Газета «Новости медицины и фармации» 5(237) 2008

Определение/общая характеристика заболевания

БА характеризуется обструкцией дыхательных путей различной степени и их гиперреактивностью. Симптомы включают в себя одышку, кашель, чувство заложенности в грудной клетке и свистящие хрипы. При БА существенно увеличивается вариабельность показателей ПСВ в течение дня. Под БА вне обострения в данной главе подразумевается БА, при которой требуется проведение лишь поддерживающей терапии. В США и Великобритании используются различные классификации БА; в полнотекстовом варианте главы при необходимости оговаривается применяющийся вариант классификации. Под обострением БА в данной главе подразумевается ухудшение течения БА, при котором требуется проведение неотложной терапии.

Заболеваемость/распространенность

Распространенность БА во всем мире постоянно возрастает. Примерно у 10 % населения отмечался хотя бы один приступ БА. По данным эпидемиологических исследований, распространенность БА в различных странах значительно различается.

Этиология/факторы риска

Чаще всего наблюдается атопический вариант БА; воздействие определенного раздражителя приводит к воспалению и морфологическим изменениям дыхательных путей, в результате чего возникают их гиперреактивность и обструкция различной выраженности, которые и лежат в основе большинства клинических проявлений БА. Подобных раздражителей много, к числу основных относятся аллергены (присутствующие в окружающей среде, жилых помещениях или на рабочем месте); вирусные инфекции вызывают аналогичные изменения дыхательных путей.

Насколько эффективны и безопасны вмешательства, применяемые для поддерживающего лечения бронхиальной астмы (БА) вне обострения?

Дополнительное применение ингаляционных β₂-агонистов длительного действия при легкой форме бронхиальной астмы с частыми приступами (легкой персистирующей бронхиальной астме), плохо поддающейся лечению ингаляционными кортикостероидными препаратами. В 1 систематическом обзоре и 3 дополнительных РКИ выявлено, что дополнительное регулярное применение ингаляционных β₂-агонистов длительного действия по сравнению с увеличением дозы ингаляционных кортикостероидных препаратов (КСП) статистически значимо улучшает функцию легких, уменьшает выраженность симптомов и снижает потребность в экстренном использовании препаратов. Однако в 1 РКИ, проведенном позднее, выявлено, что увеличение дозы ингаляционных КСП по сравнению с дополнительным применением β₂-агонистов длительного действия снижает частоту обострений. Данных о влиянии дополнительного применения β₂-агонистов длительного действия на смертность недостаточно.

Дополнительное применение ингаляционных β₂-агонистов длительного действия при легкой форме бронхиальной астмы и бронхиальной астме средней тяжести с частыми приступами (легкой и среднетяжелой персистирующей бронхиальной астме), плохо поддающейся лечению ингаляционными кортикостероидными препаратами. В нескольких РКИ показано, что при БА, плохо поддающейся лечению ингаляционными КСП, дополнительное регулярное применение ингаляционных β₂-агонистов длительного действия по сравнению с плацебо или антагонистами лейкотриена статистически значимо уменьшает выраженность клинических проявлений и улучшает функцию легких. Данных о влиянии дополнительного приема β₂-агонистов длительного действия на смертность недостаточно.

Применение ингаляционных кортикостероидных препаратов в низких дозах при легкой форме бронхиальной астмы с частыми приступами. В систематических обзорах и РКИ выявлено, что при легкой форме БА с частыми приступами применение ингаляционных КСП в низких дозах по сравнению с плацебо или регулярным использованием β₂-агонистов статистически значимо уменьшает выраженность симптомов и улучшает функцию легких.

Применение β₂-агонистов короткого действия по потребности для облегчения симптомов бронхиальной астмы (так же эффективно, как и их постоянное использование) у взрослых с легкой формой бронхиальной астмы и бронхиальной астмой средней тяжести с частыми приступами. В 1 систематическом обзоре и 1 позднее проведенном РКИ не выявлено статистически значимых различий в клинически значимых исходах при постоянном применении β₂-агонистов короткого действия или их использовании по необходимости.

Насколько эффективны и безопасны вмешательства, применяемые для лечения обострений БА?

Применение ингаляционных кортикостероидных препаратов при обострении бронхиальной астмы. В 1 систематическом обзоре показано, что применение в приемном отделении ингаляционных КСП по сравнению с плацебо статистически значимо снижает частоту госпитализаций взрослых больных БА. В 1 систематическом обзоре и 1 позднее проведенном РКИ не выявлено статистически значимых различий в частоте повторных обострений через 7–10 сут. после выписки из приемного отделения при применении ингаляционных и пероральных КСП. По данным 1 систематического обзора, статистически значимые различия в частоте повторных обострений БА при применении комбинации ингаляционных и пероральных КСП или только пероральных КСП через 24 дня отсутствуют.

Комбинированная терапия ингаляционными и пероральными кортикостероидными препаратами при обострении бронхиальной астмы по сравнению с применением только пероральных кортикостероидных препаратов. В 1 систематическом обзоре не выявлено статистически значимых различий в частоте развития повторных обострений через 24 сут. при комбинированной терапии ингаляционными и пероральными КСП или монотерапии пероральными КСП.

Применение ипратропия бромида в сочетании с β₂-агонистами при обострениях бронхиальной астмы. В 2 систематических обзорах и 1 позднее проведенном РКИ показано, что комбинированное применение ипратропия бромида и сальбутамола по сравнению с монотерапией сальбутамолом статистически значимо улучшает функцию легких и снижает частоту госпитализаций при тяжелом обострении БА.

