Журнал "Нирки" Том 8, №3, 2019

Резюме рекомендацій

Частина 1. Медикаментозне лікування для сприяння созріванню артеріовенозної фістули

1.1. Ми вважаємо, що при прийнятті будь-якого рішення щодо призначення аспірину, тиклопідину або клопідогрелю у дорослих із кінцевою стадією захворювання нирок (ESKD) протягом перших 2 місяців після формування артеріовенозної фістули з єдиною метою поліпшення її созрівання необхідно керуватися збалансованим підходом між зниженням ризику тромбозу та невизначеними впливами на процес созрівання й кровотечі (2C).

1.2. Ми вважаємо, що рішення про періопераційне призначення гепарину дорослим із кінцевою стадією захворювання нирок під час формування артеріовенозної фістули повинно бути збалансованим між бажанням збільшити кровотік по артеріовенозній фістулі наприкінці 1-го місяця й суттєвим збільшенням геморагічних ускладнень (2C).

1.3. Ми вважаємо, що рішення про застосування інфрачервоної терапії дальнього діапазону в дорослих із кінцевою стадією захворювання нирок у перші 3 місяці після створення артеріовенозної фістули повинно бути збалансованим між можливим зниженням тромбозу та невизначеним впливом на процес созрівання фістули та виникнення кровотеч (2C).

1.4. Даних рандомізованого контрольованого дослідження (РКД) недостатньо для того, щоб рекомендувати тикагрелор, прасугрел, дипіридамол, сульфінпіразон, варфарин або інші пероральні антикоагулянти, риб’ячий жир, статини, вонапанітазу, гліцерину тринітрат, іонтофоретичні ін’єкції свинцю або преднізолон для созрівання фістули у дорослих із кінцевою стадією захворювання нирок (–D).

Порада щодо клінічної практики:

Не припиняйте моноантитромбоцитарне лікування в дорослих, у яких формують АВ-доступ.

Частина 2. Хірургічні та ендоваскулярні втручання для сприяння созріванню артеріовенозної фістули

2.1. Ми вважаємо, що регіональна блокова анестезія має переваги порівняно з місцевою анестезією при створенні артеріовенозної фістули в дорослих із кінцевою стадією захворювання нирок (2C).

2.2. Ми вважаємо, що недостатньо доказів переваги анастомозу «кінець вени — в бік артерії» над анастомозом «бік вени — в бік артерії» при формуванні артеріовенозної фістули в дорослих із кінцевою стадією захворювання нирок (2C).

Частина 3. Хірургічні та ендоваскулярні втручання при незрілих артеріовенозних фістулах

3.1. Ми вважаємо, що недостатньо доказів переваги відкритих хірургічних втручань над ендоваскулярними для лікування довго недозріваючих артеріовенозних фістул у дорослих із кінцевою стадією захворювання нирок (2D).

Порада щодо клінічної практики:

Рішення про те, як лікувати недозріваючі артеріовенозні фістули, треба приймати з огляду на місцеві ресурси, досвід та показник успішності.

Заклади, імовірно, матимуть певні переваги від створення спеціальної мультидисциплінарної команди, навченої процедурам судинного доступу, з клінічним досвідом у застосуванні різних методів, застосовуваних для незрілих артеріовенозних фістул.

Частина 4. Вправи для самостійного виконання для созрівання артеріовенозної фістули

4.1. Ми вважаємо, що стандартизована програма тренувань, що передбачає вправи для кистей і рук, може поліпшити созрівання артеріовенозної фістули в дорослих із кінцевою стадією захворювання нирок (2C).

4.2. Існує недостатньо доказів для підтримки конкретних тренувальних програм або фізичних втручань, що сприяють созріванню АВ-фістули в дорослих із кінцевою стадією захворювання нирок (–D).

Порада щодо клінічної практики:

Активне залучення пацієнтів до підготовки до гемодіалізу може поліпшити їх навички самоконтролю та медичну грамотність, а отже, і благополуччя.

Частина 5. Періоперативна профілактика антибіотиками або запобігання інфекції під час артеріовенозного доступу

5.1. Рекомендуємо проводити передопераційну антибіотикопрофілактику при імплантації артеріовенозного трансплантата в дорослих із кінцевою стадією захворювання нирок (1С).

