Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

«Practical Oncology» Том 2, №3, 2019

Back to issue

Персонифицированный подход в онкологии — улучшение результатов лечения

Authors: Татьяна Чистик

Categories: Oncology

Sections: Medical forums

print version

Онкологические заболевания представляют собой значимую проблему для системы здравоохранения во всем мире и каждого члена общества вне зависимости от региона проживания и социально–экономического уровня. Злокачественные новообразования являются одной из основных причин смерти и инвалидизации населения развитых, а в последние годы и развивающихся стран. На сегодняшний день 1 из 7 смертей во всем мире происходит от рака — это больше, чем от ВИЧ/СПИДа, туберкулеза и малярии вместе взятых. По прогнозам экспертов Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость злокачественными новообразованиями будет расти, что требует свое–временной диагностики и проведения эффективного лечения, направленного на повышение выживаемости пациентов и снижение смертности от данной патологии.

С начала XXI века отмечается стремительный темп развития онкологии: разработано новое поколение противоопухолевых средств, способных подавлять рост, пролиферацию и жизнеспособность опухолевых клеток, так называемые таргетные препараты; получила развитие противоопухолевая иммунная терапия. Однако, несмотря на известные мишени их воздействия, ответ больного на лечение остается в большей степени индивидуальным и непредсказуемым. Это послужило причиной и стимулом к развитию персонифицированного (индивидуализированного, персонализированного) подхода к лечению пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями.

5–6 сентября 2019 года в г. Запорожье состоялась научно–практическая конференция «Современная онкология. Медицинский форум», организаторами которой выступили Запорожская медицинская академия последипломного образования, Запорожский областной клинический диспансер и Ассоциация онкологов Украины. В рамках мероприятия были рассмотрены актуальные вопросы современной онкологии — онкологический скрининг в Украине и пути его финансирования на уровне государства, врача и пациента, новые подходы к лечению рака различных локализаций, эскалационная терапия ювенильного рака молочной железы, адъювантная терапия меланомы, персонифицированный подход к лечению пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями.

С докладом «Элементы современной персонифицированной медицины — подведение итогов» выступил доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования Алексей Алексеевич Ковалев.

В начале своего выступления профессор подчеркнул, что взгляд на терапию рака за последние годы претерпел кардинальные изменения. На заре онкологии использовался эмпирический подход к лечению пациентов, основанный на клиническом опыте. Затем начал применяться дифференцированный подход — терапия, основанная на выявлении одного предиктивного маркера: экспрессии белков в клетке либо мутации (амплификации) одного гена или группы генов (ПЦР, FISH, CISH). На сегодняшний день приоритетным направлением в онкологии является персонифицированный подход. Он основан на полном молекулярном профилировании и выявлении всех индивидуальных мутаций–драйверов — секвенирование нового поколения.

Как говорил W. Osler: «Преимущество опыта не в том, чтобы лечить как все, а в том, чтобы лечить мудро…» Поэтому в каждом конкретном случае необходимо сделать правильный выбор — в пользу персонифицированного подхода или лечения по современному стандарту. Так, например, при немелкоклеточном раке легкого, аденокарциноме, мутированном рецепторе эпидермального фактора роста EGFR, низкой экспрессии PD–L1 в качестве терапии первой линии современный стандарт рекомендует химиотерапию или химиотерапию в сочетании с анти–PD–L1–лечением. Персонифицированный подход предполагает применение анти–EGFR–терапии, имеющей высокий уровень доказательности. И в данной ситуации предпочтение следует отдать именно персонифицированному подходу.

При немелкоклеточном раке легкого, аденокарциноме, мутированном рецепторе эпидермального фактора роста EGFR2, низкой экспрессии –PD–L1 в качестве терапии первой линии следует выбрать лечение, предложенное современными стандартами, — химиотерапию или химиотерапию в сочетании с анти–PD–L1–лечением. Тогда как персонифицированный подход рекомендует использовать анти–EGFR–терапию, имеющую низкий уровень доказательности (IIB) в лечении данного вида опухоли.

Далее докладчик предложил рассмотреть третью линию терапии при немелкоклеточном раке легкого, аденокарциноме, мутированном рецепторе эпидермального фактора роста EGFR2, низкой экспрессии PD–L1. Он отметил, что по современным стандартам следует назначать химиотерапию 3–й линии, однако, как свидетельствует многолетний собственный опыт и персонифицированный подход, предпочтительно использовать анти–EGFR–терапию.

При немелкоклеточном раке легкого, аденокарциноме, мутированном рецепторе эпидермального фактора роста EGFR2, низкой экспрессии –PD–L1, найденных неизвестных мутациях, не имеющих клинических доказательств, персонифицированный подход предлагает таргетную терапию. Однако не стоит рисковать, и в качестве терапии третьей линии следует выбрать химиотерапию 3–й линии или использовать симптоматическое лечение, что рекомендовано современными стандартами.

Таким образом, лечение онкологических заболеваний на основании персонифицированного подхода или терапии по стандарту — достаточно сложный выбор, требующий от лечащего врача взвешенного и обоснованного решения.

