Введение
По определению комитета Всемирной организации здравоохранения, артериальная гипертензия (АГ) — это повышение систолического и/или диастолического артериального давления (АД) до уровня > 140/90 мм рт.ст., если такое повышение является стабильным, то есть регистрируется при повторных измерениях АД не менее чем 2–3 раза в различные дни на протяжении 4 недель [1]. При этом эссенциальной артериальной гипертензией (первичная гипертензия, или гипертоническая болезнь) считается повышение АД при отсутствии очевидной причины [1].
По последним данным, представленным Американской коллегией кардиологов и Американской кардиологической ассоциацией (American College of Cardiology/American Heart Association, 2017), систолическое артериальное давление свыше 130 мм рт.ст. определяется уже не как предгипертензия, а как гипертоническая болезнь 1-й степени [2].
Такой выбор и изменение критериев классификации АД было основано на прагматической интерпретации риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанного с АГ, и преимущественного снижения АД [2–4].
В настоящее время в мире насчитывается более чем 1,3 млрд человек с АГ [5]. По данным Международного сообщества гипертензии (ISH), приблизительно у 4 из 10 взрослого населения старше 25 лет определяется АГ, а у 9 из 10 человек в возрасте до 80 лет будет развиваться артериальная гипертензия [6]. К 2025 году количество таких пациентов может возрасти на 25 %, что составит приблизительно 1,6 млрд человек [5].
По данным Министерства здравоохранения Украины, на 1 января 2016 г. в стране официально зарегистрировано 10 421 402 человека, страдающих артериальной гипертензией, что в процентном соотношении составляет около 30 % от общего числа населения [7].
Повышенное артериальное давление — один из важнейших факторов риска летальности и инвалидности во всем мире [8]. В популяционном исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) 25 % ССЗ (ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром, инсульт или сердечная недостаточность) было связано с гипертензией. Метаанализ клинических исследований показал, что повышенное АД и гипертоническая болезнь определяют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, субклинического атеросклероза и смерти [9]. По данным M.J. Bloch и соавт., ежегодно 9,4 млн смертей связано с артериальной гипертензией [5]. И, как указывают в своей работе R. Saran и соавт., в 2012 году АГ была второй причиной летальности после сахарного диабета (СД) среди населения США [9].
В исследовании института Северного Манхэттена процент неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, связанных с артериальной гипертензией, был выше у женщин (32 %), чем у мужчин (19 %) [9].
Все вышеуказанное становится особой проблемой при проведении анестезиологического обеспечения у подобного контингента больных.
Периоперационная гипертензия — распространенное явление, которое возникает в 25 % случаев при проведении общесоматических операций [10] и наблюдается у 80 % пациентов, которым проводится кардиохирургическое оперативное лечение.
При этом риск развития осложнений напрямую зависит от тяжести артериальной гипертензии [11, 12]. Так, по результатам исследований зарубежных авторов, у пациентов, которые перенесли некардиохирургическую операцию, наличие дооперационной АГ увеличивало риск послеоперационной летальности в 3,8 раза по сравнению с нормотензивными пациентами [13].
В исследовании ECLIPSE было показано, что выраженность колебаний повышения АД и длительность периоперационной гипертензии четко связаны с уровнем 30-дневной летальности у прооперированных больных [14].
Также немаловажной остается проблема деменции и когнитивных дисфункций у пациентов в послеоперационном периоде, имеющих АГ в анамнезе. Исследования показывают, что ССЗ связаны с большим риском развития послеоперационной деменции и когнитивных дисфункций [15, 16].
По данным M.J. Needham, C.E. Webb и соавт., послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД) — это когнитивное расстройство, развивающееся в ранний и сохраняющееся в поздний послеоперационный период, клинически проявляющееся нарушениями памяти и других высших корковых функций (мышления, речи), а также трудностями концентрации внимания, подтвержденное данными нейропсихологического тестирования (в виде снижения показателей тестирования в послеоперационном периоде не менее чем на 10 % от дооперационного уровня) [17].
