Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" 6(238) 2008

Back to issue

Влияние средств доставки ингаляционных препаратов на эффективность лечения бронхиальной астмы

Authors: Н.П. КНЯЖЕСКАЯ, к.м.н., доцент, Ю.К. НОВИКОВ, профессор, зав. Кафедрой, Российский государственный медицинский университет, кафедра пульмонологии факультета усовершенствования врачей

Categories: Allergology, Pulmonology

Sections: Specialist manual

print version

Важной вехой в истории ингаляционных средств доставки стал день, когда 13-летняя девочка, болеющая бронхиальной астмой, сказала своему отцу — президенту фармацевтической компании Riker Laboratories, что лекарства для лечения астмы надо попробовать заправлять в такие же баллончики, как лак для волос. В 1956 г. группа под руководством Charles Thiel представила первый дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ), без применения которого сейчас уже невозможно представить терапию хронических обструктивных заболеваний легких [12].

Ингаляционный путь введения лекарств является основным при бронхиальной астме (БА), поскольку позволяет создать высокие концентрации препарата в нижних дыхательных путях и свести к минимуму системные нежелательные эффекты. Но при этом ингаляционный путь доставки является одним из самых сложных, так как неправильная техника ингаляции не только не обеспечит поступления адекватных доз препарата в легкие, но и может вызвать местные нежелательные эффекты за счет депозиции препарата в ротоглотке и трахее. Поэтому трудно не согласиться с утверждением J.B. Fink [5], что эффективность ингаляционной терапии у больных с хроническими заболеваниями легких на 10 % определяется самим лекарственным препаратом, а на 90 % — правильной техникой ингаляции.

Врач, назначающий ингаляционные препараты, на каждом приеме должен проверять правильность выполнения ингаляционного маневра [12]. К сожалению, нередки случаи, когда при назначении ингаляторов врачи не объясняют пациентам технику ингаляции и не проверяют ее правильность при последующих визитах.

Преимуществами ингаляционной терапии являются:

• создание высокой концентрации лекарственного препарата в легких;

• отсутствие биотрансформации лекарственного препарата (связывания с белками крови, модификации в печени и др.) до начала его действия;

• уменьшение выраженности системного действия лекарства и его общей дозы.

Но ингаляционный метод доставки имеет и ряд существенных недостатков :

• технологические сложности при изготовлении специальных лекарственных форм и ингаляционных устройств;

• необходимость обучения больного технике выполнения ингаляций;

• зависимость эффективности лечения не только от самого препарата, но и от полноты его доставки к органу-мишени;

• возможность местного раздражающего действия, высокая доля депозиции препаратов в ротоглотке (около 80 %);

• невозможность доставки больших доз;

• ошибки, допускаемые пациентами.

Ингаляционные устройства и их особенности

Дозированные ингаляторы представлены обычными ДАИ (активируемыми нажатием на баллончик), ДАИ, активируемыми вдохом, и порошковыми ингаляторами (ПИ).

Первым ПИ был спинхалер — устройство для ингаляции кромогликата натрия, содержащегося в капсулах. Затем были разработаны многие другие ПИ:

• однодозовые капсульные (ротахалер, аэролайзер, хандихалер);

• многодозовые резервуарные (турбухалер, циклохалер и др.);

• многодозовые блистерные (дискхалер, мультидиск и др.).

Несмотря на создание современных ПИ, наиболее широко используемым типом ингаляторов остаются ДАИ. Эти устройства известны своей надежностью, простотой, компактностью, а также относительно низкой стоимостью. Однако проведение ингаляции с помощью ДАИ сопряжено с определенными трудностями. Основная проблема связана с необходимостью для пациента синхронизировать вдох с нажатием на баллончик. Результаты клинических исследований показали, что оптимальную технику ингаляции (предварительное встряхивание баллончика; правильное положение ингалятора донцем вверх; глубокий вдох, начатый одновременно с распылением препарата; только однократное нажатие на баллончик; последующая задержка дыхания) соблюдали лишь 22 % взрослых и 20 % детей [8].

