Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International neurological journal 1(17) 2008

Back to issue

Спадкові спастичні параплегії: клініка, діагностика, лікування

Authors: О.Л. Тондій, Кафедра невропатології та дитячої неврології Харківської медичної академії післядипломної освіти

Categories: Neurology

Sections: Specialist manual

print version

Спадкова спастична параплегія (ССП) належить до спадково обумовленої патології з ураженням переважно пірамідних шляхів. Це генетично гетерогенна група захворювань, що успадковуються за аутосомно-домінантним, аутосомно-рецесивним та зціпленим з Х-хромосомою типами, а основним клінічним проявом є прогресуючий нижній спастичний парапарез, при якому явища спастичності превалюють над вираженістю рухових порушень [1–12].

Місце ССП серед спадкових захворювань нервової системи різні автори визначають по-різному. У вітчизняних виданнях та підручниках ССП виділені в самостійну групу нейрогередитарних (тобто спадково обумовлених) захворювань — «спадкові хвороби з превалюючим ураженням пірамідної системи» [1–7]. Ряд зарубіжних авторів включають ССП до розряду патології мотонейрона, маючи на увазі мотонейрони кори головного мозку [12], або до спиноцеребелярних дегенерацій [13].

Вперше про ССП повідомив у 1876 році Seeligmuller, а детальний опис було дано А. Strumpell у Німеччині та Lorrein у Франції в 1880–1904 роках. У теперішній час ССП зустрічається практично в усіх частинах світу. ССП також називають сімейною спастичною параплегією або синдромом Штрюмпелля — Лоррейна [1–12].

У Міжнародній класифікації захворювань 10-го перегляду (МКХ-10) спадковим параплегіям відведена рубрика G 11.4 в розділі спадкових атаксій, але за цим єдиним рядком стоїть велика група різноманітних нозологічних форм та їхніх генетичних варіантів.

Етіологія й патогенез

ССП є генетично детермінованою патологією. На сьогодні відомо близько 25 хромосомних локусів, ідентифіковано 6 генів, що відповідають за її розвиток. Локалізація генів захворювання залежить від типа успадкування. При аутосомно-домінантному типі (АДТУ) дефектні локуси знаходяться на 2, 8, 10, 12, 14–19-й хромосомах [11]. При аутосомно-рецесивному типі (АРТУ) такі локуси містяться на 8-й хромосомі (J.K. Fink, 1996). Зафіксовано участь у патологічному процесі дефектних відрізків на 16-й хромосомі, а також Xq22, Xq21 (фактори протеоліпідного протеїну) та Xq28 локусів (фактор адгезії нейронів) на хромосомі X [1, 3, 4]. Можливо, при Х-зціпленому типі успадкування змінені локуси є наслідком мутації гена протеоліпопротеїну [15]. Однак наявність, детальне генетичне вивчення й опис сімей із ССП, у яких виключено всі наведені вище мутації, але клінічно визначається дане захворювання, дають змогу думати про існування інших, не ідентифікованих ділянок хромосом, відповідальних за виникнення ССП [6–13].

Помічено значну схожість клінічних симптомів у пацієнтів із різною локалізацією дефектних локусів. Це може свідчити про те, що всі гени беруть участь у загальному біохімічному каскадному механізмі, який порушується при аксональній дегенерації, максимально вираженій у кінці найдовших аксонів центральної нервової системи [8–13]. Відкриття гена параплегін (SPG 7), що відповідає за синтез білка, який бере участь у здійсненні окислювального фосфорилювання, дозволило думати про порушення процесів мітохондріального окислювального фосфорилювання як про механізм нейродегенеративного процесу при ССП [10–13]. Крім того, доведено участь й іншого ідентифікованого гена спастин, що міститься на короткому плечі 2-ї хромосоми, у формуванні й функціонуванні білкових комплексів [9–14].

Патоморфологія

ССП характеризується значною аксональною двобічною дегенерацією пірамідних трактів бокових стовбурів спинного мозку, що мінімально виражена в шийному відділі й посилюється в каудальному напрямку [10, 11, 14]. При цьому зберігаються тіла нейронів зі зміненими волокнами [3, 7, 10–13], а дегенеровані аксони заміняє астроцитарний гліоз [10–14]. У задніх стовбурах спинного мозку наявне характерне витончення стовбурів Голля, найбільш виражене в сакральних відділах [9]. Дегенеративні зміни мають місце також у спиноцеребелярних трактах [6, 8], передніх кортико-спінальних трактах [9, 11, 14], клітинах стовбурів Кларка [9, 10, 13], спінальних гангліях, передніх рогах [9–11, 14], клітинах Беца [9, 14], аферентних шляхах больової та температурної чутливості, зорових та слухових шляхах [13, 14]. На пізніх стадіях захворювання можуть бути виявлені ураження пірамідних шляхів у стовбурі мозку й часткова загибель клітин Беца рухової зони кори півкуль великого мозку [3–7, 9–14].