N.Y. Wang и соавт. на основании обследования 103 ортопедических пациентов старше 65 лет показали, что интраоперационное колебание АД напрямую связано со значительным риском возникновения ПОКД [18]. В данной работе авторы достоверно продемонстрировали, что увеличение цифр среднего АД на каждые 10 мм рт.ст. для пациентов с исходными показателями среднего АД ≥ 80 мм рт.ст. увеличивает риск возникновения ПОКД в 2 раза [18], а при операциях на открытом сердце частота регистрации ПОКД может достигать 44,31 % [19].
Изменение интраоперационного уровня АД не только является предиктором возникновения ПОКД, но и, как показали исследования T.G. Monk и соавт., может оказывать прямое влияние на отсроченную (30-дневную) послеоперационную летальность [20].
Актуальность анестезии у пациентов с сопутствующей АГ объясняется не только широкой распространенностью данного заболевания, большой частотой развития послеоперационных осложнений, но и отсутствием единого мнения о методах коррекции АД во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
Целью данной работы являлось определение влияния артериальной гипертензии на развитие послеоперационных осложнений у пациентов старшей возрастной группы, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, и изучение эффективности различных методик интраоперационной регуляции артериального давления.
Материалы и методы
В исследование было включено 96 пациентов с АГ (выраженность АГ варьировала от І до ІІІ ст.), которым на базе ГУ «Институт сердца МЗ Украины» была выполнена операция аортокоронарного шунтирования с наложением 2–3 коронарно-венозных анастомозов в условиях искусственного кровообращения. Среднее количество коронарно-венозных анастомозов составило 2,1 ± 0,4.
АГ ІІІ степени наблюдалась у 53 (55,2 %) человек, АГ ІІ ст. — у 30 человек (31,25 %), АГ І степени регистрировалась у 13 (13,5 %) пациентов.
Средний возраст обследованных составлял 62,3 ± 5,3 года, средняя масса тела — 82,3 ± 21,5 кг. Лиц мужского пола было 73 человека (76 %), женского — 23 человека (24 %).
Все пациенты оперировались в условиях общей анестезии на основе севофлурана (1,5–2 МАК). Вводный наркоз включал в себя пропофол (1,5 ± 0,3 мг/кг) и фентанил (2 мкг/кг). Миорелаксация обеспечивалась пипекурония бромидом (0,07–0,08 мг/кг), дальнейшая анальгезия — фентанилом (15,5 ± 3,2 мкг/кг) на все время оперативного вмешательства.
Искусственная вентиляция легких проводилась воздушно-кислородной смесью (FiO2 = 50 %) в режиме нормовентиляции под контролем газового состава крови (среднее значение рСО2 артериальной крови составляло 35,3 ± 2,4 мм рт.ст.).
Искусственное кровообращение проводилось в условиях умеренной гипотермии (t = +32 °С) на аппаратах System 1 (Terumo, USA) с использованием одноразовых мембранных оксигенаторов Affinity (Medtronic, USA) в ламинарном режиме с последующим переходом в пульсирующий режим (перфузионный индекс — 2,4–2,5 л/мин/м2, объем–ная скорость перфузии в среднем составляла 4,50 ± 0,02 л/мин).
При этом с использованием монитора IntelliVue MP70 (Philips, Германия) контролировали следующие показатели: электрокардиографию, инвазивное артериальное и центральное венозное давление, сатурацию по пульсоксиметру, индекс периферической перфузии.
Всем больным интраоперационно проводилась оценка глубины анестезии с помощью монитора VISTA (Aspect Medical System Inc, США).
Для регистрации количественных параметров мозгового кровотока в бассейне среднемозговой артерии пациентам выполнялась транскраниальная допплерография ультразвуковым аппаратом «Ангио–дин 2К».
Результаты и обсуждение
Инфаркт миокарда определялся в анамнезе у 38 (39,5 %) пациентов: у 33 (86,8 %) человек — с АГ III ст., у 2 (5,3 %) — с АГ II ст. и у 5 (13,1 %) человек — с АГ I степени. Это подтверждает вышеприведенные данные зарубежных исследователей о влиянии АГ и степени ее выраженности на риск возникновения ишемических событий.
При этом, как свидетельствуют исследования S. Lucreziotti и соавт., наличие инфаркта миокарда в анамнезе является серьезным фактором риска его последующего развития при проведении любых некардиохирургических операций [21]. Учитывая, что у 500 000–900 000 пациентов ежегодно регистрируются летальные и нефатальные периоперационные сердечно-сосудистые осложнения [22], данные анамнеза обследованных нами пациентов позволяли отнести их к группе повышенного риска.