5.2. Пропонуємо проводити передопераційну антибіотикопрофілактику при складних процедурах створення артеріовенозного доступу в дорослих із кінцевою стадією захворювання нирок (2D).

5.3. Пропонуємо не проводити передопераційну антибіотикопрофілактику при простих процедурах створення артеріовенозного доступу в дорослих із кінцевою стадією захворювання нирок (2D).

Порада щодо клінічної практики:

Прості процедури артеріовенозного доступу включають створення нативної радіоцефальної або нативної брахіоцефальної артеріовенозної фістули.

Складні процедури артеріовенозного доступу включають усі, які не розглядаються як прості.

Частина 6. Строки першої канюляції

Артеріовенозні фістули

6.1. У дорослих, які потребують гемодіалізу, ми вважаємо, що артеріовенозні фістули можуть бути канюльовані через 4 тижні після створення, якщо вони вважаються придатними для канюляції при клінічному обстеженні (2C).

6.2. У дорослих, які потребують гемодіалізу, ми рекомендуємо не проводити канюляцію артеріовенозних фістул раніше ніж через 2 тижні після їх створення (1B).

6.3. У дорослих, які потребують гемодіалізу, ми пропонуємо не проводити канюляцію артеріовенозних фістул через 2–4 тижні після їх створення, якщо це не допоможе уникнути установки центрального венозного катетера для гемодіалізу (2C).

Артеріовенозні трансплантати

6.4. У дорослих, які потребують гемодіалізу, ми рекомендуємо, щоб артеріовенозні трансплантати раннього типу канюляції були канюльовані, щойно це дозволить загоєння рани (1B).

6.5. У дорослих, які потребують гемодіалізу, ми не рекомендуємо канюлювати артеріовенозний трансплантат стандартного типу раніше ніж через 2 тижні після імплантації, якщо це не допоможе уникнути установки центрального венозного катетера для гемодіалізу (2B).

Порада щодо клінічної практики:

На практиці придатність до канюляції при клінічному огляді визначається наявністю вени, що пальпується, і добре відчутної вібрації.

Якщо клінічне обстеження є непереконливим, то ультразвукове дослідження з вимірюванням потоку може допомогти у вирішенні питання про те, чи можна канюлювати доступ.

Канюлювання під ультразвуковим контролем у ліжку може допомогти уникнути ускладнень і зменшити кількість невдалих канюляцій.

Використання одноголкового діалізу, малих швидкостей кровотоку й меншого калібру голок (калібр 17 G) може запобігти пошкодженню артеріовенозних фістул, які канюлюються в ранні терміни.

Загоєння рани стосується швидше тканин навколо тіла трансплантата, ніж до місця розрізу.

Частина 7. Догляд за судинним доступом

Артеріовенозні фістули

7.1. Ми вважаємо аргументи на користь необхідності технічного спостереження на додаток до клінічного моніторингу функції артеріовенозної фістули для виявлення та попередньої корекції гемодинамічно значущого стенозу артеріовенозного доступу в дорослих непереконливими й такими, що потребують додаткових досліджень (2C).

Артеріовенозні трансплантати

7.2. Ми вважаємо недоцільним технічне спостереження на додаток до клінічного моніторингу функції артеріовенозного трансплантата для виявлення та попередньої корекції гемодинамічно значущого стенозу артеріовенозного доступу в дорослих, якщо це не відбувається в контексті клінічного дослідження (2C).

Частина 8. Медичні процедури для підтримки тривалого функціонування артеріовенозного доступу

Артеріовенозні фістули

8.1. Ми вважаємо що рішення про призначення риб’ячого жиру дорослим із кінцевою стадією захворювання нирок протягом року після створення артеріовенозної фістули повинно бути збалансованим між поліпшенням фістульного кровотоку наприкінці 1-го року та невідомим ризиком кровотечі й інших побічних ефектів (2C).

8.2. Ми вважаємо, що інфрачервона терапія дальнього діапазону може бути застосована для поліпшення довгострокового функціонування артеріовенозних фістул у дорослих із кінцевою стадією захворювання нирок (2C).

