Газета «Новости медицины и фармации» 4(235) 2008

Острый средний отит (ОСО) — одно из наиболее частых инфекционных заболеваний у детей. Количество визитов к врачу в США в связи с ОСО ежегодно превышает 20 миллионов случаев. ОСО — одна из наиболее частых причин применения антибиотиков у детей.

Этиология острого среднего отита за последние 50 лет не изменилась; его возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Streptococcus pyogenes, причем два первых патогена встречаются наиболее часто. Полученные в последнее время данные свидетельствуют о том, что в странах, где широко распространена вакцинация детей пневмококковой вакциной, роль H.influenzae как возбудителя ОСО возрастает.

Практически все штаммы H.influenzae, вызывающие острый средний отит, являются бескапсульными, причем так было еще до введения вакцинации против H.influenzae типа b. У мальчиков с ОСО H.influenzae выделяется в два раза чаще, чем у девочек, пик заболеваемости приходится на ноябрь — декабрь. H.influenzae чаще вызывает ОСО у детей в возрасте 1,5 года, тогда как S.pneumoniae — у детей до года. При первичном эпизоде ОСО H.influenzae встречается в несколько раз реже, чем при повторных случаях.

H.influenzae выявляется достоверно чаще у пациентов, у которых применение антимикробных средств при ОСО оказалось неэффективным. Даже после завершенного курса лечения антибиотиками H.influenzae в большинстве случаев продолжает обнаруживаться в отделяемом из среднего уха. Так, например, по данным разных авторов, степень эрадикации при использовании азитромицина составляет 45 %, цефаклора — 56 %, амоксициллина — 76 %, цефуроксим/аксетила — 86 %, амоксициллина/клавуланата — 94%, и 100 % достигается только при использовании респираторных фторхинолонов или внутримышечных инъекциях цефтриаксона (в течение 1 или 3 суток).

С точностью определить возбудителя острого среднего отита по клинической картине невозможно. Вместе с тем можно утверждать, что для бактериальной этиологии заболевания в отличие от вирусной менее характерны такие симптомы, как кашель и насморк; выбухание же барабанной перепонки, напротив, встречается чаще. Обычно считается, что ОСО, вызванный пневмококком, протекает с более выраженными местными и общими симптомами, но это не всегда верно. Достаточно специфичным для инфекции, вызванной H.influenzae, считается сочетание ОСО и конъюнктивита. Осложнения ОСО в виде мастоидита и перфорации барабанной перепонки H.influenzae вызывает реже, чем S.pneumoniae.

Широко распространено носительство H.influenzae — она обнаруживается в носоглотке у 80 % людей. Носоглотка детей колонизируется в течение первого года жизни; у детей, перенесших ОСО, носительство встречается чаще. Иммунный ответ заключается в выработке антител против белков наружной мембраны H.influenzae, однако они не защищают от повторного заболевания.

Устойчивость гемофильной палочки к бета-лактамным антибиотикам определяется выработкой бета-лактамаз TEM-1 и реже ROB-1, а также изменением пенициллиносвязывающего белка. Существует проблема резистентности к антимикробным препаратам других классов, прежде всего к макролидам и триметоприму/сульфаметоксазолу.

МПК амоксициллина для штаммов H.influenzae, не обладающих механизмами резистентности, составляет 0,25–1,0 мкг/мл, у штаммов — продуцентов бета-лактамаз МПК превышает 16 мкг/мл. Добавление клавуланата возвращает МПК амоксициллина на уровень 0,5 мкг/мл. Наиболее активным из цефалоспоринов является цефтриаксон, его МПК ≤ 0,004 мкг/мл.

Согласно критериям NCCLS, большинство штаммов H.influenzae чувствительны к макролидам, причем азитромицин является наиболее активным. Однако, ориентируясь на пограничные значения, определенные на основе фармакокинетических и фармакодинамических факторов, почти все штаммы H.influenzae, напротив, являются нечувствительными к макролидам и азалидам. Фторхинолоны демонстрируют высокую активность, сообщения о выделении резистентных к ним штаммов H.influenzae редки.

При оценке эффективности того или иного антимикробного препарата в лечении больных острым средним отитом, вызванным H.influenzae , следует иметь в виду, что спонтанная эрадикация патогена (при применении плацебо) достигает 48 %. На этом фоне активность амоксициллина (эрадикация — 38–63 % при приеме в дозах 40–80 мг/кг/сутки) выглядит достаточно скромно. Если инфекция вызывалась H.influenzae, продуцирующей бета-лактамазы, амоксициллин был эффективен лишь в 62 % случаев. Амоксициллин/клавуланат в дозе 45/6,4 мг/кг/сутки был более эффективен: эрадикация — до 77 %, а в более высокой дозе (90/6,4 мг/кг/сутки) — до 90–94 %.

Триметоприм/сульфаметоксазол эффективен только в том случае, если острый средний отит вызван гемофильной палочкой, не имеющей устойчивости к этому препарату, однако в ряде стран уровень резистентности к нему достигает 25 %, что не позволяет рассматривать препарат как средство выбора.

Даже однократное введение цефтриаксона в дозе 50 мг/кг обеспечивало 100% уровень бактериологического излечения. Цефуроксим/асетил также высокоэффективен; активность цефаклора невысока даже против штаммов, не вырабатывающих бета-лактамазы.

Эффективность азитромицина не отличалась от плацебо. Низкую бактериологическую эффективность препарата (высокоактивного против H.influenzae in vitro) при ОСО можно объяснить невысокими концентрациями в жидкости среднего уха.

Несмотря на то что применение фторхинолонов в педиатрии не разрешено, имеется исследование, подтверждающее высокую эффективность (100% уровень эрадикации H.influenzae) респираторных фторхинолонов при ОСО у детей.

Уровень эрадикации H.influenzae при ОСО коррелирует с клинической эффективностью. Так, клиническая неэффективность отмечается только в 8 % случаев, когда возбудитель устранен, и в 95 %, если эрадикация не достигнута.

То, что для больных острым средним отитом характерно спонтанное излечение, затрудняет оценку эффективности антибактериальных препаратов и способно вселять необоснованный оптимизм. Между тем, основываясь на данных об эрадикации бактерий, можно распределить имеющиеся препараты по степени их активности. Наиболее эффективными являются цефтриаксон, цефиксим, амоксициллин/клавуланат в дозе 90/6,4 мг/кг/сутки и респираторные фторхинолоны; среднюю эффективность имеют амоксициллин/клавуланат в дозе 45/6,4 мг/кг/сутки и цефуроксим/аксетил. Малоактивными препаратами являются амоксициллин, даже в высоких дозах неэффективный против штаммов, продуцирующих бета-лактамазы, цефаклор и азитромицин.

Учитывая возрастание роли гемофильной палочки как возбудителя острого среднего отита в эру применения пневмококковой вакцины, эти данные следует иметь в виду при выборе препарата для эмпирической антимикробной терапии.