Перенесенная ишемия миокарда накладывала отпечаток на контрактильную способность сердечной мышцы, у 9 (9,3 %) человек фракция выброса левого желудочка была зарегистрирована на уровне ниже 40 % (в среднем 32,40 ± 2,57 %). Несмотря на то, что данная категория пациентов имела артериальную гипертензию, которая регистрировалась в предоперационной палате до этапа вводной анестезии (АД = 160,4 ± 9,8/100,2 ± 10,3 мм рт.ст.), на этапе вводного наркоза наблюдалось критическое снижение АД до 63,6 ± 7,5/38,3 ± 5,5 мм рт.ст., что было напрямую связано с вазодилатационными эффектами анестетиков и наркотических анальгетиков на фоне сниженной компенсаторной способности миокарда (индекс периферической перфузии составлял 3,62 ± 0,94 ед. (референтное значение = 1,0 ед.)).
Для купирования подобных гемодинамических изменений у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка в отдельную периферическую вену проводилась вазопрессорная поддержка в виде инфузии норадреналина в дозе 0,03–0,07 мкг/кг/мин, что давало возможность стабилизировать гемодинамику и планово проводить инфузионную терапию сбалансированными изотоническими растворами.
У 87 (90,7 %) пациентов фракция выброса была выше 40 % (57,3 ± 9,1 %), что, в свою очередь, не отражалось на котрактильной способности миокарда и не требовало вазопрессорной поддержки. Однако на этапе прямой ларингоскопии и введения интубационной трубки, несмотря на адекватный уровень анестезии (BIS = 44,5 ± 5,7 %), у данной категории больных регистрировалось резкое повышение АД до 170,5 ± 11,2/110,4 ± 8,7 мм рт.ст.
Подобные прессорные реакции, наблюдаемые у пациентов с АГ, по мнению W. Oczenski и соавт., как правило, определяются симпатической импульсацией, раздражением глубоких сенсорных рецепторов гортани и резким повышением уровня эндогенных катехоламинов [23].
Коррекцию данных гемодинамических нарушений, с нашей точки зрения, можно проводить одним из следующих способов.
Для предупреждения повышения АД и снижения потребности миокарда в кислороде в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи перед выполнением индукции и интубации трахеи целесообразно введение фентанила в дозе 3 мкг/кг. Но следует отметить, что данная методика, скорее всего, приемлема для длительных операций, а ее использование при краткосрочных оперативных вмешательствах может увеличить время перевода пациентов на самостоятельное дыхание.
Также для интраоперационной коррекции АД нами применялось внутривенное введение вазодилататоров, таких как нитроглицерин в дозе 1,12–2,26 мкг/кг/мин, благодаря чему за счет вазодилатационного эффекта достигались нормализация АД, снижение пост- и преднагрузки.
Однако при этом в 35,6 % случаев мы наблюдали увеличение частоты сердечных сокращений, что повышало риск развития ишемических событий.
Еще одним вазодилататором, используемым нами для коррекции интраоперационной гипертензии, был урапидил (эбрантил) — периферический α-адреноблокатор, который, кроме блокады периферических α1-адренорецепторов, способен к взаимодействию с серотониновыми 5-HT-1A-рецепторами сосудистого центра продолговатого мозга, благодаря чему коррекция АД, опосредованная урапидилом, не вызывает развития рефлекторной тахикардии [24]. Отсутствие рефлекторной тахикардии при введении урапидила связано с центральным симпатолитическим механизмом его действия, что, в свою очередь, предотвращает повышение потребности миокарда в кислороде и, как следствие, снижает вероятность развития миокардиальной ишемии на фоне его применения [24].
Положительным свойством, выгодно отличающим урапидил от других вазодилататоров (прежде всего от нитроглицерина и нитропруссида натрия), является крайне низкая частота развития резистентности к воздействию препарата [25]. В исследованиях, проведенных под руководством J. Stroom и соавт., частота развития резистентности к действию нитропруссида натрия достигала 43 %, тогда как на фоне терапии урапидилом устойчивость к проводимой терапии появлялась всего у 4–8 % пациентов [26].
