Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Антимикробная и противовирусная терапия (236) 2008 (тематический номер)

Back to issue

Роль амоксициллина в лечении распространенных внебольничных инфекций

Authors: С.В. МОИСЕЕВ, ММА им. И.М. Сеченова, МГУ им. М.В. Ломоносова, Россия

Categories: Infectious diseases, Antibacterial therapy

Sections: Specialist manual

print version

В последние десятилетия число антибактериальных средств постоянно увеличивалось. Благодаря этому арсенал врача включает в себя широкий спектр антибиотиков, обладающих активностью в отношении, по сути дела, всех патогенных бактерий. Одновременно стала очевидной оборотная сторона широкого применения антибактериальных средств — растущая резистентность возбудителей. В этих условиях возникает вопрос: как относиться к антибиотикам, которые уже 30–40 лет используются в клинической практике? Эксперты давно пришли к выводу, что ключевое значение для успеха терапии имеет не новизна антибиотика, а рациональность его выбора. Далеко не все возбудители проявляют высокую устойчивость к антибактериальным средствам. В ряде случаев возможную резистентность удается преодолеть путем увеличения дозы или изменения схемы применения препарата. Примером могут служить аминопенициллины, которые на протяжении многих лет остаются средствами выбора в лечении различных внебольничных инфекций.

Амоксициллин или ампициллин?

Аминопенициллины обладают сходным спектром действия, который включает в себя грамположительные и отдельные грамотрицательные микроорганизмы (табл. 1). In vitro амоксициллин значительно превосходит ампициллин по активности в отношении пневмококка, но менее активен против энтерококков, составляющих основу нормальной микрофлоры кишечника. Два аминопенициллина значительно отличаются друг от друга по фармакокинетическим свойствам (табл. 2) [1]. Амоксициллин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и обладает высокой и стабильной биодоступностью. Биодоступность ампициллина не постоянна, у препарата российского производства она составляет приблизительно 20 % , в то время как у амоксициллина всегда превышает 50 %. Прием пищи существенно не влияет на биодоступность амоксициллина и ухудшает всасывание ампициллина. Среди существующих форм амоксициллина самой высокой биодоступностью (93 %) обладает Флемоксин Солютаб, который выпускается в виде растворимых таблеток, содержащих микрогранулы действующего вещества. В одном исследовании максимальная концентрация амоксициллина в плазме после приема Флемоксина Солютаб достигалась на 30 минут раньше и была на 30 % выше, чем после приема амоксициллина в капсулах [2]. Таблетки можно проглатывать целиком или принимать в виде раствора (рис. 1) [3]. Кроме того, Флемоксин Солютаб можно назначать 2 раза в день, в то время как другие препараты амоксициллина необходимо принимать 3–4 раза в день. Хотя амоксициллин выпускается только в форме для приема внутрь, однако при необходимости возможна ступенчатая терапия, которую начинают с внутримышечного или внутривенного введения ампициллина с последующим переходом на пероральное применение амоксициллина. Такой подход позволяет значительно снизить затраты, связанные с парентеральной терапией [4].

В последние годы при прогнозировании эффективности антибиотиков учитывают соотношение их фармакокинетических и фармакодинамических свойств [5]. Для бета-лактамов основным критерием является интервал времени, в течение которого сывороточный уровень превышает минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для возбудителя — Т > МПК (он должен быть ≥ 50 %). Хорошая и стабильная биодоступность определяет достижение более высоких уровней препарата в сыворотке и более длительное их сохранение. Соответственно, амоксициллин по клинической эффективности может превосходить ампициллин даже при сопоставимой активности двух препаратов in vitro. В западных странах наиболее широко используется именно амоксициллин, а не ампициллин. Российские врачи до сих пор нередко отдают предпочтение последнему, что можно объяснить только недостаточной осведомленностью о преимуществах амоксициллина (стоимость в данном случае не имеет значения, так как амоксициллин в любых формах относится к недорогим лекарствам, а улучшение результатов лечения должно обеспечить экономию затрат).

