Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" №2(89), 2018

Back to issue

Pneumoperitoneum in laparoscopy under regional anaesthesia: nitrous oxide vs carbon dioxide

Authors: Бишовець С.М. Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

Categories: Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Актуальність. Регіонарні методи знеболювання лапароскопії мають певні переваги перед наркозом. Карбоксиперитонеум при лапароскопії є загальноприйнятим, але при виконанні операції під високою спінальною анестезією (Th2–3) інтактною залишається діафрагма. Іритація діоксидом вуглецю діафрагмального нерва викликає потужний больовий плечолопатковий синдром, що потребує застосування загального знеболювання. Мета роботи: удосконалити анестезіологічне забезпечення лапароскопії шляхом поєднання регіонарних технік знеболювання — спінальної анестезії, правобічної поверхневої блокади шийного сплетення та термінальної анестезії поверхні діафрагми, застосовуючи динітрогеноксидперитонеум замість карбоксиперитонеуму. Матеріали та методи. Досліджено 300 пацієнтів (вік — 55,5 ± 3,3 року, маса тіла — 76,8 ± 2,4 кг, індекс маси тіла — 29,2 ± 0,9 кг/м2, I–III ASA). Спектр захворювань: жовчнокам’яна хвороба, грижі, кіста яєчника, варикоцеле, фіброміома матки, спайкова хвороба, гострий апендицит, абсцес/кіста печінки. Анестезіологічний супровід: спінальна анестезія гіпербаричним бупівакаїном (10–20 мг) у поєднанні з 0,06 мг бупренорфіну; для профілактики больового плечолопаткового синдрому — правобічна поверхнева блокада шийного сплетення бупівакаїном (0,125%, 10 мл), спреєве обприскування діафрагми лідокаїном (3%, 10 мл, через лапароскопічний порт), для створення пневмоперитонеуму — закис азоту. Пацієнти отримували до операції: перорально по 6 мг мелатоніну перед сном напередодні втручання й за 1 год до лапароскопії; перорально/внутрішньовенно 1 г парацетамолу; внутрішньом’язово 20 мг нефопаму; внутрішньовенно: 8 мг дексаметазону, 8 мг ондансетрону, 50 мг декскетопрофену. Після операції протягом однієї/двох діб: перорально по 1 г парацетамолу кожні 8 год, внутрішньовенно по 50 мг декскетопрофену кожні 8 год. Результати. Після премедикації хворі перебували в спокійному психоемоційному стані. У всіх пацієнтів у періопераційному періоді не спостерігалося м’язового тремтіння. Адекватність знеболювання визначалася хворими, які характеризували свій стан як «повна відсутність болю». Не було скарг на біль у плечі та лопатці. У 100 % випадків розвивалася седація різного ступеня. Механізм цього явища, імовірно, пов’язаний із резорбцією інтратекального бупренорфіну та інтраабдомінального закису азоту. При спонтанному диханні не було респіраторної дисфункції. Стабілізація гемодинаміки здійснювалася адреналіном та тартратом (0,019–0,038–0,057 мкг/кг/хв). Після закінчення операції пацієнтів відразу ж переводили до профільних відділень. В середньому хворі активізувалися через 2–3 год після трансферу із операційної. У перший післяопераційний день починали ентеральне харчування. Якість післяопераційного аналгетичного профілю характеризувалася позитивно. Необхідності в додатковому призначенні опіоїдів не виникало. Вираженість больового синдрому оцінювали за числовою рейтинговою шкалою болю від 0 до 10 балів через 3, 10, 24 і 48 год після операції. Динаміка ступеня післяопераційного болю була такою (M ± m): 0; 0,27 ± 0,02 (p = 0,157); 0,41 ± 0,07 (p = 0,0001); 0,45 ± 0,06 (p = 0,0001) відповідно. Період госпіталізації становив 31,0 ± 1,6 год. Висновки. Діоксид вуглецю порівняно із закисом азоту є більш токсичним газом при створенні пневмоперитонеуму для лапароскопії. Динітрогеноксидперитонеум разом із поверхневою блокадою шийного сплетення та термінальною анестезією діафрагми запобігав виникненню больового плечолопаткового синдрому. Заміна карбоксиперитонеуму на динітрогеноксидперитонеум дозволяла виконувати лапароскопічні операції під симультанною регіонарною анестезією, уникаючи загальних методів знеболювання з відомими побічними ефектами.

