Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" №4(99), 2019

Back to issue

Acute kidney injury in the intensive care unit

Authors: Підгірний Я.(1), Русин О.(2), Яковлев І.(2)
(1) — Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна
(2) — Львівська обласна клінічна лікарня, м. Львів, Україна

Categories: Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Мета: проаналізувати частоту виникнення гострого пошкодження нирок (ГПН) у критичних хворих. Матеріали та методи. У 2014–2018 роках у клініці анестезіології та інтенсивної терапії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (клінічні бази: Львівська обласна клінічна лікарня і Львівська міська лікарня швидкої медичної допомоги) перебувало 317 хворих з ознаками ГПН. У 121 хворого причиною виникнення ГПН був сепсис, у 56 хворих ГПН виникло на фоні гострого деструктивного панкреатиту, у 84 хворих ГПН виникло після кардіохірургічних операційних втручань, а в 56 хворих причиною ГПН було отруєння нефротоксичними отрутами. У 64 хворих (2016–2018 р.) технологією нирково-замісної терапії (НЗТ) була низькопотокова пролонгована вено-венозна гемодіафільтрація (апарат multiFiltrate, колонки multiFiltrate Kit14 фірми Fresenius). У 253 хворих проводився інтермітуючий гемодіаліз. Дозу останнього визначали за допомогою формули Kt/V. Діагностику ГПН проводили за допомогою Acute injury criteriа (KDIGO), які були розроблені групою вчених й опубліковані у 2012 році, вони включали рівень креатиніну сироватки крові й величину темпу сечовиділення. Для оцінки рекрутабельності нефронів ми використовували фуросемід-стрес-тест: вводили фуросемід у дозі 1–1,5 мг/кг. Збільшення діурезу понад 200 мл вказувало на наявність кровотоку в ділянці проксимального звивистого канальця. Протилежний випадок ми трактували як предиктор прогресування ГПН і одне з показань до початку НЗТ. Результати. Інфузійна терапія була й залишається одним з головних інструментів впливу на гомеостаз хворих. Вона усуває волемічні, метаболічні, електролітні та інші порушення гомеостазу критичних хворих. Разом з тим надмірний внутрішньосудинний об’єм ятрогенного генезу призводить до ускладнень і зростання періопераційної летальності. На наш погляд, причиною неадекватної інфузійної терапії, з одного боку, є відсутність ідеального препарату, а з другого боку, відсутність адекватного контролю фізіологічних і біохімічних параметрів, на які впливають інфузійні середники й складність їх комплексної оцінки. Об’єм інфузійної терапії для кожного конкретного хворого ми добирали індивідуально за допомогою непрямого визначення серцевого викиду (технологія esCCO, фірма Nihon-Kohden). При проведенні НЗТ важливою технологією інтенсивної терапії є нутритивна терапія. Проведення НЗТ, як і інших операційних втручань, супроводжується активацією катаболізму. Його ефект зумовлений як дифузійним масопереносом і втратою нутрієнтів з ефлюентом, так і активацією комплементу й кінінової системи. Експерти ASPEN (2009) і ESPEN (2016) вважають, що хворі з ГПН можуть отримувати стандартні препарати для нутритивної терапії згідно з рекомендаціями щодо потреби в білках і калоріях для хворих, які перебувають у критичному стані. Але у випадку розвитку певних метаболічних та електролітних порушень і проведення тривалої НЗТ необхідно розглянути питання про використання спеціальних сумішей для парентерального й ентерального харчування хворих із ГПН. Висновки. Нами не було знайдено вірогідної різниці в зменшенні летальності залежно від технології проведення НЗТ. Але слід врахувати, що проведення пролонгованої вено-венозної гемодіафільтрації чинить менший негативний вплив на гемодинаміку (це особливо важливо в критичних пацієнтів) і ця технологія є значно більш маневреною («апарат їде до хворого», а не навпаки). Ця технологія НЗТ добре коригує водний баланс хворих із ГПН і дає можливість проводити нутритивну терапію в даної категорії хворих у повному обсязі.

