Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.


Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Emergency medicine" №7(102), 2019

Back to issue

Determining the risk of acute pancreatitis complications based on the patient’s clinical response to the initial infusion

Authors: Муризіна О.Ю.(1), Устіянович О.С.(2)
(1) — Державний заклад «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна
(2) — Медичний центр «Хірургічна клініка Гарвіс», м. Дніпро, Україна

Categories: Medicine of emergency

Sections: Clinical researches

print version


Summary

Актуальність. Стратегія рідинної ресусцитації при гострому панкреатиті (ГП) базується на своєчасному оцінюванні вихідного волемічного статусу пацієнта й обґрунтованій корекції рідинних порушень, що забезпечує ефективну системну й органну циркуляцію і тканинну перфузію, усуваючи ішемію підшлункової залози, запобігаючи поліорганній недостатності — виникненню і маніфестації синдрому системної запальної відповіді (Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS). Мета: визначити ризики подальшого ускладненого перебігу ГП за результатами клінічної відповіді пацієнтів на стартову рідинну ресусцитацію. Матеріали та методи. Подано результати когортного проспективного спостереження, проведеного у 2015–2018 рр. Проаналізовано клінічні дані 61 пацієнта з ГП віком 47,1 ± 6,4 року; з них 25 (41 %) жінок і 36 (59 %) чоловіків; середня маса тіла — 79,4 ± 5,1 кг. Вихідна α-амілаза — 213 ± 34 Од/л, діастаза сечі — 1019 ± 65 Од/л. Вибірка стратифікована методом випадкового відбору: 1-ша група — аліментарний ГП — 53 пацієнти (76,8 %) із різною тяжкістю перебігу, 2-га група — біліарний ГП — 14 пацієнтів (20,3 %). Перебіг ГП визначений за класифікацією Atlanta-2012. Не включено пацієнтів у критичному декомпенсованому стані. Результати. При надходженні до відділення інтенсивної терапії у пацієнтів домінувала гіповолемія через втрату плазми на фоні гострої хірургічної дегідратації II–III ступеня. У подальшому визначено перебіг ГП усіх ступенів тяжкості у 1-й групі: I — n = 12/23 %, II — n = 26/49 %, III — n = 15/28 %. При неускладненому перебігу ГП (підгрупа І) одразу визначено нормотонічний тип дегідратації, при тяжкому перебігу панкреонекрозу (підгрупа ІІІ) — гіпертонічний. Клінічна відповідь на проведену стартову інфузію асоціювалася з тяжкістю подальшого перебігу з вірогідним і клінічно значущим (16 ± 2 %; р < 0,01) зменшенням ЧСС і Ht проти вихідного рівня, водночас перевищуючи верхню межу референтного діапазону. При неускладненому перебігу ГП (І підгрупа) органна недостатність не формувалася, наприкінці другої доби відновлювалися спонтанний діурез (до 0,8‒1,0 мл/кг/год) і кишкова перистальтика на фоні ентерального харчування і зменшення об’єму інфузії. При середньому ступені перебігу ГП (ІІ підгрупа) домінували прояви транзиторної гепатоспланхнічної недостатності з посиленням SIRS, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (АРАСНЕ) ІІ — 5 [5, 6] балів, Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) — 1 [1; 2], гранично зменшився рівень загального білка. Ремобілізація депонованої рідини відбувалася із затримкою. При тяжкому перебігу ГП (ІІІ підгрупа) після стартової ресусцитації ЧСС і Ht були більшими (до 20 %; р < 0,001), ніж у І і ІІ підгрупах; посилювалась органна недостатність: АРАСНЕ ІІ — 8 [7; 10], MODS — 3 [2; 4], прогресував SIRS, своєчасно не відновлювалась перистальтика, спостерігалась затримка спонтанного відновлення діурезу до 24–32 год, збільшувалася гіпопротеїнемія — 59,7 ± 2,3 г/л, сироватковий креатинін — 149 ± 14 мкмоль/л, сечовина — 9,8 ммоль/л. Підвищеною виявлялася глюкоза крові (9,1 ммоль/л) за відсутності цукрового діабету. Тривала персистуюча, переважно гепатоспланхнічна, недостатність, формувались секвестровані рідинні вогнища, не відбувалась ремобілізація депонованої рідини, зумовлюючи вторинну гіповолемію, гіпергідратацію інтерстиційного простору і певну рефрактерність до консервативного лікування. При біліарному ГП домінували вісцеральні порушення із запаленням жовчних шляхів і проявами біліарної гіпертензії та холестазу, зумовлених переважно холедохолітіазом. Висновки. Після стартової інфузії у ранню фазу ускладнений і тяжкий перебіг ГП клінічно прогнозується за триваючими системними вторинними рідинними порушеннями на фоні транзиторної або персистуючої, переважно гепатоспланхнічної, органної недостатності різного ступеня тяжкості на тлі SIRS, підсилюється формуванням секвестрованих утворень, що унеможливлює належну ремобілізацію секвестрованої і депонованої рідини.

