Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Kidneys" Том 7, №4, 2018

Back to issue

Renoprotection and its association with eGFR and renal functional reserve

Authors: Іванов Д.Д.(1), Гоженко А.І.(2), Савицька Л.М.(3)
(1) — Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна
(2) — Державне підприємство «Український науково-дослідний інститут медицини транспорту МОЗ України», м. Одеса, Україна
(3) — Комунальний заклад Київської обласної ради «Київська обласна лікарня № 2», м. Київ, Україна

Categories: Nephrology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Ренопротекція — система заходів переважно фармакологічного контролю, що сприяє тривалому збереженню функції нирок. При виборі тактики ренопротекції слід враховувати не тільки розрахункову ШКФ (за формулою EPI), але й функціональний нирковий резерв. Фізіологічно обґрунтованою є методика визначення ниркового резерву з пероральним застосуванням 0,45–0,50% розчину натрію хлориду з розрахунку 0,5 % від маси тіла. Визначення ниркового резерву на основі цієї методики як рутинний метод обстеження пацієнтів із нефрологічною патологією дозволяє отримати додаткову інформацію не тільки про кількість функціонуючих нефронів, а й про їхній стан. Запропоновано диференційований підхід до призначення ренопротекторів з урахуванням стадії захворювання та функціонального ниркового резерву для максимального збереження функціонуючих нефронів.

Ренопротекция — система мер преимущественно фармакологического контроля, способствующих продолжительному сохранению функции почек. При выборе тактики ренопротекции следует учитывать не только расчетную CКФ (по формуле EPI), но и функциональный почечный резерв. Физиологически обоснованной является методика определения почечного резерва с пероральным применением 0,45–0,50% раствора натрия хлорида из расчета 0,5 % от массы тела. Определение почечного резерва на основе этой методики как рутинный метод обследования пациентов с нефрологической патологией позволяет получить дополнительную информацию не только о количестве функционирующих нефронов, но и об их состоянии. Предложен дифференцированный подход к назначению ренопротекторных средств с учетом стадии заболевания и функционального почечного резерва для максимального сохранения функционирующих нефронов.

Renoprotection is a system of measures for primarily pharmacological control, contributing to the continued preservation of renal function. When choosing renoprotection tactics, it is necessary to consider not only the estimated GFR (using the EPI formula), but also a functional renal reserve. The method of determining the renal reserve with oral administration of 0.45–0.50% sodium chloride solution at the rate of 0.5 % of body weight is considered to be physiologically substantiated. The renal reserve determining based on this technique as a routine method for examining nephrological patients provides additional information not only on the number of functioning nephrons, but also on their condition. A differentiated approach to prescribing renoprotective agents has been proposed, taking into account the stage of the disease and the functional renal reserve for maximum preservation of functioning nephrons.


Keywords

хронічна хвороба нирок; рШКФ; функціональний нирковий резерв; ренопротекція; інгібітори РААС

хроническая болезнь почек; рCКФ; функциональный почечный резерв; ренопротекция; ингибиторы РААС

chronic kidney disease; eGFR; functional renal reserve; renoprotection; RAAS blockers

Ренопротекція — система заходів переважно фармакологічного контролю, що сприяє тривалому збереженню функції нирок [1]. У вузькому значенні цей термін синонімічний захисту нирок від ушкоджуючих факторів, таких як рентгенконтрастні речовини, нестероїдні протизапальні препарати [2], деякі антибіотики [3] і цитостатики. У медико-соціальному сенсі ренопротекція — це вся супровідна терапія для збереження здоров’я нирок (рис. 1).

Ефективність ренопротекції оцінюється за динамікою рШКФ [4]. Іншими словами, якщо втручання призводить до уповільнення зниження рШКФ, призупинення цього процесу або відновлення рШКФ, його можна вважати ренопротекторним.

У здорових осіб у стані функціонального спокою ШКФ не є максимальною від її істинно існуючого рівня [5]. В основному ця величина становить у середньому близько 50 % від справжньої. Саме тому при термінальній хронічній нирковій недостатності достатньою для нормальної життєдіяльності є трансплантація однієї нирки реципієнту.

При прогресуванні хронічної хвороби нирок (ХХН) кількість функціонуючих нефронів знижується [6], і при рШКФ близько 60 мл/хв/м2 наближається критична втрата функції, яка не має зворотного шляху до відновлення. Решта нефронів працюють у підвищеному компенсаторному режимі з гіперфільтрацією, і ступінь можливої компенсації визначається функціональним нирковим резервом (ФНР).

