Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия (642) 2018 (тематический номер)

Back to issue

Обзор руководства ACC/AHA/HRS — 2017 по диагностике и ведению пациентов с обмороком

Categories: Surgery

Sections: Specialist manual

print version

(Продолжение. Начало в выпуске «Неврология. Нейрохирургия. Психиатрия», 2017, № 631)

 5. Рефлекторные обмороки

5.1. Вазовагальные обмороки: рекомендации

Вазовагальный обморок (ВВО) — наиболее распространенная форма обморока и частая причина попадания пациента в отделение неотложной помощи. В основе патофизиологии ВВО лежит рефлекс, вызывающий гипотензию и брадикардию, пусковыми факторами которого являются длительное пребывание в положении стоя или воздействие эмоционального стресса, боли или медицинских процедур. Эпизоду ВВО обычно предшествуют потоотделение, ощущение жара и бледность, а после окончания эпизода обморока развивается усталость. С учетом доброкачественности ВВО и частых периодов ремиссии лечение обычно не требуется, если консервативные меры являются неудовлетворительными. У некоторых пациентов требуется эффективное лечение, поскольку синкопальные эпизоды могут привести к травмам и ухудшению качества жизни (QoL). Несмотря на существующую необходимость и значительные усилия исследователей, терапевтические возможности, основанные на доказательной медицине, являются ограниченными. Предварительные данные по абляции сплетения ганглия сердца при лечении пациентов с ВВО являются обнадеживающими, но пока недостаточными для того, чтобы их включить в рекомендации. Алгоритм лечения ВВО представлен на рис. 4.

5.4. Другие рефлекторные обмороки

Ситуационный обморок определяется как обморок, возникающий только при определенных и обычно запоминающихся обстоятельствах, включая обморок при моче-испускании, дефекации, кашле, смехе или глотании. Должны быть проведены соответствующие исследования для определения этиологического фактора, включая причины, которые могут быть обратимыми. Доказательная база по лечению ограничена в основном клиническими случаями, небольшими сериями случаев и небольшими обсервационными исследованиями. Лечение большинства типов ситуационного обморока в значительной степени зависит от предотвращения или устранения инициирующего фактора. Это не всегда является возможным, поэтому рекомендуются повышенное потребление жидкости и соли и уменьшение или отмена применения гипотензивных препаратов и диуретиков, если это необходимо и в то же время безопасно.

6. Ортостатическая гипотензия

6.1. Нейрогенная ортостатическая гипотензия: рекомендации

Ортостатическая гипотензия (ОГ) включает в себя чрезмерное накопление объема крови во внутренних органах и нижних конечностях. В положении стоя нарушается венозный возврат, что приводит к уменьшению сердечного выброса. Как правило, автономная нервная система обеспечивает компенсаторные изменения тонуса сосудов ЧСС и сократимости сердца. У некоторых людей этот ответ может быть нарушенным или не-–адекватным. При нейрогенной ОГ вазоконстрикторные механизмы сосудистого тонуса могут быть неадекватными из-за нейродегенеративных нарушений, таких как множественная системная атрофия, вегетативная недостаточность, болезнь Паркинсона и автономные периферические невропатии, например, при сахарном диабете и других системных заболеваниях. Нейрогенная ОГ клинически может проявляться как классическая или отсроченная ОГ. Чаще всего ОГ обусловлена обезвоживанием или применением препаратов, таких как диуретики и сосудорасширяющие средства. Обморок развивается в вертикальном положении тела. Алгоритм лечения ОГ представлен на рис. 5.

6.2. Дегидратация и препараты: рекомендации

Обмороки, связанные с применением лекарственных средств, преобладают преимущественно у пожилых людей, у которых часто наблюдаются множественные сопутствующие заболевания, требующие лечения, ввиду чего они принимают большое количество лекарств. Прекращение применения препаратов обычно является ключевым фактором для улучшения ситуации с развитием обмороков, но часто возможность прекращения приема лекарств ограничивается необходимостью лечения других заболеваний. Дегидратация может проявляться спектром симптомов, начиная от тахикардии до шока, в зависимости от того, компенсирована или нескомпенсирована гиповолемия. Переносимость ортостаза усугубляется дегидратацией и воздействием тепла, что способствует вазодилатации. Регидратация, будь то внутривенным или пероральным путем, должна включать натриевые составляющие для более быстрого восстановления.

