Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" №2(89), 2018

Back to issue

Key aspects of diagnosis and sedation of patients with acute alcohol-related psychosis in the intensive care unit

Authors: Кучинська І.А.(1), Бондар М.В.(1), Стребко А.В.(1), Конопленко Л.С.(2)
(1) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) — КЗ «Черкаська обласна психіатрична лікарня» ЧОР, м. Сміла, Україна

Categories: Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Актуальність. Проблема гострих алкогольних психозів (ГАП) залишається в центрі уваги вітчизняних і закордонних дослідників. В Україні проблема ефективного лікування тяжких форм ГАП, а саме делірію, сьогодні здебільшого залишається невирішеною, зокрема щодо питання досягнення адекватної й ефективної седації пацієнтів. Це обумовлено, з одного боку, тим, що недостатній рівень седації змушує медичний персонал використовувати додаткові методи примусової фіксації (грудна клітка, нижні кінцівки) таких пацієнтів з метою створення певного контролю перебування у відділенні, з іншого боку, надмірна седативна терапія потребує старанного контролю за показниками вітальних функцій, у першу чергу зовнішнього дихання. Збільшення дози препаратів для седації та використання додаткових лікарських засобів із пригнічуючим впливом на роботу центральної нервової системи негативно впливають на діяльність органів, що здійснюють детоксикаційну функцію, зокрема печінку, яка і без того уражена і спровокована алкоголем, що, в свою чергу, впливає не тільки на тривалість перебування пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) і результат лікування, але й збільшує його вартість. Мета. Аналіз впливу застосування різних схем седації у пацієнтів із тяжким перебігом алкогольного делірію (АлД), що діагностований за критеріями шкали діагностики делірію (Delirium Detection Score, DDS), на час перебування у ВІТ, швидкість і частоту досягнення ефективної седації, необхідність додаткової фіксації і тривалість перебування у ВІТ. Матеріали та методи. Упродовж 2016–2017 років на базі ВІТ КЗ «Черкаська обласна психіатрична лікарня» обстежено й проліковано 36 пацієнтів чоловічої статі з тяжким перебігом АлД віком від 35 до 50 років (42,5 ± 7,5 року) і тривалим алкогольним анамнезом від 6 до 12 років (9 ± 3 року). Алкогольний делірій діагностували за критеріями DDS і проводили попереднє опитування згідно з Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT-тест). Усім хворим проводили комплексне інтенсивне лікування: фармакологічну корекцію синдрому психомоторного збудження, детоксикацію та корекцію порушень водно-електролітного балансу (інфузія збалансованих сольових розчинів об’ємом 40–50 мл/кг у першу добу лікування з подальшою корекцією темпу інфузії згідно з розрахунком добової потреби і патологічних витрат у подальші дні); корекцію дефіциту магнію розчином 25% MgSO4 30–40 мл/добу, тіосульфат натрію внутрішньовенно (в/в) болюсно 30% розчином у дозі 20–30 мл/добу протягом усього періоду лікування; корекцію порушень церебрального метаболізму (вітаміни: В1 5% 12 мл/добу, В6 5% 8 мл/добу, РР 4–6 мл/добу, інозин (рибоксин) 20 мл в/в, альфа-ліпоєва кислота (берлітіон) 600 мг/добу). Залежно від використання схеми седації пацієнти були розподілені на дві групи: група А (n = 18) отримувала діазепам (діазепекс) 0,5% по 4 мл внутрішньом’язово (в/м) кожні 8 годин і натрію оксибутират 20% по 10 мл у вигляді постійної інфузії на 0,9% розчині NaCl 400 мл упродовж 4 годин двічі на добу; група В (n = 18) отримувала діазепам 0,5% по 4 мл в/м кожні 8 годин і фенобарбітал по 200 мг per os 2 рази/добу. Результати. Цільовим результатом було досягнення рівня седації від –2 до 0 за шкалою Річмонда протягом усього періоду введення седативних препаратів (3–4 дні) без застосування допоміжних методів примусової фіксації та інших фармакологічних ад’ювантів. Висновок. Результати свідчать про те, що застосування інфузії натрію оксибутирату в поєднанні з базовим застосуванням препаратів групи бензодіазепінів мало істотну перевагу щодо досягнення цільового рівня седації у пацієнтів із тяжким перебігом алкогольного делірію порівняно з прийомом фенобарбіталу. Причому зросла тривалість перебування хворих групи фенобарбіталу у ВІТ. Такий результат, можливо, пояснюється тим, що при комбінації бензодіазепінів і оксибутирату натрію спочатку відбувається підсумовування седативного ефекту за рахунок дії на ГАМК-рецептори, зв’язані з Cl-іонним каналом, внаслідок чого виникає компенсаторне накопичення глутамату, тому пробудження пацієнта після відміни препаратів настає швидче.

