Журнал «Медицина неотложных состояний» №7(102), 2019

Введение

Согласительный комитет из 16 международных экспертов, представляющих Европейское общество интенсивной терапии (ESICM) и SCCM, совместно определили последовательные приоритеты в лечении, эпидемиологии, исходах сепсиса и септического шока [1].

Исследовательский комитет по выживаемости при сепсисе (Surviving Sepsis Research Committee — SSRC) выделяет 26 приоритетов при сепсисе и септическом шоке с анализом рекомендаций руководства по лечению сепсиса SSC Guidelines 2016, определяя провалы в понимании механизмов развития и прогрессирования сепсиса и его лечении, составляя дорожную карту для исследований при сепсисе и септическом шоке.

Целью настоящей работы является информирование коллег о приоритетах дорожной карты для дальнейшего изучения сепсиса и септического шока, разработанной экспертами SSRC, опубликованной в журнале Critical Care Medicine в 2018 году.

Исследовательские приоритеты определены, и результаты представлены в виде вопросов, сгруппированных по алфавиту.

А. Топ–6 исследовательских приоритетов:

1. Может ли направленная персонализированная прецизионная (точная) медицина определять вид терапии для каждого пациента в определенное время?

2. Каковы идеальные конечные точки для жидкостной ресусцитации и какой должна быть титрованная объемная ресусцитация?

3. Должны ли быстрые диагностические тесты быть внедрены в клиническую практику?

4. Должна ли использоваться комбинированная антибактериальная терапия при сепсисе и септическом шоке?

5. Каковы предикторы долгосрочной заболеваемости и летальности при сепсисе?

6. Какая информация идентифицирует органные дисфункции?

В. Инфекции:

1. Должна ли использоваться эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия при сепсисе и септическом шоке? Известно, что комбинированная антибактериальная терапия увеличивает клиренс патогенов, повышает риск формирования резистентных патогенов. Провалы в знаниях: низкое качество доказательств указывает на недостаточный спектр назначенных в комбинации антибиотиков при мультирезистентных патогенах. Направление будущих исследований: продолжение адекватных рандомизированных клинических исследований, определение оптимальных комбинаций антибиотиков.

2. Следует ли учитывать фармакокинетику и фармакодинамику антибиотиков для улучшения исходов при сепсисе?

3. Должны ли использоваться противовирусные препараты у пациентов с иммуносупрессией?

4. Должны ли внедряться быстрые диагностические тесты в клиническую практику?

С. Жидкости и вазопрессоры:

1. Каковы идеальные конечные точки для жидкостной ресусцитации и как должна титроваться объемная ресусцитация?

2. Какие жидкости оптимальны при ресусцитации у больных с сепсисом?

3. Какие исследования оптимальны для выбора, титрования дозы и эскалации вазопрессорной терапии?

D. Адъювантная терапия:

1. Может ли целенаправленная персонализированная прецизионная медицина определять вид терапии для каждого пациента?

2. Определить эффективность методов очистки крови (таких как абсорбция токсина, адсорбция цитокинов и плазмаферез).

3. Какой метод доставки нутриентов является идеальным, включая способ доставки, время и состав смеси, а также их зависимость от гемодинамического статуса?

4. Какова роль легочной протективной вентиляции у септических пациентов без острого респираторного дистресс–синдрома?

E. Диагностические шкалы/идентификация:

1. Какая идентификация нужна для определения органной дисфункции? Поиск золотого стандарта для определения сепсис–ассоциированной органной дисфункции должен быть про– должен.

2. Как должен осуществляться скрининг для выявления сепсиса в различных условиях? Согласно определению сепсиса как жизнеугрожающей органной дисфункции, вызванной дисрегуляторным ответом на инфекцию (SEPSIS — 3), скрининговая модель сепсиса включает элементы органных дисфункций (qSOFA, SOFA).

3. Как следует идентифицировать септический шок? Критерии: гипотензия, потребность в вазопрессорах, лактат > 2 ммоль/л. Лактат коррелирует с перфузионными нарушениями и ассоциируется с нарушениями метаболизма.