8.3. Недостатньо рандомізованих контрольованих досліджень для рекомендації призначення аспірину, клопідогрелю, тиклопідину, варфарину, сульфінпіразону, вонапанітази, берапросту натрію, холекальциферолу, статинів, дипіридамолу або дипіридамолу в поєднанні з аспірином для підтримки тривалого функціонування артеріовенозної фістули в дорослих із кінцевою стадією захворювань нирок (–D).

Артеріовенозні трансплантати

8.4. Ми рекомендуємо не призначати варфарин у поєднанні з антитромбоцитарними препаратами та клопідогрель у поєднанні з високою дозою аспірину для зниження ризику артеріовенозного тромбозу трансплантата в дорослих із кінцевою стадією захворювання нирок (1С).

8.5. Ми вважаємо, що рішення про призначення риб’ячого жиру протягом року після імплантації артеріовенозного трансплантата в дорослих із кінцевою стадією захворювання нирок має бути збалансованим між будь-яким поліпшенням функції трансплантата наприкінці 1-го року та невідомим ризиком кровотечі (2C).

8.6. Немає достатньо даних рандомізованих контрольованих досліджень для рекомендації застосування аспірину, клопідогрелю, тиклопідину, варфарину, берапросту натрію, статинів, дипіридамолу або дипіридамолу у поєднанні з аспірином для підтримки тривалого функціонування артеріовенозних трансплантатів у дорослих із кінцевою стадією захворювання нирок (–D).

Частина 9. Методи канюляції артеріовенозних фістул

9.1. Ми пропонуємо не застосовувати методику зонної канюляції артеріовенозних фістул у дорослих, які отримують гемодіаліз (2D).

9.2. Ми пропонуємо використовувати для канюляції артеріовенозних фістул у дорослих, які отримують гемодіаліз, або техніку мотузкових сходів, або техніку петлиці. Вибір техніки залежить від локальної оцінки та характеристик артеріовенозної фістули (2D).

Поради щодо клінічної практики:

Антисептичні заходи і практичні аспекти виконання процедури канюляції важливі для зниження ризику інфікування, пов’язаного з канюляцією методом петлиці.

Артеріовенозні трансплантати зазвичай канюлюють тільки за допомогою техніки мотузкових сходів.

Частина 10. Види голок для артеріовенозних фістул

10.1. Ми пропонуємо використовувати гострі голки або пластикові канюлі для пункції артеріовенозних фістул у дорослих, які отримують гемодіаліз (2C).

10.2. Рекомендується використовувати затуплені голки у дорослих, які отримують гемодіаліз, тільки для канюляції артеріовенозних фістул за методом петлиці (1D).

Поради щодо клінічної практики:

Програма поліпшення якості, включаючи запис і моніторинг типів голок та методів канюлювання разом із результатами виживаності артеріовенозного доступу, може допомогти контролювати якість, вносити зміни в практику канюлювання, якщо це необхідно, і покращувати якість догляду за судинним доступом.

Артеріовенозні трансплантати зазвичай канюлюються тільки за допомогою гострих сталевих голок.

Частина 11. Терміни втручання при тромбозі артеріовенозної фістули

11.1. Ми вважаємо, що треба прагнути видалити згустки з затромбованої артеріовенозної фістули в дорослих якомога швидше за оптимальних умов і до наступного сеансу гемодіалізу (2D).

11.2. Ми пропонуємо спробувати видалити згустки з затромбованої артеріовенозної фістули в дорослих, навіть якщо затримка з моменту тромбозу становить від днів до тижнів (2D).

Частина 12. Хірургічні та ендоваскулярні втручання при тромбозі артеріовенозного доступу

12.1. Ми вважаємо, що вибір між хірургічними та ендоваскулярними втручаннями при тромбозі артеріовенозного доступу визначається станом пацієнта та його судинного доступу, а також оцінкою локального статусу, оскільки немає доказів того, що якийсь підхід дає кращі результати, ніж інший (2B).

Переклад: к.м.н. Іванова М.Д., проф., д.м.н. Зограб’ян Р.О.,
редакція: акад. НАМН України, проф. Пиріг Л.А.