7. Непереносимость ортостаза

Непереносимость ортостаза — это общий термин, относящийся к частым, повторяющимся или постоянным симптомам, которые развиваются в положении стоя (обычно при переходе из положения сидя или лежа в вертикальное положение) и исчезают в положении сидя или лежа. Чаще всего симптомы включают головокружение, учащенное сердцебиение, тремор, общую слабость, помутнение зрения, непереносимость физической нагрузки и усталость. Эти симптомы могут сопровождаться гемодинамическими нарушениями, включая снижение артериального давления, которые соответствуют или не соответствуют критериям ортостатической гипотензии, и увеличением ЧСС, которое может быть неадекватным или компенсаторным. Патофизиология весьма разнообразна. Одним из условий, которому следует уделить внимание, является POTS, при котором пребывание в вертикальном положении приводит к появлению неадекватной тахикардии, обычно с частотой сердечных сокращений более 120 уд/мин.

Хотя у пациентов с POTS развивается обморок, это случается относительно редко, и нет никаких доказательств того, что обморок вызван POTS. Лечение, которое уменьшает симптомы POTS, может уменьшить частоту обморока, хотя это не доказано.

8. Псевдообмороки: рекомендации

Психогенный псевдообморок является синдромом кажущейся потери сознания, возникающей при отсутствии нарушения перфузии или функции мозга. Предполагается, что психогенный псевдообморок — конверсионное расстройство, по существу внешнее соматическое проявление или ответ на внутренние психологические стрессы. Это непроизвольный ответ, и его не следует путать с симуляцией или синдромом Мюнхгаузена. Психогенным псевдообмороком или псевдосудорогами может быть одно и то же состояние. Клиническое различие между ними основано на том, сообщают ли свидетели о заметных движениях мышц, имитирующих судорожную активность. При отсутствии связанных отрывистых движений у пациента, скорее всего, будет проводиться оценка обморока. Психогенный псевдообморок не приводит к истинной потере сознания, но он включен в настоящий документ, потому что у пациентов развивается обморок, и поэтому у них следует проводить оценку обморока.

На диагноз психогенного псевдосинкопе указывают несколько ключевых клинических особенностей. Однако ни один из них не обеспечивает постановку окончательного диагноза. Пациенты с психогенным псевдообмороком часто являются молодыми женщинами с более высокой распространенностью ранее существовавших ВВО или физическим и/или сексуальным насилием в анамнезе. Продолжительность потери сознания обычно длительная (от 5 до 20 минут), а эпизоды частые. Общие симптомы включают закрытые глаза, отсутствие бледности и потоотделения и, как правило, небольшие физические повреждения. Во время эпизода психогенного псевдообморока регистрируются нормальный пульс, артериальное давление и ЭЭГ. Хотя у многих пациентов псевдообморок можно диагностировать, тщательно собрав анамнез, иногда необходимо провести тилт-тест с транскраниальной допплерографией или без нее, а также мониторинг ЭЭГ.

9. Необычные условия для возникновения обморока

Сообщалось о случаях возникновения обморока при многих нехарактерных для его развития состояниях. Однако специфические условия могут предрасполагать к появлению различных типов обмороков. В табл. 9 приведен список малораспространенных патологических состояний, связанных с обмороком. Он не предназначен для проведения дифференциальной диагностики или полного обзора всех состояний, связанных с обмороком. Кроме того, нет необходимости полностью оценивать все эти причины, когда этиология остается неясной. Большинство из этих заболеваний редко вызывают обморок, а данные скудны. Если причина обморока не ясна, эти состояния могут быть включены в дифференциальную диагностику на основе других клинических характеристик и/или особенностей анамнеза.

