Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

 

"Kidneys" Том 8, №1, 2019

Back to issue

Diuretics and advanced features of nephroprotection

Authors: Иванов Д.Д.(1), Rostaing Lionel(2)
(1) — Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
(2) — Centre Hospitalier Universitaire Grenoble Alpes, Grenoble, France

Categories: Nephrology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У статті розглянуті найбільш часто використовувані в нефрології діуретики, схеми й дози їх застосування. Особливу увагу приділено новому класу цукрознижувальних препаратів (гліфлозини), що здатні справляти нефропротективну дію у хворих із діабетичною нефропатією, а також, імовірно, у пацієнтів із хронічною нирковою недостатністю, які не страждають від цукрового діабету 2-го типу.

В статье рассмотрены наиболее часто используемые в нефрологии диуретики, схемы и дозы их применения. Особое внимание уделено новому классу сахаро­снижающих препаратов (глифлозины), которые способны оказывать нефропротективное действие у больных с диабетической нефропатией, а также, вероятно, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, не страдающих сахарным диабетом 2-го типа.

The most frequently used diuretics in nephrology, and the scheme and dosages used for their prescription are considered. Attention is focused on a new class of hypoglycemic drugs (gliflozins) that can provide nephroprotection to patients with diabetic nephropathy, and probably those with chronic kidney disease without diabetes mellitus type 2.


Keywords

діуретики; хронічна ниркова недостатність; петльові діуретики; інгібітори натрій-глюкозних котранспортерів 2-го типу; нефропротекція

диуретики; хроническая почечная недостаточность; петлевые диуретики; ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров 2-го типа; нефропротекция

diuretics; chronic kidney disease; loop diuretics; sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor; nephroprotection

Выделение мочи относится к ведущей функции почек. Внезапное прекращение диуреза является признаком их острого повреждения. Напротив, постоянное умеренное снижение выделения мочи характеризует хроническую болезнь почек (ХБП). Риски возникающей при ХБП гипергидратации реализуются в повышении артериального давления и развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН) (рис. 1) [1].

Как следует из рис. 1, диуретики практически не используются при остром повреждении почек (острой почечной недостаточности), за исключением выраженной гипергидратации. Наоборот, основной терапией отечного синдрома и/или гипергидратации при ХБП являются диуретики, клиническая эффективность которых ограничена длительностью их действия и выраженностью эффекта перераспределения жидкости между сосудами и тканями.

В связи с этим небезынтересными явились результаты исследования превентивной роли водной нагрузки у пациентов с ХБП, которые показали отсутствие органосо–храняющей способности воды. Среди взрослых с хроническим заболеванием почек тренировка по увеличению потребления воды по сравнению с обычным потреблением не замедляла снижение функции почек через 1 год [2].

Напротив, при ХБП актуальным является контроль лишней жидкости за счет регулярного использования диуретиков в связи с постоянным/персистирующим снижением водовыделительной функции почек. Диуретическая терапия при ХБП осуществляется преимущественно при помощи антагонистов альдостерона (альдактон, эплеренон) и петлевых диуретиков (торасемид, ксипамид) [3].

Идеальный диуретик должен действовать все время суток, за исключением сна, давать стойкое выделение мочи без формирования резистентности к нему и не нарушать значимо баланс жидкости между сосудами и тканями. Эти свойства на примере трех наиболее часто применяемых в нефрологии петлевых диуретиков представлены в табл 1.

Главными причинами смертности пациентов с ХБП являются сердечно-сосудистые события, к которым приводят гипертензия и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). В их развитии особую роль играет гипергидратация, поэтому постоянная диуретическая терапия является одной из главных составляющих ведения таких пациентов. Для лечения ХСН традиционно предпочтение отдается немедленной форме высвобождения торасемида (IR). Это связано с тем, что все исследования, доказавшие неоспоримые преимущества торасемида перед фуросемидом, проведены исключительно с использованием обычной неретардированной формы препарата (исследование TORIC) [4]. Более того, в исследовании TORAFIC [5] не удалось обнаружить преимущества торасемида SR перед обычным фуросемидом в отношении влияния на прогноз у пациентов с ХСН. Пикообразный натрийурез для торасемида IR отмечен через 3 и 6 часов после приема, для торасемида SR — через 9, 12 и 15 часов после приема, он скорее негативен для клинической практики, чем несет в себе какие-либо преимущества.