Возрастает ли резистентность к амоксициллину?

Одним из главных показаний к назначению амоксициллина являются инфекции, вызванные S.pneumoniae. В последние годы отмечается распространение штаммов пневмококков со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах доля таких штаммов достигает 60 %, причем многие из них устойчивы к различным антибиотикам. В России уровень устойчивости пневмококков к пенициллину не превышает 10 %, при этом в большинстве случаев обнаруживают умеренно резистентные штаммы, которые сохраняют чувствительность к амоксициллину. В рамках многоцентрового исследования ПеГАС в 1999–2005 гг. была изучена чувствительность около 1700 клинических штаммов S.pneumoniae, выделенных в нашей стране [6]. На протяжении этого периода все штаммы возбудителя сохраняли чувствительность к амоксициллину (доля штаммов с умеренной резист ентностью не превышала 1 %), причем за последние 2 года ситуация не изменилась. По активности в отношении пневмококка амоксициллин был сопоставим с цефтриаксоном и левофлоксацином, в то время как частота резистентности к тетрациклину составляла около 24 %, к ко-тримоксазолу —11 %, к макролидам —6 %. Необходимо отметить, что пневмококки не вырабатывают ферменты, разрушающие пенициллины, поэтому применение амоксициллина в комбинации с клавулановой кислотой при подозрении на пневмококковую инфекцию не имеет смысла.

Еще одним распространенным возбудителем внебольничных инфекций является H.influenzae, штаммы которого могут продуцировать бета-лактамазы, разрушающие аминопенициллины. В исследовании ПеГАС-II устойчивость к аминопенициллинам среди клинических штаммов H.influenzae, выделенных в России в 2003–2005 гг., составила всего 4,7 %.

Основным механизмом резистентности M.catarrhalis к амоксициллину также является выработка бета-лактамаз. Этот возбудитель характеризуется более высоким уровнем устойчивости к аминопенициллинам. По данным многоцентрового исследования, проводившегося в 26 странах, лишь 22,7 % штаммов M.catarrhalis (n = 874) были чувствительными к амоксициллину [7]. Случаев резистентности к амоксициллину/клавуланату обнаружено не было. Как и все бета-лактамы, аминопенициллины не оказывают действие на атипичные возбудители, в том числе M.рneumoniае.

Таким образом, амоксициллин сохраняет высокую активность в отношении S.pneumoniae и H.influenzae, которые являются возбудителями большинства инфекций верхних и нижних дыхательных путей.

Инфекции нижних дыхательных путей

Внебольничная пневмония. Пневмония относится к самым распространенным инфекционным заболеваниям дыхательных путей: в России ежегодно регистрируется по крайней мере 1 500 000 случаев пневмонии. Ведущими этиологическими факторами внебольничной пневмо нии являются пневмококк (30–50 %), а также атипичные микроорганизмы (прежде всего М.рпеитоniае) и H.influenzae, значительно реже — S.aureus, К.рпеитоniае и другие энтеробактерии. Этиология пневмонии зависит от возраста, тяжести течения, наличия сопутствующих заболеваний и других факторов. Например, у детей и молодых людей выше доля М.рпеитоniае, а у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и курильщиков повышается роль H.influenzae и других грамотрицательных возбудителей. Во всех зарубежных и отечественных рекомендациях амоксициллин отнесен к средствам выбора в лечении пневмонии [8–10]. В первую очередь его следует применять у амбулаторных пациентов в возрасте до 60 лет, не страдающих сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем). Рациональность выбора амоксициллина определяется тем, что он является безопасным и доступным препаратом, обладающим высокой активностью в отношении S.pneumoniae и не индуцирующим его резистентность. У пожилых пациентов и больных с сопутствующими заболеваниями предпочтение следует отдать амоксициллину/клавуланату, чтобы преодолеть возможную устойчивость грамотрицательных возбудителей.