Актуальность. Проблема острых алкогольных психозов (ОАП) продолжает оставаться в центре внимания отечественных и зарубежных исследователей. В Украине проблема эффективного лечения тяжелых форм ОАП, а именно делирия, сегодня во многом остается нерешенной, в частности в вопросе достижения адекватной и эффективной седации пациентов. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что недостаточный уровень седации заставляет медицинский персонал использовать дополнительные методы принудительной фиксации (грудная клетка, нижние конечности) таких пациентов с целью создания определенного контроля пребывания в отделении, с другой стороны, чрезмерная седативная терапия требует тщательного контроля показателей витальных функций, в первую очередь внешнего дыхания. Увеличение дозы препаратов для седации и использование дополнительных лекарственных средств с угнетающим влиянием на работу центральной нервной системы негативно влияют на деятельность органов, выполняющих детоксикационную функцию, в том числе и без того поврежденную и спровоцированную алкоголем печень, что, в свою очередь, не только влияет на продолжительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии (ОИТ) и результат лечения, но и увеличивает его стоимость. Цель. Анализ влияния применения различных схем седации у пациентов с тяжелым течением алкогольного делирия (АлД), диагностированного по критериям шкалы диагностики делирия (Delirium Detection Score, DDS), на время пребывания в ОИТ, скорость и частоту достижения эффективной седации, необходимость дополнительной фиксации и длительность пребывания в ОИТ. Материалы и методы. В течение 2016–2017 годов на базе ОИТ КУ «Черкасская областная психиатрическая больница» обследованы и пролечены 36 пациентов мужского пола с тяжелым течением АлД в возрасте от 35 до 50 лет (42,5 ± 7,5 года) и длительным алкогольным анамнезом от 6 до 12 лет (9 ± 3 года). Алкогольный делирий диагностировали по критериям DDS и проводили предварительный опрос согласно Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT-тест). Всем больным проводили комплексное интенсивное лечение: фармакологическую коррекцию синдрома психомоторного возбуждения, детоксикацию и коррекцию нарушений водно-электролитного баланса (инфузия сбалансированных солевых растворов в объеме 40–50 мл/кг в первые сутки лечения с последующей коррекцией темпа инфузии согласно расчету суточной потребности и патологических расходов в последующие дни); коррекцию дефицита магния раствором 25% MgSO4 30–40 мл в сутки, тиосульфат натрия внутривенно (в/в) болюсно в виде 30% раствора в дозе 20–30 мл в сутки в течение всего периода лечения; коррекцию нарушений церебрального метаболизма (витамины: В1 5% 12 мл/сут, В6 5% 8 мл/сут, РР 4–6 мл/сут, инозин (рибоксин) 20 мл в/в, альфа-липоевая кислота (берлитион) 600 мг/сут). В зависимости от использования схемы седации пациенты были распределены на две группы: группа А (n = 18) получала диазепам (диазепекс) 0,5% по 4 мл внутримышечно (в/м) каждые 8 часов и натрия оксибутират 20% по 10 мл в виде постоянной инфузии на 0,9% растворе NaCl 400 мл в течение 4 часов дважды в сутки; группа В (n = 18) получала диазепам 0,5% по 4 мл в/м каждые 8 часов и фенобарбитал по 200 мг per os 2 раза в сутки. Результаты. Целевым результатом было достижение уровня седации от –2 до 0 по шкале Ричмонда (Richmond Scale) в течение всего периода введения седативных препаратов (3–4 дня) без применения вспомогательных методов принудительной фиксации и других фармакологических адъювантов. Выводы. Результаты свидетельствуют о том, что применение инфузии натрия оксибутирата в сочетании с базовым применением препаратов группы бензодиазепинов имело существенные преимущества по достижению целевого уровня седации у пациентов с тяжелым течением алкогольного делирия по сравнению с приемом фенобарбитала. Причем возросла продолжительность пребывания больных группы фенобарбитала в ОИТ. Такой результат, возможно, объясняется тем, что при комбинации бензодиазепинов и оксибутирата натрия сначала происходит суммирование седативного эффекта за счет действия на ГАМК-рецепторы, связанные с Cl-ионным каналом, вследствие чего происходит компенсаторное накопление глутамата, поэтому пробуждение пациента после отмены препаратов наступает быстрее.

