Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International neurological journal 1(17) 2008

Back to issue

От ишемического повреждения мозга до нейропластичности. Отчет о 14-й Международной конференции на Мондзее


Summary

14-я Международная конференция на Мондзее (14th International Mondsee Medical Meeting), проходившая в Австрии 13–16 сентября 2007 г. при поддержке компании «ЭБЕВЕ Фарма», собрала экспертов со всего мира. В ходе научных заседаний конференции, которые состоялись 14 сентября в г. Зальцбурге, ведущие специалисты ознакомили слушателей с современными концепциями и последними достижениями в области цереброваскулярных заболеваний, лечения инсульта и нейропластичности.

Сосудистая деменция: современные подходы к диагностике и лечению

Reinhold Schmidt, профессор,
кафедра неврологии, Медицинский университет Граца (Medical University Graz), Австрия

Сосудистая деменция (СД) изначально описывалась как гетерогенное состояние, что вполне соответствует и нынешним взглядам на это заболевание. В 1970-х годах микроангиопатии уделялось мало внимания, в результате чего получило распространение понятие «мультиинфарктная деменция», которое не учитывало объем инфарктов мозга. В последующие десятилетия стало очевидно, что данное понятие охватывает лишь небольшую часть патологии, и продолжилось создание новых критериев. Согласно современным представлениям, патофизиологические механизмы и морфологические изменения в ткани мозга при СД довольно разнообразны, что позволяет выделить несколько типов деменции (табл. 1).

Наиболее распространенным типом сосудистой деменции является подкорковая, хотя нередки случаи, когда ее не диагностируют или путают с болезнью Альцгеймера. Этому способствует умеренная выраженность клинической симптоматики, состоящей из очаговых неврологических симптомов, изменений характера ходьбы и прогрессирующих когнитивных нарушений. В то же время у пожилых пациентов сосудистые и нейродегенеративные изменения паренхимы мозга часто развиваются параллельно. При этом они оказывают взаимное влияние, что приводит к более тяжелым клиническим проявлениям деменции. Так, при исследовании монашек (nun study) было показано, что у пациенток с болезнью Альцгеймера наличие одного или двух лакунарных инфарктов увеличивает риск деменции в 20 раз по сравнению с теми случаями, когда инфаркты в анамнезе отсутствуют.

Тяжесть ишемического повреждения мозга можно оценить как по очаговым неврологическим нарушениям, так и при помощи нейровизуализации. Однако ни шкала Хачински, ни соответствующие разделы МКБ-10, ни 4-я редакция Руководства по диагностике и статистическому учету психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV) не принимают во внимание результатов сканирования мозга. Более того, их критерии не предусматривают необходимости установить причинно-следственную связь между симптомами и когнитивными нарушениями. Набор критериев Национального института неврологических заболеваний, инсульта США и Международной ассоциации по исследованиям и просвещению в области нейронаук Франции (NINDS-AIREN) используется чаще других, хотя ему недостает чувствительности. Согласно положению NINDS-AIREN, для постановки диагноза СД обязательны как определенные клинические проявления, так и типичные изменения в ткани мозга по данным нейровизуализации, а также соответствие критериям, характеризующим течение заболевания. Существуют нейрорадиологические критерии диагноза, но они не очень подходят для применения в клинической практике. При оценке признаков поражения крупных и мелких церебральных артерий при магнитно-резонансной томографии (МРТ) специалисты часто расходятся во мнениях, особенно в случаях участия молодых и неопытных врачей.

Нет пока золотого стандарта и для патоморфологической диагностики СД, хотя для болезни Альцгеймера такие критерии существуют. В связи с этим достаточным основанием для диагноза СД считается наличие поражения паренхимы мозга сосудистой природы при отсутствии значительных изменений, характерных для болезни Альцгеймера. Проблемы, с которыми мы встречаемся в области диагностики, находят свое отражение и в сфере лечения. Очень мало известно о профилактике СД, как первичной, так и вторичной. Нам приходится полагаться на вторичные конечные точки и дополнительные (post-hoc) анализы данных исследований. Не проведено ни одного исследования, посвященного исключительно предупреждению СД. Согласно имеющимся научным фактам, определенным профилактическим действием обладают антигипертензивные препараты, в то время как статины не эффективны. Однако эти данные могут не отражать истинного положения дел, поскольку полноценное неврологическое обследование, как правило, не проводилось. Сведения о ряде препаратов, не относящихся к группе холинергических средств (Церебролизин, нимодипин, пентоксифиллин, оксирацетам) пока очень ограничены, так как количество проведенных исследований невелико и объемы выборок при этом были небольшими. Ввиду отсутствия доказательств позитивного влияния на познавательные функции и повседневную активность пациентов ни один из известных на сегодняшний день медикаментов не признан отвечающим требованиям Европейского агентства по оценке продукции медицинского назначения (EMEA) или Комиссией по контролю за качеством лекарственных препаратов и пищевых продуктов США (FDA).