Актуальность. Регионарные методы обезболивания лапароскопии имеют определенные преимущества перед наркозом. Карбоксиперитонеум при лапароскопии является общепринятым, но при выполнении операции под высокой спинальной анестезией (Th2–3) интактной остается диафрагма. Ирритация диоксидом углерода диафрагмального нерва вызывает мощный болевой плечелопаточный синдром, что требует применения общего обезболивания. Цель работы: усовершенствовать анестезиологическое обеспечение лапароскопии путем объединения регионарных техник обезболивания — спинальной анестезии, правосторонней поверхностной блокады шейного сплетения и терминальной анестезии поверхности диафрагмы, применяя динитрогеноксидперитонеум вместо карбоксиперитонеума. Материалы и методы. Исследовано 300 пациентов (возраст — 55,5 ± 3,3 года, масса тела — 76,8 ± 2,4 кг, индекс массы тела — 29,2 ± 0,9 кг/м2, I–III ASA). Спектр заболеваний: желчнокаменная болезнь, грыжи, киста яичника, варикоцеле, фибромиома матки, спаечная болезнь, острый аппендицит, абсцесс/киста печени. Анестезиологическое сопровождение: спинальная анестезия гипербарическим бупивакаином (10–20 мг) в сочетании с 0,06 мг бупренорфина; для профилактики болевого плечелопаточного синдрома — правосторонняя поверхностная блокада шейного сплетения бупивакаином (0,125%, 10 мл), спреевое опрыскивание диафрагмы лидокаином (3%, 10 мл, через лапароскопический порт), для создания пневмоперитонеума — закись азота. Пациенты получали до операции: перорально по 6 мг мелатонина перед сном накануне вмешательства и за 1 ч до лапароскопии; перорально/внутривенно 1 г парацетамола; внутримышечно 20 мг нефопама; внутривенно: 8 мг дексаметазона, 8 мг ондансетрона, 50 мг декскетопрофена. После операции в течение одних/двух суток перорально по 1 г парацетамола каждые 8 ч, внутривенно по 50 мг декскетопрофена каждые 8 ч. Результаты. После премедикации больные находились в спокойном психоэмоциональном состоянии. У всех пациентов в периоперационном периоде не наблюдалось мышечной дрожи. Адекватность обезболивания определялась больными, которые характеризовали свое состояние как «полное отсутствие боли». Не было жалоб на боль в плече и лопатке. В 100 % случаев развивалась седация разной степени. Механизм этого явления, вероятно, связан с резорбцией интратекального бупренорфина и интраабдоминальной закиси азота. При спонтанном дыхании не было респираторной дисфункции. Стабилизация гемодинамики осуществлялась адреналином тартратом (0,019–0,038–0,057 мкг/кг/мин). После окончания операции пациентов сразу же переводили в профильные отделения. В среднем больные активизировались через 2–3 ч после трансфера из операционной. В первый послеоперационный день начинали энтеральное питание. Качество послеоперационного аналгетического профиля характеризовалось положительно. Необходимости в дополнительном назначении опиоидов не возникало. Выраженность болевого синдрома оценивали по числовой рейтинговой шкале боли от 0 до 10 баллов через 3, 10, 24 и 48 ч после операции. Динамика послеоперационной боли была следующей (M ± m): 0; 0,27 ± 0,02 (p = 0,157); 0,41 ± 0,07 (p = 0,0001); 0,45 ± 0,06 (p = 0,0001) соответственно. Период госпитализации составлял 31,0 ± 1,6 ч. Выводы. Диоксид углерода по сравнению с закисью азота более токсичен при создании пневмоперитонеума для лапароскопии. Динитрогеноксидперитонеум вместе с поверхностной блокадой шейного сплетения и терминальной анестезией диафрагмы предотвращал возникновение болевого плечелопаточного синдрома. Замена карбоксиперитонеума на динитроген­оксидперитонеум позволяла выполнять лапароскопические операции под симультанной регионарной анестезией, избегая общих методов обезболивания с известными побочными эффектами.

