Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Kidneys" Том 7, №4, 2018

Back to issue

Scleroderma renal crisis: pathogenesis issues, disease pattern and modern approaches to the treatment

Authors: Головач І.Ю.(1), Єгудіна Є.Д.(2)
(1) — Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, м. Київ, Україна
(2) — ДЗ «Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна

Categories: Nephrology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Склеродермічна ниркова криза (СНК) є одним із найтяжчих ускладнень у пацієнтів із системною склеродермією (ССД). СНК виникає приблизно в 5–25 % всіх хворих на ССД. Вона характеризується злоякісною гіпертензією та оліго-/ануричною гострою нирковою недостатністю. Близько 10 % випадків СНК можуть з’являтися при нормальному артеріальному тиску — це так звана нормотензивна ниркова криза. Припускається, що етіопатогенез СНК обумовлений пошкодженням нирок, що призводить до ушкодження ендотелію, проліферації інтими та звуження ниркових артеріол, зумовлюючи зниження кровотоку, гіперплазію юкстагломерулярного апарату, гіперренiнемію та розвиток злоякісної артеріальної гіпертензії. Розвиток СНК у пацієнтів із ССД часто провокується нефротоксичними препаратами або зменшенням внутрішньосудинного об’єму крові. СНК частіше реєструється в перші роки захворювання на ССД та при дифузній її формі. Розвиток СНК частіше відзначається в пацієнтів, які отримують глюкокортикоїди, ризик збільшується відповідно до збільшення дози. Характерними є також такі клінічні ускладнення, як лівошлуночкова серцева недостатність та гіпертонічна енцефалопатія. Тромботична мікроангіопатія виявляється в 43 % випадків СНК. Антитіла до РНК-полімерази III наявні в одній третини хворих, у яких розвинулася СНК. За умови класичного перебігу СНК проведення нефробіопсії не рекомендується. Проте цей метод може допомогти визначити прогноз та підходи до лікування при нетипових формах. Прогноз СНК різко покращився з використанням інгібіторів ангіотензинперетворюючих ферментів. Проте виживаність протягом 5 років у пацієнтів із СНК залишається низькою (65 %). Лікування СНК опирається на агресивний контроль артеріального тиску за допомогою інгібіторів ангіотензинперетворюючих ферментів, якщо потрібне поєднання з іншими видами антигіпертензивних препаратів. Доволі часто хворі потребують проведення гемодіалізу, але при контролі артеріального тиску він може бути припиненим. Пацієнти, яким потрібен діаліз більше 2 років, мають показання до трансплантації нирок. СНК залишається важливою причиною захворюваності та смертності при ССД. Швидка діагностика та лікування можуть допомогти запобігти несприятливим наслідкам та поліпшити виживаність.

Склеродермический почечный криз (СПК) является одним из самых тяжелых осложнений у пациентов с системной склеродермией (ССД). СПК возникает примерно у 5–25 % пациентов, страдающих склеродермией. Он характеризуется злокачественной гипертензией и олиго-/анурической острой почечной недостаточностью. Около 10 % случаев СПК могут сопровождаться нормальным артериальным давлением — это так называемый нормотензивный почечный кризис. Предполагается, что этиопатогенез СПК обусловлен повреждением почек, что приводит к поражению эндотелия, пролиферации интимы и сужению почечных артериол, вызывая снижение кровотока, гиперплазию юкстагломерулярного аппарата, гиперренинемию и развитие злокачественной артериальной гипертензии. Развитие СПК у пациентов с ССД часто провоцируется нефротоксичными препаратами или уменьшением внутрисосудистого объема крови. СПК наиболее часто встречается в первые годы развития склеродермии и при диффузной ее форме. Появление СПК чаще встречается у пациентов, получающих глюкокортикоиды, риск увеличивается с увеличением дозы. Характерные также такие клинические признаки, как левожелудочковая сердечная недостаточность и гипертоническая энцефалопатия. Тромботическая микроангиопатия появляется в 43 % случаев СПК. Антитела к РНК-полимеразе III присутствуют у одной трети больных, у которых развился СПК. При классическом течении СПК проведение нефробиопсии не рекомендуется. Однако этот метод исследования может помочь определить прогноз и методы лечения при нетипичных формах. Прогноз СПК резко улучшился с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Однако выживаемость в течение 5 лет у пациентов с СПК остается низкой (65 %). Лечение СПК опирается на агрессивный контроль артериального давления с помощью ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, если необходимо сочетание с другими видами антигипертензивных препаратов. Довольно часто больные нуждаются в проведении гемодиализа, но при контроле артериального давления он может быть прекращен. Пациентам, которым необходим диализ более 2 лет, показана трансплантация почек. СПК остается важной причиной заболеваемости и смертности при склеродермии. Быстрая диагностика и лечение могут помочь предотвратить неблагоприятные последствия и улучшить выживание таких пациентов.

