Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Кардиология и ревматология (670) 2018 (тематический номер)

Back to issue

Тромбоцитопатии

Authors: Мельник А.А., к.б.н.

Categories: Rheumatology, Cardiology

Sections: Specialist manual

print version

В практической работе врачам всех специальностей приходится сталкиваться с проявлениями повышенной кровоточивости при заболеваниях различных органов. Система гемостаза обеспечивает остановку кровотечения при нарушении целостности сосуда, сохраняя, таким образом, в организме необходимый объем циркулирующей крови и поддерживая нормальное кровоснабжение органов. Тромбоциты играют ключевую роль в процессах первичного сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Одним из нарушений функционирования тромбоцитов являются тромбоцитопатии (ТП). Тромбоцитопатии характеризуются нарушением системы свертывания крови вследствие качественной неполноценности или дисфункции тромбоцитов (при этом количество тромбоцитов может быть нормальным). Для тромбоцитопатий характерны геморрагические осложнения микроциркуляторного типа в виде пурпуры, рецидивирующих десневых и носовых кровотечений, меноррагий, гематурии и кровоизлияний во внутренние органы. Современные научные данные о нарушениях функции тромбоцитов с позиции доказательной медицины стали возможны только благодаря многолетним научным работам в этой области. Даты первых клинических сообщений о важных нарушениях тромбоцитов представлены в табл. 1.
Исследования тромбоцитов разделяют на описательный период (1880–1960 гг.) и механистический период (начиная с 1960-х годов). 

Описательный период

Ограничения в разрешающей способности при использовании самых первых микроскопов и небольшой размер тромбоцитов не позволяли провести их идентификацию в течение достаточно длительного времени. Только в 1735 году немецкий врач G. Werlhof [1] предоставил первое подробное описание Morbus maculosus haemorrhagicus, или пятнистой геморрагической болезни, теперь известной как иммунная тромбоцитопения (ИТП). Открытие тромбоцитов пришлось ждать до 1882 г., когда итальянский патологоанатом G. Bizzozero [2, 3] благодаря техническому усовершенствованию техники микроскопии (коррекция хроматической аберрации) в деталях описал эти маленькие элементы и показал связь между адгезией и агрегацией тромбоцитов. Другие ученые [4, 5], вероятно, раньше наблюдали тромбоциты, тем не менее G. Bizzozero совершенно правильно показал их роль в системе гемостаза и тромбоза. Он также описал мегакариоциты костного мозга [6], однако J. Wright является первым исследователем, который идентифицировал мегакариоциты в качестве клеток-предшественников тромбоцитов. Этому способствовали новые методы окрашивания, предложенные J. Wright [7, 8]. В 1886 году W. Osler [9] установил, что нарушение функции тромбоцитов приводит к их появлению в белых тромбах при атероматозных поражениях аорты и клапанов сердца. 

Описание клинических синдромов и ранние исследования физиологии тромбоцитов

Многие важные клинические нарушения были охарактеризованы в течение описательного периода, предоставив, таким образом, убедительные доказательства важной роли тромбоцитов в системе гемостаза. К ним относятся иммунная тромбоцитопения (1735 г.) [10], аномалия Мея — Хегглина (1909 г.) [11], тромбоцитопеническая геморрагия (1910 г.) [12], тромбастения Гланцмана (1918 г.) [13], тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковица, 1924 г.) [14], болезнь фон Виллебранда (1926 г.) [15] и синдром Бернара — Сулье (1948 г.) [16]. В это же время были разработаны первые методы функциональной диагностики тромбоцитов, включающие метод ретракции сгустка [17] и время кровотечения по Дуке [12]. Гистологические исследования участков поврежденных сосудов у экспериментальных животных с использованием световой и позднее электронной микроскопии установили последовательность реакций адгезии и агрегации тромбоцитов с последующей дегрануляцией [18]. При исследовании плазмы обнаружено, что тромбин является сильным активатором тромбоцитов, а сами тромбоциты представляют собой секреторные клетки, которые хранят и высвобождают вазоактивное соединение серотонин, производное триптофана [19]. Тромбоциты проявляют адгезию при контакте с тканями, и коллаген выступает как мощный активатор тромбоцитов [20]. Анализ детального изучения ретракции (сжатие) тромба доказал присутствие сократительных белков актина и миозина в тромбоцитах, позднее получивших название тромбостенина [21]. Тромбоцит считается первой немышечной клеткой, в которой показано присутствие этих белков [22]. В этот период интенсивно изучались механизмы иммунной тромбоцитопении. Так, в новаторских исследованиях J. Harrington и соавт. [23] компоненты крови пациентов с иммунной тромбоцитопенией вводились добровольцам, включая самого J. Harrington, и было показано, что агент, вызывающий иммунную тромбоцитопению, может пассивно переноситься плазмой. Группа исследователей во главе с J. Harrington определила многие важные аспекты иммунной тромбоцитопении, включая решающую роль антител и положительный эффект спленэктомии и терапию глюкокортикоидами [24]. 

