Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 5(237) 2008

Back to issue

Макролиды в лечении респираторной инфекции у детей

Authors: Е.Н. Охотникова, д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии № 1 НМАПО им. П.Л. Шупика

Categories: Infectious diseases, Pediatrics/Neonatology

Sections: Specialist manual

print version

В последние годы в лечении инфекционных заболеваний дыхательных путей в качестве эффективной альтернативы пенициллинам и цефалоспоринам все шире применяются макролидные антибиотики. Это обусловлено рядом факторов: благодаря особенностям фармакокинетики макролиды способны накапливаться в высоких концентрациях в макрофагах, нейтрофилах и других клетках и тканях; макролиды активны против возбудителей не только типичной, но и атипичной пневмонии; учитывая безопасность макролидов, их можно применять при лечении больных с аллергией на β-лактамные антибиотики; пероральное введение макролидов обеспечивает достижение высоких пиковых концентраций в сыворотке, тканях легких и активное антимикробное действие; выявлена иммуномодулирующая способность ряда макролидов.

О преимуществах антибиотикотерапии макролидами в педиатрической практике мы попросили рассказать заведующую кафедрой педиатрии № 1 Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины доктора медицинских наук, профессора Елену Николаевну Охотникову.

Елена Николаевна, насколько актуальна проблема респираторной инфекции у детей? Какие основные нозологии объединяет термин «респираторные инфекции», какова их распространенность?

— Конец ХХ века ознаменовался значительным ростом инфекционной патологии, обусловленной рядом существенных факторов: ухудшением экологической обстановки, повсеместным и бесконтрольным применением антимикробных препаратов, интенсивной вакцинопрофилактикой, изменением свойств самих возбудителей, что привело к нарушению рециркуляции обычных инфекций. Вопросы, связанные с респираторной инфекционной заболеваемостью, всегда стояли и стоят в центре внимания многих поколений детских врачей. Инфекции органов дыхания до сих пор имеют наибольший удельный вес в структуре детской инфекционной заболеваемости: в амбулаторной педиатрической практике более 90 % болезней обусловлено острой инфекционной респираторной патологией. Это продолжает вызывать серьезную обеспокоенность у различных специалистов детской практики. Среди инфекций респираторного тракта существенную роль играют такие заболевания, как острые и хронические риносинуситы, тонзиллиты и тонзиллофарингиты и, безусловно, пневмонии и бронхиты. Кроме того, значительная часть обострений бронхиальной астмы обусловлена инфекционными агентами, персистенция которых способствует ее рецидивированию и частому прогрессированию хронического аллергического процесса в бронхах. В последние годы отмечается возрастание частоты инфекционных респираторных заболеваний, особенно у детей, проживающих в крупных городах. Сегодня львиную долю (54 %) в структуре инфекционно-воспалительных заболеваний у детей, леченных в стационаре, составляют заболевания верхних и нижних дыхательных путей. По данным официальной статистики, в Украине в 2006 году распространенность всех респираторных заболеваний составила 47,16 % среди всех зарегистрированных болезней у детей, что составляет 855,43 на 1000 детей в возрасте от 0 до 17 лет.

Несмотря на успехи в разработке новых антиинфекционных препаратов, проблема успешного лечения многих случаев респираторных инфекций остается нерешенной; особенно это касается заболеваний бактериальной этиологии. Выбор рациональной антибактериальной терапии, таким образом, является одной из основных составляющих адекватного лечения ребенка и играет большую роль в предупреждении рецидивирования и хронизации процесса, а также имеет важное социально-экономическое значение, сокращая трудопотери родителей и связанный с этим материальный ущерб.

Насколько актуален вопрос оптимальной антибиотикотерапии в педиатрической практике? Каковы преимущества макролидов с этих позиций?

— Оптимальная антибиотикотерапия — одна из насущных проблем современной педиатрии. К ней предъявляются прежде всего такие требования, как эффективность и безопасность, а также комфортность и удобство применения для ребенка, что значительно повышает комплайенс комплексной терапии респираторных инфекций. Широта активности антимикробного препарата, применяемого для лечения инфекционно-воспалительных состояний у детей с патологией органов дыхания, должна соответствовать спектру наиболее часто встречаемых патогенов респираторного тракта. В частности, в настоящее время актуальными для детей в структуре дыхательной микробной флоры являются следующие патогены: Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophylus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamidophyla trachomatis, Chlamidophyla pneumoniae, Мycoplasma pneumoniae. В этом перечне возбудителей особое место принадлежит Streptococcus pneumoniae (пневмококку) как основной причине внебольничной пневмонии у детей. Кроме того, необходимо помнить и о возбудителях некоторых серьезных детских инфекций респираторной группы, таких как Bordetella pertussis и Corinebacterium diphtheriae. В связи с этим в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания наиболее часто используют β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины), макролиды, фторхинолоны, тетрациклины (у детей — с 12 лет), линкозамиды. Вместе с тем следует отметить, что большим препятствием для успешного этиотропного эмпирического лечения респираторных инфекций является развитие антибиотикорезистентности возбудителей. Учитывая это, необходимо знать те антибактериальные препараты, к которым до сих пор сохраняется высокая чувствительность наиболее значимых респираторных инфекционных патогенов. Такими препаратами являются макролиды, которые подразделяются на 3 группы: 14-членные — эритромицин, эритромициламин, кларитромицин, флуритромицин, рокситромицин, диритромицин; 15-членные — азитромицин, 16-членные — спирамицин, лейкомицин А, джозамицин, миокамицин, мидекамицин. Из них особое место в эмпирической терапии принадлежит спирамицину — актуальному сегодня антибиотику, имеющему много важных позитивных качеств.