Стандартной практикой для пациентов с ХБП и гипергидратацией является постоянный прием антагониста альдостерона (мягкий контроль жидкости в течение суток) и 5–10 мг торасемида в монорежиме или в сочетании с ксипамидом в средних терапевтических дозах с «выходными днями» для восстановления чувствительности рецепторов к петлевому диуретику [3].

Диуретическая терапия per se помогает уменьшить кардиоваскулярные риски и сердечно-сосудистую заболеваемость, но не сохраняет функцию почек, т.е. не относится к ренопротекторному лечению. В определенной мере антагонисты альдостерона усиливают действие блокаторов рениновой системы, поэтому рассматриваются вместе как ингибиция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Их постоянный прием ограничивается нередко возникающей гиперкалиемией (более 5,5 ммоль/л по европейским рекомендациям и более 5,0 ммоль/л по американским). Профилактикой гиперкалиемии является использование минимальной дозы антагониста альдостерона (25 мг) или совместное использование антагонистов альдостерона с калиевыми биндерами (полистиролсульфонат натрия, циклосиликат циркония, патиромер).

Поистине прорывным в совмещении диуретического эффекта и ренопротекции стало установление свойства ингибиторов натрий-глюкозных котранспортеров (Sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Это послужило основанием для включения их в рекомендации второй линией после метформина у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и СН или ХБП [6].

Как реализуется эффект нефропротекции у этих пациентов? Принято считать, что через модуляцию (повышение тонуса) приводящей артериолы. Таким образом, ингибиторы SGLT2 снижают избыточный приток крови к гломеруле, а блокаторы РААС улучшают отток крови из гломерулы. В результате нефрон, как структурно-функциональная единица, нормализует свою функцию и суммарная функция почек сохраняется.

Остается открытым вопрос о возможности использования ингибиторов SGLT2 у пациентов без сахарного диабета. Хорошо известна клиническая модель изолированной почечной глюкозурии с аутосомно-доминантным типом наследования и неполной пенетрантностью, которая обусловлена главным образом мутациями в гене котранспортера-2 натрия-глюкозы (SGLT2) [7]. Ген SGLT2 локализован в p11.2 в хромосоме 16. Он состоит из 14 отдельных экзонов, охватывающих приблизительно 7,7 геномной ДНК, и кодирует 672 аминокислотных белка SGLT2. Глюкозурия у этих пациентов может варьировать от < 1 до > 150 г/1,73 м2 в день (нормальное значение от 0,03 до 0,3 г/день). В целом почечная глюкозурия является доброкачественным состоянием и не требует какой-либо специфической терапии [8].

Можно предположить, что развитие гипогликемии у пациентов с ХБП, в особенности с нарушенной толерантностью к глюкозе, не будет частым побочным эффектом при приеме ингибиторов натрий-глюкозных котранспортеров. В клинике в настоящее время наблюдаются несколько пациентов с ХБП без диабета, которые получают канаглифлозин 10 мг и действительно имеют лучший контроль баланса жидкости в организме, чем при терапии петлевыми диуретиками и антагонистами альдостерона. Более того, наши предварительные результаты указывают, что ключевую роль в контроле гипергидратации с помощью диуретиков у пациентов с ХБП играет функциональный почечный резерв в диапазоне рСКФ 60–30 мл/мин
и его взаимосвязь с уровнем урикемии [3, 9–11].

Резюмируя вышеприведенное, сообщаем о практике использования диуретиков в нашей клинике (рис. 2).

Пациент с ХБП с целью ренопротекции в качестве базовой терапии получает блокатор ренин-ангиотензиновой системы (блокаторы рецепторов ангиотензина — БРА или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — ИАПФ) независимо от наличия артериальной гипертензии. При нормотензии это маленькая доза
БРА/ИАПФ однократно на ночь, не снижающая артериальное давление, при наличии гипертензии — терапевтическая доза БРА/ИАПФ. При наличии гипертензии терапия БРА/ИАПФ дополняется антагонистом альдостерона (и торасемидом в дозе 5 мг), обеспечивая более полный контроль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Если пациент имеет диабет 2-го типа или принято решение о возможности использования ингибитора SGLT2, то обеспечивается комбинированный эффект ренопротекции, при котором модифицируется тонус приносящей и выносящей артериолы клубочка. Наличие видимых отеков или гипергидратации, документируемой, например, по импедансу, предполагает дополнительно использование петлевых диуретиков, а именно торасемида и/или ксипамида. Режимы их назначения определяются целью, которую ставит клиницист: диуретический эффект (торасемид 20–40 мг 6 дней в неделю, один — перерыв, ксипамид 20–40 мг 9 дней, один — перерыв), выраженный диуретический эффект при резистентных отеках (торасемид 100–200 мг, два дня — прием, два — перерыв, ксипамид 80 мг, 6 дней — прием, один — перерыв).