Минуло більше ніж 20 років із моменту введення поняття ФНР, але його почали застосовувати в практиці тільки останніми роками. Відомі методики визначення ФНР (м’ясне і білкове навантаження, введення амінокислот, глюкагону, допаміну і т.п. [7]) були мало пристосовані до реальних клінічних умов. І лише після встановлення феномену регуляції транспорту натрію як ключового елементу забезпечення іоно-, волюмо- і осморегуляції була розроблена сучасна методика оцінки ФНР [8], яка виконується наступним чином.

Пацієнту виконують забір венозної крові для визначення креатиніну сироватки крові й розрахунку ШКФ за формулою CKD-EPI. Потім пацієнт випиває 0,45–0,50% розчин натрію хлориду з розрахунку 0,5 % від маси тіла протягом 5–7 хвилин (у середньому 400 мл) [9]. Далі необхідно перебувати в стані спокою в сидячому положенні протягом однієї години. Через одну годину пацієнт спорожнює сечовий міхур, визначають об’єм виділеної сечі й концентрацію креатиніну в ній. За формулою розраховується екскреція креатиніну за одну годину.

EK = Uk • Д60,

де EK — екскреція креатиніну, Uk — концентрація креатиніну (ммоль/л) в порції сечі індукованого діурезу, зібраної за 1 годину, Д60 — кількість сечі, зібрана за 1 год.

На основі показників екскреції креатиніну та рівня сироваткового креатиніну, визначеного через годину після навантаження 0,45–0,50% розчином натрію хлориду, розраховується ШКФ за кліренсом креатиніну.

КК = ЕК / 60 / Рк,

де Рк — плазмова концентрація креатиніну.

Функціональний нирковий резерв визначається відсотковим співвідношенням стимульованої ШКФ до базової.

ФНР = (ШКФст – ШКФб) / ШКФб • 100 % [10].

Оцінка ФНР проводиться наступним чином: ФНР вважається хорошим при прирості ШКФ понад 50 %, збереженим при прирості 10–50 % і відсутнім при значеннях менше ніж 10 %.

У частини пацієнтів зі зниженою рШКФ водно-сольове навантаження дозволяє виявити наявність ФНР. Швидкість клубочкової фільтрації іноді може збільшуватися до нормальних величин, характерних для здорових людей.

 Визначення ФНР дає можливість діагностувати наявність і характер ураження нирок — пошкодження або ж зменшення кількості нефронів. При цьому важливо відзначити: якщо при визначенні ФНР його величина знаходиться в нормальних межах, то можна стверджувати, що кількість нефронів не зменшена.

ФНР слід розглядати як рутинний додатковий тест до розрахункової ШКФ (за формулою EPI) для індивідуалізації ренопротекції в пацієнтів із ХХН. Його доцільно проводити повторно, особливо при появі ознак переходу до наступної стадії ХХН. З огляду на структуру нозологічних причин ХХН визначення ФНР доцільне перш за все в пацієнтів з артеріальною гіпертензією та діабетом і при значеннях рШКФ від 90 до 15 мл/хв (для діапазону рШКФ 60–30 мл/хв/м2 це критично важливо) [11].

Як відомо, до препаратів ренопротекторної дії, що впливають на провідний механізм прогресування, можна віднести інгібітори РААС (іРААС) [12], оскільки тільки вони мають доказову базу щодо збереження ШКФ. До сьогодні ми використовували такий алгоритм призначення ІАПФ/БРА залежно від рШКФ (рис. 2) [13]:

— за наявності гіперфільтрації та нормотензії доцільно розглядати терапію блокаторами РААС (одноразово на ніч у невеликій дозі) як засобами, що призводять до нормалізації рШКФ;

— із метою гальмування прогресування ХХН при ШКФ в межах 110–90–60 мл/хв/1,73 м2 (ХХН 0–2-ї стадії) можливий розгляд питання про комбінації ІАПФ + БРА або прямий інгібітор реніну (аліскірен). Дане поєднання може мати переваги при вираженій протеїнурії (ці пацієнти повинні знаходитися під наглядом нефролога, і вони потребують ретельного регулярного моніторингу рівня креатиніну та калію сироватки крові);

— при рШКФ 60–30 мл/хв/1,73 м2 (ХХН 3а–3б) показана монотерапія іРААС, пріоритетним є призначення БРА;