Клінічні симптоми ССП

Клінічні симптоми ССП зазвичай прогресують повільно. У дитячому віці можуть спостерігатись затримування моторного розвитку, незграбна хода, ноги нагадують при цьому ножиці [3, 7, 14]. У більш старшому віці наявні стомлюваність, скутість ніг, особливо під час бігу, стрибків, при підйомі сходами, виконанні звичайного фізичного навантаження, тобто проявляється зниження рухової активності. Обмеження руху нижніх кінцівок пов’язують із тяжкістю тильного згинання стоп та слабкістю згиначів стегон. Саме цим пояснюється описування кіл ногами (циркумдукція) під час ходіння [3–14]. Характерний симптом розходжування (унаслідок м’язового спастичного гіпертонусу хворому тяжко почати ходити, а потім він «розходжується») [1–14]. У деяких випадках порушення ходи родичі помічають раніше від самого хворого. Часто спостерігається швидке зношування взуття як перший прояв хвороби [9, 11]. У той же час досить часто (за даними A. Harding, до 1/4 випадків) навіть при вже помітних симптомах пацієнти не висловлюють жодних скарг, а хвороба діагностується при обстеженні їх як членів родини іншого хворого [14].

На початку 80-х років A. Harding уперше запропонувала класифікацію ССП з урахуванням типу успадкування, віку початку захворювання, клінічних особливостей. У подальшому ця класифікація неодноразово змінювалась та перероблялась. Остаточний її варіант ми й наводимо [3, 13].

Класифікація ССП за A.E. Harding, 1993 (наведені форми, що найчастіше зустрічаються):

1. Чиста спастична параплегія:

— аутосомно-домінантна, 1-й тип;

— аутосомно-домінантна, 2-й тип;

— аутосомно-рецесивна;

— Х-зціплена рецесивна Хq28;

— Х-зціплена рецесивна Хq21;

— Х-зціплена рецесивна Хq22.

2. Ускладнена спастична параплегія:

— спастична параплегія в поєднанні з перонеальною м’язовою атрофією;

— синдром Тройєра;

— синдром Сильвера;

— синдром Шегрена — Ларссона;

— синдром Шарлевуа — Сажено;

— Маст-синдром;

— синдром К’єлліна;

— синдром Бернарда — Шольца;

— синдром Фергюсона — Критчлі;

— спастична параплегія плюс у поєднанні:

а) з атрофією зорового нерва;

б) сенсорною нейропатією;

в) порушенням пігментації шкіри.

Отже, виділяють дві форми ССП: чисту й ускладнену (G.A. Schwartz, 1956) [1–7, 11, 13]. Для чистої ССП, яку описав Strumpell у 1880 році, типовим є нижній спастичний парапарез із незначно вираженими симптомами пірамідної недостатності у вигляді гіперрефлексії, спастичності й порушень «тонких» рухів у руках, що зустрічаються на ранній стадії захворювання в 1/3 хворих, негрубої атаксії, що є особливо характерним за давності захворювання понад 10 років [1, 2, 14]. Частіше зустрічається в чоловіків, перебігає тяжче, ніж у жінок. Перші симптоми захворювання можуть з’являтись у будь-якому віці — від 1-го до 7-го десятиліття життя, що пов’язане з генетичною гетерогенністю ССП. Більш ранній дебют характерний для аутосомно-рецесивних та Х-зціплених форм [1]. На початкових стадіях захворювання наявні типові скарги на скутість і швидку стомлюваність ніг під час ходіння й бігу, стягуючі судоми в м’язах ніг, поступово розвивається типова спастична хода з утрудненням згинання ніг у колінних та стегнових суглобах, відривання ніг від підлоги. При багаторічному перебігу формуються контрактури й деформації стоп, різко виражений поперековий лордоз [1, 3]. Характерною особливістю пірамідного синдрому при ССП є превалювання спастичності над парезами, при цьому спастичність у ногах у положенні лежачи зазвичай менш виражена, ніж у положенні стоячи або під час ходіння. Підвищення м’язового тонусу й парези м’язів рук спостерігаються рідко й лише на пізніх стадіях захворювання. Під час неврологічного огляду в хворих виявляють високі сухожильні рефлекси, клонуси, пірамідні патологічні ознаки [1, 3, 7].

Під ускладненою формою (параплегія плюс) мається на увазі спастична параплегія в поєднанні з іншими клінічними синдромами.

Не всі автори згодні з таким розподілом ССП (A.D. Сostanzo, 1991; J.M. Polo, 1993; Woods J., 1995), доводячи субклінічне мультисистемне залучення до патологічного процесу ЦНС при чистих формах ССП [10–14].

