Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"Emergency medicine" №6(93), 2018

Back to issue

A clinical case of the successful perioperative management of Jehovah’s Witness with intraoperative blood loss degree II

Authors: Клигуненко Е.Н.(1), Площенко Ю.А.(1), Новиков С.П.(2), Карась Р.К.(2), Гавриш К.В.(2), Кириллова Л.А.(2), Бородина И.А.(2), Лапкин И.В.(2), Бородай Л.В.(2)
(1) — ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
(2) — КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница № 4 ДОС», г. Днепр, Украина

Categories: Medicine of emergency

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У статті надано клінічний випадок періопераційного менеджменту та корекції гематологічних показників у пацієнта з інтраопераційною крововтратою без проведення переливання крові та її компонентів.

В статье приведен клинический случай периоперационного менеджмента и коррекции гематологических показателей у пациента с интраоперационной кровопотерей без проведения переливания крови и ее компонентов.

The article presents a clinical case of perioperative management and correction of hematological parameters in a patient with intraoperative blood loss without transfusions of blood and its components.


Keywords

«Свідки Ієгови»; стимулятори еритропоезу; препарати заліза; штучні кровозамінники; радикальна простатектомія

«Свидетели Иеговы»; стимуляторы эритропоэза; препараты железа; искусственные кровезаменители; радикальная простатэктомия

Jehovah’s Witnesses; erythropoiesis stimulants; iron preparations; artificial blood; radical prostatectomy

Введение

Развитие современной хирургии, наряду с совершенствованием техники операций, идет по пути усложнения и увеличения объема выполняемых вмешательств, иногда на грани биологической переносимости. Увеличению объема операций способствуют: расширенная лимфодиссекция, необходимость резекции или удаления смежных органов, резекция и пластика крупных сосудов. Такие операции сопровождаются неизбежной кровопотерей. Как следствие, повышаются требования к безопасности проведения анестезиологического пособия, качеству послеоперационной терапии, а гемотрансфузионная терапия стала неотъемлемым компонентом в периоперационном периоде при различных оперативных вмешательствах. Гемотрансфузия была и остается одним из базовых методик терапии пациентов с различной патологией. В ее долгой истории можно выделить различные периоды — от обожествления этого метода до его полного государственного запрета. Каждый период соответствовал современным ему знаниям и возможностям медицинской технологии общества, а период расцвета донорской гемотрансфузии продолжался от 20-х до 80-х годов XX века. Однако, даже не учитывая факта наличия большого количества потенциальных осложнений гемотрансфузии, необходимо помнить, что в современном обществе существуют различные группы пациентов, которые по различным социальным и религиозным причинам отказываются от проведения гемотрансфузий. В частности, представители религиозной группы «Свидетели Иеговы» строго придерживаются запрета на переливание крови и ее компонентов (эритроциты, тромбоциты, свежезамороженная плазма, криопреципитат). Свидетели Иеговы считают, что переливание донорской крови, а также предоперационная заготовка и хранение собственной крови для последующей реинфузии противоречат тому, что говорится в Библии. В мире насчитывается более 9 млн представителей этого вероисповедания, по различным данным, в Украине количество таких лиц составляет свыше 150 тыс. человек. Многие из них нуждаются в серьезных, травматичных операциях, которые сопровождаются большой потерей крови и, на первый взгляд, невозможны без проведения гемотрансфузии. Однако задача практикующего врача — не отказать больному в лечении из-за религиозных убеждений, а найти способ помочь каждому пациенту справиться с заболеванием любой сложности. А при лечении пациентов, которые являются свидетелями Иеговы, специалистам в области здравоохранения следует учитывать не только медицинские, но и этические, юридические и социальные аспекты.

В настоящий момент, с учетом реалий и переосмысления возможностей кровезамещения, в том числе при активном участии членов данной религиозной организации, сформировалась так называемая концепция бескровной хирургии, предусматривающая рациональное использование методик кровесбережения у хирургических больных. Кровесберегающие технологии представляют собой методы, позволяющие уменьшить объем восполняемой кровопотери или компенсировать ее за счет собственной крови пациента. Тактически эти технологии можно разделить:

1. На предоперационную коррекцию физиологических констант пациента — ликвидация анемии и нарушений свертываемости крови в предоперационном периоде с помощью медикаментозных средств (эритропоэтин, препараты железа, витамин B12 и др.).