Background. The problem of acute alcohol-related psychosis continues to be in the limelight of domestic and fo­reign researchers. In Ukraine, the problem of effective treatment for severe forms of acute alcohol-related psychosis, namely delirium, remains largely unresolved today, in particular, in the aspect of achieving adequate and effective sedation of patients. This is primarily due to the fact that insufficient level of sedation makes medical personnel use additional methods of forced fixation (chest, lower extremities) of such patients with the purpose of creating a certain “control” of staying in the department; on the other hand, excessive sedative therapy requires careful monitoring of vital functions, first of all, external breathing. An increase in the dose of drugs for sedation and the use of additional drugs with a depressing effect on the central nervous system leads to a negative impact on the function of organs performing detoxification, including the already provoked and alcohol-damaged liver, which, in turn, not only influence the length of patients’ stay in the intensive care unit (ICU) and the result of treatment, but also increases its cost. The main purpose of our work was to analyze the effect of using various sedation regimens on the rate and frequency of achieving effective sedation, the need for additional control and duration of stay in the ICU of patients with severe alcohol-related delirium diagnosed according to the criteria of Delirium Detection Score (DDS). Materials and methods. In 2016–2017, at the premises of ICU of Cherkassy Regional Psychiatric Hospital, 36 patients with severe alcohol-related psychosis (males aged 35 to 50 (42.5 ± 7.5) years) and a long history of alcohol abuse — from 6 to 12 (9 ± 3) years were examined and treated. Alcohol delirium was diagnosed with DDS, and a preliminary survey according to the Alcohol Use Disorders Identification Test was conducted. All patients received intensive care: pharmacological correction of psychomotor agitation syndrome, detoxification and correction of violations of water-electrolyte balance (infusion of balanced saline solutions — 40–50 ml/kg in the first day of treatment followed by correction of infusion rate according to the calculation of daily requirement and patho­logical costs in the following days), correction of magnesium deficiency with 25% MgSO4 solution 30–40 ml per day, sodium thiosulfate with intravenous bolus (30 % of solution in a dose of 20–30 ml per day for the entire period of treatment), correction of cerebral metabolism disorders (vitamins: B1 5% 12 ml/day, B6 5% 8 ml/day, PP 4–6 ml/day, inosine (riboxinum) 20 ml intravenous, alpha-lipoic acid (berlithion) 600 mg/day). Depending on the use of the sedation scheme, patients were divided into two groups: group A (n = 18) received diazepam (diazepex) 0.5% 4 ml intramuscularly (i.m.) every 8 hours and sodium oxybutyrate 20% — 10 ml as constant infusion of 0.9% NaCl solution 400 ml during 4 hours twice daily; group B (n = 18) received diazepam (diaze­pex) 0.5% 4 ml i.m. every 8 hours and phenobarbital 200 mg per os 2 times a day. The target was to achieve a level of sedation from –2 to 0 on the Richmond scale throughout the period of administration of sedative medications (3–4 days) without the use of auxiliary methods of compulsory fixation and other pharmacological adjuvants. ­Results. The results of our studies indicate that infusion of so­dium oxybutyrate combined with the basic use of benzodiazepine preparations had significant advantages in achieving the target sedation level in patients with severe alcohol-related delirium, as compared to phenobarbital. Moreover, the duration of stay of patients receiving phenobarbital in the ICU increased by 1.5 day. Conclusions. This result may be explained by the fact that when benzodiazepines are combined with sodium oxybutyrate, a summation of the sedative effect due to the impact on the gamma-aminobutyric acid receptors associated with the Cl-ion channel occurs first, resulting in compensatory accumulation of glutamate, therefore, the patient wakes up faster after drug withdrawal.