Сахарный диабет 2-го типа определялся у 22 (22,9 %) обследованных нами пациентов. Большинство из них принимали таблетированные препараты для регуляции уровня гликемии (например, глибенкламид, который является неселективным блокатором К-АТФ-чувствительных каналов) [27].
При этом, с одной стороны, при использовании для анестезии севофлурана происходит активация К-АТФ-чувствительных каналов, что является мощным механизмом противоишемического действия [28]. С другой стороны, в результате угне–тения данного кардиопротекторного механизма глибенкламидом даже на фоне кардиопротекторных свойств севофлурана риск ишемических событий у данной категории пациентов становился выше, чем у пациентов с АГ, не имеющих в анамнезе СД 2-го типа и не применяющих глибенкламид [28].
По результатам нашего исследования было установлено, что у пациентов с СД 2-го типа, принимающих глибенкламид, процент применения средних доз допамина был на 50,7 % больше в сравнении с группой без СД. К тому же в группе пациентов с СД в 1,97 раза чаще для коррекции гемодинамических расстройств использовались малые дозы адреналина.
Подобная тенденция наблюдалась и при послеоперационном анализе показателей сократимости сердца. Так, ударный индекс в группе пациентов без СД составлял 48,90 ± 1,34 мл/м2, что было на 21,30 ± 1,21 % больше по сравнению с показателями, полученными в аналогичный период в группе пациентов с СД. Значения сердечного индекса и индекса сократимости в этом периоде также были больше в группе пациентов без СД — соответственно на 12,5 ± 1,3 и 14,6 ± 1,3 %.
В послеоперационном периоде у 7 пациентов (7,3 % случаев) наблюдалось развитие энцефалопатии и целого ряда ПОКД. С нашей точки зрения, это во многом может быть объяснено тем фактом, что у данной категории больных зачастую определяются выраженные полиморфные структурные изменения микроциркуляторного русла церебральных сосудов, обозначаемые термином «гипертоническая ангиоэнцефалопатия» [29].
По данным Н.В. Верещагина и соавт., в сосудах головного мозга пациентов, страдающих АГ, происходят деструктивные изменения вплоть до образования милиарных аневризм, а также процессы, направленные на перекалибровку сосудов [29]. Плазматическое пропитывание артериол и мелких артерий развивается в связи с гипоксическим повреждением эндотелия и его мембраны, мышечных клеток и волокнистых структур стенки, к которому ведет спазм сосуда [29]. Элементы деструкции стенки, как и пропитывающие ее белки и липиды, резорбируются с помощью макрофагов, однако эта резорбция, как правило, неполная. Развивается гиалиноз артериол [29]. Аналогичные изменения появляются и в мелких артериях мышечного типа. Появление артерий с тонкой стенкой, не имеющей средней оболочки, — один из распространенных типов изменений церебральных сосудов при АГ [29].
Таким образом, у пациентов с АГ изменения церебральных сосудов приводят к формированию артерий как с гипертоническим стенозом, так и с истонченной стенкой, зачастую представленной только внутренней эластической мембраной [29]. Логично предположить, что любые выраженные колебания АД у подобной категории пациентов могут привести к структурным нарушениям (ишемия участков головного мозга, геморрагический инсульт), что, в свою очередь, определяет возможность развития послеоперационных функциональных нарушений со стороны центральной нервной системы.
Следовательно, для профилактики ПОКД коррекцию повышенного АД во время проведения общей анестезии у пациентов с АГ следует проводить препаратами с управляемым и прогнозируемым антигипертензивным действием, отдавая предпочтение вазодилататорам (урапидил (эбрантил)) и поддерживая уровень АД в пределах ±30 % от его рабочего значения.
В раннем послеоперационном периоде на фоне адекватной аналгоседации 19 (19,7 %) человек нуждались в проведении гипотензивной терапии, которая была особенно актуальной на этапе экстубации. Это связано с проявлениями катехоламинового стресса в этом периоде, когда, по данным W. Oczenski и соавт., концентрация адреналина повышается на 66,9 %, а норадреналина — на 38,6 % относительно исходного уровня [30].
