Международный эндокринологический журнал Том 15, №3, 2019

Потреба у вітаміні D, який надходить з їжею й добавками, залежить від інтенсивності впливу на людину сонячного проміння. Ендогенний синтез вітаміну D відбувається при дії на шкіру ультрафіолетового (УФ) випромінювання спектра В (довжина хвилі 290–315 нм). Опромінення всього тіла сонячним світлом у дозі, що відповідає одній мінімальній еритематозній дозі, тобто мінімальній дозі, яка призводить до почервоніння шкіри через 24 годин після впливу, у молодої людини еквівалентне прийому 20 000 МО вітаміну D (Wacker M., Holick M.F., 2014).

Однак унаслідок багатьох причин зазначене джерело вітаміну D має вкрай обмежене значення, у тому числі в Україні. Насамперед територія нашої держави розташована в зоні низької інсоляції, тобто інтенсивність сонячного випромінювання невисока внаслідок великого зенітного кута сонця, який додатково збільшується в зимові місяці, тому сонячні промені фільтруються через озоновий шар під більш косим кутом. Тому в різних регіонах України не відбувається синтез вітаміну D у шкірі від чотирьох до шести місяців на рік (Webb A.R. et al., 1988; Поворознюк В.В., 2009). Крім того, кількість УФ-випромінювання, доступного для синтезу вітаміну D, залежить від товщини шару хмар і забрудненості атмосфери, у результаті може збільшуватися час, необхідний для синтезу адекватної кількості вітаміну D. Так, щільний шар хмар може знижувати інтенсивність сонячного випромінювання до 1 % від рівня, що спостерігається при ясному небі, і навіть розсіяні хмари можуть значимо знизити рівень УФ-випромінювання (Engelsen O. et al., 2005).

Свій внесок у зниження надходження вітаміну D у результаті впливу сонячного випромінювання також роблять: застосування сонцезахисного крему (крем із SPF 8 знижує здатність шкіри до вироблення вітаміну D більше ніж на 95 %, а крем із SPF 15 — більше ніж на 98 %), похилий вік (здатність до вироблення вітаміну D в шкірі знижується з віком принаймні утричі), смуглість шкіри (може знадобитися в 3–5 разів триваліше перебування під сонячними променями для вироблення аналогічної кількості вітаміну D порівняно зі світлошкірими людьми), рекомендації стосовно захисту шкіри від інсоляції при багатьох захворюваннях. Так, наприклад, при впливі на відкриту поверхню шкіри площею 35 % (обстежувані особи були одягнені в стандартний літній одяг — футболки з коротким рукавом і шортами довжиною до колін) УФ-випромінювання, еквівалентного перебуванню на сонці в ясний червневий полудень на широті м. Манчестер протягом 30 хвилин тричі на тиждень, було достатньо, щоб у 90 % дорослих зі світлою шкірою підтримувалися рівні 25(ОН)D вище від 20 нг/мл, однак цього впливу виявилося недостатньо для темношкірих учасників дослідження (V фототип за Фітцпатріком) (Farrar M.D. et al., 2011).

Отже, при поєднанні декількох перерахованих вище факторів кількість вітаміну D, синтезованого в шкірі під дією сонячного випромінювання, значно знижується.

Відповідно до позиції Міжнародного товариства ендокринологів рекомендована добова норма споживання вітаміну D становить не менше від 600–800 МО для дорослих віком 18–50 років, не менше від 800–1000 МО для осіб, старших за 50 років, не менше від 800–1200 МО для вагітних і жінок, які годують (на думку низки експертів — 2000 МО протягом усієї вагітності). При цьому, на думку деяких експертів, для підтримання оптимальних рівнів вітаміну D крові понад 30 нг/мл необхідний щоденний прийом понад 1500–2000 МО на добу, а при ожирінні й порушеннях метаболізму вітаміну D — понад 6000–8000 МО на добу (Holick M.F. et al., 2011).