В нескольких исследованиях изучалось влияние лечения на результаты нейропсихологического тестирования. В самом большом исследовании Церебролизина, проведенном Xiao в 1999 г., продемонстрировано преимущество препарата по сравнению с плацебо по краткой шкале оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE) (рис. 1) и результатам теста слежения (trial making test).

 Изучение возможностей модуляции корково-подкорковых связей указывает на потенциальную эффективность холинергических препаратов при лечении СД, хотя в ходе исследований с галантамином, ривастигмином и донепезилом не удалось выявить стойкого и существенного положительного воздействия фармакотерапии на общий уровень функциональных возможностей (global functioning) и на когнитивные способности пациентов. Таким образом, в настоящее время мы не имеем ни одного препарата, получившего официальное одобрение как средство для лечения СД.

Чтобы добиться успеха в исследованиях, необходимо пересмотреть оцениваемые конечные точки (исходы) — снижение памяти может быть основным симптомом болезни Альцгеймера, но при СД амнезия имеет второстепенное значение. Нарушение исполнительных функций, напротив, является ведущим проявлением СД, особенно при ее подкорковом типе, поэтому заслуживает большего внимания в ходе диагностического и лечебного процесса. Соответственно, такие шкалы, как ADAS-cog, в основе которых лежит оценка памяти и речи, вероятно, не могут быть признаны подходящими инструментами. Не вполне адекватным представляется и изучение общего уровня функциональных возможностей.

Методы анализа должны охватывать весь спектр когнитивного дефицита, встречающегося на различных стадиях заболевания, и при этом обладать чувствительностью к происходящим изменениям. Особую роль, по-видимому, будут играть препараты, способные изменить течение болезни.


CADASIL — модель церебральной микроангиопатии. Путь от клинической практики к лабораторным исследованиям и обратно

Antonio Federico, профессор,
кафедра нейронаук и изучения поведения, Медицинский факультет университета Сиены (University of Siena), Италия

CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leucoencephalopathy) — это наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу и характеризующееся подкорковыми инфарктами и лейкоэнцефалопатией, которые развиваются вследствие патологии мелких церебральных артерий. Заболевание манифестирует во взрослом возрасте и клинически проявляется повторными транзиторными ишемическими атаками и/или инсультами (71 % случаев), мигренью (38 %), судорожными припадками (10 %) и деменцией (28 %). У 30 % пациентов встречаются психические нарушения по типу шизофрении или маниакально-депрессивного расстройства. Мужчины, страдающие данным заболеванием, доживают в среднем до 64 лет, женщины — до 69 лет. Результаты скрининга, проведенного в нашем нейрометаболическом отделе, свидетельствуют, что распространенность мутаций в популяции отобранных пациентов с лейкоэнцефалопатией достигает 13–14 %. Если у молодого пациента развивается инсульт неизвестной этиологии, следует заподозрить CADASIL и провести необходимое обследование.

Выявлена связь нарушений с геном Notch3, локализованным в 19-й хромосоме. Несмотря на то что CADASIL считается наследственным заболеванием, есть сообщения о мутациях, возникших de novo. Характерной особенностью считается обнаружение лакунарных очагов в белом веществе, преимущественно в височных долях мозга, при исследовании с помощью МРТ. На поздних стадиях заболевания поражение белого вещества приобретает диффузный характер. Изменения в белом веществе мозга служат основанием для проведения дифференциального диагноза между CADASIL и другой неврологической патологией, что иногда оказывается непростой задачей.

CADASIL дифференцируют:

— с рассеянным склерозом;

— церебральным васкулитом;

— церебральной амилоидной ангиопатией;

— болезнью Бинсвангера;

— болезнью Альцгеймера;

— HERNS;

— MELAS;

— лейкоэнцефалопатией неизвестной этиологии.