1-й аутосомно-домінантний тип чистої ССП зустрічається більш часто, з раннім дебютом — у середньому між 20 й 40 роками. Ця форма відрізняється м’якішим перебігом, дуже повільним прогресуванням [14]. Найбільш виражений симптом — спастична хода. Зазвичай спастичність превалює над явищами парезу [11–13]. Взагалі у таких хворих протягом десятиріч можуть бути відсутні виражені парези й навіть які-небудь серйозні суб’єктивні скарги, а явна пірамідна симптоматика може бути виявлена тільки під час неврологічного огляду. Перші скарги й явні рухові розлади, типові для хвороби Штрюмпелля, з’являються лише на 4–5-му десятиріччі життя. При цьому хворі до старечого віку продовжують вести активний спосіб життя [1]. Порушення ходи (циркумдукція) пов’язана з тяжкістю тильного згинання стопи й згинання стегна, що обумовлене слабкістю м’язів, які відповідають за ці рухи. Можлива відсутність черевних рефлексів [1, 14].

На пізніх стадіях захворювання в 15 % хворих знижуються або відсутні ахіллові рефлекси [14], у 10 % знижується вібраційне й суглобово-м’язове відчуття [10, 11] переважно в ногах, що пов’язують із центральною аксонопатією [14]. З часом також виникають легка атаксія й невелика дистальна аміотрофія в руках (частіше при давності захворювання понад 10 років), сфінктерні розлади за типом імперативних позивів на сечовипускання, зрідка порушується дефекація [9–13]. Сексуальні розлади рідко зустрічаються навіть на пізніх стадіях захворювання [11, 13].

2-й аутосомно-домінантний тип ССП характеризується більш пізнім початком захворювання — між 40 й 60 роками. Клініка не настільки варіабельна, як при 1-му типі. Ця форма має тенденцію до більш тяжкого перебігу й швидше прогресує з розвитком вираженої спастичності, явних парезів, розладів глибокої чутливості й тазових функцій (нетримання сечі, імперативні позиви на сечовипускання, зрідка порушується дефекація) [14]. Простежується тяжка інвалідізація хворих [1]. Однак, незважаючи на деяку різницю, встановити чітку межу між 1-м і 2-м аутосомно-домінантними типами ССП не завжди вдається.

ССП з аутосомно-рецесивним успадкуванням зустрічається вдвічі рідше, ніж типи з АДТУ, частіше в регіонах, де поширені шлюби між кровними родичами [14]. Клінічні прояви схожі з описаними при АДТУ. Характерним є більш тяжкий перебіг захворювання. У цій групі виділяють тип із більш раннім початком — зазвичай на 1-му десятиріччі життя. Можливо, що спорадичні неродинні випадки ССП є формами з АРТУ й зустрічаються частіше, ніж вважається [14]. Для форм з АРТУ частіше характерний розвиток «кінської стопи», а зниження вібраційної чутливості простежується рідше, ніж при АДТУ. Характерні також тазові розлади [14].

ССП із АРТУ з раннім дебютом клінічно схожий на 1-й аутосомно-домінантний тип, розрізнити їх не завжди легко [13, 14].

ССП з Х-зціпленим рецесивним успадкуванням зустрічається рідко. Проявляється в осіб чоловічої статі на 1–2-му десятиріччі життя в основному порушеннями ходи [11–14]. У жінок — носіїв патологічного гена також можуть проявлятись нечіткі клінічні прояви. Згідно з наведеною класифікацією, розрізняють форми, що мають відношення до 28, 21 та 22-го локусів Х-хромосоми [14].

Функціональна шкала чистої форми ССП:

— 1-ша стадія — пацієнти не висловлюють скарг. Пірамідна недостатність проявляється лише слабко вираженою спастичністю ходи;

— 2-га стадія — відзначається спастична хода, зберігається можливість пересуватися самостійно або з підтримкою;

— 3-тя стадія — пацієнти прикуті до інвалідного візка або до ліжка [14].

Параплегія плюс або ускладнені форми ССП зустрічаються надзвичайно рідко й описані в поодиноких випадках. Оскільки в нашій практиці не зустрічалися випадки ускладнених форм ССП, ми наводимо коротку характеристику найбільш чітко окреслених клінічних варіантів параплегії плюс за літературними даними вітчизняних та зарубіжних авторів [1–6, 10, 11].

Синдром Тройєра успадковується за АРТУ. Прояви захворювання починаються в ранньому дитинстві, часто з затримання рухового й мовного розвитку. Зміни ходи відзначаються з самого початку самостійного ходіння. До прогресуючого спастичного парезу приєднуються дистальні атрофії м’язів рук і ніг, явища псевдобульбарного синдрому, іноді в поєднанні з хореоатетозом кінцівок і мімічних м’язів, ністагмом, порушеннями рухів очних яблук, сфінктерними розладами, зниженням ахіллових рефлексів, «порожньою стопою». При проведенні електронейроміографії (ЕНМГ) виявляється помірне зниження швидкості проведення імпульсів руховими нервами кінцівок і відсутність потенціалу дії чутливих нервів [5].