Механистический период

Хотя существование гуморального фактора, который стимулирует выработку мегакариоцитов, было постулировано E. Kelemen [25] еще в 1958 г., в конце описательного периода, который исследовал тромбоцитопению у грызунов, тем не менее попытки очистить тромбопоэтин (Тро) в течение последующих 30 лет имели лишь ограниченный успех [26, 27]. Только в 1994 г. усилиями нескольких исследовательских групп с использованием с-MPL (myeloproliferative leukemia virus) и аффинной биохимической очистки удалось выделить нативный Тро [28–30]. Было показано, что Тро увеличивает количество тромбоцитов у людей и животных путем пролиферации и выживаемости мегакариоцитов. Потеря Тро или его рецепторов приводит к серьезным тромбоцитопениям, а пациенты с наследственной амегакариоцитарной тромбоцитопенией имеют мутацию с-MPL [31]. 

Биохимия тромбоцитов

Ранняя фаза механистического периода была отмечена появлением новых количественных и качественных методов для оценки функционирования тромбоцитов. Изучены белковый и липидный состав тромбоцитов, неорганические компоненты, ферментативная активность и энергетический обмен [32]. А. Hellem и соавт. [33] разработали метод измерения адгезивности тромбоцитов с помощью колонок со стеклянными шариками и обнаружили связь между адгезивностью и гематокритом крови. Основываясь на этом, они постулировали, что эритроциты должны иметь мощный агент, активирующий тромбоциты, и это помогло обнаружить активатор тромбоцитов АДФ (аденозиндифосфорную кислоту) [34]. Модификации метода адгезивности тромбоцитов помогли определить патологию при функционировании тромбоцитов в случае уремии, афибриногенемии, тромбастении Гланцмана, синдроме Бернара — Сулье и болезни фон Виллебранда [35–37]. Биохимический анализ тромбоцитарных гранул продемонстрировал присутствие адгезивных гликопротеинов, таких как фибриноген, фактор Виллебранда и тромбоспондин-1 в альфа-гранулах вместе с цитокинами и тромбоцит-специфическими белками — тромбоцитарный фактор 4 и бета-тромбоглобулин [38–40]. В богатых кальцием плотных гранулах обнаружено наличие пула хранения из АДФ, АТФ и серотонина [41]. 
Необходимость более надежных количественных методов оценки функции тромбоцитов привела к разработке G. Born и J. O’Brien метода агрегации тромбоцитов в 1962 г. [42, 43]. Это позволило дать характеристику уникальному эффекту тромбоцитов при действии различных агонистов, включая АДФ, адреналин, тромбин, коллаген, вазопрессин и серотонин. Исследования агрегации тромбоцитов имели решающее значение для точного определения роли фосфолипидов, гидролиза фосфоинозитола, диацилглицерола и мобилизованного Са2+ в активированных тромбоцитах, а также установления функциональных дефектов. Применение метода агрегометрии показало роль фибриногена и фактора фон Виллебранда как медиаторов тромбоцит-тромбоцит взаимодействия через связывание с GPIIb/IIIa (GP-гликопротеин) и GPIb [44, 45]. 