Приглашаем к обсуждению специалистов.

Конфликт интересов. Не заявлен.


Bibliography

1. Mullens W., Damman K., Harjola V.P., Mebazaa A., Brunner-La Rocca H.P. et al. The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology // Eur. J. Heart Fail. — 2019. — Jan 1. doi: 10.1002/ejhf.1369.

2. Clark W.F., Sontrop J.M., Huang S.H. et al. Effect of Coaching to Increase Water Intake on Kidney Function Decline in Adults With Chronic Kidney Disease: The CKD WIT Rando–mized Clinical Trial // JAMA. — 2018, May 8. — 319 (18). — 1870-1879. doi: 10.1001/jama.2018.4930.

3. Ivanov D.D., Gozhenko A.I., Savitskaya L.N. Renoprotection and its association with eGFR and renal functional reserve // Kidneys. — 2018. — Vol. 7, 4. — 238-244.

4. Cosin J., Díez J., TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: results of the TORIC study // Eur. J. Heart Fail. — 2002. — 4. — 507-13.

5. The TORAFIC Investigators Group. Effects of Prolonged-Release Torasemide Versus Furosemide on Myocardial Fibrosis in Hypertensive Patients with Chronic Heart Failure: A Randomized, Blinded-End Point, Active-Controlled Study // Clinical Therapeutics. — 2011. — Vol. 33, Issue 9. — 1204-1213.

6. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. Consensus report by the ADA and EASD // Diabetes Care. — 2018 Sep. dci 180033. doi: 10.2337/dci18-0033.

7. Ottosson-Laakso E., Tuomi T., Forsén B., Gullström M., Groop P.H., Groop L. et al. Influence of Familial Renal Glyco–suria Due to Mutations in the SLC5A2 Gene on Changes in Glucose To–lerance over Time // PLoS One. — 2016. — 11 (1). — e0146114.

8. DeFronzo R.A., Davidson J.A., Del Prato S. The role of the kidneys in glucose homeostasis: a new path towards normalizing glycaemia // Diabetes Obes. Metab. — 2012 Jan. — 14 (1). — 5-14.

9. Ivanov D.D. RAS antagonists correct hyperfiltration in DKD stage 1 // Nephrology Dialysis Transplantation. — 2018. — 33 (5). — 5-15.

10. Ivanov D.D., Sinjchenko O.V., Golovach I.Yu., Bevzenko T.B., Ivanova M.D. THU0687 The impact of urate-lowering the–rapy on kidney function (IMPULSKF): preliminary results // Annals of the Rheumatic Diseases. — 2018. — 77 (Suppl. 2). — 537-537.

11. Ivanov D., Ivanova М., Bevzenko T. Febuxostat improves GFR and BP in non-diabetic adults with CKD 2–3: 6-year treatment and follow-up // Nephrology Dialysis Transplantation. — 2018. — Vol. 33, 5.

Similar articles

Петлевые диуретики: Какой эффект мы ожидаем от разных доз и разных форм высвобождения?
Authors: Д. Иванов, зав. кафедрой нефрологии и почечно-заместительной терапии НМАПО имени П.Л. Шупика, г. Киев
"News of medicine and pharmacy" 18 (431) 2012
Date: 2013.01.15
Categories: Therapy
Sections: Specialist manual
Authors: Киношенко Е.И., Ковалева Е.А., Нудьга А.Н., Никонов В.В. Харьковская медицинская академия последипломного образования Харьковская городская клиническая больница скорой и неотложной медицинской помощи
"Emergency medicine" 7-8 (38-39) 2011
Date: 2012.01.11
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Применение ксипамида при ведении пациентов с гипертонической болезнью, ассоциированной с поражением почек
Authors: Осипенко Е.Д., Домбровский Я.А. — НБУ «Медицинский центр»; Городская клиническая больница № 18
"Kidneys" 2 (12) 2015
Date: 2015.06.03
Categories: Nephrology
Sections: Specialist manual

Back to issue