Відомі й інші рідкі варіанти ССП в поєднанні з м’язовими атрофіями, описані в декількох сім’ях з аутосомно-домінантним та аутосомно-рецесивним типами успадкування й різним віком дебюту захворювання. Атрофії можуть охоплювати дрібні м’язи кисті або мати схожість за фенотипом із хворобою Шарко — Марі. Також описані злоякісні форми, що нагадують клінічну картину бокового аміотрофічного склерозу [5].

Синдром Сильвера (Silver) має АДТУ. Спостерігаються аміотрофія й слабкість м’язів дистальних відділів рук, швидка стомлюваність. Явища спастичного парапарезу виражені мінімально [5].

Синдром Шегрена — Ларссона успадковується за АРТУ, з високою пенетрантністю й варіабельною експресивністю. Ген локалізується на 17-й хромосомі. Захворювання проявляється вже з перших місяців життя. Характеризується нижнім спастичним парапарезом, що зазвичай не прогресує, уродженим ураженням шкіри у вигляді іхтіозу, розладами психіки, відставанням у розумовому розвитку, епілептичними нападами (переважно за типом grand mal, petit mal, джексонівських), а також пігментним ретинітом у ділянці макули [12, 13].

Синдром Шарлевуа — Сажено успадковується за АРТУ. Серед клінічних ознак спостерігаються спастичний парапарез, мозочкові атаксія, дизартрія, іноді — дистальна аміотрофія кінцівок [11]. Маст-синдром (Mast) має АРТУ. Проявляється поєднанням спастичного парапарезу, дизартрії, деменції й атетозу [9, 11].

Синдром Бернарда — Шольца дебютує на 2-му десятилітті життя, прогресує дуже повільно. Характерна спастична параплегія в поєднанні з ретинальною дегенерацією та офтальмоплегією [1, 9].

Синдром К’єлліна (Kjellin) також має АРТУ. Центральна ретинальна дегенерація й спастична параплегія поєднуються з мозочковою дизартрією (скандоване мовлення), легка атаксія в руках, наявна або ж відсутня дистальна аміотрофія кінцівок. Можливі фасцикуляції, олігофренія. Аміотрофії, можливо, обумовлені ураженням аксонів периферичних нейронів. Захворювання починається на 2-му десятилітті життя, прогресує дуже повільно [1, 9, 11].

Синдром Фергюсона — Критчлі має АДТУ. Починається після 30 років, прогресує повільно. Клінічна картина досить поліморфна. До спастичного парапарезу приєднуються мозочкові синдроми (скандоване мовлення, інтенційний тремор, гіперметрія, розлади синергій, елементи атаксії), насильний сміх та плач, лабільна психіка. З’являються очнорухові порушення своєрідного типу: обмеження рухів очних яблук угору і вбік при довільних рухах та їх збереження під час рефлекторних рухів, рефракція верхнього повіка й порушення конвергенції. Можливий розвиток екстрапірамідних розладів у вигляді гіпомімії, мікрографії, утруднення на початку рухів за паркінсонічним типом, характерного тремору спокою в руках і ногах, орального гіперкінезу. Перебіг прогресуючий, ремісій, як правило, не спостерігається [1, 9].

Розвиток атрофії зорового нерва при ССП зустрічається рідко, описаний у поєднанні з супрануклеарною офтальмоплегією й деменцією. Можливі різні типи успадкування. При аутосомно-домінантному й аутосомно-рецесивному типах можливий розвиток дизартрії, а при Х-зціпленому типі вказані симптоми можуть поєднуватися з дизартрією й атетозом [9].

ССП у поєднанні з сенсорною нейропатією успадковується за АДТУ та АРТУ. Проявляється розладами всіх видів чутливості за дистальним типом, вегеталгічними болями в ногах, трофічними виразками стоп й долонь, у тяжких випадках — мутиляціями пальців. При проведенні ЕНМГ реєструється відсутність потенціалу дії чутливих нервів кінцівок. Морфологічне дослідження виявляє дегенерацію задніх стовбурів спинного мозку, клітин спінальних гангліїв, волокон периферичних нервів. Для першого варіанту характерний дебют у дитячому віці. На фоні рухових порушень розвиваються трофічні розлади шкіри (саме цим пояснюється помітне ураження шкіри стоп у дорослому віці хворих) [9, 11]. Gavanagh у 1979 році описав другий варіант, що перебігає більш складно, з тяжкими трофічними порушеннями в кінцівках, дебютуючи ще в дитячому віці.