Scleroderma renal crisis (SRC) is a major complication in patients with systemic sclerosis. SRC occurs in about 5–25 % of all patients with scleroderma. It is characterized by malignant hypertension and olig-/anuric acute renal failure. Around 10 % of SRC cases may present with normal blood pressure, termed normotensive renal crisis. The etiopathogenesis is presumed to be a series of insults to the kidneys resulting in endothelial injury, intimal proliferation, and narrowing of renal arterioles leading to decreased blood flow, hyperplasia of the juxtaglomerular apparatus, hyperreninemia, and accelerated hypertension. SRC is often triggered by nephrotoxic drugs and/or intravascular volume depletion. SRC occurs particularly in the first years of disease and in its diffuse form. The occurrence of SRC is more common in patients treated with glucocorticoids, the risk increases with increasing dose. Left ventricular insufficiency and hypertensive encephalopathy are typical clinical features. Thrombotic microangiopathy is detected in 43 % of the cases. Anti-RNA-polymerase III antibodies are present in one third of patients who develop SRC. Renal biopsy is not necessary if SRC presents with classical features. However, it can help to establish prognosis and approaches to the treatment in atypical forms. The prognosis of SRC has dramatically improved with the introduction of angiotensin-converting enzyme inhibitors. However, 5-year survival in patients with systemic sclerosis who develop the full picture of SRC remains low (65 %). The treatment of SRC is based on aggressive control of blood pressure with angiotensin-converting enzyme inhibitors, if needed, in combination with other types of antihypertensive drugs. Dialysis is frequently indicated, but can be stopped in approximately half of patients, mainly in those with good control of blood pressure. Patients who need dialysis for more than 2 years qualify for renal transplantation. SRC still remains an important cause of morbidity and mortality in scleroderma. Prompt diagnosis and treatment may help prevent adverse outcomes and improve survival.


Keywords

склеродермічна ниркова криза; системна склеродермія; функція нирок; нефробіопсія; діагностика; клінічна картина; лікування; інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту; огляд

склеродермический почечный криз; системная склеродермия; функция почек; нефробиопсия; диагностика; клиническая картина; лечение; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; обзор

scleroderma renal crisis; systemic scleroderma; kidney function; nephrobiopsy; diagnosis; clinical manifestations; treatment; angiotensin-converting enzyme inhibitors; review


For the full article you need to subscribe to the magazine.


Bibliography

1. Desbois A.CSystemic sclerosisan update in 2016 A.C. DesboisPCacoub // AutoimmunRev. — 2016. — Vol. 15. — P. 417-426.

2. Scleroderma renal crisis: a retrospective multicentre study on 91 patients and 427 controls / Guillevin L., Bérezné A., Seror R. et al. // Rheumatology (Oxford). — 2012. — Vol. 51, № 3. — P. 460-7.

3. Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб / За ред. В.М. Коваленка, Н.М. Шуби. — К., 2004. — 156 с.

4. ANCA-related crescentic glomerulonephritis in systemic sclerosis: revisiting the “normotensive scleroderma renal crisis” / L. Arnaud, A. Huart, E. Plaisier et al. // Clin. Nephrol. — 2007. — Vol. 68, № 3. — P. 165-70.

5. Нейко Є.М., Яцишин Р.І. Патологія нирок при системній склеродермії // Галицький лікарський вісник. — 2001. — № 3. — С. 77-79.

