Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Антимикробная и противовирусная терапия (236) 2008 (тематический номер)

Back to issue

Моксифлоксацин: ступенчатая терапия внебольничных пневмоний у взрослых

Authors: Н.Е. МОНОГАРОВА, П.Г. ФОМЕНКО, Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Categories: Pulmonology, Antibacterial therapy

Sections: Specialist manual

print version

Инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) являются существенным бременем вследствие большой заболеваемости и смертности, они также ассоциируются с большими социальными и экономическими расходами. Среди ИНДП пневмония — самое распространенное заболевание, которое при отсутствии своевременного и адекватного лечения нередко угрожает жизни больного. Некоторые этиологические варианты пневмоний (пневмококковая, легионеллезная) развиваются очень быстро, характеризуются высокой скоростью прогрессирования процесса, и больной может умереть в короткие сроки.

Диагноз «пневмония» — абсолютное показание к назначению антибиотиков. Необходимо, чтобы пациент получил первую дозу антибиотика как можно раньше — желательно в первые 4 часа от постановки диагноза (приказ № 128 МЗ Украины). Основной проблемой лечения пневмоний является антибиотикорезистентность. Частота пенициллинрезистентного St.pneumoniae достигает 40 % во Франции и Испании, 76 % в Гонконге. Приблизительно 10 % изолятов Haemophilus influenzae и 90 % изолятов Moraxella catarrhalis в Европе продуцируют β-лактамазу (М. Minavitles). Поиски идеального антибактериального препарата (АБП) ведутся постоянно. Современный АБП должен соответствовать следующим требованиям:

— проявлять активность in vitro против большинства/всех потенциальных возбудителей заболевания;

— иметь устойчивость к распространенным механизмам резистентности респираторных возбудителей;

— хорошо проникать в мокроту, слизистую бронхов, легочную ткань, альвеолярные макрофаги и др.;

— иметь высокое соотношение «локальная концентрация/МПК» в отношении микробов-мишеней;

— быть удобным для приема (1–2 раза в сутки);

— хорошо переноситься (низкий процент нежелательных побочных эффектов);

— обладать доказанной клинической эффективностью;

— обеспечивать низкую вероятность селекции устойчивых микроорганизмов.

Еще совсем недавно казалось, что мы имеем в арсенале подобные препараты. По протоколу ведения пациентов с внебольничной пневмонией (приказ № 128 МЗ Украины) для эмпирической антибиотикотерапии можно использовать следующие группы антибактериальных препаратов: β-лактамы (амоксициллин, защищенные аминопенициллины, цефалоспорины II – III поколения), современные макролиды, респира торные фторхинолоны (III – IV поколения). До настоящего времени делаются серьезные ошибки в выборе стартового антибактериального препарата, широко используются цефазолин, цефтриаксон (без оснований), бисептол, метронидазол и др.

За прошедшие годы врачебный арсенал пополнился не одним классом антибактериальных средств, среди них наиболее актуальным является класс респираторных фторхинолонов. Фторхинолоны III – IV поколения (так называемые респираторные фторхинолоны) представляются нам очень интересными и перспективными антибактериальными средствами. Именно эту группу препаратов в настоящее время особенно интенсивно изучают и по результатам клинических исследований включают во все руководства по лечению внебольничных пневмоний и других инфекционных заболеваний респираторной системы (Ю.И. Фещенко и соавт., 2004, 2006, 2007). Респираторные фторхинолоны являются препаратами первого ряда (альтернативные препараты) для лечения внебольничной пневмонии (табл. 1).

Новые фторхинолоны, в частности моксифоксацин (Авелокс), пенетрируют в ткани (мышечная ткань, подкожная клетчатка и др.) быстро, и устанавливаемые уровни тканевых концентраций часто превосходят таковые в плазме крови. Особенно высока пенетрация фторхинолонов в жидкости и ткани респираторного тракта (бронхиальный секрет, слизистая оболочка бронхов, жидкость, покрывающая поверхность мерцательного эпителия, альвеолярные макрофаги).

При приеме внутрь 400 мг моксифлоксацина спустя 3 ч его концентрация в альвеолярных макрофагах достигала 56,7 мг/л, в поверхност ном слое жидкости, покрывающей мерцательный эпителий, — 20,7 мг/л, в слизистой оболочке бронхов — 5,4 мг/л, в плазме крови — 3,28 мг/л, через 12 ч — 113,6; 8,4; 2,2 и 1,2 7 мг/л соответственно, а по прошествии 24 часов — 38,6; 3,5; 1,0 и 0,5 мг/л соответственно (табл. 2).