У літературі наведено велику кількість ускладнених форм ССП, при яких спастична параплегія поєднується з різноманітними клінічними синдромами, причому деякі з цих ознак можуть ізольовано зустрічатися в інших членів їх родини. Деякі ускладнені ССП мають певні рідкі клінічні прояви — екстрапірамідні (ригідність м’язів, дистонії, хореоатетоз), мозочкова атаксія, явища псевдобульбарного синдрому, порушення шкірної пігментації тощо. Гіпопігментація шкіри й волосся в поєднанні з параплегією описані Abdallat у 1980 році. Гени вказаних варіантів ускладнень ССП не встановлені, у зв’язку з чим питання про їх нозологічну приналежність лишається відкритим [1].

Основні форми ускладнених ССП наведені в табл. 2.

Діагностика

Попередній діагноз ССП ставиться при переважанні в клінічній картині тонусних порушень за спастичним типом над руховими розладами (парезом).

Ступінь вираженості спастики оцінюється за модифікованою шкалою спастичності Ешуорта (Modified Ashworth Scale for Grading Spasticity) [6, 8]: 0 балів — відсутність підвищення м’язового тонусу; 1 бал — незначне підвищення м’язового тонусу, що проявляється напруженням і розслабленням при мінімальному опорі в кінці руху, коли уражена кінцівка рухається в згиначах або розгиначах, абдукторах або аддукторах; 1 бал з плюсом — незначне підвищення м’язового тонусу, що проявляється напруженням, за яким настає мінімальний опір при здійсненні остаточного (менше половини) об’єму руху; 2 бали — більш помітне підвищення м’язового тонусу практично в усьому обсязі руху, але рух здійснюється досить легко; 3 бали — значне підвищення м’язового тонусу, утруднення пасивних рухів; 4 бали — уражені кінцівки фіксовані при згинанні й розгинанні, абдукції й аддукції.

Ступінь порушення рухових функцій оцінюється за допомогою модифікованої шкали GMFCS (Gross Motor Function Classification System) [6, 8]:

І рівень — незначні рухові порушення;

ІІ рівень — хворий стоїть самостійно, пересувається самостійно на великі відстані (до 500 м і більше);

ІІІ рівень — хворий стоїть і пересувається самостійно за допомогою милиць;

ІV рівень — стояння й пересування з підтримкою;

V рівень — стояння й пересування з підтримкою практично неможливі, але є опірні реакції й переступальні рухи;

VІ рівень — відсутність опірних реакцій, пересування неможливе.

Найбільш характерною параклінічною ознакою ССП є картина атрофії спинного мозку по всій його довжині (особливо в каудальних відділах), що виявляється при проведенні МРТ [5, 14].

Діагноз ставиться за виключенням інших альтернативних захворювань, позитивного сімейного анамнезу, що припускає один із типів успадкування, за наявності прогресуючого порушення ходи за спастико-паретичним типом й очевидного страждання кортико-спінальних шляхів нижніх кінцівок (клінічно — гіперрефлексія, стопні пірамідні знаки). Без відомостей про хвороби родичів діагноз ставиться методом виключення (чимало хворих не можуть вказати сімейний анамнез або взагалі не висловлюють скарг).

За відсутності сімейного анамнезу необхідно насамперед виключити клінічно схожі й потенційно виліковні захворювання. Наводимо патологічні стани, з якими слід диференціювати ССП [3, 5, 7, 11, 14]:

— парасагітальна менінгіома;

— компресія грудного відділу спинного мозку;

— шийна спондилогенна мієлопатія;

— фунікулярний мієлоз (дефіцит вітаміну В12 й фолієвої кислоти);

— розсіяний склероз;

— первинний латеральний склероз;

— спастична диплегія при дитячому церебральному паралічі (хвороба Літтля);

— ДОФА-чутлива дистонія;

— боковий аміотрофічний склероз;

— ектодермальна дисплазія (синдром Блоха — Сульцбергера);

— сифілітичний менінгомієліт;

— адренолейкодистрофія;

— метахроматична лейкодистрофія;

— ВІЛ-мієлопатія;

— хвороба Краббе (глобоїдно-клітинна лейкодистрофія);

— тропічний спастичний парапарез (HTLV-асоційована мієлопатія).