6. Kidney disease other than renal crisis in patients with diffuse scleroderma / V.D. Steen, A. Syzd, J.P. Johnson et al. // J. Rheumatol. — 2005. — Vol. 32, № 4. — P. 649-55.

7. Auspitz H. Ein beit zur lehre vom haute-sklerem der erwachsenen / H. Auspitz // Wrin. Med. Wschr. — 1863. — Vol. 13. — P. 739-55.

8. Moore H.C. The kidney of scleroderma / H.C. Moore, H.L. Sheehan // The Lancet. — 1952. — 259.6698. — Vol. 12, № 1. — Р. 68-70.

9. Scleroderma renal crisis or thrombotic thrombocytopenic purpura: seeing through the masquerade / E. Keeler, G. Fioravanti, B. Samuel, S. Longo // Lab. Med. — 2015. — Vol. 46, № 2. — P. 39-44.

10. Steen V.D., Medsger T.A. Change in causes of death in systemic sclerosis, 1972–2002 // Ann. Rheum. Dis. — 2007. — Vol. 66, № 7 —Р. 940-944.

11. Shanmugam V.K. Renal disease in scleroderma: an update on evaluation, risk stratification, pathogenesis and management / V.K. Shanmugam, V.D. Steen // Curr. Opin. Rheumatol. — 2012. — Vol. 24, № 6. — Р. 669-676.

12. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative / F. van den Hoogen, D. Khanna, J. Fransen et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2013. — Vol. 72, № 11. — P.1747-55.

13. Steen V.D. Assessment of kidney involvement / V.D. Steen, M.D. Mayes, P.A. Merkel // Clin. Exp. Rheumatol. — 2003. — Vol. 21, № 3. — P. 29-31.

14. Scleroderma renal crisis: a retrospective multicentre study on 91 patients and 427 controls / L. Guillevin, A. Bérezné, R. Seror et al. // Rheumatology (Oxford). — 2012. — Vol. 51, № 3. — P. 460-7.

15. Prediction of pulmonary complications and long-term survival in systemic sclerosis / S.I. Nihtyanova, B.E. Schreiber, V.H. Ong et al. // Arthritis Rheumatol. — 2014. — Vol. 66, № 6. — P. 1625-35.

16. Scleroderma renal crisis: patient characteristics and long-term outcomes / H. Penn, A.J. Howie, E.J. Kingdon et al. // QJM. — 2007. — Vol. 100, № 8. — P. 485-94.

17. Mortality and risk factors of scleroderma renal crisis: a French retrospective study of 50 patients / L. Teixeira, L. Mouthon, A. Mahr et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2008. — Vol. 67, № 1. — P. 110-6.

18. Exposure to ACE inhibitors prior to the onset of scleroderma renal crisis-results from the International Scleroderma Renal Crisis Survey / M. Hudson, M. Baron, S. Tatibouet et al. // Semin. Arthritis Rheum. — 2014. — Vol. 43, № 5. — P. 666-72.

19. Factors predicting development of renal involvement in progressive systemic sclerosis / V.D. Steen, T.A. Medsger Jr, T.A. Osial Jr et al. // Am. J. Med. — 1984. — Vol. 76, № 5. — P. 779-86.

20. Renal complications and scleroderma renal crisis / C.P. Denton, G. Lapadula, L. Mouthon, U. Muller-Ladner // Rheumatology (Oxford). — 2009. — Vol. 48, № 3. — P. 32-5.

21. Scleroderma renal crisis: patient characteristics and long-term outcomes / H. Penn, A.J. Howie, E.J. Kingdon et al. // QJM. — 2007. — Vol. 100, № 8 — Р. 485-494.

22. Targeting the endothelin axis in scleroderma renal crisis: rational and feasibility / N. Penn, N. Quillinan, K. Khan et al. // QJMed. — 2013. — Vol. 106, № 9. — Р. 839-848.

23. A possible contribution of lipocalin-2 to the development of dermal fibrosis, pulmonary vascular involvement, and renal dysfunction in systemic sclerosis / T. Takahashi, Y. Asano , S. Noda et al. // Br. J. Dermatol. — 2015. — Vol. 173, № 3. — P. 681-9.

