Газета «Новости медицины и фармации» 5(237) 2008

Сосудистые заболевания головного мозга давно представляют собой не только медицинскую, но и социальную проблему, так как наряду с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями они являются одной из основных причин летальности и стойкой утраты трудоспособности. Широкое распространение имеют не только острые, но и хронические нарушения мозгового кровообращения. Больные с данными расстройствами составляют значительную часть контингента неврологического стационара, амбулаторного неврологического приема и терапевтического приема. Ведь в большинстве случаев пациенты с жалобами на головную боль, «тяжесть в голове», головокружение и другими симптомами, которые позже расцениваются врачом как проявления хронического нарушения мозгового кровообращения, проходят лечение и наблюдаются у терапевта или семейного врача.

Хроническая ишемия занимает первое место по распространенности среди всех форм нарушения мозгового кровообращения. Ее определяют как особую разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленную медленно прогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования. Термин «хроническая ишемия мозга» используется в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра, его синонимом является «дисциркуляторная энцефалопатия» — термин, который также достаточно часто употребляется неврологами.

Разнообразные формы патологии сосудистой системы мозга, приводящие к хронической ишемии мозга, в МКБ-10 рубрифицированы следующим образом: закупорка и стеноз прецеребральных (I 65) и церебральных (I 66) артерий, не приводящие к инфаркту мозга, другие цереброваскулярные болезни (I 67), атеросклеротическая энцефалопатия (I 67.2), гипертензивная энцефалопатия (I 67.4), ишемия церебральная хроническая генерализованная (I 67.8), последствия цереброваскулярных болезней (I 69).

В патогенезе хронической ишемии мозга имеют значение системные и локальные нарушения гемодинамики, наиболее неблагоприятное воздействие оказывает их сочетание. Нарушения системной гемодинамики могут быть вызваны патологией, приводящей к снижению насосной функции миокарда, колебаниям артериального давления, нарушению гемокоагуляции и реологических свойств крови. Определенную роль в поддержании мозгового кровотока играет система ауторегуляции, контролирующая приток крови к различным отделам головного мозга в пределах системного артериального давления от 60 до 150 мм рт.ст. При артериальной гипертензии эти границы несколько смещены вверх за счет повышения общего периферического сопротивления, а поддержание достаточного уровня мозгового кровотока в таких условиях возможно лишь до тех пор, пока не развились выраженные изменения мелких сосудов мозга.

Возникающая при микро- и макрососудистых изменениях дисгемия мозга приводит к развитию ишемического каскада метаболических реакций. Недостаток кислорода стимулирует переход энергетического метаболизма клеток мозга на анаэробный гликолиз, в результате уменьшается синтез АТФ. В клетках накапливается молочная кислота, снижается рН, изменяя активность ферментов клеточных мембран. В процессе развития ишемии нарушаются механизмы синаптической передачи, накапливаются внеклеточная фракция ГАМК и глутамат, снижается синтез дофамина при одновременном увеличении продукции серотонина. Все это приводит к нарушению ауторегуляции мозгового кровотока, развитию вазоспазма и внутрисосудистого стаза, что еще более усугубляет ишемию.

В процессе развития ишемии мозговой ткани важное повреждающее значение имеют токсическое воздействие на клетку избыточного накопления возбуждающих аминокислот (эксайтотоксичность), лавинообразное поступление в клетки ионов кальция, распад клеточных мембран, накопление свободных радикалов и продуктов перекисного окисления липидов.

Наиболее частой причиной нарушений локальной гемодинамики являются стеноз и окклюзия внутримозговых и экстракраниальных сосудов. Снижение притока крови по магистральным артериям приводит к облитерации и фиброзу мелких сосудов мозга с развитием гипоксии и каскада метаболических нарушений, описанных выше.

Разнообразные сосудистые аномалии (гипо- и аплазии, патологическая извитость и перегибы и т.д.) — наиболее значимая причина хронической ишемии мозга у лиц молодого возраста, однако нередко они впервые обнаруживаются и у лиц старших возрастных групп наряду со стенозирующим атеросклерозом церебральных сосудов. Кроме того, причиной ишемии может быть компрессия сосудов.

