Газета «Новости медицины и фармации» Гастроэнтерология (239) 2008 (тематический номер)

В последние десятилетия отмечается значительный рост оппортунистических инфекций, что связано с увеличением интенсивности воздействия на организм человека внешних факторов, вызывающих развитие иммуносупрессивных состояний [1, 2]. Микозы органов пищеварения могут быть вызваны различными грибами. Однако первое место по частоте поражений желудочно-кишечного тракта занимает кандидоз. По данным различных авторов [1–4], у 10–25 % лиц Candida выявляются на слизистых оболочках полости рта, у 20 % — в желудке, разные виды Candida выделяют из желчи — до 50 %, у 65–80 % — в кишечнике. В кале Candida albicans можно обнаружить у 70 % населения, у 50 % здоровых людей — в тощей кишке, у 70 % и более — в ободочной и прямой.

Микромицеты рода Candida — это одноклеточные микроорганизмы размерами 6–10 мкм, широко распространенные в окружающей среде — в почве, питьевой воде, пищевых продуктах, на коже и слизистых оболочках человека и животных. В большинстве случаев механизмы антифунгальной резистентности обеспечивают деконтаминацию макроорганизма, и такой контакт формирует транзиторное кандидоносительство. В то же время у лиц с нарушениями в системе антифунгальной резистентности контакт формирует как персистирующее носительство, так и кандидоз [5].

Возбудителями кандидоза кишечника являются разнообразные виды рода Candida, среди которых основное значение имеют: Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida dubliniensis, Candida lusitaniae, Candida krusei.

Кандидоз кишечника представляет собой прогрессирующий рост Candida albicans, демонстрирует пример оппортунистической инфекции, развивающейся в условиях сниженной иммунной толерантности организма.

Заболевание кандидозом кишечника опосредуется факторами патогенности Candida. Клетки гриба могут прикрепляться к эпителиоцитам (адгезия), а затем через трансформацию в нитевидную форму (псевдомицелий) внедряться в тканевые пространства и вызывать некроз тканей макроорганизма за счет секреции аспартилпротеиназ и фосфолипаз [5, 6]. Защитную роль выполняют: целостность слизистой оболочки пищеварительного тракта и мукополисахариды слизи; нормальная микрофлора, заселяющая просвет ЖКТ — с выраженными антагонистическими свойствами; активность пищеварительных ферментов, фунгистатическое действие неспецифических гуморальных факторов (лизоцим, комплемент, IgA, трансферрин); функция клеток фагоцитарного ряда — полиморфноядерных лейкоцитов, мононуклеарных фагоцитов и естественных киллеров. Бета-клетки синтезируют специфические противокандидозные антитела классов IgA, IgM, IgG и обеспечивают гуморальный ответ. А СD4- и CD8-лимфоциты и активность цитотоксических клеток обеспечивают адекватный специфический клеточный иммунный ответ [7].

При нарушении в системе антифунгальной резистентности возникают факторы риска развития кандидоза. К ним относятся:

— физиологические иммунодефициты (ранний детский возраст, старческий возраст, беременность);

— врожденные иммунодефициты (генетически детерминированные);

— СПИД;

— онкологические заболевания;

— аллергические и аутоиммунные болезни на фоне лечения глюкокортикостероидами;

— заболевания эндокринной системы;

— антибиотикотерапия;

— нарушение нутритивного статуса (дефицит в рационе белков, витаминов);

— трансплантация органов.

Выделяют два механизма патогенеза кандидоза органов пищеварения: инвазивный и неинвазивный [4, 5].

Инвазивный кандидоз обусловлен внедрением нитчатой формы гриба Candida в ткани. Первым этапом кандидоза как инфекционного процесса служит адгезия к эпителиоцитам, затем происходит инвазия в эпителиальный слой, проникновение за пределы базальной мембраны. Абсолютизация факта инвазии и связанной с ней трансформации гриба рода Candida в нитчатую форму (псевдомицелий) приводит к ошибочному мнению, что инвазия — это кандидоз, а все остальное только контаминация (кандидоносительство).

При прогрессирующей инвазии возможно развитие лимфогематогенной диссеминации грибов (системный кандидоз с поражением слизистых оболочек других органов; генерализованный кандидоз с поражением висцеральных органов) [8].

Неинвазивный кандидоз не сопровождается превращением гриба в нитчатую форму; наблюдается избыточный рост его колоний в просвете кишечника. Важное патогенетическое значение при этом имеет нарушение полостного и пристеночного пищеварения, проникновение в системный кровоток микробных компонентов и метаболитов, развитие в той или иной степени выраженной системной иммуновоспалительной реакции [9].

Кандидоз внекишечной локализации — это проявление системного кандидоза, берущего свое начало из кишечника [1, 10].

Обследование при кандидозе органов пищеварения включает изучение анамнеза и клинической картины, оценку рутинных клинических тестов, эндоскопические исследования, микологические (культуральные, морфологические, серологические) и иммунологические тесты.

Клиническая картина кандидоза кишечника разнообразна в зависимости от уровня поражения. Специфические клинические проявления кандидоза отсутствуют, что осложняет диагностику данной патологии. В течении кандидоза выделяют три периода:

1. Скрытый, без клинических призна ков.