— при зниженні ШКФ менше ніж 30 мл/хв/1,73 м2 (ХХН 4–5-ї стадії), ймовірно, слід відмовитися від призначення блокаторів РААС, зважаючи на їхній негативний вплив на рШКФ. У цьому випадку в нефрологічній практиці формула БРІМОНЕЛ [13] (альдактон/еплеренон і торасемід/ксипамід) — БР(а)І(апф)МО(ксонідин)НЕ(біволол)Л(ерканідипін) замінюється на МОНЕЛ + урапідил/міноксидил. Примітка: при гіперкаліємії понад 6,0 ммоль/л антагоністи альдостерону відміняються або призначаються калієві біндери;

— при будь-якій рШКФ у пацієнтів, які отримують нирково-замісну терапію гемодіалізом (ХХН 5Д), використання ІАПФ/БРА визначається кардіологічними показаннями (артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, гострий коронарний синдром). Стадія 5П вимагає, якщо можливо, відмови від ІАПФ/БРА як антигіпертензивних препаратів (аналогічно як при зниженні рШКФ менше ніж 30 мл/хв/1,73 м2), але їх використання можливе при інших показаннях із приводу захворювань серцево-судинної системи;

— при ХХН 5Т, імовірно, тактика визначається рівнем рШКФ, як наведено вище.

Треба окремо зупинитись на застосуванні моксонідину (в Україні бренд Моксогамма). Цей препарат є блокатором імідазолінових рецепторів та проявляє потужний антигіпертензивний і ренопротекторний ефекти. Він використовується в дозі 0,2–0,4 мг двічі на день і, фактично, становить основу терапії при ХХН 5-ї стадії. При відміні блокаторів РААС (формула МОНЕЛ: МОксонідинНЕбівололЛерканідипін) його доза нерідко збільшується  вдвічі, що дозволяє контролювати артеріальний тиск.

При призначенні блокаторів РААС перевага віддається БРА над іАПФ, за винятком пацієнтів, які перенесли коронарні події, у яких доказова база іАПФ залишається кращою [12]. Гліфлозини (інгібітори SGLT-2) уже використовуються в комбінації з інгібіторами РААС з метою ренопротекції. Їх здатність модулювати тонус аферентної артеріоли також реалізується в збереженні функції нирок. Доказові дані дозволили рекомендувати інгібітори SGLT-2 як другу лінію цукрознижувальних препаратів після метформіну в пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу й супутньою ХХН або серцевою недостатністю [14]. А це на сьогодні кожна друга людина з цукровим діабетом 2-го типу.

Визначення ФНР вносить корективи в описану тактику ренопротекції іРААС (рис. 3).

 Доцільність відміни іРААС зумовлена здатністю нирки зберігати наявну залишкову функцію фільтрації, яку зменшує терапія ІАПФ/БРА. Інгібітори SGLT-2 відміняють при рШКФ менше ніж 30 мл/хв/м2.

Висновки

1. Ренопротекція є обов’язковим компонентом у клінічному веденні пацієнтів із ХХН.

2. Можливості ренопротекції обмежені рШКФ і ФНР. Ренопротекція тим ефективніша, чим вищою є початкова функція нирок і чим більший ФНР має конкретний пацієнт.

3. Доцільно проводити додаткову до рШКФ оцінку ФНР для визначення засобів ренопротекції та прогнозу ХХН.

4. Для ренопротекції використовуються іАПФ, БРА й інгібітори SGLT-2. Доцільність їх комбінацій визначається рШКФ і ФНР.

Конфлікт інтересів: не заявлений.

Рецензенти: проф. Корж О.М., проф. Курята О.В. 

 