24. Scleroderma: From Pathogenesis to Comprehensive Management / J. Varga, C.P. Denton, F.M. Wigley, Y. Allanore, M. Kuwana // Springer. — 2016. — 743 p.

25. Shanmugam V.K. Renal disease in scleroderma: an update on evaluation, risk stratification, pathogenesis and management / V.K. Shanmugam, V.D. Steen // Curr. Opin. Rheumatol. — 2012. — Vol. 24, № 6. — P. 669-76.

26. Нейко Є.М. Основні дебютні прояви системної склеродермії / Є.М. Нейко, Р.І. Яцишин // Галицький лікарський вісник. — 2001. — Т. 8, № 2. — С. 45-47.

27. Bellando-Randone S. Very early diagnosis of systemic sclerosis / S. Bellando-Randone, S. Guiducci , M. Matucci-Cerinic // Pol. ArchMedWewn. — 2012. — Vol. 122, № 1. — P. 18-23.

28. Головач И.Ю. Феномен Рейно и дигитальные язвы при системной склеродермии: вопросы патофизиологии и менеджмента на современном этапе / И.Ю. Головач, Т.М. Чипко, Н.Н. Корбут // Украинский ревматологический журнал. — 2017. — № 70(4). — C. 15-23.

29. Early systemic sclerosis: short-term disease evolution and factors predicting the development of new manifestations of organ involvement / V. Gabriele, S. Vettori, G. Cuomo et al. // Arthritis Res. Ther. — 2012. — Vol. 14, № 4. — P. 188.

30. Joint and tendon involvement predict disease progression in systemic sclerosis: a EUSTAR prospective study / J. Avouac, U.A. Walker , E. Hachulla et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2016. — Vol. 75, № 1. — P. 103-9.

31. Association of RNA polymerase III antibodies with scleroderma renal crisis / B. Nguyen, S. Assassi, F.C. Arnett, M.D. Mayes // J. Rheumatol. — 2010. — Vol. 37, № 5. — P. 1068.

32. The prognosis of scleroderma renal crisis in RNA- polymerase III antibody-positive compared to RNA-polymerase III antibody-negative patients / B. Lynch, H. Penn, J. Harvey et al. // The Rheumatology. — 2014. — Vol. 53, № 1. — P. 179.

33. Sugimoto T. Is scleroderma renal crisis with anti-centromere antibody-positive limited cutaneous systemic sclerosis overlooked in patients with hypertension and/or renal dysfunction? / T. Sugimoto, M. Sanada, A. Kashiwagi // Nephrology (Carlton). — 2008. — Vol. 13, № 2. — P. 179-80.

34. Bose N. Scleroderma renal crisis / N. Bose, A. Chiesa-Vottero, S. Chatterjee // Semin. Arthritis Rheum. — 2015. — Vol. 44, № 6. — P. 687-94.

35. Corticosteroids and the risk of scleroderma renal crisis: a systematic review / G. Trang, R. Steele, M. Baron, M. Hudson // Rheumatol Int. — 2012. — Vol. 32(3). — Р. 645-653.

36. Steen V.D. Case-control study of corticosteroids and other drugs that either precipitate or protect from the development of scleroderma renal crisis / V.D. Steen, T.A. Medsger // Arthritis Rheum. — 1998. — Vol. 41. — Р. 1613-19.

37. HLA-DRB1*0407 and *1304 are risk factors for scleroderma renal crisis / B. Nguyen, M.D. Mayes, F.C. Arnett et al. // Arthritis Rheum. — 2011. — Vol. 63, № 2. — P. 530-4.

38. Endothelin axis polymorphisms in patients with scleroderma / C. Fonseca, E. Renzoni, P. Sestini et al. // Arthritis Rheum. — 2006. — Vol. 54, № 9. — P. 3034-42.

39. Increased serum soluble CD147 levels in patients with systemic sclerosis: association with scleroderma renal crisis / K. Yanaba, Y. Asano, Y. Tada et al. // Clin. Rheum. — 2012. — Vol. 31, № 5. — Р. 835-839.