Актуальность. Стратегия жидкостной ресусцитации при остром панкреатите (ОП) базируется на своевременной оценке исходного волемического статуса пациента и обоснованной коррекции жидкостных нарушений, что обеспечивает эффективную системную и органную циркуляцию и тканевую перфузию, устраняя ишемию поджелудочной железы, предупреждая полиорганную недостаточность — возникновение и манифестацию синдрома системного воспалительного ответа (Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS). Цель: определить риски дальнейшего осложненного течения ОП по результатам клинического ответа пациента на стартовую жидкостную ресусцитацию. Материалы и методы. Представлены результаты когортного проспективного наблюдения, проведенного в 2015–2018 гг. Проанализированы клинические данные 61 пациента с ОП, возраст — 47,1 ± 6,4 года; из них 25 (41 %) женщин и 36 (59 %) мужчин; средняя масса тела — 79,4 ± 5,1 кг. Исходная α-амилаза — 213 ± 34 Ед/л, диастаза мочи — 1019 ± 65 Ед/л. Выборка стратифицирована методом случайного отбора: 1-я группа — алиментарный ОП — 53 пациента (76,8 %) с различной тяжестью течения, 2-я группа — билиарный ОП — 14 пациентов (20,3 %). Тяжесть ОП определена согласно классификации Atlanta-2012. Не включены пациенты в критическом декомпенсированном состоянии. Результаты. При поступлении в отделение интенсивной терапии (ОИТ) у пациентов доминировала гиповолемия из-за потери плазмы на фоне острой хирургической дегидратации II–III степени. В дальнейшем определено течение ОП всех степеней тяжести в 1-й группе: I — n = 12/23 %, II — n = 26/49 %, III — n = 15/28 %. При не-осложненном течении ОП (подгруппа I) изначально развивался нормотонический тип дегидратации, при тяжелом течении панкреонекроза (подгруппа ІІІ) — гипертонический. Клинический ответ на проводимую стартовую инфузию ассоциирован с тяжестью дальнейшего течения в соответствии с этиологическим фактором ОП и достоверным клинически значимым (16 ± 2 %; р < 0,01) уменьшением ЧСС и Ht относительно исходных значений, в то же время оставаясь за верхней границей референтного диапазона. При неосложненном течении ОП (І подгруппа) органная недостаточность не формировалась, в конце вторых суток восстанавливался спонтанный диурез (до 0,8– 1,0 мл/кг • ч), кишечная перистальтика на фоне энтерального питания и уменьшения объема инфузии. При средней тяжести ОП (II подгруппа) доминировали проявления транзиторной гепатоспланхнической недостаточности с усугублением SIRS, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (АРАСНЕ) II — до 5 [5; 6] баллов, Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) — 1 [1; 2], предельно уменьшался уровень общего белка. Ремобилизация депонированной жидкости проходила отсрочено. При тяжелом течении ОП (ІІІ подгруппа) после стартовой ресусцитации ЧСС и Ht превышали (до 20 %; р < 0,001) значения в I и II подгруппе; усугублялась органная недостаточность: АРАСНЕ II — 8 [7; 10] баллов, MODS — 3 [2; 4], прогрессировал SIRS, своевременно не восстанавливалась перистальтика, спонтанный диурез — отсрочено до 24–32 ч, нарастала гипопротеинемия — 59,2 ± 2,3 г/л, креатинин сыворотки — 147 ± 14 мкмоль/л, мочевина — 9,8 ммоль/л. Глюкоза крови повышена (9,1 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета. Персистировала преимущественно гепатоспланхническая недостаточность, формировались очаги секвестрации, не происходила ремобилизация депонированной жидкости, обусловливая вторичную гиповолемию, гипергидратацию интерстициального пространства и рефрактерность к консервативному лечению. При остром билиарном панкреатите доминировали висцеральные нарушения с воспалением желчных путей, билиарной гипертензией и холестазом, обусловленных преимущественно холедохолитиазом. Выводы. После стартовой инфузии в раннюю фазу острого панкреатита осложненное и тяжелое течение клинически прогнозируется по вторичным системным нарушениям в жидкостных компартментах на фоне SIRS и транзиторной или персистирующей, преимущественно гепатоспланхнической, органной недостаточности различной тяжести, что усугубляется формированием секвестрированных образований и препятствует надлежащей ремобилизации секвестрированной и депонированной жидкости.