Учитывая роль атипичных возбудителей в этиологии внебольничной пневмонии, к препаратам выбора, наряду с амоксициллином, обычно относят макролидные антибиотики и респираторные фторхинолоны. В последние годы многие авторы рекомендуют шире использовать макролиды на первой ступени лечения внебольничной пневмонии, а также включать их в схемы комбинированной терапии у больных тяжелой пневмонией (например, в сочетании с бета-лактамом). Однако роль атипичных возбудителей в этиологии пневмонии, по-видимому, несколько преувеличивается [11, 12]. G. Mills и соавт. [13] обобщили результаты 18 клинических исследований, в которых сравнивали бета-лактамы и антибактериальные препараты, обладающие активностью в отношении атипичных возбудителей, у 6749 больных легкой и среднетяжелой внебольничной пневмонией. Авторы анализировали вероятность отсутствия ответа на лечение. Макролиды, фторхинолоны и кетолиды по эффективности не имели преимуществ перед бета-лактамами (рис. 2). Следует отметить, что сходные результаты были получены у больных с диагностированной микоплазменной или хламидийной пневмонией. Бета-лактамы уступали препаратам сравнения только у больных с инфекциями, вызванными Legionella spp. Возможными объяснениями «эффективности» бета-лактамов при атипичных пневмониях могут служить неправильный диагноз, спонтанное излечение и т.п.

Подходы к лечению внебольничной пневмонии у детей имеют некоторые особенности [14]. Результаты многочисленных исследований указывают на важность респираторных вирусов в развитии пневмонии у детей дошкольного возраста и М.рпеитоniае — у школьников. Бактерии, в том числе пневмококк, по-видимому, играют большую роль в этиологии более тяжелых пневмоний. Дифференцировать типичную (бактериальную) и атипичную (вирусную или микоплазменную) пневмонии у детей сложно. В некоторых исследованиях отмечали более высокую частоту приступов удушья при вирусной инфекции. Определенное значение имеют результаты рентгенографии. Наличие типичного инфильтрата, особенно в сочетании с плевральным выпотом, обычно указывает на бактериальную природу пневмонии. В пользу бактериальной этиологии свидетельствуют также выраженный лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Учитывая высокую роль микоплазмы в этиологии пневмонии, у детей в возрасте от 5 до 15 лет препаратами выбора являются макролидные антибиотики [15]. При лечении предполагаемой пневмококковой пневмонии в амбулаторных условиях показано применение амоксициллина. Если пациент плохо отвечает на лечение, следует добавить макролид.

Инфекционное обострение ХОБЛ. В России зарегистрировано более 2 млн больных ХОБЛ, хотя истинное их число намного выше. Установлено, что пациенты с ХОБЛ переносят от одного до четырех и более обострений в год [16]. Частота обострений является одним из наиболее важных факторов, определяющих качество жизни больных ХОБЛ, темпы прогрессирования заболевания и экономические затраты [17]. Простыми (неосложненными) обострениями ХОБЛ обозначают нечастые обострения (< 4 в год), возникающие у больных в возрасте до 65 лет, у которых отсутствуют серьезные сопутствующие заболевания и выраженные нарушения бронхиальной проходимости (объем форсированного выдоха за 1 с — ОФВ1 > 50 % от должного). Признаками осложненного обострения ХОБЛ являются возраст ≥ 65 лет, ОФВ1 < 50 % от должных значений, серьезные сопутствующие заболевания (сахарный диабет, сердечная недостаточность, нарушение функции печени или почек), частые обострения (≥ 4 в год), госпитализации по поводу обострения в предшествующие 12 мес. и/или ис пользование системных кортикостероидов или антимикробных препаратов в предшествующие 3 мес. Основными возбудителями инфекционных обострений ХОБЛ являются H.influenzae (13–46 %), S.pneumoniae (7–26 %) и M.catarrhalis (9–20 %), реже встречаются H.parainfluenzae, S.aureus, P.aeruginosa и Enterobacteriaceae. Риск обнаружения устойчивых микроорганизмов выше у больных с осложненным обострением ХОБЛ [18].