4. Какая госпитальная клиническая информация ассоциируется с улучшением клинических исходов при сепсисе? Важной является динамика баллов SOFA, APACHE II; менее изучены когнитивные расстройства и их значение в клинических условиях. Требуется продолжение исследований с использованием моделирования сепсиса у животных, новые исследовательские дизайны и встречи исследователей с обсуждением результатов.

F. Управление/эпидемиология:

1. Какова оптимальная модель при лечении сепсиса? Вопрос включает раннюю диагностику в отделениях неотложной помощи, организационную структуру госпиталей и отделений интенсивной терапии, внедрение программы мультидисциплинарного ведения.

2. Какова эпидемиология сепсиса и ответ на лечение? Исследования должны включать изучение как факторов патогенов, так и собственный ответ организма–хозяина.

3. Возможна ли стратификация риска сепсиса, основанная на панелях биомаркеров:

— мы пока не имеем корректных биомаркеров;

— у нас нет адекватных, корректных исследований роли биомаркеров;

— нет простых и удобных биомаркеров для идентификации сепсиса.

Исследования должны продолжаться.

G. Состояние пациентов после ОИТ (POST–ICU):

1. Каковы отдаленные проявления заболеваемости, летальности при сепсисе? После перенесенного сепсиса у пациентов наблюдается постсептический синдром, включающий:

— когнитивные расстройства;

— эмоциональные нарушения;

— физические нарушения;

— органные дисфункции.

2. Каковы предикторы отдаленных проявлений заболеваемости и летальности при сепсисе? Повышение летальности наблюдается у больных после сепсиса с тремя и более органными дисфункциями. На прогноз влияют возраст, пол, коморбидная патология, определяемая по шкале Charlson Comorbidity Index Score.

3. Какие потенциальные госпитальные интервенции могут улучшать отдаленные исходы? Улучшение отдаленных исходов ассоциируется:

— с оптимизацией стратегии диагностики сепсиса;

— лечением пациентов с сепсисом в ОИТ;

— альтернативными режимами антибиотикотерапии, основанными на определении чувствительности патогенов к антибиотикам.

4. Могут ли потенциальные реабилитационные интервенции улучшать исходы после перенесенного сепсиса? Исследования оценки влияния реабилитационных интервенций на отдаленные исходы у пациентов при сепсисе подтверждают их эффективность и должны быть продолжены.

H. Базисные/транснациональные знания:

1. Какие механизмы лежат в основе сепсис–индуцированной клеточной и субклеточной дисфункции? Изучение механизмов, вызывающих клеточные повреждения, и их связи с проявлениями тканевой гипоперфузии представляется приоритетным исследованием.

2. Как происходит повреждение биоэнергетики и/или метаболизма при сепсисе? Нарушения метаболизма при сепсисе давно известны, роль митохондриальной дисфункции в патогенезе сепсиса установлена ранее и требует дальнейшего изучения.

3. Какие механизмы лежат в основе специфических сепсис–индуцированных изменений в микробиоте? Является ли восстановление жизненной микробиоты фактором, влияющим на исход при сепсисе? В этом вопросе больше клинических наблюдений, чем базисных знаний с применением трансплантации фекальной микробиоты, использованием пробиотиков и пребиотиков, симбиотиков и селективной деконтаминации желудочно–кишечного тракта.

4. Какие медиаторные механизмы являются значимыми для выздоровления при сепсисе? Метаболические, иммунные, эндокринные, интестинальные, нейрональные и сосудистые механизмы опосредуют выздоровление при сепсисе. Субклеточные и клеточные и/или тканевые и органные дисфункции должны быть нормализованы в инициации механизмов выздоровления.

Несмотря на то что наши представления о сепсисе за последние 20 лет значительно трансформировались и расширились, летальность при этой патологии остается высокой. Причины этого носят многофакторный характер, и заполнение провалов в знаниях должно осуществляться постоянно.

Выделенные экспертами исследовательского комитета SSRS приоритеты для изучения являются катализаторами будущих исследований при сепсисе.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого–либо конфликта интересов и собственной финансовой заинтересованности при подготовке данной статьи.