Цель: проанализировать частоту возникновения острого повреждения почек (ОПП) у критических больных. Материалы и методы. В 2014–2018 годах в клинике анестезиологии и интенсивной терапии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого (клинические базы: Львовская областная клиническая больница и Львовская городская больница скорой медицинской помощи) находились 317 больных с явлениями ОПП. У 121 больного причиной возникновения ОПН был сепсис, у 56 больных ОПП возникло на фоне острого деструктивного панкреатита, у 84 больных ОПП возникло после кардиохирургических операций, и у 56 больных причиной ОПП было отравление нефротоксическими ядами. У 64 больных (2016–2018 роки) технологией почечно-заместительной терапии (ПЗТ) была низкопоточная пролонгированная вено-венозная гемодиафильтрация (аппарат multiFiltrate, колонки multiFiltrate Kit14 фирмы Fresenius). У 253 больных проводился интермиттирующий гемодиализ. Дозу последнего определяли с помощью формулы Kt/V. Диагностику ОПП проводили с помощью критериев Acute injury criteriа (KDIGO), которые были разработаны группой ученых в 2012 году и включали показатели креатинина сыворотки крови и величину темпа мочеотделения. Для оценки рекрутабельности нефронов мы использовали фуросемид-стресс-тест: вводили фуросемид в дозе 1–1,5 мг/кг. Увеличение диуреза более 200 мл указывало на наличие кровотока в проксимальном извивистом канальце. Противоположный случай мы трактовали как предиктор прогрессирования ОПП и одно из показаний к началу ПЗТ. Результаты. Инфузионная терапия была и остается главным инструментом влияния на гомеостаз больных. Она ликвидирует волемические, метаболические, электролитные и другие нарушения гомеостаза у критических больных. Вместе с тем слишком большой внутрисосудистый объем ятрогенного генеза может привести к осложнениям и увеличению периоперационной летальности. На наш взгляд, причиной неадекватной инфузионной терапии, с одной стороны, является отсутствие идеального препарата, а с другой стороны — отсутствие адекватного контроля физиологических и биохимических параметров, на которые влияют инфузионные препараты, и сложность их комплексной оценки. Объем инфузионной терапии для конкретного больного мы подбирали индивидуально с помощью непрямого измерения сердечного выброса (технология esCCO, фирма Nihon-Kohden). При проведении ПЗТ важной технологией интенсивной терапии является нутритивная терапия. Проведение ПЗТ, как и других операционных вмешательств, сопровождается активацией катаболизма. Его эффект обусловлен как диффузионным массопереносом и потерей нутриентов с эффлюентом, так и активацией комплемента и кининовой системы. Эксперты ASPEN (2009) и ESPEN (2016) считают, что больные с ОПП могут получать стандартные препараты для нутритивной терапии согласно рекомендациям о необходимой потребности в белке и калориях для больных, которые находятся в критическом состоянии. Но в случае развития определенных метаболических и электролитных нарушений, проведения продолжительной ПЗТ необходимо решить вопрос об использовании специальных смесей для парентерального и энтерального питания больных с ОПП. Выводы. Нами не было выявлено достоверной разницы в уменьшении летальности в зависимости от технологии проведения ПЗТ. Но необходимо учитывать, что проведение пролонгированной вено-венозной гемодиафильтрации оказывает меньшее отрицательное влияние на гемодинамику (это особенно важно у критических пациентов) и эта технология является достаточно маневренной («аппарат едет к больному», а не наоборот). Эта технология ПЗТ хорошо корригирует водный баланс больных с ОПП и дает возможность проводить нутритивную терапию у данной категории пациентов в полном объеме.

Background. The paper analyzes the frequency of acute kidney injury (AKI) in critically ill patients. Materials and methods. In 2014–2018, a total of 317 patients with the signs of AKI were admitted to the anesthesiology and intensive care unit of Danylo Halytskyi Lviv National Medical University (clinical bases: Lviv Regional Clinical Hospital and Lviv Municipal Emergency Hospital). AKI in 121 patients was caused by sepsis, in 56 cases, it was accompanied by acute destructive pancreatitis, in 84 patients, it occurred after cardiosurgical interventions, and in 56 persons, AKI was caused by nephrotoxic poisons. The technology of renal replacement therapy (RRT), namely low flow continuous veno-venous hemodiafiltration (multiFiltrate device, multiFiltrateKit1 acoustic system by Fresenius) was applied in 64 patients (2016–2018). In 253 individuals, we used intermittent hemodialysis. The dose of the latter was calculated by Kt/V formula. The diagnosis of AKI was made by the Acute injury criteriа (KDIGO) developed and published by the team of researchers in 2012. These criteria included the level of blood creatinine and the urine flow rate. Nephron involvement was evaluated using furosemide stress test: the drug was injected at a dose of 1–1.5 mg/kg. The increase of diuresis above 200 ml indicated the presence of blood flow in the region of proximal convoluted tubule. The opposite case served as a predictor of ARI progression and one of the indications for RRT application. Results. Infusion therapy remains one of the main instruments in terms of influence on homeostasis of patients. It eliminates volemic, metabolic, electrolyte and other disturbances of homeostasis in critically ill patients. Additionally, the excessive intravascular volume of iatrogenic origin causes the complications and the increase of surgical lethality. In our opinion, the inadequate infusion therapy is caused, on the one hand, by the absence of ideal medication and, on the other, by the lack of proper control of physiological and biochemical parameters which are influenced by infusion media and difficulty of their comprehensive evaluation. The volume of infusion therapy was selected for each patient by the indirect evaluation of the cardiac output (esCCO technology by Nihon Kohden). Nutritional therapy is known as another important intensive care technique applied during the RRT. The procedure of RRT as well as other surgical interventions is accompanied by catabolism activation. Its effect is caused by both diffusion mass transfer and the loss of nutrients with effluent, and by the activation of complement and kinin system. The experts of ASPEN (2009) and ESPEN (2016) think that the patients with AKI can be administered standard medications for nutritional therapy according to the recommendations on the protein and calorie requirement for the critically ill patients. However, in case of the development of certain metabolic and electrolyte disorders, as well as continuous RRT, it is necessary to consider the application of special mixtures for the parenteral and enteral nutrition of patients with AKI. Conclusions. We have not found any significant difference in the decrease of lethality depending on RRT technology. However, it is worth taking into account that continuous veno-venous hemodiafiltration has less negative influence on hemodynamics (this is particularly important for critically ill patients). Moreover, this technology is much more maneuvering (“the device is delivered to the patient” and not otherwise). This technology of RRT shows good results in the correction of water balance in patients with AKI and allows performing nutritional therapy in this category of patients to the full extent.


