Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International neurological journal №8 (110), 2019

Back to issue

Pain and depression: new possibilities of pharmacotherapy of chronic psychogenic pain syndromes

Authors: Бурчинський С.Г.
ДУ «Інститут геронтології ім. Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ, Україна

Categories: Neurology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

У статті розглянуті сучасні погляди на проблему хронічного психогенного болю і його взаємозв’язку з депресивними розладами. З цього погляду проаналізовані вимоги до вибору оптимального фармакологічного інструменту в рамках комплексної терапії психогенного болю й депресії. Особливу увагу приділено механізмам дії та особливостям клінічного застосування дулоксетину (Дюлок) — антидепресанта з унікальними механізмами дії і клініко-фармакологічними властивостями, що дозволяють реалізувати стратегію патогенетично обгрунтованої фармакотерапії при депресії і хронічних психогенних больових синдромах. Детально розглянуті клінічна ефективність дулоксетину (Дюлок), його характеристики безпеки й рекомендації щодо практичного застосування препарату.

В статье рассмотрены современные взгляды на проблему хронической психогенной боли и ее взаимосвязи с депрессивными расстройствами. С этой точки зрения проанализированы требования к выбору оптимального фармакологического инструмента в рамках комплексной терапии психогенной боли и депрессии. Особое внимание уделено механизмам действия и особенностям клинического применения дулоксетина (Дюлок) — антидепрессанта с уникальными механизмами действия и клинико-фармакологическими свойствами, позволяющими реализовать стратегию патогенетически обоснованной фармакотерапии при депрессии и хронических психогенных болевых синдромах. Детально рассмотрены клиническая эффективность дулоксетина (Дюлок), его характеристики безопасности и рекомендации по практическому применению препарата.

Тhe present paper considers modern views on the problem of chronic psychogenic pain and its association with depressive disorders. From this point of view, the requirements to the choice of optimal pharmacological tool within comprehensive therapy of psychogenic pain and depression have been analyzed. A main attention is paid to the mechanisms of action and peculiarities of the clinical use of duloxetine (Dyulok) — antidepressant with unique mechanism of action and clinico-pharmacological properties that make possible to realize the strategy of pathogenetic pharmacotherapy in the treatment of depression and chronic psychogenic pain syndromes. A clinical efficacy of duloxetine (Dyulok), its safety characteristics, and recommendations of practical use have been considered in detail.