Лечение антибиотиками показано не всем больным с обострением ХОБЛ, так как в значительной части случаев причинами его являются неинфекционные факторы или вирусы. Антибактериальную терапию считают обоснованной при наличии по крайней мере 2 из 3 признаков инфекционного обострения (усиление одышки, увеличение объема отделяемой мокроты, гнойная мокрота). В таких случаях антимикробные средства по эффективности достоверно превосходили плацебо [19]. Применять амоксициллин следует только при неосложненных обострениях ХОБЛ, возбудители которой характеризуются чувствительностью к этому антибиотику. При осложненных обострениях целесообразно использовать ингибиторзащищенный пенициллин (амоксициллин/клавуланат).

Инфекции верхних дыхательных путей

Острый синусит. Одной из самых распространенных инфекций верхних дыхательных путей является синусит, частота встречаемости которого у взрослых достигает 1–5 %. Ведущую роль в этиологии острого синусита играют S.pneumoniae (20–40 %) и H.influenzae (20–35 %), реже обнаруживают M.catarrhalis, Streptococcus pyogenes, S.aureus, анаэробы. Острый синусит в целом характеризуется благоприятным течением и может закончиться спонтанным выздоровлением. Однако антибактериальная терапия ускоряет разрешение инфекции и предупреждает развитие гнойных осложнений. Средствами выбора при лечении острого синусита в амбулаторных условиях считают бета-лактамные антибиотики, в первую очередь амоксициллин. J. Williams и соавт. [20] проанализировали результаты 49 рандомизированных исследований, в которых изучалась эффективность различных антибиотиков у 13 600 больных острым синуситом. Эффективность пенициллинов и других антибиотиков достоверно не отличалась. Авторы пришли к выводу о том, что у больных острым синуситом препаратами выбора остаются пенициллин или амоксициллин (7–14 дней).

Средний отит. Целесообразность назначения антибиотиков при остром среднем отите является спорной, так как в значительном проценте случаев выздоровление происходит и без лечения [21]. Антибиотики необходимы только трети детей с острым средним отитом, у которых эрадикация возбудителя ведет к более быстрому выздоровлению. У детей в возрасте старше 2 лет при отсутствии выраженных симптомов интоксикации, лихорадки и болевого синдрома можно ограничиться симптоматической терапией. Однако при сохранении симптомов или отсутствии улучшения в течение 24 ч необходимо назначить антибиотики. Основными возбудителями острого среднего отита являются S.pneumoniae, H.influenzae и M.catarrhalis [22, 23]. Частота их выделения из жидкости среднего уха у детей со средним отитом составляет примерно 25–50, 15–30 и 3–20 % соответственно.

Учитывая сходство этиологии синусита и острого среднего отита, подходы к их лечению также одинаковые [24]. У большинства детей лечение целесообразно начинать с амоксициллина в дозе 80–90 мг/кг/сут. Доводами в пользу применения этого препарата являются его высокая клиническая эффективность, безопасность, низкая стоимость, приемлемый вкус и адекватный спектр активности [25]. В более тяжелых случаях возможно применение амоксициллина/клавуланата, который обеспечивает необходимую активность в отношении штаммов H.influenzae и M.catarrhalis, продуцирующих бета-лактамазы. Следует отметить, что большинство детей со средним отитом отвечают на лечение даже при наличии устойчивых возбудителей.

Острый фарингит. Основными этиологическими факторами острого фарингита являются вирусы. Среди бактериальных возбудителей преобладает бета-гемолитический стрептококк, который вызывает 15–30 % случаев ангины у детей и 5–10 % — у взрослых [26]. Лечение антибиотиками обосновано только у больных стрептококковым фарингитом, наличие которого можно подтвердить путем исследования мазка из глотки. Необходимость эрадикации стрептококка определяется тем, что он может привести к развитию серьезных осложнений, в том числе ревматической лихорадки, гломерулонефрита и инвазивных инфекций [27]. Стандартом лечения стрептококкового фарингита остается бензилпенициллин, который сохраняет очень высокую активность в отношении этого возбудителя [28]. Альтернативой является 10-дневный курс перорального применения амоксициллина. В нескольких исследованиях продемонстрирована возможность назначения его один раз в день. H. Feder и соавт. [29] сопоставили результаты терапии амоксициллином в дозе 750 мг один раз в сутки и пенициллином V в дозе 250 мг три раза в сутки у 152 детей со стрептококковым фарингитом. По эффективности два препарата не отличались. Частота эрадикации возбудителя составила 95 и 89 % соответственно.

