Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

Журнал «Медицина неотложных состояний» №7(94), 2018

Вернуться к номеру

Клінічна ефективність ремаксолу в об’ємній інфузійній терапії гострого панкреатиту

Авторы: Клігуненко О.М., Муризіна О.Ю.
Державний заклад «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Версия для печати


Резюме

Актуальність. В Україні, як і в усьому світі, спостерігається тенденція до збільшення захворюваності на гострий панкреатит (ГП), що спричиняє первинну інвалідизацію хворих або при несприятливому перебігу призводить до поліорганної недостатності (СПОН) та ймовірного летального наслідку хвороби. ГП викликає патологічну секвестрацію рідини у ретроперитонеальному просторі і басейні спланхнічного кровообігу, зумовлюючи глибокі рідинні розлади, редукцію порто-печінкового кровообігу з порушенням трофічного резерву кровообігу та клітинного гомеостазу, особливо у паренхіматозних органах. Підставою до застосування збалансованого розчину, який містить янтарну кислоту, визначена здатність сукцинату підтримувати синтез та збереження енергії клітин в умовах гострого порушення метаболізму і виснажених ресурсів енергоутворення. Мета дослідження — поліпшити результати лікування пацієнтів з різними формами гострого панкреатиту шляхом оптимізації інфузійної терапії за рахунок відновлення дефіциту енергії у тканинах організму і підсилення природних систем детоксикації. Матеріали та методи. Проспективно досліджено ранній період інтенсивного лікування 120 пацієнтів з ГП; серед них 81 (67,5 %) чоловік і 39 (32,5%) жінок віком 46,6 ± 12,7 року. Первісний розподіл за групами здійснено за типом перебігу гострих волемічних порушень, зумовлених ГП. Перша група — у пацієнтів початкова дегідратація ІІ ступеня, тяжкість стану за APACHE ІІ — 13 [10, 14] балів, органна недостатність за модифікованою MODS — 2 [1, 2]: підгрупа 1а (контрольна) — 24 (20 %) пацієнта, яким проведена стандартна волемічна ресусцитація без застосування сукцинату; підгрупа 1b — 71 (59,2%) хворий, до базисної ресусцитації був доданий збалансований розчин, який містить сукцинат, Remaxol pro infusionibus. Друга група — 25 хворих (20,8 %) з гострою хірургічною дегідратацією ІІІ ступеня і прогнозованим тяжким перебігом ГП; за APACHE ІІ — 19 [16, 24] балів, за MODS — 3. Результати. У всіх пацієнтів з ГП визначена вихідна гостра дегідратація ІІ і ІІІ ступеня, поєднана з синдромом системної запальної відповіді (SIRS) помірного (частота серцевих скорочень — 118 ± 5 у 1 хв, лейкоцитоз — 14,6 ± 1,3 Г/л, нейтрофільний паличкоядерний зсув — 13,8 ± 1,5 %) або середнього (t тіла — 38 °С) ступеня. Через 72 години лікування вираженість лейкоцитозу і паличкоядерного зсуву була на 11 % менше (р < 0,02) у тих пацієнтів, які тричі отримали ремаксол. На 5-ту добу лікування у хворих, які отримували ремаксол (1b підгрупа), значення α-амілази, білірубіну, трансаміназ визначалися у межах референтного діапазону. При застосуванні ремаксолу персистуюча органна недостатність спостерігалась у 7 % випадків (5 пацієнтів), на відміну від пацієнтів 1а підгрупи, які не отримували ремаксол, — 12,5 % (3 пацієнти), а регрес проявів персистування відбувався вже протягом четвертої доби спостереження, тоді як у 1а підгрупі через 72 години у 2 (8,3 %) хворих відбулося повторне погіршення клінічного стану через некротичне пошкодження підшлункової залози. На фоні застосування ремаксолу всі органні порушення розвивалися на 9,1 % рідше, ніж у 1а підгрупі, а тяжкий перебіг ГП було визначено у меншої на 6,8 % кількості пацієнтів. Висновки. Застосування ремаксолу у ранньому періоді ГП зменшує прояви внутрішньопечінкового холестазу, цитолізу, неспецифічного мезенхімального запалення, виявляє гепатопротекторну дію, зберігає метаболічні, гомеостатичні та детоксикаційні функції печінки; призупиняє прогресування SIRS і органних порушень, створює умови, необхідні для оптимізації репаративних процесів у підшлунковій залозі незалежно від тяжкості ГП; забезпечує ефективний клінічно значущий (у 16 %) перерозподіл пацієнтів у бік помірного (легкого) ступеня ГП, сприяє неускладненому перебігу середнього за тяжкістю ГП і регресу транзиторної та персистуючої органної недостатності, призупиняє розвиток СПОН і прогресування панкреонекрозу при тяжкому перебігу ГП.