Профилактикой гипертензивных событий на данном этапе, так же как и на этапе вводной анестезии, являлась инфузия нитроглицерина в дозе 1,12–2,26 мкг/кг/мин, или инфузия урапидила в дозе 26,3 ± 2,4–30,5 ± 3,5 мг, что позволяло избежать повышения артериального давления и связанных с ним осложнений.
Выводы
1. У пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией на этапе вводного наркоза наблюдаются гемодинамические нарушения двух типов:
— снижение АД в результате вазодилатации и сниженной компенсаторной способности миокарда;
— прессорные гемодинамические реакции в виде повышения АД на этапе интубации, связанные с симпатической импульсацией, раздражением глубоких сенсорных рецепторов гортани и резким повышением уровня эндогенных катехоламинов.
2. Сопутствующий сахарный диабет 2-го типа определялся у 22,9 % обследованных пациентов с АГ. Наличие данной патологии определяло снижение ударного индекса на 21,30 ± 1,21 %, сердечного индекса — на 12,5 ± 1,3 %, индекса сократимости — на 14,6 ± 1,3 %.
3. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с АГ в 7,3 % случаев наблюдалось развитие энцефалопатии и целого ряда ПОКД, что связано с перекалибровкой церебральных сосудов на фоне АГ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
Список літератури
1. World Health Organization. A global brief on hypertension [online database]. Geneva, World Health Organization, 2013 (http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/glo–bal_brief_hypertension/en). Accessed 11th November 2017.
2. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA /PCNA Guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: exe–cutive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines / P.K. Whelton, R.M. Carey, W.S. Aronow et al. // Hypertension. — 2017. [Epub ahead of print]
3. Blood pressure and incidence of twelve cardiovascular diseases: lifetime risks, healthy life-years lost, and age-specific associations in 1.25 million people / E. Rapsomaniki, A. Timmis, J. George et al. // Lancet. — 2014. — Vol. 383, № 9932. — Р. 1899-1911.
4. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis / D. Ettehad, C.A. Emdin, A. Kiran et al. // Lancet. — 2016. — Vol. 387, № 10022. — P. 957-967.
5. Bloch M.J. Worldwide prevalence of hypertension exceeds 1.3 billion / M.J. Bloch // J. Am. Soc. Hypertens. — 2016. — Vol. 10, № 10. — Р. 753-754.
6. High Blood Pressure: Why prevention and control are urgent and important: a 2014 fact sheet from the World Hypertension League and the International Society of Hypertension // http://ish-world.com/news/a/WHL-and-ISH-Hypertension-Fact-Sheet/.
7. Дeржaвнa cлужбa cтaтиcтики Укрaїни. Oхoрoнa здo–рoв’я. Зaхвoрювaніcть нaceлeння (2011–2016) [Eлeктрoнний рecурc]. — 2016. — Рeжим дocтупу: http://www.ukrstat.gov.ua/.
8. World Health Organization. Top 10 causes of death worldwide [online database]. Geneva, World Health Organization, 2017 (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en). Accessed 11th November 2017.
9. US Renal Data System 2014 annual data report: epidemiology of kidney disease in the United States / R. Saran, Y. Li, B. Robinson et al. // Am. J. Kidney Dis. — 2015. — Vol. 66 (Suppl. 1). — S. 1-305.
10. Mangano D.T. Peri-operative medicine: NHLBI wor–king group deliberations and recommendations / D.T. Mangano // Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. — 2004. — Vol. 18, № 1. — Р. 1-6.
11. Cheung A.T. Exploring an optimum intra/postoperative management strategy for acute hypertension in the cardiac surgery patient / A.T. Cheung // J. Card. Surg. — 2006. — Vol. 21 (Suppl. 1). — S. 8-14.
12. Haas C.E. Acute postoperative hypertension: a review of therapeutic options // C.E. Haas, J.M. LeBlanc // Am. J. Health Syst. Pharm. — 2004. — Vol. 61, № 16. — P. 1661-1673.
13. Manjula S. Analysis of Anaesthetic Intensive Care Unit Admissions: The Anaesthesiologists Perspective / S. Manjula, D. Lalita, R. Shilpa // The Internet Journal of Anesthesiology. — 2007. — Vol. 307, № 1. — Р. 73-79.