На микроуровне видны признаки распространенного апоптоза, который ассоциируется с суммарным объемом подкорковых ишемических очагов. Основными нейрорадиологическими признаками заболевания служат гиперинтенсивность полюсов височных долей, поражение мозолистого тела и наружной капсулы мозга. Гистологическим маркером CADASIL является гранулярный осмиофильный материал (granular osmyophilic material — GOM), который присутствует в базальных мембранах гладкомышечных клеток церебральных сосудов, но также может быть обнаружен и за пределами центральной нервной системы, в частности в нервах, поперечно-полосатых мышцах и коже, что позволяет верифицировать диагноз с помощью биопсии. Результаты нескольких исследований указывают на корреляцию между CADASIL и дисфункцией митохондрий, которая напрямую взаимосвязана с геном Notch3.

Общепризнанные сосудистые факторы риска, как правило, отсутствуют. По мнению исследователей, патогномоничными для этого состояния являются аномальные колебания артериального давления (АД) в течение суток с очень незначительным его понижением в ночное время — non-dipping (рис. 2) и повышение концентрации гомоцистеина в плазме, причем оба эти отклонения связаны с неблагоприятным течением заболевания.

При этом заболевании описаны случаи сердечных аритмий и внезапной смерти, что свидетельствует о нарушениях вегетативной иннервации сердечно-сосудистой системы. Одним из препятствий для постановки правильного диагноза является широкий спектр фенотипических проявлений заболевания, включая случаи значительных вариаций в пределах одной семьи. Так, Kalimo et al. сообщили о гомозиготных близнецах, у одного из которых первые симптомы заболевания появились в 39 лет, в то время как у другого еще 9 лет не было никаких клинических манифестаций.

Иногда первым проявлением CADASIL бывает ишемическая оптическая нейропатия с потерей зрения, при которой в зрительном нерве удается обнаружить скопления GOM. Мы ранее продемонстрировали, что для исследования течения заболевания и эффективности лечения можно с успехом использовать оценку гемодинамики в зрительном нерве. У пациентов с CADASIL отмечаются нарушения в системе холинергических нейронов, что косвенно свидетельствует о перспективности применения холиномиметиков для лечения подкорковых СД.


Влияние Церебролизина на корковый двигательный центр верхней конечности у пациентов, недавно перенесших ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии: исследование с помощью транскраниальной магнитной стимуляции

Dr. Valentin Bohotin,
кафедра неврологии, Университет медицины и фармации (University of Medicine and Pharmacy), Cluj-Napoca, Румыния

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — это неинвазивный и безболезненный метод, с помощью которого можно оценивать и модулировать возбудимость коры головного мозга. Физические основы ТМС заключаются в воздействии на поверхность мозга электрического поля, возникающего внутри черепа при экстракраниальном воздействии магнитного поля, генерируемого катушкой. Деполяризация нейронов вызывает локальные изменения кровотока и интенсивности метаболизма, а также подергивания в скелетных мышцах. В зависимости от частотных и иных характеристик импульсов преобладающим эффектом может быть возбуждение или торможение. Повторные сеансы ТМС могут модифицировать возбудимость коры, причем эти изменения оказываются стойкими (могут сохраняться до нескольких месяцев после ежедневных сеансов ТМС в течение 5–10 дней). Пороговый уровень двигательных ответов может иметь большие отличия у разных людей, но для одного человека является постоянной величиной. Наиболее часто регистрируемый побочный эффект заключается в нетяжелых приступах головной боли (10–20 %). Повторные сеансы ТМС могут принести пользу при лечении таких состояний, как рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, различные болевые синдромы. В то же время у метода есть и определенные ограничения, которые пока не позволяют его рекомендовать для широкого клинического использования.

В нашей клинике было проведено исследование влияния Церебролизина на электрофизиологические показатели моторной зоны коры у постинсультных больных. В исследовании приняли участие 12 пациентов, которые 2–12 неделями ранее перенесли унилатеральный ишемический инсульт. Были отобраны пациенты, у которых уже при первоначальном обследовании присутствовал двигательный ответ, что дало возможность сравнивать его параметры. Церебролизин (10-дневный курс по 30,0 мл в день внутривенно) получали 7 пациентов. Остальные 5 пациентов составили контрольную группу. Все пациенты получали фармакотерапию с целью вторичной профилактики инсульта и кинезитерапию.