Парасагітальна менінгіома (об’ємний процес рухової зони кори великого мозку), об’ємний процес спинного мозку й компресія грудного відділу спинного мозку, що дають картину нижньої спастичної параплегії, виключаються за даними МРТ або КТ, а також при лабораторному дослідженні ліквору. Діагноз шийної спондилогенної мієлопатії ставиться на основі даних МРТ й КТ (ураження хребта, звуження хребтового каналу, компресія спинного мозку) й тріади симптомів: спастико-атрофічний парез рук, нижній спастичний парапарез, провідниковий тип розладів чутливості. Фунікулярний мієлоз визначається на основі наявності мегалобластів у пунктаті спинного мозку, картини гіперхромної анемії з макроцитозом у периферичній крові, сенситивної атаксії, зниження колінних й ахіллових рефлексів. Розсіяний склероз підтверджується даними МРТ й КТ. Перебіг захворювання (наявність загострень і ремісій) і поліморфізм клініки (як правило, парез превалює над спастикою, випадіння черевних рефлексів, ознаки багатовогнищевого ураження ЦНС). Боковий аміотрофічний склероз характеризується пізнім дебютом (4–5-те десятиліття життя), сполученням симптомів як центрального, так і периферичного парезу, поступовий перехід нижнього парапарезу в тетрапарез, специфічною картиною при ЕНМГ (ураження переднього рогу спинного мозку), відсутністю сімейного анамнезу, швидким і неспинним прогресуванням, летальністю. Випадки ССП з раннім дебютом слід диференціювати зі спастичною диплегією (параплегією) — найчастішою з форм дитячого церебрального паралічу. Для хвороби Літтля характерні наявність дії певного фактору в анте- й перинатальному періоді (резус-конфлікт, захворювання чи інтоксикації в матері під час вагітності, токсикози, асфіксія, родова травма тощо), непрогредієнтний перебіг, певна компенсація неврологічного дефіциту з часом. ДОФА-чутлива дистонія при ранньому дебюті без втрати чутливості може імітувати спастичний парапарез й успадковується домінантно, однак подальший розвиток захворювання й ефективність малих доз леводопи дозволяють поставити діагноз. Адренолейкодистрофія та її особлива форма — адреномієлоневропатія характеризуються спастичним парапарезом, що швидко переходить у тетрапарез, поєднується з підгострим розвитком деменції, епілептичними нападами, атаксією, можливі порушення ковтання. Характерний бронзовий відтінок кольору шкіри (первинна недостатність кори надниркових залоз). Захворювання успадковується за рецесивним Х-зціпленим типом (хворіють виключно чоловіки). Зазвичай смерть настає через 6–8 років від початку клінічних проявів. ВІЛ-мієлопатія клінічно проявляється нижнім спастичним парапарезом до параплегії, сенситивною атаксією, тазовими розладами, часто поєднується зі СНІД-комплексом: деменція, пекучі інтенсивні парестезії (до гіперпатій). Діагноз підтверджується виявленням у крові антитіл до вірусу ВІЛ/СНІД. Метахроматична лейкодистрофія проявляється клінічним поліморфізмом і недовгим перебігом (швидка смерть) при уродженій, ювенільній формах, пізній інфантильній формі Гринфілда. У випадку пізнього дебюту хвороба проявляється неспецифічними психопатологічними симптомами й деменцією. Істотне значення в діагностиці має наявність полінейропатичного синдрому (відсутність рефлексів, порушення чутливості, зниження швидкості проведення збудження по нервах при ЕНМГ, підвищений уміст білка в лікворі). При КТ і МРТ в головному мозку виявляються перивентрикулярно розсіяні вогнища демієлінізації. Рання інфантильна форма хвороби Краббе (глобоїдно-клітинна лейкодистрофія) проявляється гостро в ранньому віці (3–5 місяців) різноманітними психічними й руховими розладами. Хворий помирає через кілька місяців після початку захворювання. Дебютом пізньої інфантильної форми є амавроз. Характерне виражене ураження периферичних нервів у поєднанні з підвищенням рівня білка в лікворі й при проведенні ЕНМГ — зі зниженням швидкості проведення збудження по нервах. При МРТ в Т2-режимі виявляється підвищення інтенсивності сигналу в ділянці заднього стегна внутрішньої капсули, таламуса, перивентрикулярної білої речовини. Клінічна картина тропічного спастичного парапарезу (HTLV-асоційованої мієлопатії) й сифілітичного менінгомієліту на ранніх етапах захворювання схожа на прояви ССП. Діагностувати захворювання можна за допомогою серологічного дослідження крові й ліквору. Ектодермальна дисплазія (синдром Блоха — Сульцбергера) є сімейним захворюванням, зазвичай зустрічається в осіб жіночої статі. Проявляється вже в ранньому дитинстві лінійною пігментацією шкіри, сегментарними аміотрофіями на тулубі й стегнах, зниженням інтелекту, мутністю кришталика й рогової оболонки очей, алопецією, аномаліями зубів.

Деякі аспекти диференціальної діагностики ССП наведені в табл. 3.