Background. Regional methods of anaesthesia in laparoscopy have certain advantages over anaesthesia. Carboxyperitoneum with laparoscopy is common, but when performing surgery under high spinal anaesthesia (Th2–3), the diaphragm remains intact. Phrenic nerve irritation with carbon dioxide causes a severe humeroscapular pain syndrome, which requires the use of general anaesthesia. The aim of the work is to improve anaesthetic management of laparoscopy by combi­ning regional anaesthetic techniques — spinal anaesthesia, right-sided superficial cervical plexus block and terminal anaesthesia of the diaphragm surface using dinitrogenoxideperitoneum instead of carboxyperitoneum. Materials and methods. The study involved 300 patients (age 55.5 ± 3.3 years, body weight 76.8 ± 2.4 kg, body mass index 29.2 ± 0.9 kg/m2, I–III ASA). The spectrum of diseases: cholecystitis, hernia, ovarian cyst, varicocele, uterine fibromyoma, adhesive disease, acute appendicitis, abscess/cyst of the liver. Anaesthetic management: spinal anaesthesia with hyperbaric bupivacaine (10–20 mg) in combination with 0.06 mg buprenorphine; to prevent hume­roscapular pain syndrome — right-sided cervical plexus superficial block by bupivacaine (0.125%, 10 ml), spraying of the diaphragm with lidocaine (3%, 10 ml, through the laparoscopic port), to create pneumoperitoneum — nitrous oxide. Before the surgery, patients received: orally — 6 mg melatonin at bedtime the day before intervention, and 1 h before laparoscopy; orally/intravenously — 1 g paracetamol; intramuscularly — 20 mg nefopam; intravenously — 8 mg dexamethasone, 8 mg ondansetron, 50 mg dexketoprofen. After surgery, for one/two days: orally — 1 g paracetamol every 8 h, intravenously — 50 mg dexketoprofen every 8 h. Results. After premedication, the patients were in a calm psycho-emotional state. Muscular tremors were not observed in the perioperative period. The adequacy of anaesthesia was determined by patients who characterized their condition as “complete absence of pain”. There were no complaints of pain in the shoulder and scapula. In 100 % of cases, sedation of varying degrees developed. The mechanism of this phenomenon is probably associated with the resorption of intrathecal buprenorphine and intra-abdominal nitrous oxide. With spontaneous breathing, there was no respiratory dysfunction. Stabilization of hemodynamics was carried out by adrenaline tartrate (0.019–0.038–0.057 μg/kg/min). After surgery, the patients were immediately transferred to profile departments. On average, patients were activated 2–3 h after transfer from the operating room. In the first postoperative day, enteric feeding was started. The quality of the postoperative analgesic profile was characterized positively. There was no need for additional prescription of opioids. The severity of pain syndrome was assessed by a numerical rating scale of pain from 0 to 10 points 3, 10, 24 and 48 h after the operation. The dynamics was as follows (M ± m): 0; 0.27 ± 0.02 (p = 0.157); 0.41 ± 0.07 (p = 0.0001); 0.45 ± 0.06 (p = 0.0001). The period of hospitalization was 31.0 ± 1.6 h. Conclusions. Carbon dioxide is more toxic when creating pneumoperitoneum for laparoscopy in comparison with nitrous oxide. Dinitrogenoxideperitoneum together with superficial cervical plexus block and terminal anaesthesia of the diaphragm prevented the onset of humeroscapular pain syndrome. Replacement of carboxyperitoneum with dinitrogenoxideperitoneum made it possible to perform laparoscopic surgeries under simultaneous regional anaesthesia, avoiding general anaesthesia with known side effects.


Keywords

пневмоперитонеум; лапароскопія; регіонарна анестезія; закис азоту; діоксид вуглецю

пневмоперитонеум; лапароскопия; регионарная анестезия; закись азота; диоксид углерода

pneumoperitoneum; laparoscopy; regional anaesthesia; nitrous oxide; carbon dioxide


For the full article you need to subscribe to the magazine.


