Международный эндокринологический журнал Том 15, №1, 2019

Вступ

Депресію відносять до найпоширеніших розладів здоров’я людини. За статистикою, ризик виникнення хоча б одного депресивного епізоду протягом життя досягає 10–12 % для чоловіків і 20–30 % для жінок, а за наявності цієї патології у близьких родичів така ймовірність значно зростає. Отже, на частку депресії припадає близько 10 % всіх звернень до лікаря загальної практики, сімейного лікаря та спеціалістів вузького профілю [1]. Найчастіше такі пацієнти звертаються до лікарів різних спеціальностей тільки зі скаргами, характерними для соматичних захворювань, і лише в поодиноких випадках самостійно звертаються до психіатрів чи отримують рекомендацію про необхідність консультації у психіатра.

Розуміння патогенного впливу стресових факторів на життя людини, які призводять до суттєвого погіршення соціального функціонування, стало головним питанням сьогодення для Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ). Актуальною проблемою розвинених країн світу є розробка превентивних заходів щодо подолання зниження якості життя людей внаслідок дії негативних емоційних чинників, адже саме вони є тригером щодо стану психічного перенапруження та виснаження у людини. Такий стан і є результатом незадоволення базовими речами, відчуття дискомфорту, появи фрустрації, тривоги, страху, порушення сну, постійної роздратованості, зниження самооцінки та, як наслідок, виникнення депресії з її надзвичайно серйозними негативними соматичними, психологічними та соціальними ускладненнями [2]. Пацієнти з цукровим діабетом (ЦД) страждають від депресії майже втричі частіше, ніж пацієнти без нього [3, 4]. Внаслідок наявності депресії порушується емоційний стан, що досить часто призводить до відмови пацієнта від призначеного адекватного лікування, і врешті-решті настає декомпенсація ЦД [5–7]. У свою чергу, ЦД спричинює епізоди депресії, що потребує призначення психіатричних препаратів і психотерапії.

Окремо слід відзначити, що депресивний настрій може включати не лише афект туги, але й афект тривоги, тому значною мірою вираження обох афектів оцінюють як тривожно-депресивний стан.

Мета роботи: продемонструвати практичне використання в Україні шкал діагностики депресії у пацієнтів із ЦД 2-го типу.

Матеріали та методи

З огляду на актуальність цієї проблеми протягом останнього десятиліття було проведено чимало проспективних досліджень у світі для виявлення депресії та її коморбідних станів [8, 10–12]. 2013 року стартував проект International Prevalence and Treatment of Diabetes and Depression Study із залученням 14 країн з чотирьох континентів світу, включаючи Україну, для проведення спостереження та оцінки прояву стану депресії у пацієнтів з ЦД 2-го типу протягом року. Серед країн-учасників Україна була представлена кафедрою діабетології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика на базі Київської міської клінічної лікарні № 6.

До цього дослідження протягом першого року спостереження, згідно з критеріями, проведено скринінг 230 пацієнтів (рандомізовано 190 осіб), з яких 115 жінок (60,35 %) та 75 чоловіків (39,47 %). У дослідженні використано адаптовані шкали діагностики депресії PHQ-9, PAID, WHO, MINI-6, шкалу Гамільтона. Методи обстеження містили збір анамнезу, антропометричне вимірювання (зріст, маса тіла), розрахунок індексу маси тіла, вимірювання артеріального тиску, опрацьовані дані з амбулаторних карт пацієнта за останні 15 років, лабораторні та інструментальні дослідження: визначення рівня глікованого гемоглобіну (HbA1с), ліпідограми, діагностика полінейропатії, а також консультацію психіатра, ендокринолога, хірурга кабінету діабетичної стопи.

Критеріями включення були: залучення дорослих пацієнтів віком 18–65 років із ЦД 2-го типу (згідно з критеріями ВООЗ, 2006), діагностованим щонайменше за 12 місяців до залучення пацієнта у дослідження. Пацієнти не були включені, якщо не могли самостійно заповнити інструменти дослідження (анкети, шкали депресії) через труднощі спілкування чи когнітивні порушення; якщо в анамнезі фігурував загрозливий для життя стан (наприклад, рак, інсульт за останні 6 місяців); а також через поточну або заплановану госпіталізацію (якщо це лише не стосувалося лікування ЦД); клінічно діагностовану алкогольну або наркотичну залежність (не беручи до уваги тютюнопаління) та присутність в анамнезі діагнозу шизофренії. Не увійшли до дослідження і вагітні жінки чи ті, які народили протягом останніх шести місяців.