Keywords

хронічні психогенні больові синдроми; депресія; антидепресанти; дулоксетин

хронические психогенные болевые синдромы; депрессия; антидепрессанты; дулоксетин

chronic psychogenic pain syndromes; depression; antidepressants; duloxetine

Вступ

Хронічні больові синдроми є однією з провідних проблем не тільки неврології, але й медицини в цілому. Це повязано, з одного боку, із залученням до розгляду комплексу питань клініки, діагностики й лікування даних синдромів як неврологів, так і лікарів інших спеціальностей — ендокринологів, нейрохірургів, інфекціоністів, наркологів тощо, а з іншого боку — із суттєвими медико-соціальними наслідками згаданих форм патології, що призводять до зниження працездатності або навіть інвалідизації хворих. Крім того, у даний час особливої актуальності для всіх медичних спеціальностей набувають різні види соматоформних розладів. Найважливіше місце серед них посідають хронічні психогенні больові синдроми (ХПБС), тісно асоційовані з проблемою депресивних розладів. 
Біль являє собою еволюційно сформований процес, що виникає в організмі або під впливом ноцицептивних стимулів, або в результаті пригнічення природної протибольової системи, і характеризується інтеграцією дискримінативно-сенситивного, мотиваційно-афективного, нейроендокринного й когнітивного компонентів адаптаційної відповіді [8, 25]. У нормі рецепція, передача й аналіз ноцицептивної інформації, а також формування больового відчуття забезпечуються центральними й периферичними нейрональними утвореннями й складаються з ланцюга послідовних процесів: 1) трансдукція — процес сприйняття, трансформації і кодування ноцицептивної інформації рецепторним апаратом нервової системи за допомогою специфічних больових рецепторів (ноцицепторів); 2) трансмісія — передача ноцицептивної інформації по нервовим провідникам в інтегративні центри центральної нервової системи (ЦНС) за допомогою аферентних волокон. Залежно від активації аферентних волокон певного діаметра розрізняють різні типи больових відчуттів (гострий чи дифузний біль та ін.). Ноцицептивна інформація, первинно інтегрована на сегментарному рівні спинного мозку, передається по спіноталамічному, спіноретикулярному й спіномезенцефальному трактам до головного мозку; 3) обробка інформації, що надійшла, на рівні головного мозку за допомогою головного «комп’ютера» всієї соматосенсорної аферентної системи — вентробазального таламічного комплексу. При цьому найважливішу роль у центральній регуляції больової чутливості також відіграє ретикулярна формація. Через зв’язки ретикулярної формації з гіпоталамусом, базальними ядрами й лімбічною системою реалізуються нейроендокринний і мотиваційно-афективний компоненти болю; 4) перцепція (формування больового відчуття) відбувається в корі головного мозку, у свою чергу визначаючи мотиваційно-афективну поведінку організму у відповідь на больовий вплив.
Отже, складність і багатокомпонентність природної ноцицептивної системи визначають різноманітність можливих клінічних форм порушення больової чутливості.
ХПБС можуть відзначатися при різних формах патології ЦНС (нейродегенеративні захворювання, черепно-мозкова травма, різні форми психозів тощо), але перш за все — у рамках депресивних розладів, коли виникають порушення 3-го і 4-го етапів формування больових відчуттів (обробка інформації та перцепція). Для ХПБС характерна відсутність периферичної ноцицептивної стимуляції, тобто відчуття болю формується виключно в межах ЦНС. Тут слід зазначити, що розвиток соматоформних розладів у цілому обумовлений дисбалансом коркових і підкоркових регуляторних центрів, особливо між такими регіонами, як кора і лімбіко-ретикулярний комплекс [2]. Виникаючий розлад інтегративних систем мозку є причиною не тільки таких характерних для згаданих розладів проявів, як депресивний, астенічний, тривожно-фобічний, обсесивний, іпохондричний синдроми, але й ХПБС [3].
При ХПБС формується застійний осередок збудження на рівні підкоркового центру регуляції больової чутливості — вентробазального таламуса, що, у свою чергу, формує патологічний характер перцепції болю в корі і, відповідно, порушення мотиваційно-афективної регуляції, тобто психічної реакції на помилкові больові відчуття.