14. Efficacy and tolerability of rosuvastatin and atorvastatin when force-titrated in patients with primary hypercholestero–lemia: results from the ECLIPSE study / O. Faergeman, L. Hill, E. Windler et al. // Cardiology. — 2008. — Vol. 111, № 4. — Р. 219-228.
15. Cognitive decline as a consequence of essential hypertension / D. Grassi, L. Ferri, P. Cheli et al. // Curr. Pharm. Des. — 2011. — Vol. 17, № 28. — P. 3032-3038.
16. Kuller L.H. Determinants of vascular dementia in the Cardiovascular Health Cognition Study / L.H. Kuller, O.L. Lopez, W.J. Jagust // Neurology. — 2005. — Vol. 64, № 9. — P. 1548-1552.
17. Needham M.J. Postoperative cognitive dysfunction and dementia: what we need to know and do British Journal of Anaes–thesia / M.J. Needham, C.E. Webb, D.C. Bryden // Br. J. Anaesth. — 2017. — Vol. 119(Suppl. 1). — P. 115-125.
18. Wang N.Y. Association between intraoperative blood pressure and postoperative delirium in elderly hip fracture patients / N.Y. Wang, A. Hirao, F. Sieber // PLoS One. — 2015. — Vol. 10, № 4. — Р. e0123892.
19. Prevalence of delirium in opium users after coronary artery bypass graft surgery / N. Eizadi-Mood, O. Aghadavoudi, M.R. Najarzadegan et al. // Int. J. Prev. Med. — 2014. — Vol. 5, № 7. — Р. 900-906.
20. Association between Intraoperative Hypotension and Hypertension and 30-day postoperative mortality in noncardiac surgery / T.G. Monk, M.R. Bronsert, W.G. Henderson et al. // Anesthesiology. — 2015. — Vol. 123, № 2. — P. 307-319.
21. Myocardial infarction in major noncardiac surgery: Epidemiology, pathophysiology and prevention / S. Lucreziotti, F. Carletti, G. Santaguida et al. // Heart Int. — 2006. — Vol. 2, № 2. — P. 82.
22. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk / P.J. Devereaux, L. Goldman, D.J. Cook et al. // CMAJ. — 2005. — Vol. 173, № 6. — Р. 627-634.
23. Hemodynamic and catecholamine stress responses to insertion of the Combitube, laryngeal mask airway or tracheal intubation / W. Oczenski, H. Krenn, A.A. Dahaba et al. // Anesth. Analg. — 1999. — Vol. 88, № 6. — Р. 1389-1394.
24. Buch J. Urapidil, a dual-acting antihypertensive agent: Current usage considerations / J. Buch // Adv. Ther. — 2010. — Vol. 27, № 7. — Р. 426-443.
25. Grabowska-Gaweł A. Usefulness of urapidil during intraoperative rise of arterial blood pressure in patients operated under general anesthesia / A. Grabowska-Gaweł, K. Porzych, G. Grześk // Przegl. Lek. — 2005. — Vol. 62, № 3. — Р. 148-151.
26. Comparison of the effects of urapidil and sodium nitroprusside on haemodynamic state, myocardial metabolism and function in patients during coronary artery surgery / J.G. van der Stroom, H.B. van Wezel, I. Vergroesen et al. // British Journal of Anaesthesia. — 1996. — Vol. 76, № 5. — P. 645-651.
27. Миронова Г.Д., Шигаева М.И., Гриценко Е.Н. и др. Особенности работы митохондриального АТФ-зависимого калиевого канала у животных с разной толерантностью к гипоксии до и после курсовой гипоксической тренировки // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2011. — Т. 151, № 1. — С. 30-36.
28. Лоскутов О.А. Оптимізація методів кардіопротекції в комплексі анестезіологічного забезпечення операцій зі штучним кровообігом: Автореф. дис… на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук: спец. 14.01.30 «Анестезіологія та інтенсивна терапія» / О.А. Лоскутов. — К., 2013. — 36 с.
29. Верещагин Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии / Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская. — М.: Медицина, 1997. — 288 с.
30. Hemodynamic and catecholamine stress responses to insertion of the Combitube, laryngeal mask airway or tracheal intubation / W. Oczenski, H. Krenn, A.A. Dahaba et al. // Anesth. Analg. — 1999. — Vol. 88, № 6. — Р. 1389-1394.