40. Towards developing criteria for scleroderma renal crisis: A scoping review / S. Hoa, E.P. Stern, C.P. Denton, M. Hudson // Autoimmun Rev. — 2017. — Vol.16, № 4. — P. 407-415.

41. Denton C.P. Renal manifestations of systemic sclerosis — clinical features and outcome assessment / C.P. Denton // Rheumatology. — 2008. — Vol. 47, № 5. — P. 54-56.

42. Manadan A.M. Thrombotic thrombocytopenic purpura in the setting of systemic sclerosis / A.M. Manadan, C. Harris, J.A. Block // Semin. Arthritis Rheum. — 2005. — Vol. 34, № 4. — P. 683-8.

43. KDIGO. Clinical practice guideline for acute kidney injury (AKI) // Kidney Int. Suppl. — 202. — Vol. 2, № 1. — P. 4.

44. Penn H. Diagnosis, management and prevention of scleroderma renal disease / H. Penn, C.P. Denton // Curr. Opin. Rheumatol. — 2008. — Vol. 20, № 6. — P. 692-6.

45. Pulmonary-renal syndrome in systemic sclerosis / J. Bar, M. Ehrenfeld, J. Rozenman et al. // Semin. Arthritis Rheum. — 2001. — Vol. 30, № 6. — P. 403-10.

46. Angiotensin-converting enzyme gene does not contribute to genetic susceptibility to systemic sclerosis in European Caucasians / J. Wipff, G. Gallier, P. Dieude et al. // J. Rheumatol. — 2009. — Vol. 36, № 2. — P. 337-40.

47. Sachin S.S. Cardio-renal syndrome type 5: epidemiology, pathophysiology and treatment / S.S. Sachin, C. Ronco, R. Pophale // Semin. Nephrol. — 2012. — Vol. 32, № 1. — Р. 49-56.

48. Pulmonary-renal syndrome in systemic sclerosis: a report of three cases and review of the literature / T. Naniwa, S. Banno, Y. Sugiura et al. // Mod. Rheumatol. — 2007. — Vol. 17, № 1. — Р. 37-44.

49. Differentiating scleroderma renal crisis from other causes of thrombotic microangiopathy in a postpartum patient / M. Abudiab, M.L. Krause, M.E. Fidler et al. // Clin. Nephrol. — 2013. — Vol. 80, № 4. — P. 293-297.

50. Lian E.C. Pathogenesis of thrombotic thrombocytopenic purpura: ADAMTS13 deficiency and beyond / E.C. Lian // Semin. Thromb. Hemost. — 2005. — Vol. 31, № 6. — P. 625-32.

51. Scleroderma renal crisis: a pathology perspective / I. Batal, R.T. Domsic, T.A. Medsger, S. Bastacky // Int. J. Rheumatol. — 2010. — P. 543705.

52. EULAR recommendations for the treatment of systemic sclerosis: a report from the EULAR Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR) / O. Kowal-Bielecka, R. Landewe, J. Avouac et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2009. — Vol. 68, № 5. — P. 620-8.

53. Late recurrence of scleroderma renal crisis in a renal transplant recipient despite angiotensin II blockade / W.Y. Cheung, I.W. Gibson, D. Rush et al. // Am. J. Kidney Dis. — 2005. — Vol. 45, № 5. — P. 930-4.

54. Izzedine H. Endotelin receptor antagonism- based treatment for scleroderma renal crisis / H. Izzedine, P. Rouvier, G. Deray // Am. J. Kidney Dis. — 2013. — Vol. 62(2). — Р. 394-395.

55. Endothelin-1 expression in scleroderma renal crisis / L. Mouthon, M. Mehrenberger, L. Teixeira et al. // Hum. Pathol. — 2011. — Vol. 42, № 1. — P. 95-102.

56. Long-term cyclic intravenous iloprost in systemic sclerosis: clinical experience from a single center / R.S. Casigliani, R.A. Della, P. Pepe  et al. // Reumatismo. — 2012. — Vol. 64, № 3. — P. 158-65.