Bibliography

1. Perico N. The future of renoprotection / Perico N., Codreanu I., Schieppati A., Remuzzi, G. // Kidney International. — 2005. — Vol. 68. — P. 95-101. doi: 10.1111/j.1523-1755.2005.09716.x
2. Duke G.J. Renal protective agents: a review // Critical Care and Resuscitation. — 1999. — Vol. 1, N 3. — P. 265-275.
3. Bamgbola O. Review of vancomycin-induced renal toxicity: an update // Therapeutic advances in endocrinology and metabolism. — 2016. — Vol. 7, N 3. — P. 136-147. doi: 10.1177/2042018816638223
4. van Baar M.J.B. GLP-1 receptor agonists, CKD, and eGFR trajectory / van Baar M.J. B., van Raalte D.H., Muskiet M.H. // The Lancet Diabetes & Endocrinology. — 2018. — Vol. 6, N 10. — P. 764-765. doi: 10.101687(18)30241-9.
5. Ratanasrimetha P. Renal functional reserve / Ratanasrimetha P., Quirich M., Phisitkul S.J.T.S.R., Chronicles C. // The Southwest Respiratory and Critical Care Chronicles. — 2018. — Vol. 6, N 25. — P. 26-30. doi: 10.12746/swrccc.v6i25.480.
6. Schnaper H.W. Remnant nephron physiology and the progression of chronic kidney disease // Pediatric nephrology. — 2014. — Vol. 29, N 2. — P. 193-202. doi: 10.1007/s00467-013-2494-8.
7. Molitoris B.A. Rethinking CKD Evaluation: Should We Be Quantifying Basal or Stimulated GFR to Maximize Precision and Sensitivity? // American Journal of Kidney Diseases. — 2017. — Vol. 69, N 5. — P. 675-683. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.11.028.
8. Гоженко А.І. Функціональний нирковий резерв: Монографія / А.І. Гоженко, А.В. Кравчук, О.П. Никитенко, О.М. Москоленко, В.М. Сірман. — Одеса: Фенікс, 2015. — 180 с.
9. Иванов Д.Д. Нефрология под микроскопом. Функциональный почечный резерв / Иванов Д.Д., Гоженко А.И. // Український медичний часопис. — 2018. — № 3(1). — С. 74-75.
10. Гоженко А.І. Функціональний нирковий резерв: фізіологічне значення функціонального ниркового резерву та обґрунтування методики його визначення / Гоженко А.І., Кравчук А.В., Сірман В.М., Никитенко О.П., Романів Л.В. // Нирки. — 2015. — № 4. — С. 7-11.
11. Иванов Д.Д. Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы и функциональный резерв почек. Есть ли предел ренопротекции? // Почки. — 2015. — № 4 (14). — С. 12-15.
12. Messerli F.H. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors in Hypertension: To Use or Not to Use? / Messerli F.H., Bangalore S., Bavishi C., Rimoldi S.F. // Journal of the American College of Cardiology. — 2018. — Vol. 71, N 13. — P. 1474-1482. doi: 10.1016/j.jacc.2018.01.058.
13. Иванов Д.Д. Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистый риск / Иванов Д.Д., Курята А.В., Гармиш И.П. // Почки. — 2018. — Т. 7, № 2. — С. 81-86.
14. Davies M.J. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) / Davies M.J., D’Alessio D.A., Fradkin J. [et al.] // Diabetologia. — 2018. — P. 1-38. doi: 10.2337/dci18-0033.

Similar articles

Pathophysiological and Methodological Aspects of Determining Renal Functional Reserve in Clinical Nephrology
Authors: Kravchuk A.V., Nykytenko O.P., Sirman V.M., Kuznietsova K.S., Romaniv L.V., Hozhenko A.I. - State Enterprise «Ukrainian Research Institute of Transport Medicine of the Ministry of Healthcare of Ukraine», Odessa, Ukraine
"Kidneys" 1 (15) 2016
Date: 2016.03.09
Categories: Nephrology
Sections: Clinical researches
Функціональний нирковий резерв: фізіологічне значення функціонального ниркового резерву та обґрунтування методики його визначення
Authors: Гоженко А.І., Кравчук А.В., Сірман В.М., Никитенко О.П., Романів Л.В. - Державне підприємство «Український науково-дослідний інститут медицини транспорту МОЗ України», м. Одеса
"Kidneys" 4 (14) 2015
Date: 2016.01.18
Categories: Nephrology
Sections: Specialist manual
Authors: А.Н. Корж, д.м.н., професор, завідувач кафедри загальної практики — сімейної медицини ХМАПО, член Всесвітньої організації сімейних лікарів WONCA, Д.Д. Іванов, д.м.н., професор, заслужений лікар України, завідувач кафедри нефрології і нирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика
"News of medicine and pharmacy" 9 (415) 2012
Date: 2012.07.31
Лікування артеріальної гіпертензії при хворобах нирок
Authors: Дудар І.О. - ДУ «Інститут нефрології НАМН України», м. Київ, Україна
"Hypertension" 4 (48) 2016
Date: 2016.09.19
Categories: Cardiology
Sections: Specialist manual

Back to issue