Keywords

гострий алкогольний психоз; AUDIT-тест; розширена шкала CIWA-Ar; шкала діагностики делірію (DDS); шкала Річмонда; седація

острый алкогольный психоз; AUDIT-тест; расширенная шкала CIWA-ar; шкала диагностики делирия (DDS); шкала Ричмонда; седация

acute alcohol-relateв psychosis; Alcohol Use Disorders Identification Test; Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol-Revised; Delirium Diagnostic Scale; Richmond scale; sedation


For the full article you need to subscribe to the magazine.


Bibliography

1. Зверев В.В., Черемський А.П. Патогенез та інтенсивна терапія алкогольного делірію // Медицина неотложных состояний. — 2007. — № 4(11). — С. 13-18.
2. Кузьминов В.Н. Некоторые аспекты патогенеза, клиники и лечения алкогольного делирия // Международный медицинский журнал. — 2012. — Т. 8, № 1–2. — С. 75-78.
3. Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера / Phillip S. Mushlin и Simon Gelman. — 2015. — Разд. ІІ., гл. 7. — С. 468-459.
4. Degenhardt L. et al. Toward a global view of alcohol, tobacco, cannabis, andcocaine use: findings from the WHO World Mental Health Surveys // PLoS Med. — 2008. — 5. — e141.
5. Girard T.D. et al. Delirium as a predictor of long-term cognitive impairment in survivorsof critical illness // Crit. Care Med. — 2010. — 38. — 1513-20.
6. Heymann A., Radtke F., Schiemann A. Delayed treatment of Delirium Increases Mortality Rate in Intensive Care Unit Patients // J. Int. Med. Res. — 2010. — 38. — 1584-1595.
7. Kip M.J. et al. New strategies to detect alcohol use disorders in the preoperative assessment clinic of a German university hospital // Anesthesiology. — 2008. — 109. — 171-9.
8. Kork F., Neumann T., Spies C. Perioperative management of patients withalcohol, tobacco and drug dependency // Curr. Opin. Anaesthesiol. — 2010. — 23. — 384-90.
9. Sessler C.N., Gosnell M.S., Grap M.J., Brophy G.M., O’Neal P.V., Keane K.A., Tesoro E.P., Elswick R.K / The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — 166(10). — 1338-1344.
10. Spies C.D. et al. Alcohol withdrawal severity is decreased by symptom-orientated adjusted bolus therapy in the ICU // Intensive Care Med. — 2003. — 29. — 2230-8.

Similar articles

Mood stabilizers: controversial issues in the treatment of alcohol dependence
Authors: Марценковський І.А., Марценковська І.І.
ДУ «Інститут психіатрії МОЗ України», м. Київ, Україна

International neurological journal №3 (105), 2019
Date: 2019.06.22
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Modern recommendations for prevention and treatment of postoperative delirium in intensive care units
Authors: Площенко Ю.О., Клигуненко О.М.
ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна

"Emergency medicine" №6(93), 2018
Date: 2018.12.04
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual
Precursors of Postoperative Delirium in Elderly Patients and Therapeutic Approaches
Authors: Павлов О.О., Луцик С.А.
Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна

"Emergency medicine" 8 (79) 2016
Date: 2017.01.27
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Clinical Efficacy of Armadin in Patients with Alcohol Withdrawal State
Authors: Ponomariov V.I., Slusar V.V., Voloshina D.N., Lebedynets D.V. - Kharkiv National University named after V.N. Karazin, Kharkiv, Ukrtaine
International neurological journal 1 (79) 2016
Date: 2016.04.25
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual

Back to issue