Keywords

гостре пошкодження нирок; нирково-замісна терапія

острое повреждение почек; почечно-заместительная терапия

acute kidney injury; renal replacement therapy


For the full article you need to subscribe to the magazine.


Bibliography

1. Соколов Д.В., Полушин Ю.С. Нарушение почечной функции у пациентов в критическом состоянии. Вестник анестезиологии и интенсивной терапии. 2018. № 5. С. 54-63.

2. Соколов Д.В., Полушин Ю.С. Острое повреждение почек в периоперационном периоде. Вестник анестезиологии и интенсивной терапии. 2018. № 1. С. 46-55.

3. Сугейл Ахмад. Клинический диализ (руководство). Москва: Логосфера, 2001. 281 с.

4. Суслов В.В., Підгірний Я.М. Гостра ниркова дисфункція. Львів: Мс, 2008. 127 с.

5. Базылев В.В., Горностаев А.А., Фомина И.С., Щекольков А.А., Булыгин А.В., Ермаков Е.Ю. Факторы риска острого почечного повреждения, требующего проведения заместительной почечной терапии после кардиохирургических операций. Анестезиология и реаниматология. 2017. № 5. С. 337-341.

6. Gemmell L., Docking R., Black Е. Renal replacement therapy in critical care. BJA Education. 2017. Vol. 17. P. 88-93.

Similar articles

Priority directions in the treatment of patients with acute pancreatitis
Authors: Підгірний Я.М.(1), Підгірний Б.Я.(2)
(1) — Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна
(2) — Львівська обласна клінічна лікарня, м. Львів, Україна

"Emergency medicine" №3(90), 2018
Date: 2018.05.03
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
The Renal Association  Clinical Practice Guideline Acute Kidney Injury (AKI), August 2019
Authors: Suren Kanagasundaram (chair)(1), Caroline Ashley(2), Sheetal Bhojani(3), Alma Caldwell(4), Timothy Ellam(5), Amrit Kaur(6), David Milford(7), Chris Mulgrew(8), Marlies Ostermann(9)
(1) — Consultant Nephrologist, Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust Honorary Clinical Senior Lecturer, Institute of Cellular Medicine, Newcastle University
(2) — Renal Pharmacist, Royal Free Hospital
(3) — Consultant Paediatrician with Special Interest in Nephrology, University Hospital Wishaw, NHS Lanarkshire
(4) — Patient representative
(5) — Consultant Nephrologist, Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust
(6) — Consultant Paediatric Nephrologist, Royal Manchester Children’s Hospital
(7) — Consultant Paediatric Nephrologist, Birmingham Children’s Hospital
(8) — Consultant Nephrologist, Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust
(9) — Consultant in Critical Care and Nephrology, Guy’s and St. Thomas’ NHS Foundation Trust

"Kidneys" Том 8, №4, 2019
Date: 2019.12.10
Categories: Nephrology
Sections: Medical forums
Modality of renal replacement therapy and survival  in the population of children with end-stage renal disease
Authors: Кушніренко С.В.
Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ, Україна

"Kidneys" Том 8, №2, 2019
Date: 2019.05.24
Categories: Nephrology
Sections: Clinical researches

Back to issue