Background. The strategy of fluid resuscitation in acute pancreatitis (AP) is based on a timely assessment of the patient’s initial volemic status and justified correction of fluid abnormalities that provides for effective systemic and organ circulation and tissue perfusion, thus eliminating pancreatic ischemia and preventing total organ failure, namely development and manifestation of systemic inflammatory response syndrome (SIRS). The goal of this study is to evaluate the risks of a further complicated development of AP based on the results of the clinical response to initial fluid resuscitation. Materials and methods. The results of a cohort prospective observation conducted in 2015–2018 are presented. The clinical data of 61 patients with AP were analyzed, 25 (41 %) women and 36 (59 %) men with average age of 47.1 ± 6.4 years, and average weight of 79.4 ± 5.1 kg. The baseline α-amylase level is 213 ± 34 U/L, urine diastase — 1019 ± 65 U/L. The sample was stratified by the method of random selection: group 1 (alimentary AP) consisted of 53 patients (76.8 %) with varying severity, group 2 (bi-liary AP) included 14 patients (20.3 %). The severity of AP was determined according to Atlanta-2012 classification. Critically decompensated patients were excluded. Results. Upon admission to the intensive care unit, patients suffered from dominating hypovolemia caused by loss of plasma resulting from acute surgical dehydration degree 2 and 3. Subsequently, the development of AP was assessed for all degrees of severity in group 1, namely subgroup I/nonsevere AP: n = 12/23 %, subgroup II/mild AP: n = 26/49 %, subgroup III/severe AP: n = 15/28 %. For noncomplicated course of AP (subgroup I), the normotonic type of dehydration initially developed, whereas in case of severe pancreatic necrosis (subgroup III), the hypertonic type was observed. The clinical response to the initial infusion is associated with the severity of the further course in accordance with the etiological factor of AP and clinically significant (16 ± 2 %, p < 0.01) decrease in heart rate and hematocrit compared to the baseline, but still remaining beyond the upper boundary of the reference range. In the uncomplicated course of AP (subgroup I), organ failure did not develop; moreover, by the end of day 2, both spontaneous diuresis (up to 0.8‒1.0 ml/kg/h), and intestinal peristalsis on the background of enteral nutrition and infusion volume decrease were restored. With moderate severity of AP (subgroup II), manifestations of transient hepatosplanchnic insufficiency dominated with aggravation of SIRS, Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (АРАСНЕ) II to 5 points [5; 6], and Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) to 1 point [1; 2], combined with critical reduction of the total protein. Remobilization of the deposited fluid was delayed. In severe AP (subgroup III) after starting resuscitation, heart rate and hematocrit exceeded (up to 20 %, p < 0.001) the corresponding values for subgroups I and II; organ failure was aggravated: АРАСНЕ II — up to 8 [7; 10] points, MODS — up to 3 points [2; 4] and progressing SIRS; peristalsis was not restored in a timely manner, there was a delay in the spontaneous recovery of diuresis up to 24‒32 hours, hypoproteinemia increased to 59.2 ± 2.3 g/l, serum creatinine — to 149 ± 14 μmol/l, serum urea — to 9.8 mmol/l. Blood glucose was also elevated to 9.1 mmol/l, even in the absence of diabetes. Mostly hepatosplanchnic insufficiency persisted, foci of sequestration formed, remobilization of the deposited fluid did not occur, causing secondary hypovolemia, hyperhydration of the interstitial space and resistance to conservative treatment. In case of acute biliary pancreatitis, visceral disorders dominated, with inflammation of the biliary tract, biliary hypertension and cholestasis, mainly due to choledocholithiasis. Conclusions. After the initial infusion in the early stage of acute pancreatitis, the complicated and severe course is clinically predicted by secondary systemic abnormalities in the fluid compartments combined with SIRS and transient or persistent, mainly hepatosplanchnic, organ failure of varying severity, which is further aggravated by the formation of sequestered formations preventing proper remobilization of sequestered and deposited fluid.