Лікування

На сьогодні не існує специфічного лікування, що могло б попередити, затримати або викликати зворотній розвиток ССП. Основним підходом у терапії CСП є призначення симптоматичного лікування, спрямованого на зменшення проявів спастичності. Найбільш ефективними є препарати міорелаксанти: баклофен (до 120 мг на добу), сирдалуд (до 20 мг на добу), мідокалм (до 600–750 мг на добу), що приймаються постійно в індивідуальній оптимальній дозі. Зазвичай лікування починають із мінімальних доз, із подальшим їх повільним підвищенням до досягнення необхідного клінічного ефекту. Швидке нарощування доз антиспастичних препаратів (міорелаксантів) та їх передозування можуть на фоні зменшення спастичності привести до посилення явищ парезу й до погіршання ходи. У міру прогресування захворювання підтримуючу дозу міорелаксантів потрібно поступово збільшувати [1, 15].

Баклофен (ліорезал) — міорелаксант центральної дії, агоніст ГАМК-В-рецепторів нейротрансмітера ГАМК (гамма-аміномасляної кислоти), що посилює її гальмівну дію. Баклофен діє переважно на спінальному рівні, має також седативний ефект. При перевищенні адекватної дози в зв’язку зі зниженням м’язового тонусу на перший план може виступати слабкість у ногах. При цьому порушення ходи можуть ще більше посилюватися. Також можуть бути наявними загальна слабкість, млявість, сонливість. Тому рекомендується така схема лікування: початкова доза баклофену по 2,5–5,0 мг 2–3 рази на добу, з подальшим збільшенням дози до отримання бажаного клінічного ефекту. Зазвичай у пацієнтів із невеликою тривалістю захворювання й помірно вираженою спастичністю добова доза складає 15–30 мг у 3 приймання. Препарат приймається постійно. Під час прогресування захворювання підтримуюча доза баклофену поступово підвищується, а при проявах передозування (загальна слабкість, сонливість та ін.) дозу зменшують. За необхідності відміняти препарат слід також поступово. Лікар повинен пам’ятати, що існують хворі, резистентні до баклофену [2–5].

Також широко використовується сирдалуд (тизанідин). Цей центральний міорелаксант діє переважно на спінальному рівні, стимулюючи α2-адренергічні рецептори аспартату, глутамату, тобто амінокислот, що активують рецептори NMDA-класу. У результаті пригнічується полісинаптична передача збудження на рівні інтернейронів передніх рогів спинного мозку й знижується м’язовий тонус. Крім того, він має анальгетичні властивості. Середня добова доза сирдалуду складає 6–12 мг (по 2–4 мг 3 рази на день). Як і для баклофену, підвищення дози проводиться поступово, повільно [2–5].

Золотим стандартом серед міорелаксантів центральної дії визнано мідокалм (толперизону гідрохлорид), що забезпечує м’язову релаксацію без супутньої седації. Мідокалм блокує моно- й полісинаптичні рефлекси на рівні спинного мозку (гальмування всіх компонентів рефлекторної відповіді переднього корінця, що реєструються після подразнення заднього корінця спинного мозку), в основному за рахунок блокади Na+- та Ca2+-каналів. При цьому препарат не діє на глутаматні рецептори й на нейротрансмітери гальмівної дії. Процеси блокування спинномозкових рефлексів під дією мідокалму відбуваються паралельно з деяким зниженням процесів збудження мотонейронів. Також доведено мембраностабілізуючий ефект цього препарату. Крім інгібіції нейротрансмісії на сегментарному рівні, мідокалм впливає й на процеси в ретикулярній формації, зокрема пом’якшує прояви гамма-скутості (ригідності м’язів). Добова доза мідокалму для дорослих призначається, починаючи з 300 мг (поділяється на 2 приймання), за необхідності поступово збільшується. Максимальна добова доза — 750 мг [13].

Є дані про зменшення спастичності й покращання моторної функції при використанні per os L-треоніну (L-threonine) у добовій дозі 4–6 мг [13, 15].

Для місцевого впливу на спастичні м’язи широко використовується внутрішньом’язове введення ботулотоксину типу А (бoтокс, диспорт). Хірургічне лікування проводять при вираженій деформації стоп і ретракції ахіллових сухожиль [2, 4, 5].

Значну роль відіграє фізіотерапевтичне лікування, спрямоване на боротьбу зі спастикою й контрактурами [2, 4, 8, 16]: електрофорез оксибутирату натрію на ділянку ніг; аплікації парафіну або озокериту на суглоби, уражені контрактурами; загальні теплі ванни, радонові, хвойні та морські ванни; ультратонотерапія — високочастотна електростимуляція спинного мозку на рівні проекції поперекових сегментів; синусоїдальні модульовані електричні струми в стимулюючому режимі на гіпотонічні прямі м’язи спини й косі м’язи живота; розслаблюючий масаж ніг.

Рекомендовано постійні заняття лікувальною фізкультурою з метою профілактики контрактур, підтримання сили м’язів й загальної активності, формування в пацієнта нового раціонального рухового стереотипу ходи).