У каждого пациента с помощью ТМС были определены порог и «горячая точка» двигательного ответа как для пораженного, так и для интактного полушария мозга. Стимуляция начиналась в «горячей точке» и далее производилась вдоль переднезадней, вертикальной и косой осей с шагом в 1 см. Проводилась регистрация амплитуды и уточнение локализации двигательных потенциалов, вызванных из каждой точки перед процедурой и после нее. Во время исходного осмотра была зафиксирована большая разница средних значений порогов двигательных ответов между «здоровым» и «больным» полушариями, что отражало тяжесть повреждения. На пораженной стороне амплитуда вызванных двигательных потенциалов была ниже, и представительство кисти в моторной зоне коры имело меньшие размеры, что соответствовало клиническим проявлениям неврологического дефицита. По сравнению с контрольной группой у пациентов, получавших Церебролизин, документировано более выраженное увеличение амплитуды как при воздействии в «горячей точке», так и при стимуляции вдоль указанных осей (рис. 3).

После внесения поправок на исходные индивидуальные различия большинство отмеченных отличий по амплитуде оказалось намного значительнее в группе приема Церебролизина, чем в контрольной группе (рис. 4). В группе активного лечения также отмечено восстановление большей площади пораженной зоны коры, управляющей движениями кисти. Таким образом, можно сделать вывод, что у пациентов после инсульта лечение Церебролизином оказывает положительное модулирующее влияние на область моторной коры, управляющей кистью, а ТМС позволяет объективизировать оценку регресса двигательных нарушений.


Соотношение риска и пользы антитромботической терапии с целью вторичной профилактики инсульта

Ming Liu, профессор,
кафедра неврологии, Больница Западного Китая (West China Hospital), Сычуаньский университет (Sichuan University), Китай

Для профилактики артериальных тромбозов используются такие препараты, как аспирин, тиклопидин и клопидогрель, в то же время для предупреждения кардиогенных эмболий и венозных тромбозов применяются антикоагулянты (варфарин). При назначении антитромботических препаратов необходимо учитывать как потенциальную пользу, так и риск возможных осложнений. У пациентов с некардиоэмболическими инсультами препаратами выбора являются антиагреганты. Отношение шансов нефатального инсульта удается снизить на 28 %, фатального инсульта — на 16 %. Аспирин эффективен в дозе от 50 до 1300 мг в сутки, однако вероятность желудочно-кишечных кровотечений прямо пропорциональна принимаемой дозе. Соотношение «риск/польза» для аспирина составляет 1 : 10. Исследования, проведенные для изучения эффективности и безопасности тиклопидина, продемонстрировали сходную частоту геморрагических осложнений, а самым частым побочным эффектом при приеме препарата была диарея (12 %). Клопидогрель несколько превосходил аспирин и имел явные преимущества по сравнению с тиклопидином. Согласно результатам исследования CAPRIE, относительный риск инфаркта миокарда, ишемического инсульта и смерти в результате сосудистого заболевания в группе приема клопидогреля был на 8,7 % ниже, чем в группе аспирина. Таким образом, клопидогрель (75 мг в сутки) более эффективно, чем аспирин (325 мг в сутки), предупреждает развитие атеротромботических событий, причем прием клопидогреля сопровождается меньшим количеством осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Комбинация дипиридамола замедленного высвобождения и аспирина превосходит действие каждого из них при использовании в качестве монотерапии. Частота кровотечений не имеет существенных отличий от таковой при приеме только аспирина. Рекомендации отдают предпочтение аспирину (50–325 мг/сутки) в качестве препарата первой линии, в то время как упомянутая выше комбинация и клопидогрель рассматриваются как разумная альтернатива для профилактического лечения. Широкое применение сочетания аспирина с клопидогрелем не рекомендуется. Некардиоэмболические инсульты не являются показанием для терапии антикоагулянтами.

Фибрилляция предсердий увеличивает риск инсульта более чем в 5 раз. Анализ сводных данных исследований по вторичной профилактике инсульта свидетельствует, что варфарин позволяет снизить риск кардиоэмболического инсульта на 68 %. Однако риск геморрагических осложнений, необходимость частого исследования крови и подбора дозы приводят к тому, что в сфере первичной медико-санитарной помощи антикоагулянты используются недостаточно. Согласно данным исследования, опубликованным в 2000 г., 66 % пациентов с фибрилляцией предсердий вообще не получают варфарин, только у 15 % таких пациентов международное нормализованное отношение (МНО) находится на целевом терапевтическом уровне, а у 19 % больных значение этого показателя либо слишком велико, либо ниже положенного (рис. 5).