2. Анестезиологические и хирургические методики, направленные на снижение и коррекцию кровопотери, — рациональный план операции, предусматривающий минимальную кровопотерю, специальная кровесберегающая операционная техника, управляемая гипотензия и использование нормоволемической гемодилюции, реинфузия крови с помощью Cell-saver, аутогемотрансфузия, тщательный контроль и коррекция свертывающих свойств крови на всех этапах ведения больных.

К большому сожалению, в условиях современных экономических реалий врач-анестезиолог не имеет возможности обеспечить применение всех методик кровосберегающих технологий, поэтому вопросы стратегии инфузионно-трансфузионной терапии у этой группы пациентов и поддержания адекватных показателей крови, необходимых для нормального гомеостаза, становятся крайне актуальными.

Цель: выработать стратегию периоперационного менеджмента и коррекции гематологических показателей у пациента с предполагаемой большой кровопотерей без проведения переливания крови и ее компонентов.

Материалы и методы

Пациент Ц., 64 года, находился на стационарном лечении в урологическом отделении № 1 КУ «Днепропетровская городская многопрофильная клиническая больница № 4 ДОС» с 30.01.2017 г. по 16.11.2017 г. Клинический диагноз: рак простаты T4N0M0G3 IV ст., II кл. гр. Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь ЛДПК, ст. ремиссии. Из особенностей: пациент из религиозной группы «Свидетели Иеговы», отказывающийся от переливания крови даже под угрозой наступления смерти в случае невыполнения этой процедуры.

Антропометрические данные: рост — 169 см, вес — 87 кг, ИМТ — 30,4 кг/м2. Операционно-наркозный риск по ASA — III.

В предоперационном периоде проведен полный комплекс обследований и консультаций смежных специалистов:

ОАК: гемоглобин (HGB) 168 г/л, гематокрит (HCT) 47 %, эритроциты (RBC) 5,67 • 1012. Общий белок — 71 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, диффузные изменения миокарда.

ЭхоКГ: фракция выброса — 64 %, сократительная способность миокарда удовлетворительная, недостаточность митрального клапана I степени, полости не расширены.

ФГДС: застойная очаговая гастродуоденопатия.

Спирограмма: возможны умеренные обструктивные изменения в бронхолегочной системе, функция внешнего дыхания в пределах варианта нормы.

МРТ малого таза: МР-признаки неопластического процесса в центральной зоне, больше слева Т2 с N0.

Кардиолог: значимой кардиальной патологии не выявлено.

Гематолог: эритроцитоз (возможно, вторичного характера), гемотрансфузии не требуются, назначение эритропоэтинов предоперационно не показано. Рекомендован контроль гемограммы в динамике.

Учитывая религиозные требования пациента, его состояние, предстоящий объем оперативного вмешательства и сопряженную с ним кровопотерю, нами было принято решение использовать все возможные для нас принципы бескровной хирургии на всех этапах лечения.

Так, в предоперационном периоде зарезервировано: 4000 мл стерофундина (B.Braun), 2000 мл геласпана (B.Braun), 2000 мл тетраспана (B.Braun), 500 мл 10% альбумина, 3 дозы стимулятора эритропоэза бинокрит (Sandoz) 2000 ЕД, препараты железа венофер (Takeda) и ферсинол (World Medicine), препараты октаплекс и новосэвен предварительно заказаны у медицинских представителей. Получено письменное согласие пациента на переливание фракции плазмы крови — 10% альбумина. Принято решение о соответствующей стратегии инфузионной терапии интраоперационно.

Запланировано проведение общего обезболивания в виде комбинированной анестезии на основе низкопоточного ингаляционного наркоза севофлураном и продленной эпидуральной анальгезии путем катетеризации эпидурального пространства.