У клінічному плані ХПБС характеризуються постійними або періодично виникаючими больовими відчуттями, переважно помірно вираженими, такими, що мають характер колючого, давлячого, ниючого або тягнучого болю в різних частинах тіла. Найбільш часто відмічаються головний біль, біль у ділянці серця, живота, спини, кінцівок. При цьому навіть найретельніші клінічні, інструментальні й лабораторні дослідження не виявляють будь-якої органічної патології у відповідних органах і системах. Динаміка згаданого болю тісно пов’язана з психоемоційним станом хворого, він посилюється при загостренні депресії, тривоги, посиленні іпохондричних думок, фобій тощо, що, у свою чергу, посилює тяжкість клінічних проявів. 
Слід зазначити, що ХПБС незмінно супроводжуються розвитком хронічної стресорной реакції, у реалізації якої бере участь гіпоталамо-гіпофізарно-адреналова система, що вже призводить до порушень гуморальної регуляції.
Результатом зазначених нейрогуморальних порушень може стати розвиток конкретної форми психосоматичної патології, неврозів або цереброваскулярних захворювань («хвороби цивілізації»).
Особливе місце в клінічній практиці посідають прояви ХПБС у рамках депресивних розладів різної етіології — як ендогенних, так і невротичних. Біль є однією з класичних і найбільш поширених масок соматизованої депресії. Больові синдроми, не підтверджені будь-якою конкретною соматичною етіологією, відзначаються приблизно у 2/3 усіх пацієнтів із депресією [24], причому наявність ХПБС є предиктором хронізації процесу, незадовільної відповіді на будь-яку фармакотерапію, а також робить істотний внесок у десоціалізацію пацієнтів і зниження якості життя [22]. Найбільш частими за локалізацією в даному випадку, як і при ХПБС у цілому, є головні болі, болі в спині, кардіалгії, біль у животі, фіброміалгії. Важливою діагностичною ознакою ХПБС, крім уже згадуваної відсутності їх реальної соматичної причини, є неефективність застосування нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЗ).
За сучасними уявленнями, ХПБС і депресивні розлади значною мірою взаємопов’язані щодо патогенезу, він визначається дисфункцією корково-підкоркових структур, а саме лімбіко-ретикулярного комплексу (насамперед таламуса, мигдаликів, гіпокампу) з одного боку і префронтальної ділянки кори — з іншого [7, 9, 13]. На нейрохімічному рівні ці процеси проявляються ослабленням активності адрено- й серотонінергічних низхідних провідних шляхів, що призводить як до порушення центральної регуляції проведення й обробки ноцицептивних стимулів, так і до послаблення амінергічних процесів у корі й підкоркових структурах у цілому, що відіграє ключову роль у патогенезі депресії. Як інші значущі чинники, що сприяють формуванню патологічних больових відчуттів і одночасно є патогенетичними ланками розвитку депресій, слід назвати активацію утворення медіаторів запалення — цитокінів, субстанції Р тощо, а також посилення викиду й рецепторного зв’язування глутамату [3, 7].
У підсумку можна говорити про коморбідність депресій і ХПБС на таких рівнях структурно-функціональної організації нервової системи:
1) системному (нейромедіаторному);
2) клітинному (утворення медіаторів запалення);
3) на рівні нейропластичних процесів (зменшення міжнейронних зв’язків і числа дендритів, що є характерним феноменом для депресії, особливо хронічної, а також для довготривалих больових синдромів різної етіології).
Тут важливо підкреслити, що вищеописані зміни в ЦНС при больових синдромах і депресії були підтверджені шляхом використання методів нейровізуалізації, які виявили характерні для обох патологій морфологічні й нейрохімічні зміни в корі й структурах лімбіко-ретикулярного комплексу [10, 24, 29].
Отже, тісний патогенетичний і клінічний взаємо-зв’язок ХПБС і депресії дозволяє зробити низку важливих у практичному плані висновків:
1) постановка діагнозу ХПБС у рамках верифікованого депресивного розладу можлива при виключенні іншої природи больового синдрому (ноцицептивної, нейропатичної або дисфункціональної);
2) наявність верифікованого ХПБС на первинному прийомі в лікаря загальної практики в першу чергу вимагає застосування відповідних діагностичних шкал (HAM-D, MADRS) для виявлення наявності/відсутності депресії;