Кратковременное применение пероральных кортикостероидных препаратов при обострениях бронхиальной астмы. В 2 систематических обзорах и 1 позднее проведенном РКИ показано, что при обострении БА раннее применение системных КСП по сравнению с плацебо снижает частоту госпитализаций и повторных обострений. В 1 систематическом обзоре и 1 небольшом РКИ, проведенном позднее, не выявлено статистически значимых различий в частоте повторных обострений через 7–10 сут. после выписки из приемного отделения у взрослых больных с обострением БА при применении пероральных или ингаляционных КСП.

Применение ингаляторов-дозаторов со спейсерами (буферными насадками) при обострении бронхиальной астмы по сравнению с применением небулайзеров (распылителей ингаляционных растворов). В 1 систематическом обзоре показано, что при обострениях БА, не угрожающих жизни больного, отсутствуют статистически значимые различия в частоте госпитализаций, продолжительности пребывания в отделении неотложной помощи, ПСВ и величине объема форсированного выдоха за 1-ю секунду при ингаляции β₂-агонистов с помощью ингаляторов-дозаторов со спейсерами или небулайзеров.

Эффективность предполагается

Применение обучающих программ по лечению обострений. В 1 систематическом обзоре и 1 позднее проведенном РКИ показано, что обучение взрослых больных навыкам самопомощи по сравнению со стандартным подходом статистически значимо снижает частоту госпитализаций, внеплановых обращений к врачу и число дней нетрудоспособности. Однако в позднее проведенном РКИ не выявлено статистически значимого влияния обучающих программ на качество жизни и социальную активность больных через 6 мес.

Введение магния сульфата при купировании тяжелого приступа бронхиальной астмы. В 1 систематическом обзоре и 3 позднее проведенных РКИ получено небольшое количество данных о том, что при тяжелом обострении БА в/в введение магния сульфата по сравнению с плацебо улучшает функцию легких. В 1 систематическом обзоре и 3 позднее проведенных РКИ не выявлено статистически значимых различий в частоте госпитализаций при в/в введении магния сульфата или плацебо.

Искусственная вентиляция легких у больных с тяжелым обострением бронхиальной астмы¹. Не найдены РКИ, в которых бы сравнивалась эффективность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в сочетании с терапией ингаляционными β₂-агонистами или без нее и отсутствия этого вмешательства при тяжелом обострении БА. Данные когортных исследований подтверждают эффективность ИВЛ, однако в обсервационных исследованиях выявлено, что ее проведение повышает риск развития побочных эффектов.

Кислородотерапия при обострении бронхиальной астмы¹. Систематические обзоры и РКИ, в которых оценивалась бы эффективность кислородотерапии при обострении БА, не найдены. Однако клинический опыт и особенности патофизиологии БА позволяют предположить, что при обострении кислородотерапия имеет очень большое значение.

Лечение обострений бронхиальной астмы в условиях специализированных отделений (более эффективно, чем помощь, оказываемая врачами общей практики). В 1 систематическом обзоре получены немногочисленные данные о том, что помощь, оказываемая в специализированных отделениях, по сравнению с помощью, которую оказывают врачи общей практики, ведет к улучшению клинических исходов у взрослых и детей.

Эффективность маловероятна

Регулярное применение β₂-агонистов короткого действия при помощи небулайзеров при обострении бронхиальной астмы по сравнению с их использованием при необходимости. В 1 систематическом обзоре и 1 РКИ не выявлено статистически значимых различий в частоте госпитализаций у взрослых больных при регулярном применении β₂-агонистов короткого действия с помощью небулайзера или их использовании при необходимости. В 1 позднее проведенном РКИ также не отмечено статистически значимых различий в показателях функции легких на фоне регулярного применения β₂-агонистов короткого действия с помощью небулайзера или их применения по потребности.

Применение гелиево-кислородной смеси при обострении бронхиальной астмы. В 1 систематическом обзоре не выявлено статистически значимых различий при исследовании функций внешнего дыхания у детей и взрослых с обострением БА через 60 мин после ингаляции гелиево-кислородной смеси, воздуха или кислорода.

Внутривенное введение β₂-агонистов короткого действия при обострении бронхиальной астмы по сравнению с применением β₂-агонистов короткого действия с помощью небулайзера. В 1 систематическом обзоре не выявлено различий в ПСВ через 60 мин после в/в введения или ингаляционного (с помощью небулайзера) применения β₂-агонистов короткого действия.

Прогноз

БА вне обострения. При легкой форме БА прогноз благоприятный, ее прогрессирование с развитием тяжелой формы заболевания наблюдается редко. Однако в целом при БА снижение функции легких происходит быстрее, чем у здоровых лиц, но медленнее, чем у курящих, не страдающих этим заболеванием. Состояние больных с БА вне обострения улучшается при лечении. По неизвестным пока причинам примерно в 5 % случаев БА протекает очень тяжело, лечение при этом малоэффективно; в таких случаях риск развития тяжелых осложнений и смерти от БА наиболее высок.

Обострения БА. При обращении в отделение неотложной помощи госпитализируются примерно 10–20 % больных БА, из них менее чем 10 % проводится ИВЛ. Известно, что применение ИВЛ в 19 раз повышает вероятность того, что она потребуется при последующих обострениях БА. Смерть в стационаре маловероятна за исключением случаев, когда на догоспитальном этапе у больного наблюдалась остановка дыхания. В 1 проспективном исследовании (939 больных, выписанных из отделения неотложной помощи) показано, что в течение 2 недель после выписки у 17 % больных (при 95% ДИ от 14 до 20 %) возникало повторное обострение.

¹Вмешательство, скорее всего, эффективно, однако проведение РКИ маловероятно по этическим соображениям.↑