До начала общего обезболивания пациенту назначена и проведена премедикация в режиме: сибазон 10 мг за 40 минут до операции; на столе: дексалгин 2 мл, инфулган 100 мл, атропин 0,1% 1 мл, омепразол 40 мг, сангера 1000 мг («Юрия-Фарм»).

Пункцию эпидурального пространства проводили на уровне L2-L3, эпидуральный катетер установлен краниально на 40 мм. Раствор бупивакаина (лонгокаин) 0,25% вводили в объеме 12 мл.

Индукция в анестезию проводилась с помощью фентанила в дозе 5,0 мкг/кг, пропофола — в дозе 1,5–2,0 мг/кг. Для миоплегии использовали тракриум в дозе 500 мкг/кг. Поддержание анестезии проводили с помощью наркозной станции Leon (Heinen, Австрия) при использовании низкопоточного ингаляционного наркоза севофлураном (0,5–0,6 минимальной альвеолярной концентрации в потоке кислородно-воздушной смеси 0,8–1,0 л/мин) и болюсного внутривенного введения фентанила (0,2 мг/ч).

Интраоперационно для поддержания объема циркулирующей крови и контроля кровопотери, с учетом мониторинга показателей витальных функций, проводилась инфузионная терапия современными растворами кристаллоидов и коллоидов: стерофундин 1000 мл, тетраспан 500 мл, гелоспан 500 мл, альбумин 10% 300 мл, реамберин 200 мл. Препараты октаплекс и новосэвен не использовались.

Объем оперативного вмешательства составил: радикальная позадилонная простатэктомия с расширенной тазовой лимфодиссекцией длительностью 3 часа 33 мин, объем кровопотери за период операции составил 1200 мл (20 % ОЦК). Показатели красной крови интраоперационно снизились на 15 % от исходного и составили: HGB — 144 г/л, HCT — 47 %, RBC — 4,5 • 1012; через 3 часа: HGB — 131 г/л, HCT — 41 %, RBC — 4,2 • 1012.

После завершения оперативного вмешательства пациент был переведен в отделение интенсивной терапии, где сразу была начата терапия по коррекции гематологических показателей с применением стимуляторов гемопоэза и препаратов железа. С этой целью нами назначено введение бинокрита (эпоэтин альфа) 2000 ЕД п/к, венофера (железа (III) оксид) 10 мл в/в + 200 мл натрия хлорида (длительность инфузии составила 3 часа). Послеоперационно, при контроле показателей красной крови, через 6 часов после окончания оперативного вмешательства особой динамики зафиксировано не было, уровни гемоглобина, гематокрита и эритроцитов существенно не отличались от послеоперационных (HGB — 130 г/л, HCT — 38 %, RBC — 3,9 • 1012).

На вторые сутки (02.11.2017 г.) послеоперационного периода введены альбумин 10% 200 мл и ферсинол 2 мл в/м. Лабораторные показатели: HGB — 127 г/л, HCT — 38 %, RBC — 3,9 • 1012. Общий белок — 56 г/л. К третьим суткам (03.11.2017 г.) в анализах красной крови отмечается: HGB — 107 г/л (67 % от исходного показателя), HCT — 35 %, RBC — 3,46 • 1012. Назначена трансфузия альбумина 10% 200 мл. Было принято решение о назначении бинокрита 2000 ЕД п/к. На четвертые сутки (04.11.2017 г.) пациент переведен в урологическое отделение № 1 с неизменными показателями красной крови на уровне: HGB — 108 г/л, HCT — 36 %, RBC — 3,5 • 1012, общий белок — 58 г/л, где продолжилось проведение выбранной терапии.
По рекомендациям врачей отделения анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ) в профильном отделении проводилось следующее назначение: ферсинол 2 мл в/м через день № 5, венофер 10 мл в/в + 200 мл натрия хлорида (длительность инфузии — 3 часа).

В отделении урологии динамически проводился контроль показателей красной крови и общего белка в экспресс-лаборатории ОАИТ для исключения лабораторной погрешности. Через сутки мы констатировали подъем показателей красной крови до уровня HGB — 125 г/л, HCT — 34 %, RBC — 4,0 • 1012. Общий белок — 56 г/л.