3) при підтвердженні поєднання депресії і ХПБС алгоритм вибору відповідного інструменту лікування має бути спрямований на застосування лікарських засобів, що вибірково й спрямовано впливають на загальні механізми розвитку депресії і больового синдрому (стратегія патогенетичної фармакотерапії), при цьому слід застерегти від абсолютно невиправданого в даному випадку призначення анальгетиків із групи НПЗЗ, які здатні привести лише до розвитку побічних ефектів і не впливають на ключові механізми розвитку ані ХПБС, ані депресії.
З огляду на зазначену частоту поєднання ХПБС із депресіями і наявність у них спільних патогенетичних механізмів розвитку на перший план як інструмент їх лікування виходять препарати з групи антидепресантів.
До недавнього часу в лікуванні больових синдромів у рамках депресивних розладів найбільш широко використовувалися трициклічні антидепресанти (ТЦА). Це було пов’язано з широтою їх фармакологічного спектра, тобто з впливом як на серотонін, так і на адренергічні процеси в ЦНС шляхом пригнічення зворотного захоплення моноамінів у синаптичній щілині і, відповідно, підвищення концентрації медіатора й активності моноамінергічних систем у цілому [24]. Однак ТЦА за рахунок невибірковості дії, що передбачає вплив на інші нейромедіатори й рецепторні структури, мають досить широкий перелік побічних ефектів, у тому числі досить серйозних, що істотно обмежує можливості їх застосування при ХПБС:
1) недостатня вибірковість фармакологічної дії, вузькість терапевтичного індексу (інтервалу між мінімальною терапевтичною і мінімальною токсичною дозами); у результаті — значна кількість побічних ефектів, у тому числі серйозних (холінолітичні, кардіотоксичні, гематологічні, психотичні, розвиток судомного синдрому, збільшення маси тіла, алергічні реакції тощо);
2) несприятливий вплив на когнітивні функції;
3) необхідність титрування дози (нерідко — досить складного);
4) великий потенціал взаємодії лікарських препаратів (а отже, зростання ризику побічних реакцій і непрогнозованості результатів лікування);
5) наявність значущих вікових зрушень у фармакодинаміці й фармакокінетиці (небажаність застосування в геріатричній практиці);
6) складнощі в організації амбулаторного лікування й досягненні комплаєнса;
7) наявність значної популяції рефрактерних пацієнтів [1].
Після впровадження в практику антидепресантів із групи селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) були здійснені численні спроби використання їх у лікуванні больових синдромів у пацієнтів із депресією. Однак, як з’ясувалося на практиці, саме за рахунок своєї селективної дії тільки на серотонінергічні процеси в ЦНС, що не зачіпає дуже важливі в патогенезі психогенного болю адренергічні механізми, дані засоби, незважаючи на їх високу ефективність як антидепресантів, саме в терапії болю, асоційованого з депресією, виявилися малоефективними [17, 39]. Тому особливий інтерес викликало застосування з цією метою антидепресантів подвійної дії — селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну й норадреналіну (ІЗЗСН), що поєднують широту фармакологічного спектра дії щодо моноамінів мозку, властиву ТЦА, і селективність дії, яка обмежується впливом тільки на серотонін- і адренергічні процеси, і, відповідно, мають значно більшу безпеку застосування. Крім того, саме при застосуванні препаратів ІЗЗСН найбільшою мірою може бути реалізована концепція патогенетично обґрунтованої терапії ХПБС у рамках депресій, оскільки дані препарати максимально точково впливають як на основні механізми розвитку депресивних розладів, так і на нейромедіаторні основи формування психогенного болю, про які йшлося вище.
Застосування першого представника цієї групи — венлафаксину — з метою терапії ХПБС (фіброміалгія) продемонструвало суперечливі результати — високу антидепресивну активність, але слабкий анальгетичний потенціал [12, 37], що пояснюється незбалансованістю механізмів дії венлафаксину на зворотне захоплення медіаторів — наявність потужного впливу на зворотне захоплення серотоніну при відносно слабкій активності щодо зворотного захоплення норадреналіну. До того ж відомі побічні ефекти венлафаксину, пов’язані з гіперактивацією серотонінової системи (головний біль, запаморочення, порушення сну, тремор, тривожність, диспепсія, сексуальні розлади, а при передозуванні — і серотоніновий синдром), а також ризик розвитку артеріальної гіпертензії і порушення ритму серця призводять до того, що за критерієм безпеки даний препарат поступається, зокрема, препаратам СІЗЗС, що істотно обмежує його застосування в багатьох категорій пацієнтів із депресією (у першу чергу з артеріальною гіпертензією, ішемічною хворобою серця, нейроциркуляторною дистонією тощо).