До початку діалогу із психіатром пацієнтам необхідно було підписати інформовану згоду та заповнити такі відомості:

— форма інформації про пацієнта (Patient Information Form — PIF) — дані про загальний огляд, антропометричне вимірювання, лабораторні та інструментальні дослідження, а також опис психічного статусу (відомості про будь-який психічний розлад, його медикаментозне лікування тощо), досліджений із амбулаторної картки пацієнта за останні 15 років;

— демографічна інформація (професія, дохід, сімейний стан, освіта);

— адаптована шкала PHQ-9 (Patient Health Questionnaire);

— адаптована шкала PAID (Problem Areas in Diabetes Scale);

— адаптована шкала WHO (World Health Organization).

Всі анкети та адаптовані шкали заповнювалися пацієнтом самостійно, зручною для пацієнта мовою (українською, російською чи англійською). У випадку виникнення у пацієнта запитань чи незрозумілого формулювання проводили пояснення. Для того, щоб дослідити зв’язок ЦД 2-го типу із депресією клінічно, проводилася подальша консультація психіатра з залученням MINI-6 (Mini International Neuropsychiatric Interview, версія 6) та використанням шкали Гамільтона (Hamilton М., 1967) — одного з найпоширеніших за частотою використання інструментів у клініці афективної патології. В нашому дослідженні застосовувалась оригінальна версія, що містить 23 пункти, 2 з яких (16-й і 18-й) складаються з двох частин — А і Б, що заповнюються альтернативно. Шкала забезпечує простий спосіб оцінки тяжкості депресії в динаміці.

Стан депресії, виявлений під час інтерв’ю, розцінювався як поточний (протягом двох тижнів) діагноз великого депресивного розладу (Major Depressive Disorder — MDD), згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10-перегляду (МКХ-10). Якщо в амбулаторній картці пацієнта епізоди депресії були зафіксовані та задокументовані, то встановлювався діагноз «рекурентна депресія». Обов’язковою також була інформація про стан тривоги та суїцидальні наміри (чи їх спробу в минулому). Після отриманих результатів психіатром приймалося рішення про необхідність прийому седативних препаратів, антидепресантів, анксіолітиків та проведення психотерапії.

Отримані результати щодо HbA1с та ліпідограми, антропометричного обстеження, висновок хірурга кабінету діабетичної стопи оцінювалися ендокринологом і були занесені до форми інформації про пацієнта (PIF), а також надані рекомендації.

Усі дослідження проводилися після підписання інформованої згоди пацієнта, затвердженої комісією з питань етики при лікувально-профілактичному закладі. Дослідження проводилося із дотриманням усіх морально-етичних принципів з урахуванням положень ICHGCP і Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації з біомедичних досліджень (World Medical Association Declaration of Helsinki).

Статистична обробка отриманих даних здійснювалася за допомогою системи SPSS, версія 23, та Excel.

Результати

Із загальної кількості пацієнтів (n = 230) було рандомізовано 190 пацієнтів, серед яких було 115 (60,53 %) жінок та 75 (39,47 %) чоловіків; медіана віку пацієнтів становила 52 (50–54) роки. Жінки більш охоче погоджувалися брати участь у дослідженні, ніж чоловіки (93,7 % проти 90,8 %; р = 0,003). За рівнем освіти дані розподілилися так: повна середня — 12,63 %, середня спеціалізована — 42,63 %, вища — 44,74 %; за сімейним станом: одружені — 53,68 %, розлучені — 13,16 %, овдовіли — 17,89 %, незареєстровані стосунки — 15,26 %; за фінансовим доходом (зокрема, пільги та соціальні виплати): забезпечені — 97,37 %, незабезпечені — 2,63 %; за наявністю праці: пенсіонери (не працюють) — 14,21 %, працевлаштовані — 85,79 %.