Певне значення мають різні види рефлексотерапії, у тому числі фармакопунктура міорелаксантів, точкова світло- й кольоротерапія, де біологічно активні точки підбираються індивідуально [2, 4, 8, 16].

Також призначаються препарати, що покращують мікроциркуляцію (пентоксифілін та його аналоги, нікотинова кислота та її похідні тощо), вітаміни групи В, препарати нейропротекторної та ноотропної дії (актовегін, ноофен, пірацетам, серміон, прамістар та інші), антиоксиданти (мексидол, витаміни А, С, Е, мілдронат — у середніх терапевтичних дозах, похідні альфа-ліпоєвої кислоти — берлітіон, діаліпон, тіогама, еспа-ліпон, альфа-ліпон із розрахунку 600–1200 ОД на добу), препарати, що містять амінокислоти, активні нуклеотиди, кофактори (нуклео-ЦМФ, метіонін, коензим-Q10 та інші) [1, 2].

Важливо підкреслити, що раціональна антиспастична й підтримуюча метаболічна терапія в багатьох випадках дає хворому можливість протягом довгого часу зберігати працездатність і активний спосіб життя. Також цьому сприяє повільне прогресування хвороби при більшості форм ізольованої ССП [1, 2, 5, 6]. Важлива відповідна професійна орієнтація хворих на ССП, протипоказані фізичні навантаження (у тому числі й служіння в збройних силах) [1, 2, 5, 6].

Висновки

Отже, ССП є унікальною групою серед спадкових дегенеративних захворювань унаслідок однорідності клінічної картини з одного боку (нижній спастичний парапарез, де спастика превалює над парезом) й залучення до патологічного процесу значної кількості різних структур ЦНС з іншого. Однак лишається багато неясних, дискусійних питань щодо класифікації, рубрифікації ускладнених форм ССП, генетичного аналізу й прогнозу в хворих та їх родичів, розробки довготривалої програми лікувальних процедур. Можливо, подальші дослідження, включаючи молекулярно-генетичні, дозволять вирішити ці питання й завершити дискусію про захворювання, що було описане А. Штрюмпеллем понад 125 років тому.


Bibliography

1. Болезни нервной системы: Руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана: В 2 т. — Москва: Медицина, 2001. — Т. 2. — С. 160-164.

2. Дамулин И.В. Синдром спастичности и основные направления его лечения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2003. — № 12. — С. 4-9.

3. Екушева Е.В., Данилов А.Б. Наследственная спастическая параплегия (обзор) // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2002. — № 8. — С. 44-52.

4. Завалишин И.А. Спастичность // Русский медицинский журнал. — 2004. — № 5. — С. 261-265.

5. Иллариошкин С.Н., Руденская Г.Е., Иванова-Смоленская И.А. и др. Наследственные атаксии и параплегии. — Москва: МЕДпресс-информ, 2006. — 415 с.

6. Лисович В.І. Реабілітація спастичних паралічів: моделі та механізми виникнення м’язової спастичності // Український вісник психоневрології. — 1996. — Т. 5. — № 3, вип. 1. — С. 195-197.

7. Мельничук П.В. Семейная спастическая параплегия Штрюмпелля: Руководство для врачей. — Москва, 1995. — 12 с.

8. Черникова Л.А. Физиотерапия больных с центральными парезами // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. — 2003. — № 2. — С. 42-49.

9. Adams R.D., Victor M. Degenerative diseases of the nervous system // Principles of neurology / Eds. R.D. Adams, M. Victor. — 5 ed. — 1993. — 997-999.

10. Boustany R.N., Fleishnick E., Alper C.A. et al. The autosomal dominant form of «pure» familial spastic paraplegia // Neurology. — 1987. — 37. — 910-915.

11. Boustany R.N. Hereditary spastic paraplegias // Brain’s Diseases of the nervous System / Ed. J. Walton. — 10 ed. — 1993. — 442-443.

12. McDermott C., White K., Bushby K. et al. Hereditary spastic paraparesis: a review of new developments // Journal Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. — 2000. — 69. — 150-160.

13. Parsons C.G., Danysz W., Bartmann A. et al. Neuropharmacology. — 1999. — 38. — P. 85-108.

14. Reid E. The hereditary spastic paraplegiеs // J. Neurol. — 1999. — 246. — 995-1003.

15. Tandan R. Disorders of the upper and lower motor neurons // Neurology in clinical practice / Eds. W.G. Bradley et al. — 2 ed. — 1996. — 2. — 1823-1852.

16. Tondiy O.L. Use the physiotherapy of the treatment of the hereditary spastic paraplegies // European Journal of Neurology. — August 2007. — Vol. 14, Suppl. 1.

17. Abstracts of 11th Congress of the EFNS 2007. Brussels, Belgium, August 25–28. — 2007. — Р.1562. — р.163.    


Back to issue