Тому сьогодні як препарат вибору у фармакотерапії депресії в поєднанні з больовими синдромами різної етіології найбільшу увагу привертає останній із впроваджених у клінічну практику представників ІЗЗСН — дулоксетин.
Дулоксетин посідає особливе місце як серед препаратів ІЗЗСН, так і серед антидепресантів у цілому. Його найважливішою фармакологічною особливістю, що безпосередньо визначає клінічну цінність дулоксетину, є максимально потужний, вибірковий і, головне, збалансований вплив на зворотне захоплення серотоніну й норадреналіну [14, 38]. У цьому полягає основна перевага дулоксетину перед венлафаксином. При цьому дулоксетин не впливає ані на зворотне захоплення інших нейромедіаторів, ані на їх зв’язування з постсинаптичними рецепторами в ЦНС. Отже: а) вибірковість; б) потужність і в) збалансованість впливу дулоксетину на моноамінергічні процеси в мозку є основою його ефективності й безпеки у фармакотерапії як депресій, так і ХПБС. При цьому було показано, що його антидепресивний і анальгетичний ефекти реалізуються незалежно один від одного, але водночас тісно пов’язані щодо їх впливу на патогенез депресивних розладів і психогенного болю [38]. Цим фактом пояснюється широта клінічних можливостей дулоксетину — від терапії різних форм депресивних розладів (у тому числі без больових синдромів) до лікування нейропатичного болю, перш за все діабетичної нейропатії. Також слід згадати ефективність дулоксетину в терапії генералізованого тривожного розладу (ГТР) [27].
Отже, які ж клінічні переваги дулоксетину при лікуванні депресій?
1. Висока ефективність як антидепресанта як у терапії гострого депресивного епізоду, так і в протирецидивній терапії (понад 6 місяців) [11, 19, 31]. При цьому в низці метааналізів була доведена навіть більш висока ефективність дулоксетину (за ступенем вираженості ремісії і термінами її досягнення) порівняно з препаратами СІЗЗС у лікуванні великого депресивного розладу курсом 8–12 тижнів [32], хоча в інших метааналізах даний факт у цілому не був підтверджений [15]. Разом з тим ще в одному аналогічному дослідженні показана порівнянна ефективність дулоксетину й есциталопраму — найбільш оптимального антидепресанта з групи СІЗЗС, і при цьому дулоксетин перевершує інші препарати СІЗЗС [35]. Аналогічна ефективність дулоксетину, порівнянна з такою в есциталопраму й пароксетину, зафіксована й при тривалій протирецидивної терапії депресії (6–8 місяців) [23]. Також було продемонстровано перевагу дулоксетину як антидепресанта перед одним із нових і найбільш перспективних препаратів цієї групи — вортіоксетином щодо вираженості тимоаналептичного ефекту при купіруванні гострого депресивного епізоду [26].
2. Додаткові клінічні переваги в лікуванні депресій: а) швидкість настання антидепресивного ефекту служить найважливішою характеристикою будь-якого антидепресанта щодо профілактики суїцидів, підвищення комплаєнса й покращання якості життя. У цьому плані дулоксетин відзначається раннім початком клінічної тимоаналептичної дії — його перші прояви відзначаються вже в кінці 1-го — на початку 2-го тижня терапії з подальшим наростанням ефекту протягом 2–3 місяців лікування [11]; б) наявність прокогнітивного ефекту. На відміну, наприклад, від ТЦА, що погіршують когнітивне функціонування, дулоксетин чинить сприятливий вплив на низку когнітивних параметрів при депресіях (перш за все на вербальну пам’ять) [30], вочевидь, за рахунок свого впливу на структури гіпокампу й нейропластичної дії. З огляду на те, що порушення когнітивної сфери є одним з найбільш типових клінічних синдромів при депресіях, мають виражений негативний вплив на перебіг і прогноз захворювання і є одним із синдромів, що найбільш важко переносяться пацієнтами, ця властивість дулоксетину становить особливу цінність; в) висока ефективність при поєднаних тривожно-депресивних розладах у пацієнтів із невротичними й соматизованими депресіями. Саме в цих пацієнтів найчастіше відзначаються прояви ХПБС, тому потужність поєднаної антидепресивної, протитривожної і анальгетичної дії дулоксетину є найважливішою передумовою його широкого застосування в зазначеної досить великої категорії хворих [11, 18].