Пероральный ингибитор тромбина ксимелагатран более удобен в применении, поскольку отпадает необходимость в определении МНО. В исследованиях SPORTIF III и V было показано, что ксимелагатран (36 мг 2 раза в сутки) не уступал по эффективности варфарину при хорошо контролируемой терапии с поддержанием МНО на уровне от 2 до 3. При этом частота легких и тяжелых кровотечений в группе ксимелагатрана была ниже. Однако необходимо регулярно контролировать функцию печени, поскольку в ходе исследований было зарегистрировано более чем троекратное повышение концентрации печеночных ферментов относительно нормальных пределов. Поэтому препарат не был лицензирован для лечения пациентов с фибрилляцией предсердий ни FDA в США, ни EMEA в Европейском Союзе. Рекомендации для пациентов с кардиоэмболическими инсультами предусматривают применение варфарина с поддержанием МНО в пределах 2–3. Если пациент не имеет возможности принимать антикоагулянты, ему показан аспирин в дозе 150–325 мг в сутки.


Гематоэнцефалический барьер: ключ к неврологическим заболеваниям и нейропротекции?

Hari Shanker Sharma, профессор,
лаборатория цереброваскулярных заболеваний, кафедра хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии, больница Университета Упсала (Uppsala University), Швеция

Стресс входит в число факторов, способствующих развитию поражения центральной нервной системы (ЦНС). Более того, стресс следует рассматривать как универсальную меру патологических изменений. Другим ведущим фактором является отек мозга, в котором можно выделить цитотоксический и вазогенный компоненты. На функции нейронов оказывают существенное влияние клетки глии и эндотелиоциты, количество которых в ЦНС значительно превосходит численность нервных клеток. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что все эти образования имеют большое значение (особенно в свете нейропротекции), но роль каждого из них в отдельности пока изучена недостаточно.

Ключевым событием в развитии патологии мозга служит нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ). Это справедливо как в случае почти всех известных на сегодняшний день неврологических заболеваний, так и для некоторых психических расстройств. Благодаря плотным соединениям ГЭБ в нормальном состоянии является практически непроницаемым. В 1970-х гг. было установлено, что назначение гиперосмолярных растворов ведет к повышению проницаемости ГЭБ (увеличение отверстий в плотных соединениях вследствие сморщивания под действием осмотических сил).

Механизмы, лежащие в основе различных поражений ЦНС, имеют много общего. Повреждающие факторы оказывают стрессорное воздействие на клетки, сопровождающееся высвобождением биологически активных веществ, нарушением проницаемости ГЭБ и гибелью элементов нервной ткани. С другой стороны, эффективность средств нейропротекции практически не зависит от природы повреждения ЦНС. Если препарат обладает свойствами нейропротектора в одной модели, то велика вероятность того, что он будет работать и в других моделях. Достичь нейропротекции можно путем применения лекарственных средств, которые способствуют восстановлению физиологического равновесия. Нормализация функций ГЭБ обеспечивает процессы репарации в ЦНС.

Несмотря на обилие экспериментальных сведений, сделать выводы насчет клинической эффективности препаратов оказалось не так просто. У человека на патологический процесс оказывает влияние множество факторов (индивидуальные генетические и метаболические особенности, сопутствующие заболевания), поэтому нет двух клинических ситуаций, являющихся полностью идентичными. Кроме того, болезнь может значительно изменять фармакокинетику. Нам удалось создать несколько экспериментальных моделей, которые могут быть использованы как для изучения патофизиологических механизмов, так и для оценки эффектов лечебных вмешательств на животных. С помощью этих моделей можно подтвердить нейропротекторные свойства препаратов. Вследствие глобального потепления большое внимание привлекает к себе проблема теплового повреждения ЦНС. Мы применили это стрессорное воздействие в эксперименте на животных и выяснили, что гипертермия вызывает повышение проницаемости ГЭБ. Данные электроэнцефалограммы позволяют заключить, что функции мозга остаются нарушенными на протяжении нескольких часов после устранения гипертермии (рис. 6). Нейропротекторы могут уменьшить тяжесть повреждения ЦНС. Предварительные результаты использования с этой целью Церебролизина оказались многообещающими. Другими состояниями, при которых потенциально может быть эффективен Церебролизин, являются синдром отмены и нейропатические боли.


