
► лабораторные аллергологические обследования без предварительного кожного тестирования;
► изъяны в подготовке по аллергологии врачей общей практики;
► самолечение без предварительной диагностики.
То есть если мы сопоставим вышеполученные 75 тыс. обследованных методом прик-теста и 0,5 млн, то первая цифра составит всего 15 % от желаемого числа обследованных на АЗ. И это в лучший год из анализируемых нами. Естественно, мы учитываем вышеприведенные обстоятельства, минимизирующие кожную аллергодиагностику в Украине, и тем не менее полученная цифра представляется мизерной.
Конечно, мы могли бы указать лучшие и худшие регионы Украины, ибо располагаем соответствующими данными. Однако мы сознательно уйдем от такой малоприятной для некоторых конкретизации, хотя и укажем, что если в 2017 году в одной из лучших по этому показателю областей на 1 врача приходилось свыше 2 тыс. обследованных методом кожного прик-теста в год, то в одной из худших — 100 чел/год. Можно ли в одной стране иметь такие «размахи» и можно ли представить аллерголога, обследующего 1 больного в 3 дня?
К сожалению, наша система здраво–охранения позволяет терпеть такую уравниловку, не позволяя хотя бы материально поддержать лучших, и наоборот.
Перейдем к СИТ. Лакмусовой бумажкой охвата СИТ можно назвать два показателя: количество флаконов разводящей жидкости для аллергенов и количество реализованных упаковок драже.
Прежде всего следует отметить, что СИТ инъекционным методом является традиционным и, собственно, первым из широко применявшихся подходов к ее осуществлению [8]. Ни ассоциация аллергологов, ни предприятие «Иммунолог» не внесли в этот метод ничего нового. И, как видно из рис. 3, 4, два сопоставляемых пятилетия показали примерно одинаковое использование инъекционного метода СИТ в Украине. Естественно, и здесь есть лучшие и худшие. Так, в одной из лучших областей на 1 врача приходится 86 больных, получающих СИТ инъекционным методом, тогда как в одной из худших — менее 1 больного. Безуслов–но, это отражается на здоровье тысяч больных АЗ.
Пероральный метод СИТ за последнее пятилетие показал рост, то есть больший охват им, больных АЗ. Мы уже неоднократно писали, что как отечественные ланцеты (с одним и пятью копьями), так и драже для СИТ являются нашим приоритетом и не имеют прямых аналогов в мире. Мы убеждены, что предложенная нами конструкция ланцета с эксцентрично расположенным одним копьем (зарегистрировано в 2006 году) дает высокое качество диагностики гиперчувствительности [3]. Что же касается сравнения популярного в мире подъязычного введения водно-глицериновых капель [6, 7], на которое нам указывают иногда, то аллерген, находящийся в медленно рассасывающихся (за счет особого метода накатки) сахарных драже (регистрация в 2001–2003 гг.), успевает проконтактировать с дендритными клетками как лимфоидного кольца Пирогова — Вальдейера (до проглатывания слюны), так и пейеровых бляшек. Водно-глицериновые капли не задерживаются в полости рта и только проглатываются. Кстати, под языком почти нет иммунокомпетентных клеток (Allam J.P., Bieber T., Novak N. Dendritic cells as potential targets for mucosal immunotherapy // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. — 2009. — Vol. 10. — Р. 125-126), хотя по инструкции и драже рекомендуется помещать под язык.
Опять-таки печальное сравнение: в 2017 году в лучшей по этому показателю области на 1 врача приходилось более 70 больных, получавших пероральную СИТ, тогда как в одной из худших — всего 4 больных! Причем лидеры в специфической диагностике в Украине в большинстве своем являются и лидерами в применении СИТ, а аутсайдеры также, как правило, из одних и тех же регионов.
Если сложить условное число лиц, получавших в 2017 году СИТ парентерально и перорально (12 356 и 5729), мы получим 18 085 человек. Если предположить, что четверть находящихся в Украине больных АЗ теоретически может и должна получать СИТ (остальные не подлежат либо из-за давности заболевания, либо из-за не-IgE-зависимой формы АЗ, возраста, сопутствующей патологии и пр.), что составит примерно 2 млн чел., то теоретически полученную нами цифру следует признать значительно худшей, чем при анализе специфической диагностики, ибо она составляет только 9,04 %.
Примерно с 1990 года мы ведем серьезную разъяснительную работу, имеющую целью повысить качество специфической диагностики и СИТ в Украине (издано около 20 монографий, сотни статей, проведено три съезда, ежегодно в Виннице проводятся конференции аллергологов и многое другое). Тем не менее следует констатировать, что полученный практический эффект этой работы хотя и оказался позитивным, но не удовлетворяет нас.

Какие выводы можно сделать из вышеприведенного?

Прогрессивные методы в украинской аллергологии хотя и недостаточно быстро, но завоевывают доверие аллергологов, и мы причастны к их внедрению не только как создатели некоторых из этих методов, но и как постоянно работающие над их разъяснением и продвижением.
Не следует забывать, что на сегодняшний день только метод СИТ способен вызывать длительную ремиссию АЗ. С одной стороны, можно порадоваться за больных из регионов, где этот метод популярен (как парентеральный, так и пероральный варианты), с другой — огорчиться за традиционно отстающие регионы, где аллергологи, по существу, превратились в фармакотерапевтов.
Полученные нами данные, безусловно, не могут удовлетворить нас, ибо, во-первых, охват больных специфическими методами диагностики и лечения в Украине явно недостаточен. Во-вторых, существующие в этом плане в регионах контрастные явления должны быть устранены более радикальными методами. Не исключено, что это станет возможным после реформирования здравоохранения Украины.

Список литературы

1. Гогунська І.В. Специфічна імуно–терапія у хворих на алергічний риніт з поєднаною сенсибілізацією до побутових та пилкових алергенів. Повідомлення 3 // Рино–логія. — 2010. — № 3. — С. 3-11.
2. Заболотний Д.І., Пухлик Б.М., Заболотна Д.Д. Специфічна імунотерапія алергенами — оптимальний метод лікування при атопічних алергічних захворюваннях // Мистецтво лікування. — 2005. — № 7(023). — С. 92-95.
3. Пухлик Б.М. Аллергология для семейного врача. — К.: Доктор-Медиа, 2012. — 278 с.
4. Пухлик Б.М. Поллиноз. — Винница, 2017. — 65 с.
5. Пухлик Б.М. Специфические методы в аллергологии. — Винница, 2017. — 105 с.
6. Canonica G., Cox L., Pawankar R. et al. Sublingual immunotherapy: World Allergy Organization position paper 2013 update // World Allergy Organ. J. — 2014. — № 7. — Р. 6.
7. Passalacqua G., Compalati E., Cano–nica G.W. Sublingual immunotherapy: clinical indications in the WAO-SLIT position paper // World Allergy Organ. J. — 2010. — № 3. — Р. 216-219.
8. Pawankar R., Canonica G.W., Holgate S.T., Lockey R.F., Blaiss M. Белая книга WAO по аллергии (обновление, 2013). 

Вернуться к номеру