Таким образом, около 80 % пациентов испытывают сложности с использованием ДАИ.

Другая проблема, связанная с применением ДАИ, состоит в наличии газа-носителя. До недавнего времени в качестве пропеллента в ДАИ использовался фреон (хлорфторуглерод). Высокая начальная скорость струи аэрозоля и эффект охлаждения, обусловленные свойствами фреона, зачастую становились причиной рефлекторной остановки вдоха в момент контакта аэрозоля с ротоглоткой, а также парадоксального бронхоспазма. Это еще больше нарушало технику ингаляции, способствуя увеличению орофарингеальной депозиции препарата и риска нежелательных эффектов.

В связи с выявлением роли фреона в антропогенном разрушении озонового слоя Земли согласно Монреальскому протоколу (1987 г.) выпуск фреонсодержащих аэрозолей должен быть прекращен, а полный переход на бесфреоновые ДАИ должен быть завершен к 2010 г. [9]. Альтернативой фреону стал экологически безопасный пропеллент — гидрофторалкан (ГФА), не только не снижающий эффективность лекарственных препаратов, применяемых с помощью ДАИ, но и обеспечивающий определенные преимущества. Меньшая скорость струи аэрозоля и ее более комфортная температура облегчили проведение ингаляции с помощью ДАИ ГФА.

Для решения проблемы координации вдоха с активацией ДАИ предложено два принципиальных решения: применение ДАИ со спейсером (резервуарной камерой) и использование ДАИ, активируемых вдохом. В обоих случаях устраняется необходимость для пациента делать вдох синхронно с активацией устройства. Помимо решения проблемы координации вдоха применение ДАИ со спейсером позволяет также замедлить струю аэрозоля и уменьшить орофарингеальную депозицию препарата за счет осаждения крупных частиц на стенках камеры (респирабельные частицы остаются во взвешенном состоянии до 30 с). Основным недостатком спейсеров является громоздкость и связанные с этим неудобства их использования и ношения с собой.

Ингалятор Легкое Дыхание

ДАИ, активируемые вдохом, в России представлены ингаляторами Легкое Дыхание. Это препараты беклометазона дипропионата (БДП) — Беклазон Эко Легкое Дыхание — и сальбутамола — Саламол Эко Легкое Дыхание. Для активации ингалятора Легкое Дыхание достаточно открыть крышку устройства и произвести глубокий вдох. Клинические исследования показали, что больные очень быстро обучаются технике выполнения ингаляций с использованием ДАИ Легкое Дыхание.

Особенностью ингалятора Легкое Дыхание является его активация при минимальной скорости вдоха (10 л/мин), что гарантирует поступление необходимого количества препарата в бронхиальное дерево даже при выраженной обструкции дыхательных путей. Отсутствие необходимости нажимать на баллончик делает ингалятор Легкое Дыхание оптимальным и для лечения детей, у которых проблемы с использованием обычного ДАИ носят непреодолимый характер.

Ингалятор Легкое Дыхание комплектуется небольшим спейсером-оптимизатором (объем 50 мл). Особенностью спейсера этого типа является возможность выполнять вдох без предварительного впрыскивания дозы препарата в спейсер. Использование оптимизатора имеет большое значение для уменьшения орофарингеальной депозиции препаратов и, следовательно, риска развития нежелательных эффектов. Степень уменьшения орофарингеальной депозиции сопоставима с таковой при применении спейсеров большего объема и достигает 70–80 %.

В ряде работ было продемонстрировано быстрое обучение правильной технике ингаляции с помощью ингалятора Легкое Дыхание, которую смогли показать 91 % больных [6]. Безусловно, простота использования ингалятора Легкое Дыхание способствует улучшению комплайенса больных и, как следствие, обеспечивает высокую эффективность терапии.

Преимуществами ДАИ Легкое Дыхание являются:

• простота ингаляции;

• гарантированное высвобождение препарата в момент вдоха;

• высокая легочная депозиция;

• предпочтения больных по сравнению с другими устройствами.