Кроме выбора терапии на выживаемость пациентов оказывают влияние такие факторы, как стадия TMN, возраст больного, биология опухоли и доза препаратов. Доказано, что снижение дозы цитостатиков приводит к выраженному ухудшению результатов лечения: снижение дозы на 20 % от запланированной ухудшает результаты адъювантной терапии на 50 %. Также в исследованиях было установлено, что пациенты, получавшие дозу цитостатиков менее 65 % от запланированной, имеют выживание, аналогичное больным без адъювантной терапии (Bonadonna G. et al., 1995). Поэтому для получения эффекта от лечения следует ориентироваться на такое понятие, как относительная интенсивность дозы (relative dose intensity — RDI). Она выражается в процентах и вычисляется делением введенной дозы в интервал времени на запланированную дозу в интервал времени для каждого препарата (Hrynluk W. et al., 1998). Для эффективной терапии RDI должна быть не менее 85 %. Однако при этом следует учитывать, чтобы доза химиотерапевтического препарата была не только максимально эффективной, но и безопасной для пациента.

В настоящее время в нашей стране начал работать Центр персонализированной фармации «Хемотека» — первый в Украине компаундинг–центр, специализирующийся на изготовлении высококачественных лекарственных средств, учитывающий все индивидуальные потребности пациента. Производственные мощности Центра персонализированной фармации «Хемотека» созданы в соответствии с международными нормами и стандартами GPP, что гарантирует высокое качество и безопасность изготавливаемых препаратов.

Врач индивидуально подбирает дозу пациенту, учитывая весо–ростовой показатель пациента, возраст, анамнез, сопутствующие заболевания, индивидуальную переносимость, и выписывает рецепт в онлайн–режиме. В лаборатории «Хемотека» препарат изготавливают из высококачественных противоопухолевых субстанций, в уже готовой для введения форме. Затем, соблюдая все необходимые требования к транспортировке и хранению, его доставляют в клинику. Такой подход к лечению пациента позволяет создать наиболее эффективный для конкретного вида опухоли комплекс химиотерапии, применить противоопухолевые средства в четко запланированной дозировке, избежать тяжелых побочных эффектов для организма пациента и уменьшить стоимость лечения.

Затем профессор подвел итоги прошедшей конференции, отметив эффективность ранней диагностики и необходимость проведения скринингов, позволяющих уменьшить заболеваемость и смертность населения. Он подчеркнул, что для скрининга следует применять простые неинвазивные тесты, тогда как громоздкие, сверхсложные и дорогостоящие могут быть использованы для уточнения диагноза. Несомненно, что финансирование скрининга должно решаться на уровне государства и закрепляться законодательно, однако, к сожалению, в связи с нехваткой средств в бюджете страны решение этого вопроса откладывается. Одним из вариантов может быть предложенный «ПриватБанком» эксперимент, заключающийся в том, что каждый человек осуществляет ежемесячный страховой платеж в 20 грн, а затем использует его «по назначению»: либо для лечения при потере трудоспособности, либо на проведение скрининга.

Далее докладчик акцентировал внимание присутствующих на противоопухолевых препаратах, рекомендуемых Всемирной организацией здравоохранения, подчеркнув, что в настоящее время в списке ВОЗ для лечения метастатической меланомы появился пембролизумаб.

Что касается эскалационной терапии при ювенильном раке молочной железы, то больные с позитивными рецепторами эстрогенов должны получать химиотерапию только при наличии висцеральных кризов. В остальных случаях должна применяться гормональная терапия 1, 2 и 3–й линии. Эскалация терапии осуществляется за счет ингибиторов циклинов, эверолимуса, фазлодекса, при этом наиболее эффективной признана комбинация препаратов, являющихся ингибиторами циклинов и нестероидных ингибиторов ароматазы.

При меланоме иммунотерапия в адъювантном режиме интерферонами, интерлейкинами недопустима, поскольку вызывает прогрессирование опухоли. Терапия меланомы осуществляется в зависимости от стадии заболевания, с обязательным применением хирургического лечения. В настоящее время оно проводится без госпитализации пациента, в амбулаторных условиях и под местной анестезией.

Еще одной проблемой является диагностика сигнального лимфатического узла. Для его выявления могут быть использованы два метода: один — с использованием радиоизотопного технеция, другой — с применением индоцианина зеленого. Первый способ практически не применяется из–за высокой стоимости исследования, необходимости создания особого режима в операционной и нежелания морфологов и патологоанатомов работать с радиоактивным материалом. В свою очередь, индоцианин зеленый, несмотря на удобство применения, за два года своего существования на фармацевтическом рынке так и не получил официальной регистрации в Украине. Относительно новым методом является использование ферромагнетиков для определения сигнального лимфатического узла, вводимых пара– или интратуморально, однако из–за очень высокой стоимости исследования в нашей стране его применение невозможно. Необходимо развивать свою собственную порошковую металлургию, а ферромагнетики, используемые в других сферах, превратить в медицинские препараты.

В заключение своего выступления докладчик еще раз подчеркнул важность персонифицированного подхода в онкологии и неоценимую роль в этом лаборатории «Хемотека», открывающей жителям Украины уникальные возможности безопасного и эффективного персонализированного лечения.

Подготовила Татьяна Чистик


Similar articles

Immune-related adverse events associated with cancer immunotherapy
Authors: Головач И.Ю. (1), Егудина Е.Д. (2)
1 - Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
2 - Клиника современной ревматологии, г. Киев, Украина

«Practical Oncology» Том 2, №3, 2019
Date: 2020.01.08
Categories: Oncology
Sections: Specialist manual
Иммунотерапия в онкологии
Authors: Запольская Е.Б. - Областной медицинский онкологический диспансер, г. Черновцы
International journal of endocrinology 6 (54) 2013
Date: 2013.10.23
Categories: Endocrinology, Immunology
Sections: Medical forums

Back to issue