10. Возраст, образ жизни и особые категории населения

10.1. Обмороки у детей: рекомендации

Обморок является распространенным у детей. По оценкам, к 18 годам от 30 до 50 % детей испытывают как минимум 1 обморок, а на обморок приходится 3 % от всех поступлений в педиатрическое отделение неотложной помощи. Заболеваемость выше у девочек и достигает максимума в возрасте от 15 до 19 лет. Нейроопосредованный обморок составляет 75 % обмороков у детей, за ним следует психогенный или обморок неустановленной этиологии — в 8–15 % случаев. Аффективно-респираторные приступы — это форма обморока, уникальная для педиатрической популяции. «Синие» приступы задержки дыхания обычно происходят в возрасте от 6 месяцев до 5 лет и могут быть вызваны десатурацией, обусловленной принудительным выдохом во время плача. «Бледные» приступы задержки дыхания происходят в первые 1–2 года и могут быть ранней формой ВВО. Более поздние эпизоды ассоциируются с выраженной брадикардией и длительной асистолой. Кардиальный обморок у детей может возникнуть в результате обструкции кровотока (гипертрофическая кардиомио-патия, стеноз аорты, легочная гипертензия), дисфункции миокарда (миокардит, кардиомиопатия, врожденная аномалия сердца или пост-Кавасаки синдром) или иметь первично-аритмическую этиологию (синдром удлиненного интервала QТ, катехоламинергическая полиморфная вентрикулярная тахикардия, синдром Бругада, аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия или синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта).

Подробный сбор анамнеза с особым вниманием к событиям, приводящим к обмороку, и полный физикальный осмотр могут помочь практикующим врачам отдифференцировать опасные для жизни причины обморока (с возможностью травмы или внезапной сердечной смерти) от более распространенного и доброкачественного нейроопосредованного обморока. Полезно провести подробный сбор семейного анамнеза с уделением особого внимания преждевременной внезапной сердечной смерти среди родственников первой и второй степени родства и тому, как эти случаи смерти произошли. С учетом того, что многие причины кардиального (не вследствие ИБС) обморока у детей, у которых нет ИБС, аналогичны тем, которые наблюдаются во взрослой популяции (синдром удлиненного интервала QТ, гипертрофическая кардиомиопатия, синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта, Бругада и аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия), рекомендации для взрослых с аналогичными состояниями могут применяться и у детей.

10.2. Пороки сердца у взрослых: рекомендации

У пациентов с врожденными пороками сердца (ВПС) существует риск возникновения обморока не только в результате основного структурного заболевания, но также в результате паллиативных или коррекционных хирургических вмешательств. Обморок у этих пациентов может быть гемодинамической, брадикардической или тахикардической природы. Рекомендуется наблюдение врачом, имеющим опыт ведения пациентов с пороками сердца. У взрослых с ВПС можно наблюдать весь спектр аритмий, включая брадиаритмию, вторичную по отношению к патологии синусового или АВ-узла, предсердные и желудочковые аритмии. Предсердные аритмии развиваются примерно у 38 % пациентов с ВПС в возрасте 50 лет и более чем у 50 % пациентов с тяжелым ВПС в возрасте 65 лет. Распространенность желудочковой аритмии после вмешательства по поводу тетрады Фалло составляет от 3 до 14 %.

10.3. Гериатрические пациенты: рекомендации

Менеджмент обморока у пожилых людей особенно сложен: заболеваемость высокая; дифференциальная диагностика обширна; диагноз неточный ввиду амнезии, падения, отсутствия свидетелей и применения большого количества лекарственных препаратов; вторичная заболеваемость высока из-за сопутствующих заболеваний, физических травм и хрупкости. Склонность пожилых людей к обморокам увеличивается из-за возраст-ассоциированных сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений, уменьшения накопления жидкости и повышенной вероятности развития множественных конкурент-ных заболеваний (и их медикаментозного лечения), которые могут угнетать гомеостаз. Во многих случаях обморок у пожилого человека является многофакторным, и одновременно существует множество предрасполагающих факторов.

У пожилых пациентов (старше 75 лет) с обмороком как фатальные, так и нефатальные исходы, как правило, неблагоприятные. Хотя в какой-то степени неблагоприятный риск связан с самим обмороком, у пожилых людей он усугубляется множественными возраст-ассоциированными патологическими процессами и хрупкостью, а также физическими травмами, связанными с падениями, или травмами, которые чаще всего происходят в результате обморока.

Кроме того, рецидивирующий обморок может привести к необходимости в постороннем уходе в домашних условиях. Учитывая многофакторную этиологию и высокие риски, связанные с обмороком, для оценки множественных патологических процессов, хрупкости, травмы и других аспектов состояния здоровья (включая когнитивные функции и применение лекарств), связанных с диагностикой и менеджментом, часто необходим комплексный и многодисциплинарный подход. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, в том числе оценка ортостатических жизненно важных признаков, особенно важны у пожилых пациентов.