Дулоксетин у терапії ХПБС при депресіях

Сьогодні дулоксетин обгрунтовано розглядається як препарат вибору в лікуванні больових синдромів як нейропатичного, так і психогенного генезу [24, 36].
Уже згадувана незалежність механізмів розвитку антидепресивного й анальгетичного ефектів даного препарату переконливо підтверджується двома феноменами:
1) досягнення клінічно вираженої терапевтичної дії в пацієнтів із депресією, але без больового синдрому, а також досягнення вираженої анальгетичної дії в пацієнтів із різними типами больових синдромів без супутньої депресії [24];
2) за наявності коморбідних депресії і ХПБС застосування дулоксетину в рамках гострого депресивного епізоду сприяє досягненню антидепресивного ефекту приблизно в 50–75 % пацієнтів [2, 33], на той час як клінічно значуща анальгетична дія спостерігається у 80–90 % пацієнтів [33].
В основі ефективності дулоксетину при ХПБС, за сучасними уявленнями, лежать три основних механізми:
1) активація низхідних адрено- і серотонінергічних шляхів із ядра шва й блакитної плями, що пригнічують проведення больових імпульсів із нижчих відділів ЦНС у кору головного мозку;
2) нормалізація нейромедіаторного балансу в гіпокампі — ключовій структурі ЦНС, залученій у регуляцію психоемоційного балансу й обробку больових стимулів;
3) активація процесів нейропластичності, що сприяють ослабленню проявів феномену «помилкового сприйняття» болю [16, 20, 24].
У клінічній практиці дулоксетин показав себе як ефективний засіб корекції психогенних больових відчуттів при фіброміалгії, кардіалгіях, абдомінальних больових синдромах, синдромі генералізованого болю тощо, як у поєднанні з депресією різного ступеня вираженості, так і без неї [4, 6, 21]. У спеціальному порівняльному плацебо-контрольованому дослідженні була продемонстрована в цілому однакова антидепресивна активність дулоксетину й різних представників СІЗЗС, однак відзначена значна перевага дулоксетину перед СІЗЗС щодо вираженості анальгетичної дії при ХПБС на тлі депресії [28]. Також важливо відзначити, що при неефективності спроб купірування больового синдрому психогенної природи в рамках депресій за допомогою СІЗЗС подальше переключення терапії на дулоксетин супроводжувалося вираженим клінічним покращанням, послабленням больових відчуттів і підвищенням функціональної активності пацієнтів [34].
Низка великих метааналізів переконливо підтверджують пріоритетність вибору дулоксетину як інструменту лікування ХПБС [11, 21, 24]. На сьогодні це єдиний антидепресант, застосування якого має серйозну доказову базу як при депресіях, так і при різних больових синдромах, як при їх поєднанні, так і за їх наявності незалежно один від одного. Ця унікальність дулоксетину змушує звернути особливу увагу на проблему безпеки при його застосуванні.
Найбільш важливий висновок, що випливає з даних численних спеціальних клінічних досліджень, — це відсутність вірогідного збільшення частоти серйозних побічних ефектів при лікуванні дулоксетином порівняно з плацебо [24]. Також необхідно згадати про відсутність у дулоксетину (на відміну від венлафаксину) будь-якого значущого негативного впливу на серцево-судинну систему (артеріальний тиск, частота серцевих скорочень). Найбільш частими побічними ефектами в процесі терапії дулоксетином були функціональні порушення з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, диспепсія), сухість у роті, головний біль, сонливість або безсоння, запаморочення, збудження, тобто явища, що не належать до категорії серйозних. Згадані ефекти частіше відзначалися на початку терапії і зазвичай спонтанно минали при подальшому лікуванні або коригувалися шляхом зниження дозового навантаження. У цілому побічні ефекти в процесі терапії дулоксетином не призводять до підвищення частоти випадків відмови від терапії порівняно з препаратами СІЗЗС [19].
У зв’язку з цим важливими практичними перевагами дулоксетину є простота його клінічного застосування, відсутність необхідності титрування дози і прийом препарату 1 раз на добу. Стартовою й одночасно терапевтичною дозою є 60 мг/добу, тільки в окремих випадках при недостатній ефективності згаданої дози можна рекомендувати її збільшення до 120 мг (60 мг 2 рази/добу). У той же час, наприклад, при ГТР рекомендується як терапевтична вдвічі менша доза — 30 мг/добу. Важливо підкреслити, що припинення лікування з метою уникнення синдрому відміни має здійснюватися шляхом поступового зменшення дози протягом 2 тижнів.
Отже, упровадження в клінічну практику дулоксетину становить новий етап у розвитку клінічної нейро- і психофармакології, що характеризується застосуванням лікарських засобів, які поєднують у собі одночасно широту й максимальну селективність механізмів дії. У клінічному плані це виражається в ефективності при різних формах патології, що виходить далеко за межі традиційних уявлень про можливості антидепресантів, при задовільних у цілому характеристиках безпеки.
Серед вельми обмеженого переліку препаратів дулоксетину, представлених в Україні, на особливу увагу заслуговує єдиний вітчизняний препарат Дюлок виробництва заводу «Фармак» (Київ), що випускається у формі капсул, які містять 30 або 60 мг дулоксетину. Дюлок випускається в повній відповідності до світових стандартів якості й водночас є найбільш доступним препаратом дулоксетину на вітчизняному фармацевтичному ринку, що, з огляду на необхідність тривалого курсового застосування антидепресантів, набуває в сучасних умовах особливого значення. Різноманітність дозових форм Дюлоку дозволяє ефективно використовувати даний препарат залежно від показань до застосування й індивідуальної переносимості, що істотно підвищує комплаєнс у процесі лікування.

Висновки

На закінчення необхідно відзначити, що, незважаючи на широку популярність у світовій клінічній практиці, в Україні дулоксетин є певною мірою новим препаратом для багатьох практичних лікарів, і клінічний досвід його застосування у вітчизняних клініках досить обмежений. Подальша апробація застосування дулоксетину (Дюлок) у психіатрії, неврології, загальномедичній практиці дозволить розширити наші уявлення про можливості сучасних антидепресантів і оптимізувати фармакотерапію провідних форм неврологічної і психіатричної патології.
Конфлікт інтересів. Не заявлений.