— Расскажите подробнее о преимуществах назначения этого макролидного антибиотика у детей.

— Ровамицин® (оригинальный спирамицин производства компании Sanofi Aventis Group) — природный антибиотик, полученный в 1954 году из гриба Streptomyces ambofaciens. Препарат представляет собой смесь 3 близких по химической структуре соединений: спирамицина І, спирамицина ІІ и спирамицина ІІІ, 63 % из них составляет спирамицин І. Механизм действия спирамицина обусловлен нарушением синтеза белка в микробной клетке за счет связывания с 50S-субъединицами рибосом. В отличие от представителей 14-членных макролидов (эритромицина и кларитромицина) спирамицин способен соединяться сразу с тремя доменами субъединицы, что обеспечивает более стойкое связывание с рибосомами и длительный антимикробный эффект.

Спирамицин активен в отношении широкого спектра микроорганизмов, включая грамположительные (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pn eumoniae, Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes и Clostridium diphtheriae) и грамотрицательные (Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Campilobacter jejuni, Helicobacter pylori). Особо хочется отметить высокую чувствительность к препарату представителей простейших Toxoplasma gondii и Cryptosporidium spp., а также так называемых атипичных внутриклеточных микроорганизмов — Мycoplasma pneumoniae, Chlamidophyla trachomatis и Chlamidophyla pneumoniae. Что касается Streptococcus pneumoniae (пневмококка) — одного из главных возбудителей внебольничной пневмонии, обострений хронического бронхита, острого среднего отита и острого синусита, то, по данным многоцентровых микробиологических исследований устойчивости клинически значимых штаммов пневмококка к различным антибиотикам (в том числе и в близких к Украине регионах России, где в 1999–2005 гг. было изучено 1704 штамма S.pneumoniae), самая низкая его резистентность отмечалась по отношению к спирамицину (2–4 %). Это свойство касается М-фенотипа устойчивости, связанного с активным выведением препарата из микробной клетки (эффлюксом), чаще всего встречающегося у штаммов S.рneumoniae и S.рyogenes. Эффлюксу подвергаются только 14- и 15-членные макролиды. Из этого следует, что спирамицин является препаратом выбора в эмпирической терапии многих респираторных инфекций бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии.

За длинную историю применения Ровамицина® отмечен очень интересный и важный феномен — высокий клинический (in vivo) эффект препарата при многих инфекционных заболеваниях и вместе с тем резистентность возбудителей этих же заболеваний к Ровамицину® in vitro. Это явление называют парадоксом спирамицина, что объясняют рядом факторов: его высокой и длительно сохраняющейся концентрацией в тканях; его значительным внутриклеточным накоплением, обеспечивающим бактерицидный эффект в отношении внутриклеточных возбудителей; иммуномодулирующим действием (торможение синтеза интерлейкина-2 и усиление активности фагоцитирующих клеток — макрофагов и нейтрофилов); выраженным постантибиотическим эффектом (продолжение ингибирующего действия на размножение бактерий даже после значительного снижения концентрации или полного исчезновения антибиотика из крови или очага воспаления). В этом отношении препарат превосходит практически все существующие макролиды.

По своим фармакокинетическим характеристикам Ровамицин® занимает золотую середину среди макролидов. Его биодоступность составляет 30–40 % и не зависит от приема пищи, а степень связывания с белками плазмы минимальна, поэтому более 80 % препарата находится в сыворотке крови в активном состоянии.

Профиль безопасности Ровамицина® значительно превышает таковой у эритромицина и многих других 14-членных макролидов. Препарат не имеет прокинетической активности и поэтому практически не вызывает побочных реакций со стороны органов пищеварения (тошнота, рвота, дисбактериоз кишечника, антибиотикассоциированная диарея), в связи с чем он с успехом может использоваться при длительном лечении у детей.

Ровамицин® подвергается в печени значительно меньшему метаболизму по сравнению с другими макролидами и при этом не образует гепатотоксичных метаболитов, а выводится преимущественно с желчью и лишь 10–15 % — почками. Поэтому существенным преимуществом Ровамицина® является возможность использования при хронической печеночной и почечной недостаточности без коррекции дозы препарата. Поскольку Ровамицин® не связывается с системой цитохром Р 450 печени, отсутствует значимый риск лекарственных взаимодействий, а так как он не связывается и с белками пищи, нет никаких ограничений для его перорального применения.

Ровамицин® по праву считается одним из самых безопасных антибиотиков вообще и при применении у детей и беременных женщин независимо от срока беременности, в частности в связи с отсутствием токсического действия на плод, несмотря на его трансплацентарное проникновение в кровь плода. Это доказано как в экспериментах, так и в контролируемых испытаниях.

Современный врач должен опираться на строго доказательные данные по эффективности и безопасности назначенного им антибиотика. С учетом этого на сегодняшний день Ровамицин®  — один из основных антибактериальных препаратов для лечения респираторных инфекций у детей. Обладая доказанным широким спектром антимикробной активности и хорошим профилем безопасности, Ровамицин® может быть препаратом выбора в эмпирической терапии инфекционных заболеваний органов дыхания. Важно подчеркнуть и то, что Ровамицин® — один из немногих антибиотиков, сохранивших свою высокую эффективность и безопасность в течение многих десятилетий, что, безусловно, подтверждает уникальность этого антибактериального препарата.

Подготовила Галина Бут
«Новости медицины и фармации»



Back to issue