57. Scleroderma renal crisis / L. Mouthon, G. Bussone, A. Berezné et al. // J. Rheumatol. — 2014. — Vol. 41. — P. 1040-1048.

58. Scleroderma renal crisis and renal involvement in systemic sclerosis / T.G. Woodworth, Y.A. Suliman, D.E. Furst, P. Clements // Nat. Rev. Nephrol. — 2016. — Vol. 12. — P. 678-691.

59. Late recurrence of scleroderma renal crisis: poor outcome despite angiotensin II blockade / W.Y. Cheung, I.W. Gibson, D. Rush et al. // Am. J. Kidney Dis. — 2005. — Vol. 45. — Р. 930-934.

60. Complement activation and effect of eculizumab in scleroderma renal crisis / A. Devresse, S. Aydin, M. Le Quintrec et al. // Medicine (Baltimore). — 2016. — Vol. 95, № 30. — P. 4459.

61. Thrombotic thrombocytopenic purpura in a case of scleroderma renal crisis treated with twice-daily therapeutic plasma exchange / E.M. Kfoury, Baz, R.A. Mahfouz, A.F. Masri, G.W. Jamaleddine // Ren. Fail. — 2001. — Vol. 23, № 5. — P. 737-42.

62. Prevention of vascular damage in scleroderma and autoimmune Raynaud’s phenomenon: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of the angiotensin-converting enzyme inhibitor quinapril / A.E. Gliddon, C.J. Doré, C.M. Black et al. // Arthritis Rheum. — 2007. — Vol. 56, № 11. — P. 3837-46.

63. End-stage kidney disease due to scleroderma-outcomes in 127 consecutive ANZDATA registry cases / B. Siva, S.P. McDonald, C.M. Hawley et al. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2011. — Vol. 26, № 10. — Р. 3165-3171

64. Chu J.K. Renal function recovery in chronic dialysis patients / J.K. Chu, V.W. Folkert // Semin Dial. — 2010. — Vol. 23, № 6. — P. 606-613.

65. N-terminal pro Brain Natriuretic Peptide as predictor of outcome in scleroderma renal crisis / C.B. Chighizola, F. Pregnolato, P.L. Meroni et al. // Clin. Exp. Rheumatol. — 2016. — Vol. 34, № 100. — P. 122-128.

Similar articles

Algorithms of systemic scleroderma treatment with the predominant heart lesion,  pulmonary arterial hypertension and interstitial lung disease according  to modern guidelines
Authors: Головач І.Ю.(1), Єгудіна Є.Д.(2)
(1) — Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, м. Київ, Україна
(2) — ДЗ «Дніпропетровська державна медична академія» МОЗ України, м. Дніпро, Україна

"Hypertension" №1 (63), 2019
Date: 2019.05.07
Categories: Cardiology
Sections: Specialist manual
Risk and predictors of arterial hypertension in patients with systemic scleroderma
Authors: Курята О.В.(1), Лисунець Т.К.(2), Семенов В.В.(1)
(1) — ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна
(2) — КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня ім. Мечникова», м. Дніпро, Україна

"Hypertension" 3 (53) 2017
Date: 2017.07.21
Categories: Cardiology
Sections: Clinical researches
Features of renal involvement in systemic connective tissue diseases
Authors: Головач И.Ю.(1), Егудина Е.Д.(2)
(1) — Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
(2) — ГУ «Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

"Kidneys" Том 7, №4, 2018
Date: 2018.12.12
Categories: Nephrology
Sections: Specialist manual
Systemic scleroderma treatment algorithms with the predominant skin and joint lesions, Raynaud’s syndrome and digital ulcers according to modern guidelines
Authors: Головач І.Ю.(1), Єгудіна Є.Д.(2)
1 - Клінічна лікарня «Феофанія» Державного управління справами, м. Київ, Україна
2 - ДЗ «Дніпропетровська державна медична академія» МОЗ України, м. Дніпро, Україна

"Pain. Joints. Spine." Том 8, №4, 2018
Date: 2019.02.04
Categories: Rheumatology, Traumatology and orthopedics
Sections: Specialist manual

Back to issue