Bibliography

1. Бурчинский С.Г. Фармакотерапия постинсультной депрессии: проблема и критерии выбора антидепрессанта. НейроNews. 2018. № 6. С. 37-41.

2. Вертоградова О.П., Моисейчикова О.В. Особенности динамики депрессии при лечении симбалтой. Соц. клин. психиат. 2009. № 4. С. 42-46.

3. Вознесенская Т.Г. Хроническая боль и депрессия. Журн. неврол. психиат. 2008. Т. 108. № 11. С. 98-101.

4. Гапонова О.Г. Применение антидепрессантов в терапии абдоминального болевого синдрома. Ліки України. 2012. № 3-4. С. 25-29.

5. Данилов А.Б., Исагулян Э.Д., Макашова Е.С. Психогенная боль. Журн. неврол. психиат. 2018. т. 118. № 11. С. 103-108.

6. Дюкова Г.М., Погромов А.П., Леонова М.Л. и др. Эффективность антидепрессанта двойного действия дулоксетина в терапии функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. Мед. совет. 2014. № 3. С. 78-80.

7. Мамчур В.Й., Хом’як О.В. Депресія та біль: деякі питання коморбідності та лікування. Морфологія. 2011. Т. V. № 3. С. 24-34.

8. Павленко А.Ю., Хижняк А.А. Болевой синдром: патофизиологические механизмы развития и методы воздействия на этапах оказания медицинской помощи. Медицина неотложн. сост. 2006. № 1. С. 29-39.

9. Слободин Т.Н. Патогенез и современные подходы к лечению хронической боли. Укр. вісн. психоневрол. 2012. Т. 20. Вип. 4. С. 106-113.

10. Amone D., Melntosh A.M., Ebmeier K.P. et al. Magnetic resonance imaging studies in unipolar depression: systematic review and meta-regression analyses. Eur. Neuropsychopharmacol. 2012. Vol. 22. P. 116-132.

11. Ball S.G., Desalah D., Zhang C. et al. Efficacy and safety of duloxetine 60 mg once daily in major depressive disorder: a review with expert commentary. Drugs Context. 2013. doi 10.7573/dic.212245.

12. Begre S., Traber M., Gerber M. et al. Change in pain severity with open label venlafaxine use in patients with a depressive sympto-matology: an observational study in primary care. Eur. Psychiat. 2008. Vol. 23. P. 178-186.

13. Bushnell M.C., Ceko M., Low L.A. Cognitive and emotio-nal control of pain and its disruption in chronic pain. Nature. 2013. Vol. 14. P. 502-511.

14. Bymaster F.P., Lee T.C., Khadler M.P. et al. The dual transporter inhibitor duloxetine: a review of its clinical pharmacology, pharmacokinetic profile, and clinical results in depression. Curr. Pharm. Des. 2005. Vol. 11. P. 1475-1493.

15. Cipriani A., Koesters M., Furukawa T.A. et al. Duloxetine versus other anti-depressive agents for depression Cochrane Database Syst. Rev. 2012. CD006533. doi: 1002/1465.

16. Delgado P.L. Serotonin noradrenaline reuptake inhibitors: new hope for the treatment of chronic pain. Int. J. Psychiat. Clin. Pract. 2006. Vol. 10. Suppl. 2. P. 16-21.

17. Dharmshaktu P., Tayal V., Kalra B.S. Efficacy of antidepressants as analgesics: a review. J. Clin. Pharmacol. 2012. Vol. 52. P. 6-17.

18. Dunner D.L., Goldstein D.J., Mallincroft C. et al. Duloxetine in treatment of anxiety symptoms associated with depression. Depress. Anxiety. 2003. Vol. 18. P. 53-61.

19. Gartlehner G., Thaler K., Hansen R.A. et al. The general and comparative efficacy and safety of duloxetine in major depressive disorder: a systematic review and meta-analysis. Drug Saf. 2009. Vol. 32. P. 1159-1173.

20. Fasick V., Spengler R.N., Samankan S. et al. The hippocampus and TNF: common links between chronic pain and depression. Neurosci. Biobehav. Rev. 2015. Vol. 53. P. 139-159.