Bibliography

1. Ильф И.А., Петров Е.П. Двенадцать стульев. Золотой теленок. — М.: Государственное издательство художественной литературы, 1956. — 656 с.
2. Иоффе А.Ю. Однопортовая трансумбиликальная лапароскопическая хирургия и гинекология / А.Ю. Иоффе, А.П. Стеценко, Т.В. Тарасюк, Н.Е. Яроцкий, Ю.П. Цюра. — К., 2014. — 68 с.
3. Анестезіологія та інтенсивна терапія / Під ред. І.П. Шлапака. — К.: Ніка-Прінт, 2012. — Т. 1. — 550 с.
4. Усенко Л.В. Послеоперационные когнитивные расстройства как осложнение общей анестезии. Значение ранней фармакологической нейропротекции / Л.В. Усенко, А.А. Криштафор, И.С. Полинчук, А.Г. Тютюнник, А.А. Усенко, Е.В. Петрашенок // Медицина неотложных состояний. — 2015. — № 2(65). — С. 24-31.
5. Суслов В.В. Спинальная анестезия и аналгезия: Руководство для врачей / В.В. Суслов, У.А. Фесенко, В.С. Фесенко. — Х.: СИМ, 2013. — 544 с.
6. Любошевский П.А. Влияние регионарной анестезии на метаболические и воспалительные изменения при абдоминальных операциях / П.А. Любошевский, А.В. Забусов // Общая реаниматология. — 2011. — Т. VII., № 2. — С. 31-34.
7. Hedenstierna G. Oxygen and anesthesia: what lung do we deliver to the post-operative ward / G. Hedenstierna // Acta Anaes–thesiol. Scand. — 2012. — Vol. 56(6). — P. 675-685.
8. Шишкин О.И. Сравнительная характеристика трехкомпонентной модели дыхания при регионарной и общей анестезии / О.И. Шишкин, Э.К. Зильбер, А.И. Богданец // Клиническая анестезиология и реаниматология: Материалы расширенного всероссийского совещания («Современные направления развития анестезиолого-реанимационной службы в Российской Федерации» (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 94 от 06.02.07)). — М., 2007. — С. 41-42.
9. Любошевский П.А. Роль регионарной анестезии в профилактике послеоперационной респираторной дисфункции / П.А. Любошевский, А.В. Забусов, А.Л. Тимошенко // Анестезиол. и реаниматол. — 2011. — № 6. — С. 34-38.
10. Bruells C.S. Physiology of gas exchange during anaesthesia / C.S. Bruells, R. Rossaint // Eur. J. Anaesthesiol. — 2011. Vol. 28(8). — P. 570-579.
11. Гемодинамика и кислородтранспортная функция крови в условиях сочетанной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием / Д.Д. Селиванов, С.А. Федоров, М.В. Габитов, А.С. Мурачев, Е.М. Козлова, В.В. Лихванцев // Общая реаниматология. — 2011. — Т. VII., № 2. — С. 25-30.
12. Бышовец С.Н. Коррекция гемодинамики инфузией малых доз адреналина при высокой спинальной анестезии в абдоминальной хирургии / С.Н. Бышовец // Экстренная медицина. — 2014. — № 2(10). — С. 47-54.
13. Kainzwaldner V. Quality of postoperative pain therapy: evaluation of an established anesthesiology acute pain service / V. Kainzwaldner, B. Rachinger-Adam, T. Mioc-Curic, T. Wöhrie, L.C. Hinske, B. Luchting, T. Ewert, S.C. Azad // Anaesthesist. — 2013. — Vol. 62(6). — P. 453-459.

Similar articles

Регіонарний анестезіологічний супровід і спонтанне дихання при лапароскопічних втручаннях
Authors: Бишовець С.М., Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ
"Emergency medicine" 2 (49) 2013
Date: 2013.04.09
Categories: Family medicine/Therapy, Rheumatology, Anesthesiology and intensive therapy, Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Authors: Бишовець С.М.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

"Emergency medicine" №2(97), 2019
Date: 2019.04.11
Categories: Medicine of emergency
Sections: Medical forums
Перший досвід використання препарату Пропофол-Ново в програмах анестезіологічного забезпечення лапароскопічних холецистектомій та оперативних втручань в отоларингології
Authors: Бондар М.В., Кондратенко С.О., Гончарук С.С., Вінніченко В.І. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії, Олександрівська міська клінічна лікарня, м. Київ
"Emergency medicine" 3 (50) 2013
Date: 2013.06.05
Categories: Anesthesiology and intensive therapy, Medicine of emergency, Surgery, Otorhinolaryngology
Sections: Clinical researches
Методика ультразвукової регіонарної анестезії при каротидній ендартеректомії
Authors: Строкань А.М. - Клінічна лікарня «Феофанія» ДУС, м. Київ; Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ
"Emergency medicine" 1 (64) 2015
Date: 2015.05.19
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue