Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"News of medicine and pharmacy" Офтальмология (669) 2018 (тематический номер)

Back to issue

Зрительные функции до и после применения нейропротектора в комплексной терапии амблиопии у детей

Authors: Бойчук И.М.(1), д.м.н., старший научный сотрудник лаборатории расстройств бинокулярного зрения
Мухина А.Ю.(2), аспирант, врач-офтальмолог
(1) — ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины», г. Одесса, Украина
(2) — Ивано-Франковская областная клиническая больница, г. Ивано-Франковск, Украина

Categories: Ophthalmology

Sections: Clinical researches

print version

Термин «амблиопия» в переводе с греческого языка дословно означает  «тусклость, неясность или слабость зрения». Традиционно этот термин применяется для обозначения одностороннего или двустороннего снижения остроты зрения при отсутствии изменений сетчатки, зрительного нерва у лиц с непараллельным положением глаз (косоглазие), некорригированной аметропией или с другими нарушениями, снижающими качество изображений, получаемых мозгом от сетчатки. В зависимости от этиологии принято выделять несколько видов амблиопии: дисбинокулярную, рефракционную, анизометропическую, обскурационную.
Aмблиопия является сложным симптомокомплексом сенсорных и моторных функциональных и морфологических ретинокортикальных нарушений. У лиц с амблиопией в разной степени нарушены: острота зрения, контрастная чувствительность (преимущественно высоких пространственных частот) одного или обоих глаз; световая чувствительность (особенно фотопическая); цветовая чувствительность; бинокулярное зрение; содружественность макро- и микродвижений глаз. Исследователями достоверно доказано, что гистологически сетчатка при амблиопии имеет нормальное строение, установлено нарушение функций рецептивных полей и их объединений в центральных и периферических отделах сетчатки амблиопичного глаза, выявлено снижение уровня некоторых транс-миттеров. Соответственно, найдены нарушения рецептивных полей и в наружном коленчатом теле (НКТ), и в коре головного мозга. C помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) подтверждены функциональные изменения в зрительных путях (Demer J.L., von Noorden G.K., 1988). Экспериментальные исследования, проведенные на животных, выявили морфологические изменения клеток в Р-сегментах наружного коленчатого тела и коры при всех видах амблиопий и в М-сегментах при страбизмической и депривационной. Основные различия при разных видах амблиопии заключаются в степени тяжести изменений и в расположении этих изменений в ипси- (при анизометропической) или контралатеральном (при страбизмической форме) полушарии, а также в повреждении сегментов коры, стимулируемых обоими глазами. 
Современные методы лечения амблиопии включают различные виды изолированного и комбинированного воздействия на различные каналы зрительной системы. Для лечения амблиопии имеется много методик, подробно описанных в работе Л.В. Венгер (2000), таких как лазерстимуляция, электрофосфенстимуляция (Пономарчук В.С., 1995, Слободяник С.Б., 1999), магнитостимуляция, метод функционального биоуправления (Туманян С.А. с соавт., 2001), метод цветовой стимуляции (Строгаль С.Б., 1986; Солдатова А.М. с соавт., 1996), тренировка аккомодации (Адегизалова-Полчаева К.А. с соавт., 1993; Сердюченко В.И., 1995), бинариметрия (Рабичев И.Э, 1986). С целью повышения остроты зрения амблиопичного глаза применяются специфические и неспецифические раздражители (вращающиеся, реверсивные, контрастные, цветные и т.д.) (Чередниченко В.М., 1991; Вакурина А.Е.,1996; Дубовская Л.А., 1997; Кащенко Т.П. с соавт., 2001; Коломиец В.А. с соавт., 2002; Шамшинова А.М. с соавт., 2002), световое воздействие на центральные и периферические отделы сетчатки (Аветисов Э.С., 1968, 1977) [2, 3], компьютерные программы. Для нормализации бинокулярного и стереоскопического зрения, т.е. для полного и стойкого излечения амблиопии, необходимы методы одновременной стимуляции периферических (М-канал) и центральных (Р-канал) отделов сетчатки и глазодвигательного аппарата. Проведенные собственные исследования (Бойчук И.М., 2002–2006) позволили разработать новые методы диагностики и лечения амблиопии.
В последнее время большой интерес вызывает медикаментозная терапия амблиопии. В конце прошлого столетия были проведены исследования применения прекурсоров нейромедиаторов, которые использовались для лечения болезни Паркинсона, при амблиопии — Levadopa, Carbidopa (содержит цитиколин). Авторы (Campos E., Gotlob I., 1995, 1997, 1998) применили вышеназванные препараты и выявили повышение остроты зрения у детей с амблиопией. Имеются единичные работы о применении препаратов ноотропного действия, таких как ноотропил, пирацетам (Гончарова Н.П., Лупырь А.Л., 2003), цитиколин (Campos E., Sciavi C., 2002), позволивших повысить эффективность комплексного лечения –амблиопии. 
В настоящее время офтальмологи применяют ноотропные препараты, антигипоксические, сосудорасширяющие, которые защищают дофаминергические нейроны от окислительного стресса, вызванного воспалением из-за гибели клеток. Данные, полученные в последние годы, об амблиопии как о заболевании с нарушением межнейрональных связей побуждают вести поиск новых медикаментозных методов лечения амблиопии.
Не так давно появился препарат-нейропротектор ОМК2. В его состав входит цитиколин, являющийся естественным метаболитом биохимических процессов в организме. Цитиколин — мононуклеотид, предшественник холина, служит донором холина при биосинтезе ацетилхолина. Обеспечивает поддержку, восстановление и синтез фосфолипидов клеточных мембран, а также нейромедиаторов — ацетилхолина и дофамина. Синтез и восстановление фосфолипидов — это основа нейропротекции. Цитиколин снижает содержание фосфолипаз, что предотвращает апоптотическую и некротическую гибель клеток (Фролов М.А. с соавт., 2011), является фактором роста нервных волокон зрительного нерва при дегенеративных офтальмологических патологиях. В состав ОМК2 также входит цианокобаламин (витамин В12) 0,05% и гиалуроновая кислота 0,2%. При дефиците витамина B12 происходят неврологические расстройства, демиелинизация и необратимая гибель нервных клеток. Гиалуроновая кислота — мукополисахарид, который увлажняет структуры глаза, улучшает стабильность слезной пленки и способствует реэпителизации роговицы и конъюнктивы, а также увеличивает время контакта молекулы цитиколина со структурами глаза, улучшая биодоступность цитиколина. 
Поэтому целью данной работы было изучение влияния инстилляций нейропротектора ОМК2 на зрительные функции в комплексном лечении детей с амблиопией. 