21. Fava M., Mallincroft C.H., Detke M.J. et al. The effect of duloxetine on painful physical symptoms in depressed patients: do improvements in these symptoms result in higher remission rates? J. Clin. Psychiat. 2004. Vol. 65. P. 521-530.

22. Fishbain D.A., Cole B., Lewis J.E. et al. Does pain interfere with antidepressant depression treatment response and remission in patients with depression and pain? An evidence-based structured review. Pain Med. 2014. Vol. 15. P. 1522-1539.

23. Frampton J.E., Plosker G.L. Duloxetine: a review of its use in the treatment of major depressive disorder. CNS Drugs. 2007. Vol. 21. P. 581-609.

24. Jaracz J., Gattner K., Jaracz K. et al. Unexplained painful physical symptoms in patients with major depressive disorder: prevalence, pathophysiology and management. CNS Drugs. 2016. Vol. 30. doi: 10.1007/s40263-016-0328-5.

25. Letchard J.P. Psychogenic pain syndromes: new insights of pathophysiology and treatment. Neurobehavioral Medicine: from theory — to practice. N.Y.: Winfrid&Co, 2016. P. 164-183.

26. Li G., Wang X., Ma D. Vortioxetine versus duloxetine in the treatment of patients with major depressive disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin. Drug Invest. 2016. Vol. 36. P. 509-517.

27. Li X., Zhu I., Zhou C. et al. Efficacy and tolerability of short-term duloxetine treatment in adults with generalized anxiety disorder: a meta-analysis. PLoS One. 2018. Vol. 13. doi: 10.1371/journal.pone.0194.

28. Martinez J.M., Katon W., Greist J.H. et al. A pragmatic 12-week, randomized trial of duloxetine versus generic selective serotonin-reuptake inhibitors in the treatment of adult outpatients in a mode-rate-to-severe depression episode. Int. Clin. Psychopharmacol. 2012. Vol. 27. P. 17-26.

29. McCrae C.S., O’Shea A.M., Boissoneault J. et al. Fibromyalgia patients have reduced hippocampal volume compared with healthy controls. J. Pain Res. 2015. Vol. 8. P. 47-52.

30. McIntyre R., Lophaven S., Olsen C. Randomized, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy of duloxetine on cognitive dysfunction in adult patients with major depressive disorder (MDD). Neuropsychopharmacology. 2013. Vol. 38. P. 380-381.

31. Norman T.R., Olver J.S. Continuation treatment of major depressive disorder: is there a case for duloxetine? Drug Des. Devel. Ther. 2010. Vol. 18. P. 19-31.

32. Papakostas G.I., Thase M.E., Fava M. et al. Are antidepressant drugs that combine serotonergic and noradrenergic mechanisms of action more effective than the selective serotonin reuptake inhibitors in treating major depressive disorder? A meta-analysis of studies of newer agents. Biol. Psychiat. 2007. Vol. 62. P. 1217-1227.

33. Perahia D.G., Pritchett Y.L., Desaiah D. et al. Efficacy of duloxetine in painful symptoms; an analgesic or antidepressive effect? Int. Clin. Psychopharmacol. 2006. Vol. 21. P. 311-317.

34. Perahia D.G., Quail D., Desaiah D. et al. Switching to duloxetine in selective serotonin reuptake inhibitor non- and partial-responders: effects on painful physical symptoms of depression. J. Psychiat. Res. 2009. Vol. 43. P. 512-518.

35. Ramsberg J., Asseburg C., Henriksson M. Effectiveness and cost-effectiveness of antidepressants in primary care: a multiple treatment comparison meta-analysis and cost-effectiveness model. PLoS One. 2012. Vol. 7. CD 42003.

36. Raskin J., Pritchett Y.L., Wang C. et al. A double-blind, randomized multicenter trial comparing duloxetine with placebo in the management of diabetic peripheral neuropathic pain. Pain Med. 2005. Vol. 6. P. 346-356.

37. Rej S., Dew M.A., Karp J.F. Treating concurrent chronic low back pain and depression with low-dose venlafaxine: an initial identification of “easy-to-use” clinical predictors of early response. Pain Med. 2014. Vol 15. P. 1154-1162.

38. Shelton R.C. Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors. Handb. Exp. Pharmacol. 2019. Vol. 250. P. 145-180.

39. Walitt B., Urrutia G., Nishishinya M.B. et al. Selective serotonin reuptake inhibitors for fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2015. 6. CD011735.


Back to issue