Восстановительный период после инсульта: роль нейропластичности

Dafin Muresanu, профессор,
кафедра неврологии, Университет медицины и фармации (University of Medicine and Pharmacy),
Cluj-Napoca, Румыния

Эффективность любого вида терапии инсульта зависит от способности мозга к реорганизации, позволяющей восстанавливать нарушенные функции. Нейротрофика, нейрогенез, нейропротекция и нейропластичность являются фундаментальными физиологическими процессами, которые постоянно происходят в нервной системе. Они тесно взаимосвязаны и создают основу внутренних механизмов защиты от повреждения. С другой стороны, существует ряд этиологических факторов, которые запускают общие патофизиологические процессы (молекулярные каскады), приводящие к развитию различных неврологических заболеваний. Блокирование этих каскадов с помощью лекарственных препаратов может внести значительный вклад в нейропротекцию и повышение эффективности внутренних механизмов защиты. Для нейрорепарации необходима активация процессов нейропластичности. По всей видимости, ни один отдельно взятый нейропротектор не обладает способностью результативно воздействовать на сложные молекулярные каскады, поэтому нужно применять комбинированное лечение. Такие препараты должны максимально воспроизводить естественные механизмы. Целевым объектом лечебных воздействий служат не только сами нейроны, но и весь нейрососудистый комплекс (neurovascular unit). Повреждение затрагивает все элементы нервной ткани, включая нейроны, эндотелий и клетки глии, поэтому необходимо стремиться защитить их одновременно (концепция нейрососудистой протекции).

Термин «нейропластичность» обозначает способность мозга изменяться под воздействием внешних стимулов, будь то новые умения и навыки или повреждение. После очагового поражения как в перифокальной зоне, так и в отдаленных участках паренхимы мозга включаются молекулярные и клеточные механизмы пластичности. Восстановление нарушенных функций поврежденной области мозга можно наблюдать уже в ранние сроки после инсульта. В противоположном полушарии отмечается всплеск нейротрофической активности. Процессам нейропластичности и достижению лучшего функционального исхода заболевания способствуют так называемые компенсаторные механизмы. Структурные изменения в неповрежденной сенсомоторной коре нередко напоминают те, которые имеют место в ткани, сохранившейся в зоне повреждения, хотя могут значительно отличаться по масштабам и интенсивности развития. В области очага наблюдается значительное увеличение экспрессии факторов роста и их рецепторов, пик которой приходится на первые три часа с момента появления симптомов инсульта. Это свидетельствует о потенциальной возможности усилить внутренние защитные механизмы. В течение нескольких часов или дней после очагового повреждения мозга можно обнаружить некоторые белки, экспрессии которых в мозгу взрослых обычно не происходит. Эти белки связаны с процессами роста нейронов, апоптоза, ангиогенеза и дифференциации клеток. Снижение активности ГАМКергических клеток приводит к процессам возбуждения в близлежащих и удаленных участках коры, что является необходимым условием восстановления нарушенных функций.

При остром инсульте нейропротекция нацелена на предотвращение гибели клеток «пенумбры». Гибель нейронов обусловлена глутаматной эксайтотоксичностью, периинфарктной деполяризацией, воспалением/реперфузионным повреждением и программируемой смертью клетки, причем эти процессы происходят в определенной последовательности (рис. 7). Повышение активности NMDA-рецепторов и экстрасинаптических NMDA-рецепторов индуцирует образование свободных радикалов и смерть клеток вследствие апоптозоподобных процессов. В то же время физиологическая активность синаптических NMDA-рецепторов способствует выживанию нейронов за счет подавления оксидантного стресса и секреции нейротрофического фактора мозгового происхождения (brain-derived neurotrophic factor).

В первые часы инсульта необходимо блокировать активность глутаматных рецепторов, однако делать это надо рационально, что означает использование модулирующих влияний и различных доз. Полная блокада может помешать нейрореабилитации на последующем этапе (рис. 8), что, несмотря на эффективную нейропротекцию в начале, в конечном итоге приведет к негативному исходу.