Хеликобактерная инфекция

Амоксициллин является единственным бета-лактамом, который используется для лечения хеликобактерной инфекции. Эксперты Европейской группы по изучению Н.руlоri рекомендуют включать его в состав стандартной схемы терапии первой линии [30]. Кроме того, амоксициллин входит в состав других схем, в частности, на основе висмута. В последние годы отмечается рост резистентности Н.руlоri к различным антибиотикам. Например, в некоторых странах, в том числе в России, уровень устойчивости возбудителя к кларитромицину достиг 15–20 %, а к метронидазолу — 35–40 % [31], что заставляет пересматривать подходы к лечению хеликобактерной инфекции. В то же время активность амоксициллина в отношении Н.руlоri остается очень высокой. Практически во всех странах устойчивые штаммы не встречаются или их доля не превышает 1 %.

Инфекции мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей относятся к наиболее распространенным заболеваниям как в амбулаторной, так и внутрибольничной практике. Например, расчетное число случаев острого цистита в России составляет 26–36 млн в год [32]. Основными возбудителями неосложненных инфекций мочевыводящих путей являются грамотрицательные энтеробактерии, главным образом Е.соli (70–95 %), и S.saprophyticus. Е.соli обладает природной (первичной) чувствительностью ко многим антибиотикам, в том числе сульфаниламидам, тетрациклинам, хлорамфениколу, аминопенициллинам. В России уровень резистентности Е.соli к ампициллину достигает 30 %, поэтому препаратами выбора в лечении инфекций мочевыводящих путей считают фторхинолоны [32]. Достойной альтернативой им может служить амоксициллин/клавуланат. При остром цистите достаточно эффективен и амоксициллин, который определяется в моче в высоких концентрациях. Н.А. Лопаткин и соавт. [32] рекомендуют использовать его для терапии первой линии острого цистита у беременных женщин.

Заключение

При выборе антибиотика для лечения нетяжелых внебольничных инфекций необходимо следовать принципу разумной достаточности, т.е. нет смысла назначать мощные антибиотики широкого спектра действия в тех случаях, когда такого же эффекта можно добиться с помощью доступных препаратов, обладающих необходимой активностью в отношении наиболее вероятных возбудителей. Несмотря на многолетний опыт применения, амоксициллин сохраняет высокую активность в отношении основных возбудителей инфекций верхних и нижних отделов дыхательных путей, а также Н.руlоri и остается средством выбора в их лечении. Эффективность антибактериальных средств зависит от их фармакокинетических и фармакодинамических свойств, которые, в свою очередь, частично определяются формой выпуска. Применение амоксициллина в виде растворимых таблеток, содержащих микрогранулы действующего вещества (Флемоксин Солютаб), обеспечивает увеличение биодоступности и способствует улучшению результатов лечения. Важными достоинствами амоксициллина являются безопасность и хорошая переносимость, в том числе у детей.


Bibliography

1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского и др. — М.: Боргес, 2002.

2. Cortvriendt W., Verschoor J., Hespe W. Bioavailability study of a new amoxicillin tablet designed for several modes of oral administration // Arzneimittelforschung. — 1987. —37(8). — 977-979.

3. Sourgens H., Bertola M., Verschoor J. et al. Amoxicillin/clavulanic acid (875/125): bioequivalence of a novel Solutab tablet and rationale for a twice-daily dosing regimen // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. — 2004. — 42(3). — 16 5-173.

4. Карпов О.И. Эффективность амоксициллина (Флемоксина солютаб) при ступенчатой антибиотикотерапии внебольничной пневмонии // Клин. фармакол. тер. —2001. — 10(2). — 26-29.

