Газета «Новости медицины и фармации» №3 (647), 2018
Вернуться к номеру
Нетипичный случай заболевания корью у пациента старшего возраста (привитого) с осложнениями со стороны нервной системы
Авторы: Зайцева Т.А., Борисенко О.А., Зайцев П.П.
Николаевская областная клиническая больница, г. Николаев, Украина
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Корь — острая инфекционная болезнь, представляющая серьезную угрозу для подростков и взрослых. Заболеваемость корью в Украине выросла в 70 раз по сравнению с 2016 годом. Осложнения со стороны нервной системы нечастые, но тяжелые.
Приводим наблюдение случая кори в старшем возрасте с нетипичным осложнением со стороны нервной системы
Пациентка В., 50 лет, привитая в 7 лет. В первый день заболевания — сильная головная боль, лихорадка 38–39 °С в течение 7 дней, боли в суставах. На четвертый день появилась сыпь по всему телу, высыпания в ротовой полости, высыпание происходило поэтапно, снизилась температура до субфебрильных цифр. На третий день заболевания больная осмотрена врачом, выставлен диагноз «острая респираторно-вирусная инфекция», выдан лист нетрудоспособности, даны рекомендации; при повторном осмотре диагноз «крапивница», назначен супрастин. Через 7 дней исчезновение сыпи, пигментации. На 15-й день температура тела в норме, исчезла пигментация, выписана к труду. Продолжали беспокоить слабость, боль в суставах, периодическая головная боль в виде прострелов.
На четвертой неделе от начала заболевания появился перекос лица влево. Обратилась в областную больницу, была госпитализирована, диагноз «невропатия правого лицевого нерва, осложнение кори». Через сутки у пациентки невропатия левого лицевого нерва. По данным литературы, поражение лицевого нерва, тем более двустороннее, не характерно для кори. Лицо практически было амимичным, отмечалось затруднение при еде, в речи. Показатели соматического состояния были в пределах возрастной нормы, температура тела за весь период наблюдения нормальная. Артериальное давление — 120/70 мм рт.ст., на электрокардиограмме — диффузные изменения миокарда.
Клинико-лабораторные анализы. Общий анализ крови: Э — 4,58 × 1012, Нb — 139 г/л, ц. п. — 0,91, Л — 4,4 × 109, п — 0 %, с — 53 %, л — 37 %, м — 10 %, скорость оседания эритроцитов — 20 мм/ч. Биохимические анализы: мочевина — 3,0 мм/л, креатинин — 55 мкм/л, билирубин — 15,0, аланинаминотрансфераза — 52, аспартатаминотрансфераза — 50, тимоловая проба — 5,0 ед. Общий анализ мочи: уд. вес — 1010, белок н/о, Л — 1–3, эпителий плоский единичный. Диагноз подтвержден иммуноферментным анализом.
Консультации кардиолога, окулиста, отоларинголога не выявили значимой патологии. Проведена спиральная компьютерная томография головного мозга (обращено внимание на внутреннее слуховое отверстие пирамид височных костей для исключения аномалий): без патологии. Курс лечения продлился 27 дней, включая кортикостероиды, человеческий иммуноглобулин, антиоксиданты, комплекс витаминов, ноотропы, физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж. С учетом мультимодального эффекта больная получала антихолинэстеразный препарат нейромидин 1,5%, обладающий ноотропным, мнемотропным, психостимулирующим, антиастеническим, антидепрессивным эффектами. Препарат принимала парентерально длительно (21 день) с переходом на пероральную форму 20 мг 2 раза 7 дней с хорошей переносимостью.
Восстановление полное на 28-й день, с преобладанием по времени эффекта слева.
Полагаем важным сделать следующие выводы:
1. Неблагоприятная «взрывоопасная» эпидемиологическая обстановка по кори по данным ВОЗ (эпидемия в Румынии), Минздрава (случаи смертельного исхода кори, 2018 г.) сохраняется и в XXI веке, корь пока непобедима.
2. Нестойкость иммунитета при кори не исключает повторного заболевания и заболевания у привитых.
3. Сохраняется опасность тяжелых, хотя и нечастых осложнений с длительным периодом восстановления со стороны нервной системы.