Беклазон Эко Легкое Дыхание

БДП был первым синтезированным ингаляционным глюкокортикостероидом (ИГКС), успешно примененным в лечении пациентов с БА, и до настоящего времени он не утратил своего значения, являясь одним из наиболее часто используемых ИГКС. Длительное использование БДП подтвердило его безусловную эффективность и безопасность; он разрешен к применению у детей и беременных женщин. В современных клинических руководствах эквипотентные дозы ИГКС у взрослых рассчитываются по БДП.

Беклазон Эко Легкое Дыхание — это бесфреоновый активируемый вдохом ДАИ, содержащий в одной дозе 50, 100 или 250 мкг БДП. Пропеллентом служит ГФА, каждый ингалятор содержит 200 доз.

Беклазон Эко Легкое Дыхание создает ультрамелкодисперсный аэрозоль БДП с уменьшенным размером частиц лекарственного препарата. За счет этого значительно увеличиваются респирабельная фракция и легочная депозиция препарата. В исследовании с радиоактивной меткой установлено, что у здоровых добровольцев при использовании ультрамелкодисперсного аэрозоля БДП (ингалятор Легкое Дыхание) легочная депозиция превышает 50 % и только сравнительно небольшое его количество оседает в ротоглотке (28 %). Использование обычного фреонсодержащего ДАИ обеспечивает легочную депозицию БДП не более 10 % [7]. Это позволяет использовать ультрамелкодисперсный аэрозоль БДП (Беклазон Эко Легкое Дыхание) в дозах, вдвое меньших по сравнению с фреонсодержащими ДАИ БДП [1, 4].

В исследовании, проведенном в НИИ пульмонологии Росздрава [1], сравнивали ультрамелкодисперсный БДП (ДАИ Беклазон Эко и Беклазон Эко Легкое Дыхание) и БДП с обычным размером ингаляционных частиц (бесфреоновый немелкодисперсный БДП в виде ДАИ). Ультрамелкодисперсный БДП при использовании во вдвое меньшей суточной дозе по своей клинической эффективности оказался сравнимым с бесфреоновым немелкодисперсным БДП.

На фоне терапии этими препаратами при соотношении доз 1 : 2 наблюдалось достоверное и клинически значимое улучшение качества жизни больных; при этом оба режима терапии не отличались по влиянию на домены качества жизни. Сравниваемые препараты БДП хорошо переносились больными, число нежелательных эффектов было невелико и практически не различалось между группами.

В клинических исследованиях также установлено, что применение ультрамелкодисперсного БДП (Беклазон Эко Легкое Дыхание) в дозе 800 мкг/сут. столь же эффективно и безопасно, как использование флутиказона ГФА в дозе 1000 мкг/сут. [2].

В исследовании D. Price et al. [10] отмечено значительное улучшение контроля БА у пациентов, получавших ИГКС с помощью ингалятора Легкое Дыхание по сравнению с использовавшими традиционные ДАИ. Тенденции улучшения состояния на фоне использования Легкого Дыхания наблюдались как у детей, так и у взрослых, и эти тенденции достигли статистической значимости по важным показателям контроля БА — частоте курсов пероральных ГКС при обострениях БА и числу посещений врача общей практики по поводу БА; уменьшилось использование β2-агонистов, антибиотиков. Оптимальный выбор ингаляционного устройства важен как для клинических результатов лечения, так и для затрат на общемедицинскую помощь. В попытке сделать лечение более доступным врачи при выборе способа доставки нередко принимают в расчет в основном стоимость ингалятора. Однако прямые расходы на выписываемое лекарство не являются определяющим фактором в структуре общей стоимости лечения БА, и данные исследования D. Price et al. показывают, что ненамного более дорогой ингалятор дает лучший клинический результат, позволяя более эффективно использовать медицинские ресурсы.

Саламол Эко Легкое Дыхание

Саламол Эко Легкое Дыхание — активируемый вдохом ДАИ с пропеллентом ГФА, содержащий селективный β2-агонист сальбутамол (100 мкг в 1 дозе). Механизм активации вдохом позволяет использовать этот ингалятор пациентам с тяжелой обструкцией дыхательных путей, даже когда скорость вдоха недостаточна для применения других ингаляционных устройств. Ингалятор Легкое Дыхание существенно увеличивает респирабельную фракцию препарата и уменьшает его оседание в полости рта и глотки.