10.4. Управление транспортными средствами и обмороки: рекомендации

Медицинская оценка пригодности для управления транспортными средствами является распространенной проблемой для врачей, работающих с пациентами с обмороком. Основной проблемой является риск травмирования или смерти водителя или других лиц в результате повторного обморока. Факторы, которые следует учитывать при оценке риска обморока во время вождения, обобщены в формуле, разработанной Канадским сердечно-сосудистым обществом 25 лет назад, которая оценивает риск внезапной утраты способности водителя управлять транспортным средством.

Минимизация риска обмороков у водителей является необходимой, чтобы они имели возможность работать и удовлетворить потребности семьи. Общество признает, что некоторым группам, таким как молодые и пожилые люди, разрешено управлять транспортным средством, несмотря на наличие у них более высокого риска по другим причинам, кроме обморока. Социально приемлемый риск получения травмы и смерти из-за несчастных случаев при управлении транспорт-ными средствами был определен количественно из анализа данных о несчастных случаях, собранных в США, Соединенном Королевстве и Канаде. В общей популяции ежегодный риск серьезных травм и смертей составляет 0,067 %, или 1 на 1500 чел. У 418 пациентов в POST I и POST II в течение 1 года наблюдалась медиана из 3 вазовагальных обмороков, но в последующем году у них не было серьезных травм или смертей, а только 2 незначительных несчастных случая. Это дает предполагаемый ежегодный риск серьезных травм и смерти в популяции ВВО на уровне менее 0,0017 %, что меньше прогнозируемой формулы риска вреда.

Однако у пациентов с обмороками другой этиологии и лиц, у которых обморок возник без продрома, риск причинения вреда может быть выше, чем у больных с ВВО. Общественная политика, законы и нормативные акты не адаптированы к этим результатам, поэтому врачи, работающие с пациентами с обмороком, должны знать местные законы и ограничения на управление транспортными средствами. Хотя нелеченый обморок может быть причиной запрета на вождение транспорта, эффективное лечение снижает риск в достаточной степени для того, чтобы разрешить вождение, если в периоде наблюдения повторные обмороки не возникали. Регулирующие агентства с большей вероятностью дисквалифицируют водителей, управляющих транспортными средствами в коммерческих целях, чем частных лиц, из-за частоты вождения и последствий аварий (то есть водители в коммерческих целях обычно эксплуатируют более габаритные транспортные средства, чем частные автомобили). Поскольку риск повторного обморока уменьшается с лечением или в процессе естественного течения болезни, в случаях с частными водителями риск нанесения вреда может стать достаточно низким, что позволяет возобновить вождение. Но такая ситуация не обязательно касается водителей, управляющих транспортными средствами в коммерческих целях, ввиду более высокого риска причинения вреда. В табл. 10 содержатся общие рекомендации для частных водителей. Большинство пунктов основано на мнении экспертов и поддерживается ограниченным числом доказательных данных. Управление транспортным средством в коммерческих целях в США регулируется федеральным законодательством и координируется Министерством транспорта США.

10.5. Спортсмены: рекомендации

Обмороки, которые возникают у спортсменов, имеют преимущественно вазовагальную природу, но сопутствующая патология сердца может выделить спортсменов в группу риска развития неблагоприятных событий. Возникновение обморока во время тренировки ассоциируется с повышенной вероятностью кардиальных причин обморока (табл. 4). При проведении первичной оценки крайне важным является тщательный сбор анамнеза, позволяющий дифференцировать обморок, возникающий во время тренировки, от обморока, появляющегося после тренировки или в другое время, с типичными симптомами обезвоживания или ВВО. Спортсмен — это человек, который занимается регулярными интенсивными физическими нагрузками (например, более 150 минут в неделю) и умеет профессионально заниматься физическими упражнениями, спортом или играми, требующими физической силы, ловкости или выносливости.
Более важно отметить, что адаптация сердца к интенсивным физическим нагрузкам может привести к возникновению «сердца атлета» и повреждению субстрата миокарда. Основное внимание уделяется первичной или вторичной профилактике обморока, заболеваемости и смертности среди спортсменов, которые находятся в группе риска, но нынешние стратегии в значительной степени неадекватны. Имеющейся доказательной базы недостаточно для внедрения в практику скрининга ЭКГ или ЭхоКГ на исходном уровне.