Під час аналізу показників, зафіксованих в амбулаторній картці пацієнта, отримано дані щодо супутньої соматичної патології в анамнезі (рис. 1), а саме: транзиторна ішемічна атака (ТІА), інфаркт міокарда (ІМ), діабетична ретинопатія, діабетична полінейропатія, синдром діабетичної стопи (СДС), ампутація на тлі СДС, врослий ніготь (оніхокриптоз), патологія щитоподібної залози, дисліпідемія.

Оцінка шкал діагностики депресії відбувалася шляхом сумації та інтерпретації балів (табл. 1) кожної з вищезазначених окремо.

Оцінка за шкалою WHO здійснювалася шляхом сумарного підрахунку балів усіх питань. Сумарний бал знаходиться в діапазоні від 0 до 25, при цьому 0 відображає найгіршу з можливих, а 25 — найкращу з можливих якість життя. Бал менший 13 означає погане самопочуття та є показанням до дообстеження депресії згідно з критеріями МКХ-10.

Опитувальник PAID містить 5 можливих відповідей, позначених відповідно балами 0–4, де 0 — це відсутність проблеми, а 4 — серйозна проблема [7].

Щодо шкал Гамільтона та MINI-6, то оцінка результатів здійснювалася психіатром безпосередньо після інтерв’ю, а отриманий результат враховувався при встановленні діагнозу.

Окрему увагу було акцентовано на частці курців, яка становила 15,26 % (n = 29), з яких 1,3 % використовували електронні сигарети, 9,3 % — «легкі» сигарети та 4,66 % — вживали «важкі» сигарети.

Дослідження рівня HbA1c показало, що його медіана становить 9,4 % (9–10,8 %). З огляду на цей показник як критерій компенсації вуглеводного обміну при ЦД (компенсація — 6,0–6,5 %, субкомпенсація — 6,6–7 %, декомпенсація — > 7 %) пацієнтів було розподілено на три групи (табл. 2) і розраховано вірогідність прояву депресивного розладу в них.

Після завершеного дослідження лікарем-психіатром встановлювався або спростовувався діаг–ноз депресії та її тяжкість. За рішенням психіатра призначалося необхідне лікування: седативні препарати, антидепресанти, анксіолітики та відповідна психотерапія. Серед усієї кількості залучених учасників у 2,7 % пацієнтів діагностовано поточний великий депресивний розлад (MDD), а у 17 % — помірно-тяжку і тяжку депресію за результатами шкал PHQ-9, WHO та PAID.

Обговорення

Згідно з отриманими нами результатами, ризик виникнення депресії збільшується з віком. Крім віку, факторами ризику появи депресії у пацієнтів із ЦД 2-го типу є: низький рівень освіти, відсутність роботи, нестабільний фінансовий дохід, сімейний стан, наявність депресії у сімейному анамнезі, високий рівень соматичної патології в анамнезі, що значно погіршує якість життя таких пацієнтів та підвищує рівень їх інвалідизації.

Серед найбільш важливих тенденцій, виявлених під час аналізу, слід зазначити стабільне зростання поширеності ЦД 2-го типу та депресії в усьому світі [9, 13–16]. За отриманими результатами чітко відстежується закономірність загострення депресії з розвитком ускладнень ЦД, перенесеного ІМ, ТІА та іншої соматичної патології.

Відповідно до цього розподілу, найбільшою групою ризику виникнення великого депресивного розладу є пацієнти з декомпенсованим рівнем ЦД 2-го типу. Тому, беручи до уваги отримані результати дослідження, для первинного скринінгу чи за наявності щонайменшої підозри на розлади психічного здоров’я у пацієнта рекомендуємо застосування кількох варіантів шкал депресії.

Висновки

Ризик виникнення депресії у хворих на ЦД 2-го типу збільшується з віком. Крім віку, факторами ризику появи депресії у пацієнтів із ЦД 2-го типу є низький рівень освіти, відсутність роботи, нестабільний фінансовий дохід, сімейний стан, наявність депресії у сімейному анамнезі, високий рівень соматичної патології в анамнезі, що значно погіршує якість життя таких пацієнтів і підвищує рівень їх інвалідизації.

З отриманих результатів чітко відстежується закономірність загострення депресії з розвитком ускладнень ЦД, у зв’язку з перенесеним інфарктом міокарда, транзиторною ішемічною атакою та іншою соматичною патологією.

Найвагомішою групою ризику виникнення великого депресивного розладу є пацієнти з ЦД 2-го типу в стані декомпенсації.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.