Проникновение кальция внутрь клеток, контролируемое глутаматными рецепторами, с одной стороны, может быть опасным для нейронов, а с другой — необходимо для осуществления их естественных функций. Это справедливо и для двух других патофизиологических процессов — воспаление и апоптоз могут приводить как к позитивным, так и к негативным эффектам, что зависит от их интенсивности.

Единственными соединениями, которые обладают способностью восстанавливать баланс процессов эксайтотоксичности, воспаления и апоптоза, являются нейротрофические факторы. Ни один препарат, кроме Церебролизина, не содержит активных фрагментов нейротрофических факторов, стимулирующих нейропластичность.

В метаанализе клинических испытаний большой группы цитопротекторов при инсульте единственным лекарственным средством, получившим положительную оценку, был Церебролизин. Нужно помнить, что ни один синтетический препарат и ни одно вещество биологического происхождения, кроме нейротрофических факторов, не имеет позитивного влияния на нейропластичность и не будет эффективным нейропротектором. Фармакодинамика Церебролизина идентична внутренним защитным механизмам мозга. Помимо этого, Церебролизин оказывает плейотропное воздействие, вмешиваясь в различные этапы молекулярных каскадов и звенья патофизиологических реакций.

Заключение

Сосудистая деменция представляет собой неоднородную группу состояний, ее наиболее часто встречающимся типом является подкорковая сосудистая деменция. Для этой разновидности деменции в настоящее время отсутствуют как надежные диагностические критерии, так и официально одобренные методы лечения. В будущих исследованиях необходимо изменить дизайн, поскольку применявшиеся методы оценки были ориентированы в основном на болезнь Альцгеймера.

Основными проявлениями CADASIL служат повторные транзиторные ишемические атаки и инсульты в молодом возрасте. Заболевание считается наследственным, хотя есть сообщения и о вновь возникших мутациях. На клиническую картину болезни оказывают влияние множество факторов. Поражение белого вещества мозга позволяет рассматривать данную патологию как модель церебральной микроангиопатии. Характерными для этого заболевания являются незначительное снижение артериального давления в ночное время и повышенный уровень гомоцистеина в плазме.

С помощью транскраниальной магнитной стимуляции можно как измерять, так и модулировать возбудимость коры. В исследовании пациентов с недавним инсультом продемонстрированы преимущества десятидневного курса лечения Церебролизином. Амплитуды у больных, получавших Церебролизин, увеличились в значительно большей степени, чем в контрольной группе, что коррелировало с лучшим восстановлением нарушенных функций.

Препаратом выбора для вторичной профилактики после некардиоэмболического инсульта является аспирин в дозе 50–325 мг/сутки. Альтернативой Аспирину могут быть комбинация ацетилсалициловой кислоты с дипиридамолом замедленного высвобождения и клопидогрель. Назначение антикоагулянтов следует ограничить только случаями кардиоэмболических инсультов, после которых препаратом выбора остается варфарин. В то же время актуален поиск новых антикоагулянтов, которые более удобны в применении.

Практически при всех неврологических заболеваниях наблюдается нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, которое играет значимую роль в патогенезе. Основные механизмы повреждения ЦНС имеют много общего при всех типах повреждения, а эффективность методов нейропротекции почти не зависит от природы повреждающего фактора. При экспериментальном повреждении мозга, вызванном гипертермией, предварительные результаты применения Церебролизина оказались многообещающими.

В восстановительном периоде инсульта необходимо добиться того, чтобы нейропротекция не препятствовала нейропластичности. Препараты должны как можно активнее поддерживать внутренние защитные механизмы мозга. В настоящее время Церебролизин является единственным препаратом, который стимулирует нейропластичность и восстанавливает баланс эксайтотоксичности, воспаления и апоптоза.

Материал предоставлен представительством
компании «ЭБЕВЕ Фарма Гес.м.б.Х. Нфг.КГ»


Similar articles

Authors: В.И. Смоланка, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии и психиатрии с курсом нейрохирургии Ужгородского национального университета
International neurological journal 3(3) 2005
Date: 2008.05.21
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: О.А. ГРОМОВА, д.м.н., профессор Российский сотрудничающий центр «Нейробиология» Института микроэлементов ЮНЕСКО
International neurological journal 2(12) 2007
Date: 2008.01.08
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual

Back to issue