Можливості отримання вітаміну D з їжею залишаються досить обмеженими. Найбільша кількість вітаміну D міститься в жирній рибі (лосось — 600–1000 МО/100 г дикої риби, 100–250 МО/100 г — вирощеної на фермі; консервовані сардини — 300–600 МО/100 г), олії печінки тріски (400–1000 МО/1 ч.л.), яєчних жовтках (20 МО/шт). При цьому щодня в Україні споживає рибу не більше від 25 % населення. Отже, рівень споживання населенням продуктів, що містять вітамін D, не забезпечує належного надходження цього вітаміну в організм.

Збагачені вітаміном D продукти харчування можуть забезпечувати надходження більшої частини від необхідної кількості вітаміну. В Україні (як і інших державах) проводиться збагачення вітаміном D молока, а також деяких хлібобулочних виробів, апельсинового соку, готових сніданків і молочних продуктів із типовим вмістом вітаміну D близько 100 МО на порцію, і 60 % від отриманого з їжею вітаміну D надходить зі збагачених харчових продуктів. Однак, попри цей факт, у США, за даними великих епідеміологічних досліджень, споживання вітаміну D з їжею істотно нижче за рекомендовану норму.

Діагностика дефіциту вітаміну D, згідно з міжнародними клінічними рекомендаціями, ґрунтується на визначенні рівня 25(ОН)D у сироватці крові, і адекватними прийнято вважати рівні 25(ОН)D ≥ 30 нг/мл. У той же час такий рівень 25(ОН)D у сироватці крові має лише кожна третя дитина перших трьох років життя. Так, аналіз загальної забезпеченості вітаміном D у дітей Чернівецької області показав, що медіана вмісту 25(ОН)D сироватки становить 20,42 (13,41–29,90) нг/мл (Сорокман Т.В., Попелюк Н.О., 2018). Середній рівень вітаміну D корелював із віком пацієнтів (r = –0,23, p = 0,01). Найнижчу забезпеченість продемонструвала вікова група 15 років. Медіана 25(OH)D у контрольній групі становила 21,67 нг/мл (довірчий інтервал (ДІ): 16,06–28,85). Нормальний вміст 25(ОН)D визначено в 16 осіб, що становило 80 %, у трьох (15 %) осіб рівень вказував на недостатність вітаміну D у крові підлітків, і в однієї (5 %) особи встановлено його дефіцит. Аналіз 25(OH)D у групі підлітків із надмірною масою тіла показав його дефіцит у 6 осіб (26,1 %), недостатність — у 14 осіб (60,8 %) і нормальну забезпеченість — у трьох осіб (13 %) при медіані 18,29 нг/мл (ДІ: 16,6–20,1). Медіана 25(ОН)D у групі підлітків з ожирінням становила 16,15 нг/мл (ДІ: 12,7–23,8). Нормальний вміст 25(ОН)D визначено лише у двох осіб, що становило 6,2 %, дефіцит відзначався в 17 осіб (53,1 %), недостатність — у 13 дітей (40,6 %). Статистично значущих відмінностей у статусі вітаміну D залежно від статі в осіб з ожирінням не виявлено: медіана 25(OH)D у дівчаток становила 18,91 нг/мл, у хлопчиків — 17,19 нг/мл. Не встановлено статистичних відмінностей вмісту 25(OH)D залежно від тяжкості ожиріння.

Крім того, низка досліджень присвячена оцінці статусу вітаміну D в окремих категорій осіб, що підтверджує асоціацію наявності дефіциту вітаміну D з розвитком і тяжчим перебігом різних хронічних захворювань. При обстеженні жінок у періоді менопаузи із цукровим діабетом 2-го типу виявлено значуще зниження 25(OH)D щодо контрольної групи: середній рівень становив 11,33 ± 6,83 нг/мл, при цьому збільшення рівня паратгормону вище від референсного інтервалу (понад 65 пг/мл) виявлено в 19 % пацієнток. При дослідженні поширеність дефіциту вітаміну D у хворих на псоріаз, які мешкають в регіоні, в осінньо-зимовий період середній рівень 25(ОН)D становив 17,3 ± 1,4 нг/мл, що було вірогідно нижче від середнього рівня 25(ОН)D у контрольній групі. У 41 % хворих рівень 25(ОН)D відповідав тяжкому дефіциту вітаміну D (менше від 10 нг/мл).