Актуальность. В Украине, как и во всем мире, наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым панкреатитом (ОП), что определяет первичную инвалидизацию больных или при неблагоприятном течении приводит к полиорганной недостаточности (СПОН) и вероятному летальному исходу болезни. ОП вызывает патологическую секвестрацию жидкости в ретроперитонеальном пространстве и бассейне спланхнического кровообращения, обусловливая глубокие жидкостные расстройства, редукцию портально-печеночного кровообращения с нарушением трофического резерва кровообращения и клеточного гомеостаза, особенно в паренхиматозных органах. Основанием для применения сбалансированного раствора, содержащего янтарную кислоту, определена способность сукцината поддерживать синтез и сохранение энергии клеток в условиях острого нарушения метаболизма и истощения ресурсов энергообразования. Цель исследования — улучшить результаты лечения пациентов с разными формами острого панкреатита путем оптимизации инфузионной терапии за счет восстановления дефицита энергии в тканях организма и усиления природных систем детоксикации. Материалы и методы. Проспективно исследован ранний период интенсивного лечения 120 пациентов с ОП; среди них 81 (67,5 %) мужчина и 39 (32,5 %) женщин в возрасте 46,6 ± 12,7 года. Первоначальное распределение по группам осуществлено по типу течения острых волемических нарушений, обусловленных ОП. Первая группа — у пациентов исходная дегидратация II степени, тяжесть состояния по APACHE II — 13 [10, 14] баллов, органная недостаточность по модифицированной MODS — 2 [1, 2]: подгруппа 1а (контрольная) — 24 (20 %) пациента, которым проведена стандартная волемическая ресусцитация без применения сукцината; подгруппа 1b — 71 (59,2 %) больной, к базисной ресусцитации был добавлен сбалансированный раствор, содержащий сукцинат, Remaxol pro infusionibus. Вторая группа — 25 больных (20,8 %) с острой хирургической дегидратацией III степени и прогнозируемым тяжелым течением ОП; по APACHE II — 19 [16, 24] баллов, по MODS — 3. Результаты. У всех пациентов с ОП определена исходная острая дегидратация II и III степени, сопряженная с синдромом системного воспалительного ответа (SIRS) умеренной (частота сердечных сокращений — 118 ± 5 в 1 мин, лейкоцитоз — 14,6 ± 1,3 Г/л, нейтрофильный палочкоядерный сдвиг — 13,8 ± 1,5 %) или средней (t тела — 38 °С) степени тяжести. Через 72 часа лечения выраженность лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига была на 11 % меньше (р < 0,02) у тех пациентов, которым трижды введен ремаксол. На 5-е сутки лечения у больных, получавших ремаксол (1b подгруппа), значение α-амилазы, билирубина, трансаминаз определено в границах референтного диапазона. При применении ремаксола персистирующая органная недостаточность наблюдалась в 7 % случаев (5 пациентов), в отличие от 1а подгруппы, пациенты которой не получали ремаксол, — 12,5 % (3 пациента), а регресс проявлений органной недостаточности происходил уже в течение четырех суток наблюдения, тогда как в 1а подгруппе через 72 часа у 2 (8,3 %) больных произошло повторное ухудшение клинического состояния, обусловленное некротическим повреждением поджелудочной железы. На фоне применения ремаксола все органные нарушения развивались на 9,1 % реже, чем в 1а подгруппе, а тяжелое течение ОП определено у меньшего на 6,8 % количества пациентов. Выводы. Применение ремаксола в раннем периоде ОП уменьшает проявления внутрипеченочного холестаза, цитолиза, неспецифического мезенхимального воспаления, оказывает гепатопротекторное действие, сохраняет метаболические, гомеостатические и детоксикационные функции печени; приостанавливает прогрессирование SIRS и органных нарушений, создает условия, необходимые для оптимизации репаративных процессов в поджелудочной железе независимо от тяжести ОП; обеспечивает эффективное клинически значимое (16 %) перераспределение пациентов в сторону умеренной (легкой) степени ОП, способствует неосложненному течению среднего по тяжести ОП и регрессу транзиторной и персистирующей органной недостаточности, приостанавливает развитие СПОН и прогрессирование панкреонекроза при тяжелом течении ОП.