Рецепторы тромбоцитов

Понятие клеточных рецепторов, контролирующих клеточную физиологию, также возникло в начале механистического периода. Для исследования тромбоцитов были использованы изотопы, электрофорез с натрий-додецилсульфатным полиакриламидным гелем, кросс-иммуноэлектрофорез, а также моноклональные антитела. Кроме того, разработка моноклональных антител является инструментом, позволяющим оценивать вклад каждого рецептора в отдельности. Внедрение молекулярно-биологических методов позволило детально проанализировать структуру субъединиц различных рецепторов. Исследования в области клеточной биологии с использованием методов ЯМР (ядерно-магнитный резонанс), рентгеновской кристаллографии, электронной микроскопии позволили на атомном уровне изучить рецепторы. 

Современные представления о тромбоцитопатиях

ТП представляют собой серьезную проблему для здравоохранения в связи с тем, что 36–80 % всех случаев кровоточивости у больных приходится на долю нарушений тромбоцитарного звена гемостаза. К сожалению, данная патология очень часто свое-временно не диагностируется, и больные долгое время безуспешно лечатся у специалистов узкого профиля (оториноларингологов, гинекологов, стоматологов и др.).
Согласно современным классификациям, тромбоцитопатии подразделяются на наследственные (первичные) и приобретенные (вторичные).

Классификация тромбоцитопатий

I. Наследственные тромбоцитопатии (первичные).
1. Нарушения адгезии: синдром Бернара — Сулье, тромбоцитарный тип болезни Виллебранда (нарушение плазменного звена гемостаза). 
2. Нарушения первичной агрегации: тромбастения Гланцмана, дефекты рецепторов тромбоцитарных агонистов.
3. Нарушения вторичной агрегации: дефекты пулов хранения, дефекты альфа-гранул: синдром серых тромбоцитов, квебекская тромбоцитопатия.
4. Нарушения плотных гранул: синдромы Вискотта — Олдрича, Германского — Пудлака, Чедиака — Хигаси, ТАR-синдром, дефекты передачи сигнала, реакции высвобождения и др.
5. Нарушения коагуляционной функции тромбоцитов: синдром Скотта и др. 
6. Сложные аномалии и дисфункции тромбоцитов, сочетающиеся с другими генетическими дефектами: гликогенозы, синдром Элерса — Данлоса, синдром Марфана и др.
II. Приобретенные тромбоцитопатии (вторичные).
Приобретенные формы встречаются при гемобластозах, миелопролиферативных заболеваниях, эссенциальной тромбоцитемии, В12-дефицитной анемии, уремии, циррозах, опухолях и паразитарных заболеваниях печени, ДВС-синдроме и активации фибринолиза, миеломной болезни, цинге, гормональных нарушениях, лучевой болезни, массивных гемотрансфузиях, гигантских ангиомах, обширных тромбозах, приеме лекарственных препаратов.
Основными звеньями патогенеза тромбоцитопатий являются:
1. Нарушение структуры и свойств мебран тромбоцитов (мембранопатии).
2. Нарушение ситеза и накопления в гранулах тромбоцитов биологически активных веществ.
3. Расстройства процессов дегрануляции и высвобождения тромбоцитарных факторов.
Врожденные нарушения, связанные с дефектами поверхностных и внутриклеточных компонентов, представлены на рис. 1 [46].

Наследственные тромбоцитопатии

Современная классификация наследственных тромбоцитопатий представлена в табл. 2 [47].