Вышеизложенные аргументы требуют настороженности, знания клиники, особенностей течения кори, возможных осложнений со стороны нервной системы для врачей практически всех специальностей.
Корь — острая инфекционная болезнь, которая до конца XX века считалась регулируемым детским заболеванием. Эффективная иммунопрофилактика, проводимая в течение десятилетий, положительный результат первых лет вакцинации привели к неоправданному оптимизму. Планы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и ЮНИСЕФ относительно ликвидации кори до 2007 г. не были выполнены. За период с января 2011 по январь 2012 г. в 29 странах Европы было зарегистрировано более 30 случаев кори среди всех возрастных групп (Малый В.П., 2012). По данным ВОЗ, в 2015 г. от кори умерло 134,2 тысячи человек, большинство составляют дети до 5 лет. По данным Минздрава Украины, всего в 2017 г. заболело корью 735 человек, из них 536 — дети, на конец 2017 г. — начало 2018 г. в Украине 200 заболевших, 5 человек умерло (двое детей), заболеваемость выросла в 70 раз.
По регламенту ВОЗ заболеваемость корью представляет серьезную угрозу для здоровья как детей, так и взрослых. Осложненные формы наблюдаются от 23,4 до 55,5 % у ранее переболевших и привитых и от 48,9 до 70 % — у непривитых (Жаров С.Н., 1992; Ершова И.Б., 1998).
Возбудителем кори является вирус семейства Paramyxoviridae, восприимчивы к нему человек и обезьяны экспериментально. Корь — воздушно-капельная инфекция. Инкубационный период — 10–12 дней, проявляется сильной головной болью, лихорадкой до 39 °С, в течение нескольких дней — боли в суставах. На 14–15-й день типичная, поэтапная сыпь на теле, во рту, через несколько дней она исчезает. По стадиям развития при кори различают ранние осложнения, возникающие в остром периоде — катаральном и периоде высыпаний, и поздние — в периоде пигментаций (Постовит В.А., 1997). По мнению С. Шапиро и А. Доброхотовой (1959), только ранние симптомы кори связаны с вирусом кори, осложнения же вызываются вторичной микробной флорой. Со стороны нервной системы осложнения встречаются нечасто. В первую очередь им подвержены дети старшего возраста и взрослые (Реум, 1985). По данным литературы, они составляют от 0,1 до 1,6 %. Представлены серозными менингитами, энцефалитами, миелитами, моно- и полинейропатиями. Эти осложнения возникают в период пигментации, на 10–15-й день болезни. По мнению И.Т. Шройт (1970), ранние коревые энцефалиты — следствие непосредственного воздействия вируса на ткань мозга. Другие исследователи (Казанцев А.П., 1996) поддерживают инфекционно-аллергический генез осложнений. Признаки энцефалита чаще проявляются через неделю после экзантемы, но могут проявляться и через 2–3 недели. К тяжелым осложнениям кори относят поражения зрительного и слухового нервов. При вовлечении спинного мозга могут возникнуть тазовые нарушения. Протекать осложнения кори могут очень тяжело, но, как правило, заканчиваются выздоровлением (Постовит В.А., 1997).
В настоящее время, когда производятся массовые вакцинации, используются антибиотики последнего поколения, произошло снижение частоты осложнений. Среди госпитализированных энцефалиты составляют около 0,5 %. В типичных случаях диагноз кори не затруднен, однако ошибки в диагностике на догоспитальном этапе могут быть из-за недостаточной настороженности о возможности кори у взрослых.
Список литературы
1. Ершова И.Б. Патологические аспекты коревой инфекции // Меморандум совещания ВОЗ. — 1994. — № 2. — С. 16-21.
2. Малий В.П. Сучасні проблеми кору: клінічна картина, діагностика та лікування / В.П. Малий // Клиническая иммунология. — 2012. — № 1–2. — С. 10-17.
3. Постовит В.А. Детские капельные инфекции у взрослых. — СПб., 1997. — С. 282-284.
4. Цинзерлинг В.А., Чухловина М.Л. Инфекционные поражения нервной системы. — СПб.: Эмби, 2005. — С. 374-375.