5. Сидоренко С.В. Фармакодинамика антибиотиков // Клин. фармакол. тер. — 2002. — 11(2). — 12-15.

6. Kozlov R.S., Sivaja O.V., Stratchounski L.S. 7-years monitoring of resistance of clinical S.pneumoniae in Russia: results of prospective multicenter study (PEHAS us ). Proceedings of 45th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC), New Orlean. — Sep 21–24, 2005.

7. Jacobs M., Felmingham D., Appelbaum P. et al. The Alexander Project 1998–2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents // J. Antimicrob. Chemother. — 2003. — 52. — 229-246.

8. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Thorax. — 2001. — 56 (Suppl. 4). — 1-64.

9. Bartlett J., Dowell S., Mandell L. et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Clin. Infect. Dis. — 2000. — 31. — 347-382.

10. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / Под ред. А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова. — М.: Атмосфера, 2005.

11. Oosterheert J., Bonten M., Hak E. et al. How good is the evidence for the recommended empirical antimicrobial treatment of patients hospitalized because of community-acquired pneumonia? // J. Antimicrob. Chemother. — 2003. — 52. — 555-563.

12. Hedlund J., Ortqvist A. Management of patients with community-acquired pneumonia treated in hospital in Sweden // Scand. J. Infect. Dis. — 2002. — 34. — 887-892.

13. Mills G., Oehley M., Arrol B. Effectiveness of beta-lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community-acquired pneumonia: meta-analysis // BMJ. — 2005. — 330(7489). — 456.

14. McIntosh K. Community - acquired pneumonia in children // N. Engl. J. Med. — 2002. — 346(6). — 429-437.

15. Jadavji T., Law B., Lebel M. et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumo-nia // CMAJ. — 1997. — 156. — S703-S711.

16. Snider G. Nosology for our day: its application to chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2003. — 167(5). — 678-683.

17. Donaldson G., Seemungal T., Bhowmik A., Wedzicha J. The relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease // Thorax. — 2002. — 57. — 847-852.

18. Eller J., Ede A. et al. Infective exacerbations of chronic bronchitis: relation between bacteriologic etiology and lung function // Chest. — 1998. — 113. — 1542-1548.

19. Saint S., Bent S., Vittinghoff E. et al. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analysis // JAMA. — 1995. — 273. — 957-960.

20. Williams J., Aguilar C., Cornell J. et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis // Cochrane Database Syst. Rev. — 2003. — (2): CD000243.

21. Страчунский Л.С., Каманин Е.И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларин гологии // Рус. мед. журн. — 1998. — 6(11). — 684-693.

22. Berman S. Otitis media in children // N. Engl. J. Med. — 1995. — 332. — 1560-1565.

23. Klein J. Otitis media // Clin. Infect. Dis. — 1994. — 19. — 823-833.

24. American Academy of Pediatrics and American Academy o f Family Physicians. Diagnosis and management of acute otitis media // Pediatrics. — 2004. — 113. — 1451-1465.

25. Piglansky L., Leibovitz E., Raiz S. et al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose amoxicillin for therapy of acute otitis media in children // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2003. —22. — 405-413.

26. Bisno A. Acute pharyngitis // N. Engl. J. Med. — 2001. — 344. — 205-211.

27. Carapetis J., Steer A., Mulholland E., Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases // Lancet Infect. Dis. — 2005. — 5(11). — 685-694.

28. Bisno A., Gerber M. et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis // Clin. Infect. Dis. — 2002. — 35. — 113-125.

29. Feder H., Gerber M. Once-daily therapy for streptococcal pharyngitis with amoxicillin // Pediatrics. —1999. — 103(1). — 47-51.

30. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection — The Maastricht 2–2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — 16. — 167-180.

31. Mograud F. H.pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing // Gut. — 2004. — 53. — 1374-1384.

32. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Страчунский Л.С. и др. Антибактериальная терапия неосложненного острого цистита и пиелонефрита у взрослых // Клин. микробиол. антимикробная химиотер. — 2000. — 2(1). —69-76.


Back to issue