 

Приобретенные тромбоцитопатии

Приобретенные тромбоцитопатии обусловлены вторичным нарушением функций тромбоцитов при миелопролиферативных заболеваниях, хронической почечной недостаточности, сопровождающейся уремией, диссеминированном внутрисосудистом свертывании и др. При ряде состояний нарушения функций тромбоцитов возникают при взаимодействии тромбоцитов с макромолекулами (парапротеинами, декстраном) и некоторыми лекарственными средствами. Приобретенные тромбоцитопатии могут возникнуть также при массивных гемотрансфузиях. При приобретенных тромбоцитопатиях аномалии тромбоцитов выражены нечетко.
В клинической практике наиболее часто встречаются приобретенные тромбоцитопатии вследствие приема лекарственных средств (табл. 3).

Лабораторная диагностика тромбоцитопатий

Оптический метод агрегометрии по G. Born, выполняемый с PRP (Platelet-Rich Plasma — плазма, богатая тромбоцитами), по-прежнему считается золотым стандартом для оценки нарушения функции тромбоцитов. Применяя широкую панель агонистов, можно получить данные о различных нарушениях функционирования тромбоцитов [48]. 
Показатели индуцированной агрегации тромбоцитов по методу G. Born при нарушениях сосудисто-тромбоцитарного гемостаза с различными агонистами представлены в табл. 4.

Заключение

1. Дифференциальная диагностика тромбоцитопатий чрезвычайно затруднена.
2. Диагноз тромбоцитопатий устанавливают на основании клинической картины, семейного анамнеза, гемограммы, миелограммы, состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, а также биохимических характеристик тромбоцитов. 
3. Дифференциальную диагностику необходимо проводить в первую очередь с тромбоцитопениями и гемофилией. 
4. Для наследственных тромбоцитопатий характерны функциональные, морфологические и биохимические изменения тромбоцитов, не устраняемые при нормализации их количества в крови. 
5. Главный патофизиологический признак тромбоцитопатий — угнетение как минимум одной из функциональных реакций тромбоцитов — агрегации в ответ на специфические агонисты, секреции из гранул, адгезии и др.
6. Исследование агрегационной функции тромбоцитов следует выполнять не только при кровоточивости, но и у пациентов с тромбозами, так как при лечении тромбофилических состояний часто применяют лекарственные препараты, подавляющие функцию тромбоцитов.