Эффективность и безопасность Саламола Эко Легкое Дыхание, а также простота и удобство использования этого ингалятора продемонстрированы в различных исследованиях. Препарат может быть использован для купирования приступов затрудненного дыхания при БА и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Легкость использования и возможность купирования симптомов меньшими дозами препарата особенно важны для детей и пожилых пациентов [11].

Выбор ингаляционного устройства

К сожалению, в настоящее время отсутствуют практические рекомендации по выбору устройства для ингаляционной доставки лекарств. Создание таких рекомендаций стало целью систематического обзора M.B. Dolovich et al. [3], для которого отбирались рандомизированные контролируемые клинические исследования, сравнивавшие эффективность различных типов ингаляционных устройств. Из анализа исключались исследования, сравнивавшие устройства одного типа (например, ПИ с ПИ) или ингаляционную терапию с пероральной либо парентеральной.

В анализ было включено 131 исследование; исследования были неоднородны по целям, дизайну и группам больных. При этом участвовавшие в них больные тщательно обучались правильному использованию ингаляционных устройств, которое затем строго контролировалось.

Авторы приводят рекомендации по выбору ингаляционного устройства (ДАИ, ДАИ, активируемый вдохом, ДАИ со спейсером/встроенным резервуаром, ПИ, небулайзер малого размера) для различных препаратов (β2-агонистов, ИГКС, антихолинергических препаратов) в различных клинических ситуациях (отделении неотложной помощи, стационаре, амбулаторных условиях) при лечении БА и ХОБЛ.

Во всех клинических ситуациях выбор ингаляционного устройства зависит:

• от способности пациента правильно использовать ингалятор;

• предпочтений пациента;

• наличия данного лекарства в виде конкретных ингаляционных устройств;

• возможностей врача обучить больного правильному применению ингалятора и мониторировать его навыки в дальнейшем;

• стоимости терапии и возможности ее компенсации страховыми компаниями.

Был сделан важный вывод о том, что применение одного типа ингалятора для всех ингаляционных препаратов облегчает обучение больного и снижает вероятность ошибок.

Заключение

Различные устройства для ингаляционной доставки лекарств имеют свои преимущества и недостатки, однако их большое разнообразие затрудняет врачу выбор. Преимуществами ингаляционной терапии являются создание высокой концентрации лекарства в дыхательных путях и минимизация нежелательных эффектов, а одним из недостатков — необходимость обучения больных особой технике ингаляции для каждого вида ингаляционного устройства.

В настоящее время для адекватной противовоспалительной и бронходилатационной терапии хронических обструктивных заболеваний легких созданы устройства, позволяющие избежать ошибок при ингаляции. Это активируемые вдохом ДАИ Легкое Дыхание. Для проведения эффективной ингаляции с помощью ДАИ Легкое Дыхание достаточно небольшой скорости вдоха. Активируемые вдохом ДАИ предпочтительны для применения у детей и взрослых, имеющих трудности с использованием других ингаляционных устройств.

Впервые опубликовано в журнале «Атмосфера. Пульмонология и аллергология» (2007, № 3, с. 37–40), публикуется с разрешения издательского дома «Атмосфера» (www.atmosphere-ph.ru)

Similar articles

Authors: О.В. ЗАЙЦЕВА, профессор, зав. кафедрой педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета
"News of medicine and pharmacy" 19(261) 2008
Categories: Pediatrics/Neonatology, Pulmonology
Sections: Specialist manual
WHAT HAPPENS FOR THE SUCCESSFUL USE OF DOSED INHIBITORS IN PATIENTS WITH BRONCHIAL ASTHMA AND COPD?
Authors: Ходош Э.М., к.м.н., доцент
Харьковская медицинская академия последипломного образования,
Харьковская городская клиническая больница № 13, г. Харьков, Украина

"News of medicine and pharmacy" №9 (661), 2018
Sections: Specialist manual

Back to issue