Определенное значение в патогенезе хронической ишемии мозга может играть нарушение физико-химических свойств крови в виде тенденции к гиперагрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции, повышения вязкости крови. В отличие от развития тромботического инсульта, при котором ведущим механизмом оказывается тромбоз артериального сосуда, к развитию хронической ишемии приводят расстройства микроциркуляции и образующиеся агрегаты, обладающие эмбологенными свойствами. Таким образом, патогенез хронической ишемии мозга достаточно многогранен.

Что касается диагностики хронической ишемии мозга, следует отметить, что симптоматика, аналогичная той, что имеет место при хронической ишемии, может быть обусловлена не только сосудистыми, но и другими факторами. Жалобы пациентов носят неспецифический характер, что часто ведет к гипердиагностике хронической ишемии мозга. Нередко диагноз выставляется пациентам молодого возраста, у которых отсутствуют заболевания, способные вызвать сосудистое поражение головного мозга, а у пожилых людей хроническая ишемия диагностируется без подтверждения диагноза результатами клинического и инструментального обследования, то есть ведущим диагностическим критерием является возраст.

Основными клиническими синдромами хронической ишемии мозга являются цефалгический, вестибуло-атактический, пирамидный, амиостатический, псевдобульбарный, пароксизмальный, вегетососудистый, психопатологический синдромы. Особенности цефалгического синдрома: полиморфность, непостоянство, отсутствие в большинстве случаев связи с конкретными сосудистыми и гемодинамическими факторами, уменьшение частоты встречаемости по мере прогрессирования болезни. Второй по частоте встречаемости — вестибуло-атактический синдром. Основные жалобы пациентов: головокружение, неустойчивость при ходьбе, координаторные нарушения. Иногда, особенно в начальных стадиях, больные, жалуясь на головокружение, не отмечают нарушений координации. У больных с клиническими проявлениями недостаточности кровообращения в бассейне вертебробазилярной системы часто наблюдаются пароксизмальные состояния. Эти состояния могут быть обусловлены сочетанным или изолированным воздействием на позвоночные артерии вертеброгенных факторов, связанных с изменениями в шейном отделе позвоночника.

Достаточно характерными и разнообразными по форме (в зависимости от стадии ишемии) являются психические расстройства. Если в начальных стадиях они носят характер астенических, астенодепрессивных и тревожно-депрессивных нарушений, то на более поздних стадиях к ним присоединяются выраженные дисмнестические и интеллектуальные расстройства, формирующие синдром сосудистой деменции, нередко выходящий в клинической картине на первое место.

По основному клиническому синдрому различают хроническую ишемию мозга с диффузной цереброваскулярной недостаточностью, с преимущественной патологией сосудов каротидной или вертебрально-базилярной систем, с вегетососудистыми пароксизмами, с преимущественными психическими расстройствами. Все формы имеют сходные клинические проявления. В начальных стадиях заболевания все пациенты жалуются на головную боль, несистемное головокружение, шум в голове, ухудшение памяти, снижение умственной работоспособности. Как правило, эти симптомы возникают в период значительного эмоционального и умственного напряжения, требующего существенного усиления мозгового кровообращения. Если два и более из этих симптомов часто повторяются или существуют не менее 3 последних месяцев и при этом отсутствует органическая неврологическая симптоматика, ставится предположительный диагноз.

По мере нарастания выраженности клинической картины усиливаются патологические изменения в сосудистой системе головного мозга. Если в начале процесса выявляются стенозирующие изменения одного-двух магистральных сосудов, то далее оказываются существенно измененными большинство или даже все магистральные артерии головы. При этом следует помнить, что клиническая картина не тождественна поражению магистральных сосудов вследствие наличия у пациентов компенсаторных механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. Важную роль в механизмах компенсации нарушений мозгового кровообращения играет состояние внутричерепных сосудов. При хорошо развитых и сохранившихся путях коллатерального кровообращения возможна удовлетворительная компенсация даже при значительном поражении нескольких магистральных сосудов. Напротив, индивидуальные особенности строения сосудистой системы могут быть причиной декомпенсации, усугубляющей клиническую картину. Этим можно объяснить факт более тяжелого клинического течения ишемии мозга у больных среднего возраста.

Современные принципы лечения хронической ишемии мозга заключаются в комплексном воздействии на этиологические факторы, восстановление адекватного кровоснабжения мозга и метаболических процессов.