Bibliography

1. Werlhof P.G. Disquisitio medica et philologica de variolis et anthracibus, signis differentiis, medelis disserit etc. — Nicolai Foersteri. Hannover, 1735.
2. Bizzozero G. Su di un nuovo elemento morfologico del sangue dei mammiferi e della sua importanza nella trombosi e nella coagulazione // L’Osservatore. — 1881. — 17. — Р. 785-7.
3. Bizzozero G. Ueber einen neuen Forrnbestandteil des Blutes und dessen Rolle bei der Thrombose und Blutgerinnung // Virchows Archiv fur Pathologische Anatomie und Physiologie und fur Klinische Medizin. — 1882. — 90. — Р. 261-332.
4. Robb-Smith A.H. Why the platelets were disco–-vered // Br. J. Haematol. — 1967. — 13. — Р. 618-37.
5. Tocantins L.M. Historical notes on blood platelets // Blood. — 1948. — 3. — Р. 1073-82.
6. Bizzozero G. Sul midollo delle ossa. — Il Morgagni, 1869.
7. Wright J.H. The origin and nature of blood plates // Boston Med. Surg. J. — 1906. — 154. — Р. 643-5.
8. Lee R.E., Young R.H., Castleman B. James Homer Wright: a biography of the enigmatic creator of theWright stain on the occasion of its centennial // Am. J. Surg. Pathol. — 2002. — 26. — Р. 88-96.
9. Osler W. On certain problems in the physiology of the blood corpuscles // Med. News. — 1886. — 48. — Р. 421-5.
10. Jones H.W., Tocantins L.M. The history of purpura hemorrhagica // Ann. Med. Hist. — 1933. — 5. — Р. 349-64.
11. Saito H., Kunishima S. Historical hematology: May-Hegglin anomaly // Am. J. Hematol. — 2008. — 83. — Р. 304-6.
12. Duke W.W. The relation of blood platelets to he-morrhagic disease. Description of a method for determining the bleeding time and the coagulation time and report of three cases of hemorrhagic disease relieved by transfusion // JAMA. — 1910. — 55. — Р. 1185-92.
13. Glanzmann E. Hereditare hamorrhagische thromb-asthenie: Ein Beitrag zur Pathologie der Blutplättchen // Jahrbuch fur Kinderheilkunde und physiche Erziehung. — 1918. — 88. — Р. 113-41.
14. Moschcowitz E. Hyaline thrombosis of the terminal arterioles and capillaries: a hitherto undescribed disease // Proc. N.Y. Pathol. Soc. — 1924. — 24. — Р. 21-4.
15. Von Willebrand E.A. Hereditar pseudoemophili // Fin. Lakaresallsk Handl. — 1926. — 68. — Р. 87-112.
16. Bernard J. History of congenital hemorrhagic thrombocytopathic dystrophy // Blood Cells. — 1983. — 9. — 179. 
17. Budtz-Olsen O.E. Clot Retraction. — Springfield: Charles Thomas, 1951.
18. Hovig T. The early discoveries of collagen-platelet interaction and studies on its role in hemostatic plug formation // J. Thromb. Haemost. — 2005. — 3. — Р. 1-6.
19. Zucker M.B., Friedman B.K., Rapport M.M. Identification and quantitative determination of serotonin (5-hydroxytryptamine) in blood platelets // Proc. Soc. Exp. Biol. Med. — 1954. — 85. — Р. 282-5.
20. Bounameaux H. More on: the early discoveries of collagen-platelet interaction and studies on its role in hemostatic plug formation // J. Thromb. Haemost. — 2005. — 3. — 1116.
21. Bettex-Galland M., Portzehl H., Luscher E.F. Dissociation of thrombosthenin into two components comparable with actin and myosin // Nature. — 1962. — 193. — Р. 777-8.
22. Bettex-Galland M., Clemetson K.J. First isolation of actomyosin from a non-muscle cell: first isolated platelet protein // J. Thromb. Haemost. — 2005. — 3. — Р. 834-9.
23. Harrington J., Minnich V., Hollingsworth J.W. Demonstration of a thrombocytopenic factor in the blood of patients with thrombocytopenic purpura // J. Lab. Clin. Med. — 1951. — 38. — Р. 1-10.
24. Harrington W.J., Sprague C.C., Minnich V. Immunologic mechanisms in idiopathic and neonatal thrombocytopenic purpura // Ann. Intern. Med. — 1953. — 38. — 433.
25. Kelemen E., Cserhati I., Tanos B. Demonstration and some properties of human thrombopoietin in thrombocythaemic sera // Acta Haematol. — 1958. — 20. — Р. 350-5.
26. McDonald T.P., Andrews R.B., Clift R., Cottrell M. Characterization of a thrombocytopoietic-stimulating factor from kidney cell culture medium // Exp. Hematol. — 1981. — 9. — Р. 288-96.