Традиционный подход к ведению больных тяжелыми или прогностически неблагоприятными инфекциями нижних дыхательных путей (прежде всего пневмонией) предполагал парентеральное введение антибиотиков на протяжении всего периода госпитализации. С появлением новых пероральных антибиотиков, характеризующихся превосходным фармакокинетическим профилем и безопасностью, стало возможным более частое назначение антибиотиков внутрь даже при серьезных инфекциях, в том числе и дыхательных путей. Особый интерес при этом представляет концепция ступенчатой терапии, предполагающая двухэтапное применение антибактериальных препаратов: переход с парентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в возможно более короткие сроки с учетом клинического состояния и без ущерба для конечной эффективности лечения (А.И. Синопальников и соавт., 2001; Л.С. Страчунский, 2001, 2003; Л.И. Дворецкий, 2003).

Ступенчатая антибактериальная терапия (САТ) была впервые проведена в 1985 г., когда F.  Shann et al. с успехом применили у детей Папуа-Новой Гвинеи последовательное назначение хлорамфеникола в парентеральной, а затем и пероральной лекарственных формах.

В реализации концепции САТ необходимо учитывать несколько факторов, а именно факторы больного, возбудителя и антибиотика.

Требования к «идеальному» антибиотику для САТ: активность в отношении всех потенциальных возбудителей внебольничной пневмонии, требующей госпитализации; доступность лекарственных форм для парентерального введения и приема внутрь; переход на пероральный прием без коррекции дозы, оптимальный режим дозирования — прием антибиотика 1–2 раза в сутки; высокая биодоступность при приеме внутрь; приемлемый профиль безопасности; минимальный уровень лекарственных взаимодействий.

Преимущества ступенчатой терапии: снижение расходов на закупку антибиотиков, исключение расходов, связанных с парентеральным введением, сокращение времени на приготовление и введение препарата, снижение риска развития нозокомиальных инфекций, сокращение длительности пребывания пациента в стационаре.

Моксифлоксацин (Авелокс) яв­ля ется оптимальным антибактериальным препаратом для ступенчатой антибактериальной терапии пневмоний, эффективность и безопасность которого доказана в результате многих клинических исследований (табл. 3).

В современных исследованиях изу­чался опыт лечения взрослых пациентов с внебольничной пневмонией, нуждавшихся в первоначальной парентеральной терапии (Л.С. Страчунский и соавт., 2003; М. Minavitles , 2001). Сравнивались эффективность и безопасность моксифлоксацина 400 мг/день внутривенно с переходом на 400 мг перорально на протяжении 7–14 дней со схемой амоксициллин/клавуланат 1,2 г/день трижды в день внутривенно с переходом на амоксициллин/клавуланат 625 мг трижды в день перорально с кларитромицином или без него. Лечение продолжалось 7–14 дней. У 628 пациентов, включенных в исследование, результаты выявили существенно лучшую частоту клинического (мокси­флоксацин — 93,4 %, сравнительная схема — 85,4 %; p = 0,004) и бактериологического успеха (мокси­флоксацин — 93,7 %, сравнительная схема — 81,7 %; разница 12 %; 95% ДИ — 1,21; 22,91 %) в пользу моксифлоксацина. Время до исчезновения лихорадки было существенно меньшим у пациентов, леченных моксифлоксацином (среднее время — 2 дня сравнительно с 3 днями; р = 0,025), а продолжительность госпитализации была приблизительно на 1 день меньше среди пациентов, получавших моксифлоксацин. Пациентов переводили на пероральное лечение сразу же после первичного трехдневного периода внутривенного лечения, при этом больше таких пациентов было в группе моксифлоксацина, чем в группе сравнения (50,2 и 17,8 % соответственно). Авторы делают вывод, что монотерапия моксифлоксацином лучше с тандартной комбинированной терапии амоксициллином/клавуланатом с кларитромицином или без него при лечении внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов (Finch, 2002; Koeffken, 2002).

Эти результаты имеют важные социальные последствия. При лечении моксифлоксацином экономятся существенные средства (€266 и 381 в Германии и Франции соответственно), прежде всего вследствие более краткого периода пребывания в больнице. Кривые приемлемости стоимости/эффективности свидетельствуют, что моксифлоксацин имеет около 95 % шансов быть более экономичным. Применение более эффективных антибиотиков приводит к более быстрому выздоровлению, а следовательно, и к сниженной заболеваемости и уменьшению потраченных средств (Л. С. Страчунский и соавт., 2003).

В работе S. H. Choudhri и соавт. сравнивалась эффективность САТ моксифлоксацином с действием других фторхинолонов III – IV поколений, в частности с терапией алатрофлоксацином/тровафлоксацином, которые после получения данных о потенциальной гепатотоксичности были заменены на лево­флоксацин.