Background. In Ukraine, as elsewhere in the world, there is a tendency to increase in the incidence of acute pancreatitis (AP), which causes the primary disability of patients or, if the course is unfavorable, leads to multiple organ failure (multiple organ dysfunction syndrome — MODS) and a possible fatal outcome of the disease. The AP causes pathological sequestration of the fluid in the retroperitoneal space and splanchnic vascular system, causing deep fluid disorders, reduction of porto-hepatic circulation with a violation of the trophic reserve of blood circulation and cellular homeostasis, especially in parenchymal organs. The basis for the application of a balanced polyionic solution containing amber acid is the ability of the succinate to support synthesis and maintain cellular energy under acute metabolic disturbance and exhausted energy resources. The purpose of the study is to improve the treatment of patients with various forms of acute pancreatitis by optimizing infusion therapy by restoring energy deficiency in the tissues of the body and enhancing natural detoxification systems. Materials and methods. The early period of intensive care was studied prospectively in 120 AP patients, 81 (67.5 %) men and 39 (32.5 %) women aged 46.6 ± 12.7 years. The primary distribution in groups was carried out according to the type of acute volemic disorders caused by AP. Group 1 — primary dehydration degree II, APACHE II — 13 [10, 14] points, organ failure according to the modified MODS — 2 [1, 2]: 1a subgroup (controls) — 24 (20 %) patients who underwent standard volemic resuscitation without succinate; 1b subgroup — 71 (59.2 %) patients, a balanced solution containing remaxol pro infusionibus succinate was added to the basic resuscitation. Group 2 — 25 patients (20.8 %) with acute surgical dehydration degree III and predicted severe course of AP; APACHE II — 19 [16, 24] points, MODS — 3. Results. In all patients with AP, the primary acute surgical dehydration degree II and III was detected, it was associated with the systemic inflammatory response syndrome (SIRS), mild (heart rate — 118 ± 5 bpm, leukocytosis — 14.6 ± 1.3 · 109/l, neutrophil left shift — 13.8 ± 1.5 %) or moderate (body temperature was 38 °C) degree. After 72 hours of treatment, the severity of leukocytosis and shift were 11 % lower (p < 0.02) in those patients who received remaxol three times. At day 5 of treatment in patients receiving remaxol (1b subgroup), the levels of α-amylase, bilirubin, transaminases were within the reference range. When using remaxol, persistent organ failure was observed in 7 % of cases (5 patients), in contrast to the patients in the 1a subgroup who did not receive remaxol — 12.5 % (3 patients), and a regression of persistent manifestations occurred during the fourth day of observation, whereas in 1a subgroup after 72 hours, 2 (8.3 %) patients had a repeated deterioration of the clinical condition due to necrotic damage to the pancreas. Against the background of remaxol, all organ disorders developed 9.1 % less frequently than in 1a subgroup, and the severe course of AP was detected 6.8 % less frequently. Conclusions. The use of remaxol in the early period of the AP reduces the manifestations of intrahepatic cholestasis, cytolysis, nonspecific mesenchymal inflammation, exhibits hepatoprotective effect, preserves metabolic, homeostatic and detoxification functions of the liver; slows down the progression of SIRS and organ disorders, creates the conditions necessary for optimizing reparative processes in the pancreas, regardless of the severity of the AP; provides effective clinically significant (in 16 % of cases) redistribution of patients towards the moderate (mild) AP, promotes mostly uncomplicated, mostly moderate AP and regression of transient and persistent organ failure, slows down the development of MODS and the progression of pancreatic necrosis in the severe course of AP.


Ключевые слова

гострий панкреатит; гостра дегідратація; гостра мітоходріальна дисфункція; гепатоспланхнічна недостатність; інфузійна терапія; сукцинат; збалансований розчин; ремаксол

острый панкреатит; острая дегидратация; острая митоходриальная дисфункция; гепатоспланхническая недостаточность; инфузионная терапия; сукцинат; сбалансированный раствор; ремаксол

acute pancreatitis; acute dehydration; acute mitochondrial dysfunction; hepatosplanchnic insufficiency; infusion therapy; succinate; balanced solution; remaxol


Для ознакомления с полным содержанием статьи необходимо оформить подписку на журнал.


Список литературы

1. Acute Pancreatitis Classification Working Group Classification of Acute Pancreatitis — 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by International Сonsensus [Electronic resource] / P.A. Banks, T.L. Bollen, C. Dervenis, H.G. Gooszen, C.D. Johnson, M.G. Sarr [et al.] // Gut advance online publication. — 2013. — Vol. 62. — P. 102-11. doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302779.

2. Максим’юк В.В. Гострий панкреатит: механізми розвитку та нові підходи до діагностики, прогнозування, перебігу і лікування / В.В. Максим’юк // Буковинський медичний вісник. — 2016. — Т. 20, № 2(78). — С. 3-7.

3. Березницький Я.С. Результати лікування пацієнтів з гострим панкреатитом в умовах багатопрофільного хірургічного стаціонару / Я.С. Березницький, Р.В. Дука, С.Л. Маліновський [та ін.] // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л. Шупика. — 2014. — Вип. 23(2). — С. 54-61.