Для улучшения мозгового кровотока и метаболизма применяются лекарственные препараты различных групп — вазоактивные средства, антиоксиданты, ноотропы, нейропротекторы, антиагреганты. Перспективным направлением, которое активно развивается в последние годы, является применение препаратов комплексного действия, воздействующих одновременно на несколько звеньев патогенеза ишемии. Одним из препаратов, привлекательных в этом отношении, является ницерголин (Ницериум в формах выпуска 30 уно, 5 и 10 мг производства компании «Сандоз», Швейцария). Его преимуществом является сочетание вазоактивного, антиагрегантного, ноотропного, нейропротекторного, метаболического и полимедиаторного эффектов, что позволяет воздействовать на различные патологические механизмы, имеющие место при хронической ишемии, только с помощью одного препарата.

Ницерголин был внедрен в клиническую практику в 1970-х гг. и изначально применялся как вазотропное средство при цереброваскулярной патологии из-за наличия у него выраженных вазодилатирующих свойств, связанных с блокадой α₁-адренорецепторов в сосудистой стенке, а также избирательной тропности к сосудам головного мозга. Кроме α-адреноблокирующего действия вазодилатирующий эффект ницерголина реализуется за счет присутствия в молекуле ницерголина остатка никотиновой кислоты, благодаря чему препарат обладает непосредственным спазмолитическим эффектом, что удачно дополняет и потенцирует его вазодилатирующее действие.

В результате вазотропного действия ницерголина и повышения мозгового кровотока улучшаются метаболические процессы в нейронах, в частности, оптимизируется энергообеспечение, активизируются утилизация кислорода и глюкозы, синтез АТФ, биосинтез белковых структур и в итоге реализуются антигипоксические и антиишемические эффекты данного препарата.

Кроме того, ницерголин улучшает кровоснабжение мозга за счет реализации антиагрегантных свойств. Антиагрегантный эффект ницерголина доказан in vitro и in vivo и сопоставим с таковым у пентоксифиллина.

Нейропротекторные свойства ницерголина проявляются в способности стимулировать обратный захват глутамата и препятствовать развитию опосредованных глутаматом нейротоксических эффектов при гипоксии, оказывать антиапоптозный, нейротрофический эффекты, регулировать обмен кальция в нервной ткани. Несколько лет назад был выявлен еще один компонент ноотропного и вазотропного эффектов ницерголина — стимуляция мозгоспецифичной синтазы оксида азота. Доказано вовлечение оксида азота в процессы обучения и памяти, что расширило спектр применения ницерголина у пациентов с когнитивными нарушениями, а также у людей, чья деятельность требует повышенной концентрации внимания и повышенной способности к запоминанию. Поскольку ослабление холинергической нейромедиации в настоящее время рассматривается как ведущее звено в развитии возрастных когнитивных дисфункций, ницерголин благодаря его нейромедиаторным эффектам можно рассматривать как препарат выбора у данного контингента больных. Ницерголин повышает синтез и высвобождение ацетилхолина, уменьшает распад ацетилхолина и нормализует содержание постсинаптических М-холинорецепторов в различных участках ЦНС.

Суммируя вышеописанные эффекты ницерголина, следует отметить, что данный препарат является препаратом выбора не только у пациентов с хронической ишемией мозга. Во-первых, благодаря комплексному вазотропному и антиагрегантному действию ницерголин можно рекомендовать как средство первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта. Во-вторых, благодаря комплексному (за счет блокады α-адренорецепторов и прямого спазмолитического действия) вазоактивному эффекту ницерголин можно рекомендовать пациентам с головной болью сосудистого генеза. В-третьих, положительное влияние препарата на состояние микроциркуляторного русла позволяет рекомендовать его к применению у пациентов с периферической сосудистой недостаточностью при облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей, синдроме Рейно, висцеральных поражениях микроциркуляторного русла, диффузных заболеваниях соединительной ткани, диабетических ангиопатиях.

Таким образом, ницерголин (Ницериум в формах выпуска 30 уно, 5 и 10 мг производства компании «Сандоз», Швейцария) можно рассматривать как универсальный вазоактивный препарат с достаточно широким спектром применения не только в неврологической, но и в общетерапевтической практике. Разнообразие форм выпуска удобно для индивидуального подбора дозы при различных патологиях. Форма Ницериум 30 уно в капсулах обеспечивает удобство приема — 1 раз в сутки.

Подготовила Наталия Куприненко,
«Новости медицины и фармации»