Для дослідження частоти дефіциту й недостатності вітаміну D серед населення України старших вікових груп (50–89 років) і виділення чинників, що і впливають на їх розвиток, було обстежено 1209 жителів різних регіонів України. Встановлено дефіцит вітаміну D у 80,3 % населення, недостатність — у 13,6 %, і тільки 6,1 % населення старших вікових груп мають оптимальний рівень 25(ОН)D у сироватці крові. На рівень 25(ОН)D у сироватці крові впливає місце проживання, сезонність, стать, вік та індекс маси тіла (ІМТ). Так, у жінок рівень 25(ОН)D нижчий, ніж у чоловіків; рівень 25(ОН)D знижується з віком; найвищий рівень 25(ОН)D було зареєстровано в осіб старших вікових груп, які мешкають у південних регіонах України, найнижчий (12,9 нг/мл) — у мешканців західних областей.

При вивченні середнього рівня 25(ОН)D і частоти дефіциту вітаміну D залежно від показника ІМТ встановлено, що в осіб із нормальним ІМТ середній рівень 25(ОН)D становить 14,1 нг/мл, а найнижчі середні рівні 25(ОН)D відзначалися в осіб з ожирінням II ступеня й дефіцитом маси тіла (ІМТ менше від 18,5 кг/м²).

Вторинний гіперпаратиреоз, пов’язаний із дефіцитом вітаміну D, реєструється в 11,9 % населення старших вікових груп, його частота збільшується з віком і досягає найбільших значень в осіб віком 80–89 років (22,4 %).

Нами вивчено статус вітаміну D у населення Чернівецької області, що проживає на радіоактивно забруднених територіях. Вміст вітаміну D виявився вірогідно нижчим серед населення, яке проживає на радіаційно забрудненій території, порівняно з мешканцями Чернівців і Вижниці. Середній рівень 25(ОН)D у сироватці крові мешканців радіаційно забрудненої зони становив 16,2 ± 0,8 нг/мл, частота дефіциту вітаміну D — 46,2 %, а частота недостатності вітаміну D — 53,8 %.

Як бачимо, проблема недостатності й дефіциту вітаміну D в Україні є надзвичайно серйозною, а з урахуванням прогресуючого постаріння населення вона набуває все більшого клінічного значення.

Необхідність корекції порушеного вітамін-D-статусу полягає в профілактиці не тільки захворювань кістково-м’язової системи, таких як остеопороз, але й серцево-судинних захворювань, деяких захворювань нервової системи, онкологічної патології тощо. Проспективні й ретроспективні епідеміологічні дослідження показали, що особи з рівнем 25(ОН)D нижче від 20 нг/мл мають на 30–50 % вищий ризик захворіти на рак товстого кишечника, простати, молочної залози.

Одним із головних аспектів при призначенні лікування або профілактики дефіциту й недостатності вітаміну D повинен бути моніторинг рівня 25(OH)D у сироватці крові.

При лікуванні препаратами вітаміну D контроль рівня 25(OH)D у сироватці крові слід проводити через 3–4 місяці після розпочатої терапії, а потім — один раз на 6 місяців.

Отже, наведені дані свідчать про високу актуальність порушень статусу вітаміну D серед населення України. Зазначені проблеми не є вузькоспеціалізованими, такими, що стосуються обмеженого кола лікарів або пацієнтів. Питання дефіциту й недостатності вітаміну D необхідно вирішувати на загальнодержавному рівні, приймаючи відповідні програми профілактики й лікування. В іншому випадку з роками в Україні буде спостерігатись не тільки їх зростання, але й збільшення їх ускладнень, що призведе до підвищення захворюваності серед населення як старших вікових груп, так і людей молодого віку, а також дітей — ще з моменту внутрішньоутробного розвитку.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.