27. Hill R.J., Leven R.M., Levin F.C., Levin J. The effect of partially purified thrombopoietin on guinea pig megakaryocyte ploidy in vitro // Exp. Hematol. — 1989. — 17. — Р. 903-7.
28. De Sauvage F.J., Hass P.E., Spencer S.D., Malloy B.E., Gurney A.L., Spencer S.A., Darbonne W.C., Henzel W.J., Wong S.C., Kuang W.J., Oles K.J., Hultgren B., Solberg L.A., Goeddel D.V., Eaton D.L. Stimulation of megakaryocytopoiesis and thrombopoiesis by the c-Mpl ligand // Nature. — 1994. — 369. — Р. 533-8.
29. Bartley T.D., Bogenberger J., Hunt P., Li Y.S., Lu H.S., Martin F., Chang M.S., Samal B., Nichol J.L., Swift S., Johnson M.J., Hsu R.Y., Parker V.P., Suggs S., Skrine J.D., Merewether L.A., Clogston C., Hsu E., Hokom M.M., Hornkohl A. et al. Identification and cloning of a megakaryocyte growth and development factor that is a ligand for the cytokine receptor Mpl // Cell. — 1994. — 77. — Р. 1117-24.
30. Sohma Y., Akahori H., Seki N., Hori T., Ogami K., Kato T., Shimada Y., Kawamura K., Miyazaki H. Molecular cloning and chromosomal localization of the human thrombopoietin gene // FEBS Lett. — 1994. — 353. — Р. 57-61.
31. Ballmaier M., Germeshausen M., Schulze H., Cherkaoui K., Lang S., Gaudig A., Krukemeier S., Eilers M., Strauss G., Welte K. С-mpl mutations are the cause of congenital amegakaryocytic thrombocytopenia // Blood. — 2001. — 97. — Р. 139-46.
32. Majerus P.W., Baenziger N.L., Brodie G.N. Lipid metabolism in human platelets // Ser. Haematol. — 1971. — 4. — Р. 59-74.
33. Hellem A.J., Borchgrevink C.F., Ames S.B. The role of red cells in haemostasis: the relation between haematocrit, bleeding time and platelet adhesiveness // Br. J. Haematol. — 1961. — 7. — Р. 42-50.
34. Gaarder A., Jonsen J., Laland S., Hellem A.J., Owren P. Adenosine diphosphate in red cells as a factor in the adhesiveness of human blood platelets // Nature. — 1961. — 192. — Р. 531-2.
35. Salzman E.W., Neri L.L. Adhesiveness of blood platelets in uremia // Thromb. Diath. Haemorrh. — 1966. — 15. — Р. 84-92. 
36. Bowie E.J., Owen C.A. Jr, Thompson J.H., Didisheim P. Platelet adhesiveness in von Willebrand’s di–sease // Am. J. Clin. Pathol. — 1969. — 52. — Р. 69-77.
37. Zucker M.B., Brownlea S., McPherson J. Insights into the mechanism of platelet retention in glass bead columns // Ann. N.Y. Acad. Sci. — 1987. — 516. — Р. 398-406.
38. White J.G., Clawson C.C. Overview article: biostructure of blood platelets // Ultrastruct. Pathol. — 1980. — 1. — Р. 533-58.
39. Niewiarowski S. Proteins secreted by the platelet // Thromb. Haemost. — 1977. — 38. — Р. 924-38.
40. Baenziger N.L., Brodie G.N., Majerus P.W. Isolation and properties of a thrombin-sensitive protein of human platelets // J. Biol. Chem. — 1972. — 247. — Р. 2723-31.
41. Holmsen H., Weiss H.J. Hereditary defect in the platelet release reaction caused by a deficiency in the storage pool of platelet adenine nucleotides // Br. J. Haematol. — 1970. — 19. — Р. 643-9.
42. Born G.V. Aggregation of blood platelets by adenosine diphosphate and its reversal // Nature. — 1962. — 194. — Р. 927-9.
43. O’Brien J. Platelet aggregation. II. Some results from a new method of study // J. Clin. Pathol. — 1962. — 15. — Р. 452-81.
44. Plow E.F., Ginsberg M.H. Cellular adhesion: GPIIb-IIIa as a prototypic adhesion receptor // Prog. Hemost. Thromb. — 1989. — 9. — Р. 117-56.
45. Solum N.O., Clemetson K.J. The discovery and characterization of platelet GPIb // J. Thromb. Haemost. — 2005. — 3. — Р. 1125-32.
46. Nurden P., Nurder A.T. Congenital disorders associated with platelet dysfunctions // Thromb. Haemost. — 2008. — 99. — Р. 253-263.
47. Мазуров А.В. Физиология и патология тромбоцитов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 480 с.
48. Zhou L., Schmaier A.H. Platelet aggregation tes-ting in platelet-rich plasma: description of procedures with the aim to develop standards in the field // Am. J. Clin. Pathol. — 2005. — 123. — Р. 172-183.   

Back to issue