Применение нескольких одобренных терапевтических средств, особенно макролидных антибиотиков и антигистаминов/противоотечных средств, ассоциировано с синкопальными эпизодами. Использование соматотропных препаратов, амфетаминоподобных стимуляторов ассоциировано с обрывистым коллапсом. У спортсменов необходим тщательный сбор анамнеза развития обморока, чтобы исключить влияние какого-либо из выше-указанных препаратов. Также прежде чем назначить препарат спортсменам, участвующим в соревнованиях, необходимо установить, есть ли этот препарат или его метаболиты в списках запрещенных веществ.


Similar articles

Authors: Рабочая группа по диагностике и лечению синкопальных состояний Европейского общества кардиологов (ESC) Разработано в сотрудничестве с Европейской ассоциацией ритма сердца (EHRA)1, Ассоциацией сердечной недостаточности (HFA)2 и Обществом ритма сердца (HRS)3 Рекомендовано следующими обществами: European Society of Emergency Medicine (EuSEM)4, European Federation of Internal Medicine (EFIM)5, European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS)6, American Geriatrics Society (AGS), European Neurological Society (ENS)7, European Federation of Autonomic Societies (EFAS)8, American Autonomic Society (AAS)9 Авторы/члены рабочей группы: Angel Moya (председатель) (Spain), Richard Sutton (сопредседатель) (UK), Fabrizio Ammirati (Italy), Jean-Jacques Blanc (France), Michele Brignole1 (Italy), Johannes B. Dahm (Germany), Jean-Claude Deharo (France), Jacek Gajek (Poland), Knut Gjesdal2 (Norway), Andrew Krahn3 (Canada), Martial Massin (Belgium), Mauro Pepi (Italy), Thomas Pezawas (Austria), Ricardo Ruiz Granell (Spain), Francois Sarasin4 (Switzerland), Andrea Ungar6 (Italy), J. Gert van Dijk7 (The Netherlands), Edmond P. Walma (The Netherlands), Wouter Wieling (The Netherlands) External Contributors: Haruhiko Abe (Japan), David G. Benditt (USA), Wyatt W. Decker (USA), Blair P. Grubb (USA), Horacio Kaufmann9 (USA), Carlos Morillo (Canada), Brian Olshansky (USA), Steve W. Parry (UK), Robert Sheldon (Canada), Win K. Shen (USA) ESC Committee for Practice Guidelines (CPG): Alec Vahanian (председатель) (France), Angelo Auricchio (Switzerland), Jeroen Bax (The Netherlands), Claudio Ceconi (Italy), Veronica Dean (France), Gerasimos Filippatos (Greece), Christian Funck-Brentano (France), Richard Hobbs (UK), Peter Kearney (Ireland), Theresa McDonagh (UK), Keith McGregor (France), Bogdan A. Popescu (Romania), Zeljko Reiner (Croatia), Udo Sechtem (Germany), Per Anton Sirnes (Norway), Michal Tendera (Poland), Panos Vardas (Greece), Petr Widimsky (Czech Republic) Document Reviewers: Angelo Auricchio (CPG Review Coordinator) (Switzerland), Esmeray Acarturk (Turkey), Felicita Andreotti (Italy), Riccardo Asteggiano (Italy), Urs Bauersfeld (Switzerland), Abdelouahab Bellou4 (France), Athanase Benetos6 (France), Johan Brandt (Sweden), Mina K. Chung3 (USA), Pietro Cortelli8 (Italy), Antoine Da Costa (France), Fabrice Extramiana (France), Jose Ferro7 (Portugal), Bulent Gorenek (Turkey), Antti Hedman (Finland), Rafael Hirsch (Israel), Gabriela Kaliska (Slovak Republic), Rose Anne Kenny6 (Ireland), Keld Per Kjeldsen (Denmark), Rachel Lampert3 (USA), Henning Mølgard (Denmark), Rain Paju (Estonia), Aras Puodziukynas (Lithuania), Antonio Raviele (Italy), Pilar Roman5 (Spain), Martin Scherer (Germany), Ronald Schondorf9 (Canada), Rosa Sicari (Italy), Peter Vanbrabant4 (Belgium), Christian Wolpert1 (Germany), Jose Luis Zamorano (Spain)
"Emergency medicine" 2(27) 2010
Categories: Family medicine/Therapy, Medicine of emergency
Authors: Т.С. Мищенко, д.м.н., профессор, ГУ «Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины», г. Харьков
"News of medicine and pharmacy" 3(308) 2010

Back to issue