Уровень клинической эффектив ности в группе моксифлоксацина составил 86 %, в группе сравнения — 89 % (95% ДИ — 8,9; 4,2 % соответственно). Уровень бактериологической эффективности был равен 83 и 90 % соответственно (95% ДИ — 21,4; 3,6 %). Несмотря на большее число пациентов с отягощенным анамнезом, тяжелым общим состоянием, септическим шоком и пневмонией, вызванными P.aeruginosa, в группе моксифлоксацина, эффективность моксифлоксацина была эквивалентна препаратам сравнения (S. H. Choudhri et al., 2000).

C . Grossman и соавт. сравнили указанные режимы терапии при тяжелой внебольничной пневмонии. Клиническая эффективность в группе моксифлоксацина была равна 79 %, в группе сравнения — 80 %. Уровень эрадикации в отношении S.pneumoniaе составил соответственно 82 и 85 %, а в отношении H.influenzae — 71 и 60 % (С. Grossman et al ., 2001).

Заслуживают внимания данные об эффективности моксифлоксацина при внебольничной пневмонии, вызванной атипичными возбудителями (табл. 4). S. Larsen и соавт. при анализе сводных данных, полученных при сравнении эффективности САТ моксифлоксацином с комбинацией амоксициллин/клавуланата ± кларитромицин или фторхинолонами (алатрофлоксацин/ тровафлоксацин или левофлоксацин), показали, что частота эрадикации в отношении M.pneumoniaе и C.pneumonia е составила для обеих групп 96 и 97, 93 и 92 % соответственно. В отношении L.pneumophila моксифлоксацин превзошел по уровню эрадикации препараты сравнения — 100 и 83 % соответственно (табл. 4) (S. Larsen et al., 2001).

В клинических исследованиях частота нежелательных лекарственных реакций ( НЛР ) при приеме мокси ­ флоксацина была аналогична таковой при приеме препаратов сравнения — кларитромицина ( С . Fogarty et al., 1999; G. Hoffken et al, 1999; R. Wilson et al., 1999; S. Chodosh et al., 2000) и амоксициллина ( Р . Petipretz et al., 2001). По данным T .  Burke и соавт., при приеме моксифлоксацина чаще возникла тошнота, чем при назначении цефуроксима аксетила (11 и 4 % соответственно, p = 0,003) (Т. Burke et al ., 1999). Частота возникновения других НЛР оказалась аналогичной в группах сравнения (табл. 5).

При исследовании САТ тяжелой внебольничной пневмонии у 158 пациентов наиболее частые НЛР, по данным C .  Grossman и соавт., были представлены реакциями в месте введения препарата — у 6 %, диареей — у 6 % (табл. 5) (Grossman C. et al., 2001).

L . Mandell и соавт. показали, что наиболее частые НЛР были связаны с дисфункцией ЖКТ и включали диарею (6 %), отклонения показателей функции печени (5 %) и тошноту (3 %), в то время как реакции в месте введения препарата наблюдались только у 2 % пациентов. Не зарегистрировано ни одного случая фото- и нефротоксичности (Р.В. Iannini et al ., 2002).

Нам хотелось бы привести клинический пример, когда Авелокс назначался методом ступенчатой терапии пациентке с тяжелой пневмонией.

Больная Л., 69 лет, не работает. Поступила в областной пульмонологический стационар 8.03.07 г., заболела 7 дней назад остро. В анамнезе операция по поводу рака молочной железы 18 лет назад, применение нескольких курсов лучевой терапии. Пневмония диагностирована 3.03.07, назначили цефтриаксон 1 р./сут. и азитромицин. При поступлении состояние средней тяжести (ближе к тяжелому). ЧД 32 в 1 мин. SpO2 89 %, пульс 112 в 1 мин. В ниж небоковых отделах с двух сторон укорочение легочного звука, влажные хрипы. В крови лейкоцитоз 17,8 Т/л , СОЭ 45 мм/ч, Ht 37 %. Сахар крови 7,4 ммоль/л. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

Для оценки тяжести и возможности летального исхода была использована шкала PORT (табл. 6, 7).

Оценка факторов риска летального исхода (шкала PORT) по данным пациентки Л.: возраст: 69 – 10 = 59, опухоль: +30, тахипноэ: +20, SpO2 < 90 %: +10, всего: 59 + 20 + 20 + 20 = 123 балла, то есть IV класс риска.

Лечение: Авелокс 400 мг в/в кап. 4 дня, затем 400 мг 1 табл./день 5 дней, лазолван, бронхолитики, эуфиллин, реосорбилакт (рис. 1, 2).

Выводы

Респираторный фторхинолон Авелокс является высокоэффективным антибактериальным препаратом с высоким профилем безопасности при лечении внебольничной пневмонии. Препарат может использоваться при среднетяжелой и тяжелой пневмонии для ступенчатой антибиотикотерапии.



Back to issue