4. American College of Gastroenterology Guideline: Management of Acute Pancreatitis [Electronic resource] / S. Tenner, J. Baillie, J. De Witt [et al.] // Am. J. Gastroenterol advance online publication. — 2013. — Vol. 108, № 9. — P. 1400-15. doi: 10.1038/ajg.2013.218.

5. Білик С.І. Структурні зміни підшлункової залози у хворих на гострий панкреатит з урахуванням ліпідного профілю / І.С. Білик, С.І. Іващук // Буковинський медичний вісник. — 2016. — Т. 20, № 1(77). — С. 81-84.

6. Дацюк О.І. Систематичний огляд досліджень інфузійної терапії в комплексі лікування гострого панкреатиту / О.І. Дацюк, Н.В. Титаренко // Медицина неотложных состояний. — 2015. — № 7(70). — С. 31-34.

7. Петрушенко В.В. Оксидативний стрес у хворих на гострий панкреатит: асоціації з синдромом системної запальної відповіді та органною дисфункцією // В.В. Петрушенко, О.В. Столярчук // Медицина неотложных состояний. — 2016. — № 2(73). — С. 128-132.

8. Острые панкреатиты: эпидемиология, этиология, патогенез, интенсивная терапия, хирургическое лечение: [монография] / Л.А. Мальцева, А.Б. Кутовой, Ю.Ю. Кобеляцкий, А.Н. Нестеренко, Н.Ф. Мосенцев; ред.: Л.А. Мальцева. — Д.: Лізунов Прес, 2014. — 192 c.

9. Anand N. Modern management of acute pancreatitis / N. Anand, J.H. Park, B.U. Wu // Gastroenterol. Clin. North Am. — 2012. — Vol. 41, № 1. — P. 1-8. doi: 10.1016/j.gtc.2011.12.013.

10. IAP/APA evidence-based Guidelines for the management of acute pancreatitis / Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines // Pancreatology advance online publication. — 2013. — Vol. 13, № 4(Suppl. 2). — P. e1-e15. Doi: org/10.1016/j.pan.2013.07.063.

11. Класифікація гострого панкреатиту: перегляд інтернаціональним консенсусом у 2012 р. класифікації, прийнятої в Атланті / І.А. Криворучко, В.М. Копчак, О.Ю. Усенко, Н.М. Гончарова, С.М. Балака, С.М. Тесленко, С.А. Андреєщев // Клін. хірургія. — 2014. — № 9. — С. 19-24.

12. Postishemic administration of succinate reverses the impairment of oxidative phosphorylation after cardiac ischemia and reperfusion injury / C.B. Cairns, A.A. Ferroggiaro, J.M. Walther [et al.] // Circulation. — 1997. — Vol. 96(Suppl. 9). — P. 260-265.

13. Mitochodrial complex II prevents hypoxic but not calcium- and proapoptotic Bcl-2 protein-induced mitochondrial membrane potential loss / B.J. Hawkins, M.D. Levin, P.J. Doonan [et al.] // J. Biol. Chem. — 2010. — Vol. 285, № 34. — P. 26494-26505.

14. Mitochondrial dysfunction during hypoxia/reoxygenation and its correction by anaerobic metabolism of citric acid cycle intermediates / J.M. Weinberg, M.A. Venkatahalam, N.E. Roeser, I. Nissim // Proc. Natl. Acad. Sci USA. — 2000. — № 97. — P. 2826-2831.

15. Лукьянова Л.Д. Сигнальная роль митохондрий при адаптации к гипоксии / Л.Д. Лукьянова // Фізіол. журн. — 2013. — Т. 59, № 6. — С. 141-153.

Похожие статьи

Рідинні та волемічні порушення у пацієнтів із різними формами гострого панкреатиту після проведення стартової інфузійної терапії
Авторы: Муризіна О.Ю.(1), Устіянович О.С.(2)
(1) — Державний заклад «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна
(2) — КЗ «Дніпропетровська ШМКЛ» ДОР», м. Дніпро, Україна

Журнал «Медицина неотложных состояний» №5(92), 2018
Дата: 2018.10.11
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования
Формула ентерального харчування у хворих  на тяжкий гострий панкреатит
Авторы: Чуклін С.М., Чуклін С.С., Шершень Г.В., Попик П.М.
Львівська обласна клінічна лікарня, м. Львів, Україна

Журнал «Медицина неотложных состояний» №8(95), 2018
Дата: 2019.02.05
Рубрики: Медицина неотложных состояний
Разделы: Клинические исследования

Вернуться к номеру