Keywords

гострий панкреатит; гостра дегідратація; стратифікація ризику; панкреонекроз; біліарний панкреатит; рідинна ресусцитація

острый панкреатит; острая дегидратация; стратификация риска; панкреонекроз; билиарный панкреатит; жидкостная ресусцитация

acute pancreatitis; acute dehydration; risk stratification; pancreatic necrosis; biliary pancreatitis; fluid resuscitation


For the full article you need to subscribe to the magazine.


Bibliography

1. Aggarwal A., Manrai M., Kochhar R. Fluid resuscitation in acute pancreatitis. World J. Gastroenterol. 2014. Vol. 20, № 48. P. 18092–18103. doi: 10.3748/wjg.v20.i48.18092.

2. Phillip V., Steiner J.M., Algül H. Early phase of acute pancreatitis: Assessment and management. World J. Gastrointest Pathophysiol. 2014. Vol. 5, № 3. P. 158–168. doi: https://dx.doi.org/10.4291/wjgp.v5.i3.158.

3. Krishna S.G., Kamboj A.K., Hart P.A. et al. The changing epidemiology of acute pancreatitis hospitalizations: a decade of trends and the impact of chronic pancreatitis. Pancreas. 2017.
Vol. 46, № 4. P. 482–488. doi: 10.1097/MPA.0000000000000783.

4. Муризіна О.Ю., Устіянович О.С. Рідинні і волемічні порушення у пацієнтів із різними формами гострого панкреатиту після проведення стартової інфузійної терапії. Медицина неотложных состояний. 2018. № 5(92). С. 156–161. doi: 10.22141/2224–0586.5.92. 2018.143252.

5. Garber A., Frakes C., Arora Z., Chahal P. Mechanisms and management of acute pancreatitis. Gastroenterol. Res. Pract. 2018. 6218798. doi: 10.1155/2018/6218798.

6. Lankisch P.G., Apte M., Banks P.A. Acute pancreatitis. Lancet. 2015. Vol. 386(9988). P. 85–96. doi: 10.1016/S0140–6736(14)60649–8.

7. Koutroumpakis E., Slivka A., Furlan A. et al. Management and outcomes of acute pancreatitis patients over the last decade: a US tertiary–center experience. Pancreatology. 2017. Vol. 17. P. 32–40.

8. Hamada Sh., Masamune A., Shimosegawa T. Transition of early–phase treatment for acute pancreatitis: An analysis of nationwide epidemiological survey. World J. Gastroenterol. 2017. Vol. 23, № 16. P. 2826–2831. doi: 10.3748/wjg.v23.i16.2826.

9. Crockett S.D., Wani S., Gardner T.B., Falck–Ytter Y., Barkun A.N. American Gastroenterological Association Institute Guideline on Initial Management of Acute Pancreatitis. Gastroenterology. 2018. Vol 154, № 4. P. 1096–1101. doi: 10.1053/j.gastro. 2018.01.032

10. Pintado M.C., Trascasa M., Arenillas C., de Zárate Y.O., Pardo A., Blandino O.A, de Pablo R. New Atlanta Classification of acute pancreatitis in intensive care unit: Complications and prognosis. Eur. J. Intern. Med. 2016. Vol. 30. P. 82–87. doi: 10.1016/j.ejim.2016.01.007.

11. Zhao G., Zhang J.G., Wu H.S. et al. Effects of different resuscitation fluid on severe acute pancreatitis. World J. Gastroenterol. 2013. Vol. 19, № 13. P. 2044–2052. doi: 10.3748/wjg. v19.i13.2044.

12. Van Dijk S.M., Hallensleben N.D.L., van Santvoort H.C. et al. Acute pancreatitis: recent advances through randomised trials. Gut. 2017. Vol. 66, № 11. P. 2024–2032. doi: 10.1136/ gutjnl–2016–313595.

13. De–Madaria E., Soler–Sala G., Sanchez–Paya J. et al. Influence of fluid therapy on the prognosis of acute pancreatitis: a prospective cohort study. Am. J. Gastroenterol. 2011. Vol. 106, № 10. P. 1843–1850. doi: 10.1038/ajg.2011.236.