16.11.2017 г.  пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. При выписке уровень гемоглобина составил 128 г/л при гематокрите  35 %, эритроциты — 4,08 • 1012. Общий белок — 58 г/л.

Результаты и обсуждение

Примененная нами периоперационная тактика в виде:

— предоперационной оценки и планирования: заготовка и дальнейшее использование синтетических кровезаменителей, препаратов железа (в/в и в/м формы), стимуляторов эритропоэза, альбумина;

— комбинированной анестезии на основе низкопоточного ингаляционного наркоза севофлураном и продленной эпидуральной анестезии путем катетеризации эпидурального пространства;

— индивидуальный расчет объема и препаратов для инфузионной терапии.

Данная стратегия у пациента — свидетеля Иеговы при выполнении радикальной позадилонной простатэктомии с расширенной тазовой лимфодиссекцией позволила безопасно выполнить оперативное вмешательство без применения препаратов крови с максимальным снижением показателей гемоглобина и гематокрита до 25 %.

Выводы

1. Выбранная тактика инфузионной терапии позволяет создать адекватный волемический статус даже в условиях отсутствия гемотрансфузии при кровопотере свыше 1000 мл.

2. Своевременная заготовка и дальнейшее использование синтетических кровезаменителей, препаратов железа (в/в и в/м формы), стимуляторов эритропоэза, альбумина позволяют достичь должного гомеостаза при интенсивной терапии больных с кровопотерей без проведения необходимой гемотрансфузии.

3. Данная методика может найти применение не только у пациентов, отказывающихся от проведения гемотрансфузии по религиозным соображениям. Описанная стратегия периоперационного менеджмента применима у пациентов с отягощенным трансфузионным анамнезом, выраженной сопутствующей почечной патологией, а также в условиях отсутствия должного объема одногруппной крови и ее компонентов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.


Bibliography

1. Жибурт Е.Б. Гемокомпонентная терапия. — М.: Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова, 2017. — 62 с.

2. Napolitano L.M., Corwin H.L. Efficacy of RBC transfusion in the critically ill // Critical. Care Clin. — 2004. — V. 20. — P. 255-268.

3. Жибурт Е.Б., Шестаков Е.А., Клюева Е.А., Коденев А.Т., Губанова М.Н., Караваев А.В. Правила назначения компонентов крови // Украинский журнал экстремальной медицины. — 2010. — № 2. — С. 17-19.

4. Павлов А.Д., Морщакова Е.Ф., Румянцев А.Г Эритропоэз, эритропоэтин, железо. Молекулярные и клинические аспекты: Руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 314 с.

5. Грызунов Ю.А., Добрецов Г.Е., Закс И.О., Камарова М.Н. Альбумин крови: свойства, функции и их оценка при неотложных состояниях // Анестезиология и реаниматология. — 2004. — № 6. — С. 68-74.

6. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине / Под ред. Грызунова Ю.А., Добрецовой Г.Е. — М.: Ириус, 1994. — 226 с. https://www.jw.org/ru

Similar articles

Improving the method of cardiopulmonary bypass in cardiac surgeries
Authors: Черній В.І., Собанська Л.О., Тополов П.О., Лазаренко О.Н., Алексєєва Т.А., Гур’янов В.Г.
ДНУ «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» ДУС, м. Київ, Україна

"Emergency medicine" №2(97), 2019
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Authors: А.В. Семашко, к.м.н., заведующий хирургическим отделением; С.В. Ущина, врач-реаниматолог, ГУ «Институт гастроэнтерологии АМН Украины», г. Днепропетровск
"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (279) 2009 (тематический номер)
Authors: Усенко Л.В., Царев А.В., Петров В.В., Панченко Г.В., Дубина В.Н., Кузьмова Е.А., Кобеляцкий Ю.Ю. Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии, КУ «Днепропетровская областная клиническая больница им. И.И. Мечникова»
"Emergency medicine" 5 (36) 2011
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Лабораторна характеристика дефіциту заліза у дітей
Authors: Щербатюк Н.Ю., ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського»
"Child`s Health" 2 (45) 2013
Categories: Pediatrics/Neonatology
Sections: Clinical researches

Back to issue