Материалы и методы 

Под нашим наблюдением находились 39 детей (68 глаз) с дисбинокулярной  (38,4 %) и рефракционной (61,6 %) амблиопией, которые составили основную группу. Возраст детей в среднем составил 12,25 ± SD2,25 (8–15) лет, сроки наблюдения — 1–1,5 года. Дети получали курсы традиционного аппаратного лечения — засветы, частотно-контрастная стимуляция (КЭМ-стимуляция), очки Панкова, «Бриз» с включением инстилляций нейропротектора (ОМК2) по 1 капле 3 раза в день в течение месяца. Лечение повторяли каждые 3–4 месяца.
У всех обследуемых детей была гиперметропическая рефракция, которая составила 3,8 ± SD1,34 дптр, астигматизм не превышал 2,0 дптр, а монокулярная фиксация была центральной у 85,2 %, у остальных 14,8 % — макулярная. Контрольную группу составили дети того же возраста с дисбинокулярной (12 детей) и рефракционной (18 детей) амблиопией с такой же рефракцией (3,5 ± SD1,25), с центральной фиксацией, лечившихся традиционным методом без применения капель нейропротектора. До и после лечения у детей определялась острота зрения по таблицам Сивцева и контрастная чувствительность по таблице, предложенной компанией Bausch + Lomb (2013). Результаты теста оценивались по шкале: 1,0–1,5 — очень низкие, 2,0 — низкие, 2,5 — средние, 3,0 — хорошие, 5,0 — отличные. 
Статистическая обработка проведена с помощью пакета программ Statistica 8. Использованы критерии множественного сравнения Ньюмена — Кейлса, коэффициент корреляции Пирсона

Результаты

Данные о состоянии остроты зрения и контрастной чувствительности до и после лечения представлены в табл. 1 и на рис. 1.
Анализ данных показал, что как в основной, так и в контрольной группе отмечается повышение зрительных функций (P < 0,05), однако в основной группе с применением нейропротектора показатели остроты зрения и контрастной чувствительности после лечения значительно выше. Можно полагать, что улучшение зрительных функций у пациентов с амблиопией при инстилляции нейропротектора ОМК2 происходит за счет нормализации микроциркуляции, улучшения трофики глаза, а также повышения контрастной чувствительности. В течение года наблюдений функции оставались стабильными.

Выводы

1. Установлено достоверное улучшение зрительных функций (остроты зрения и контрастной чувствительности) при использовании инстилляций нейропротектора ОМК2 в комплексном лечении амблиопии у детей.
2. Инстилляции нейропротектора ОМК2 значительно повышают контрастную чувствительность, что позволяет рекомендовать включение препарата в комплекс лечения амблиопии. 

Bibliography

1. Венгер А.В. Методы лечения амблиопии и их эффективность // Офтальмологический журнал. — 2000. — № 4. — С. 74-79.
2. Сорокина Е.В., Красногорская В.Н. Современные методы лечения амблиопии // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. — 2013. — № 48. 
3. Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова А.М. Зрительные функции и их коррекция у детей. — М.: Медицина, 2005. — С. 212-215.
4. Балашова Н.В., Ковалева О.В., Зенина М.Л и др. Комплексный метод лечения амблиопии // Новое в офтальмологии. — 2002. — № 2. — С. 22.
5. Krupin T. Neuroprotection and glaucoma // Medscape CME Ophthalmology.
6. Weinreb R.N. Glaucoma neuroprotection. What is it? Why is it needed? // Can. J. Ophthalmol. — 2007.
7. Ставицкая Т.В. Экспериментально-клиническое изучение фармакокинетических и фармакодинамических аспектов нейропротекторной терапии в офтальмологии. — 2005, www.disserrcat.com.
8. Campos E.C., Schiavi C., Benedetti P. et al. Effect of citicoline on visual acuity in amblyopia: preliminary results // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 1997. — V. 233. — Р. 307-312.
9. Морозова Н.С. Влияние нейропротекторной терапии на факторы апоптоза при глаукоматозной оптической нейропатии // www.niigb.ru.
10. Фролов М.А., Морозова М.С., Фролов А.М. и др. Цитиколин: перспективы применения при первичной открытоугольной глаукоме // Рос. офтальмол. журн. — 2011. — № 4. — С. 108-112.
11. Ханларова Н.А., Гаджиева Н.Р., Гулиева В.В., Гулиева Т.Д. Эффективность включения офтальмологических нейропротекторов в комплексное лечение амблиопии у детей // Офтальмология. — 2015. — Т. 3, № 19. — С. 87-91.

Back to issue