14. Lipinski M., Rydzewska–Rosolowska A., Rydzewski A., Rydzewska G. Fluid resuscitation in acute pancreatitis: Normal saline or lactated Ringer's solution? World J. Gastroenterol. 2015. Vol. 21, № 31. Р. 9367–9372. doi: 10.3748/wjg.v21.i31.9367.

15. Kiat T.T.J., Gunasekaran S.K., Junnarkar S.P., Low J.K., Woon W., Shelat V.G. Are traditional scoring systems for severity stratification of acute pancreatitis sufficient? Ann. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2018. Vol. 22, № 2. P. 105–115. doi: 10.14701/ahbps.2018. 22.2.105.

16. Lee K.J., Kim H.M., Choi J.S., Kim Y.J., Kim Y.S., Cho J.H. Comparison of Predictive Systems in Severe Acute Pancreatitis According to the Revised Atlanta Classification. Pancreas. 2016. Vol. 45, № 1. Р. 46–50. doi: 10.1097/MPA.0000000000000433.

17. Yang C.J., Chen J., Phillips A.R., Windsor J.A., Petrov M.S. Predictors of severe and critical acute pancreatitis: a systematic review. Dig. Liver Dis. 2014. Vol. 46, № 5. P. 446–451. doi: 10.1016/j.dld.2014.01.158.

18. Koutroumpakis E., Wu B.U., Bakker O.J. et al. Admission Hematocrit and Rise in Blood Urea Nitrogen at 24 h Outperform other Laboratory Markers in Predicting Persistent Organ Failure and Pancreatic Necrosis in Acute Pancreatitis: A Post Hoc Analysis of Three Large Prospective Databases. Am. J. Gastroenterol. 2015. Vol. 110, № 12. P. 1707–1716. doi: 10.1038/ajg.2015.370.

19. Qiu Q., Nian Y.J., Guo Y. et al. Development and validation of three machine–learning models for predicting multiple organ failure in moderately severe and severe acute pancreatitis. BMC Gastroenterol. 2019. Vol. 19, № 1. P. 118. doi: 10.1186/s12876–019–1016–y.

20. Jin Z., Xu L., Wang X., Yang D. Risk Factors for Worsening of Acute Pancreatitis in Patients Admitted with Mild Acute Pancreatitis. Med. Sci Monit. 2017. Vol. 23. P. 1026–
1032.

21. Gurusamy K.S., Debray T.P.A., Rompianesi G. Prognostic models for predicting the severity and mortality in people with acute pancreatitis. Cochrane Database Syst. Rev. 2018. Issue 5. Art. No.: CD013026. doi: 10.1002/14651858.CD013026.

22. Żorniak M., Beyer G., Mayerle J. Risk Stratification and Early Conservative Treatment of Acute Pancreatitis. Visc. Med. 2019. Vol. 35, № 2. P. 82–89. doi: 10.1159/000497290.

Similar articles

Liquid and volemic disorders in patients with different forms of acute pancreatitis  after initiation of infusion therapy
Authors: Муризіна О.Ю.(1), Устіянович О.С.(2)
(1) — Державний заклад «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна
(2) — КЗ «Дніпропетровська ШМКЛ» ДОР», м. Дніпро, Україна

"Emergency medicine" №5(92), 2018
Date: 2018.10.11
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Clinical efficacy of remaxol in the volume infusion therapy of acute pancreatitis
Authors: Клігуненко О.М., Муризіна О.Ю.
Державний заклад «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», м. Дніпро, Україна

"Emergency medicine" №7(94), 2018
Date: 2019.01.10
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
The Strategy of the Management of Hypovolemia in Children with Severe Sepsis and Septic Shock
Authors: Філик О.В. — Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, м. Львів, Україна
"Emergency medicine" 4 (75) 2016
Date: 2016.08.31
Categories: Medicine of emergency
Sections: Clinical researches
Problems in intraoperative blood loss compensation: strategies of volumetric hemodynamic support (analytical review)
Authors: Курсов С.В.(1), Білецький О.В.(1), Лизогуб К.І.(2), Хмизов А.О.(2), Клебек М.Г.(2)
(1) — Харківська медична академія післядипломної освіти, м. Харків, Україна
(2) — ДУ «Інститут патології хребта та суглобів ім. проф. М.І. Ситенка НАМН України», м. Харків, Україна

"Emergency medicine" 2 (81) 2017
Date: 2017.05.15
Categories: Medicine of emergency
Sections: Specialist manual

Back to issue