2. Длительный неясный лихорадочный синдром с многообразными проявлениями по общеинфекционному типу.

3. Висцерализации с признаками известных заболеваний.

При неинвазивном кандидозе кишечника больные предъявляют жалобы на неоформленный стул, метеоризм, чувство распирания, спастическую боль в животе, иногда присоединяются признаки умеренной интоксикации, зуд в области заднего прохода. Симптомы не исчезают при соблюдении диет, отмене антибиотиков. Отмечается положительная клинико-лабораторная динамика при лечении антимикотическими препаратами [11].

Клиника при инвазивном фокальном кандидозе кишечника напоминает течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или язвенный колит.

При диффузном инвазивном кандидозе кишечника больные предъявляют жалобы на боль в животе, метеоризм, диарею с примесями крови и слизи в кале. Выражена лихорадка.

При эндоскопическом исследовании выявляют фиброзно-язвенные поражения. При морфологическом исследовании слизистых оболочек — нитчатые формы Candida [12].

Как осложнения кандидоза кишечника могут развиться грибковый сепсис, кишечная перфорация, пенетрация язв в окружающие органы, кровотечения.

Диагностика кандидоза кишечника в ряде случаев сопряжена с определенными трудностями из-за отсутствия четких клинических, эндоскопических и гистологических критериев. Диагноз ставят методом исключения.

По мнению многих авторов, перспективным направлением диагностического поиска является комплексное клинико-лабораторное обследование пациентов: выявление факторов риска, обнаружение Candida albicans > 10 000 КОЕ/г при микробиологическом исследовании кала.

Для исключения органической патологии толстой кишки необходимо проводить эндоскопическое и цитологическое исследование ее слизистой оболочки. Эндоскопические признаки кандидоза кишечника — гиперемия и контактная ранимость слизистой оболочки, иногда с образованием белесоватого паутинообразного налета на слизистой оболочке. С целью выявления псевдомицелия используются следующие методики: цитологические — с окраской по Романовскому — Гимзе, Грамму и Циль — Нильсену; гистологические — с окраской биоптатов при помощи ШИК-реакции или по Гридли.

Обнаружение бластомицетов свидетельствует о кандидоносительстве, а наличие псевдомицелия позволяет поставить диагноз кандидоза [6].

Широко применяются методы быстрой идентификации C.albicans. Этот вид Candida способен образовывать ростковые трубки и короткие нити псевдомицелия в течение 2–4 ч при +37 °С на сыворотке крови, яичном белке и других питательных средах. Для C.albicans этот феномен характерен в 90 % случаев.

Известен также культуральный метод исследования — посев биоптата слизистой оболочки на питательной среде Сабуро. Этот метод позволяет идентифицировать грибы Candida, но не дифференцирует кандидоносительство и кандидоз [4].

Обнаружение Candida в крови позволяет поставить диагноз генерализованного кандидоза только в сочетании с соответствующей клинической симптоматикой (особенно информативно повторное обнаружение Candida в крови). Следует помнить о том, что у 70–80 % больных, реально страдающих генерализованным кандидозом, выявить грибы при посеве крови не удается.

Значение серологических методов состоит в выявлении больных с вероятными инвазивными микозами. Ложноположительные результаты серологических проб возможны при миконосительстве и у здоровых людей, сенсибилизированных антигенами грибов; ложноотрицательные пробы могут наблюдаться при иммунодефиците.

В план ведения пациентов с кандидозом кишечника необходимо включить диагностику и коррекцию фоновых заболеваний, санацию других очагов кандидозной инфекции, рациональную антифунгальную терапию и иммунокоррекцию [5].

Лечение кандидоза кишечника основано на применении антифунгальных препаратов. Общий принцип их действия — угнетение биосинтеза эргостерина клеточной стенки микромицетов.

Антифунгальные препараты делятся на препараты с системным действием — амфотерицин В, флуконазол, интраконазол, кетоконазол, которые всасываются в верхних отделах кишечника, и неадсорбирующиеся антифунгальные препараты — натамицин (Пимафуцин), леворин, нистатин.

В лечении кандидоза кишечника назначают неадсорбирующиеся антимикотические препараты в течение 7–10 дней. Нистатин назначают по 250 000 ЕД 6–8 раз в сутки. Назначение леворина и нистатина часто вызывает диспептические, аллергические явления.

Препаратом выбора для лечения кандидоза кишечника является натамицин (Пимафуцин) в дозе 100 мг (1 таблетка) 4 раза в сутки в течение 5–10 дней. Пимафуцин — полиеновый антимикотик, связывающий стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функции, что приводит к гибели микроорганизмов.

К натамицину чувствительны большинство дрожжевых грибов, особенно Candida albicans. Случаев резистентности к натамицину в клинической практике не встречалось; при многократном применении этого препарата минимальная подавляющая концентрация его в отношении C.albicans не изменяется.

Одно из преимуществ Пимафуцина: он действует только в просвете кишечника, практически не всасываясь из желудочно-кишечного тракта. Препарат не угнетает нормобиоту кишечника [13] и, главное, к нему не развивается резистентность грибов [14].

Главным критерием эффективности терапии является исчезновение основных проявлений болезни, нормализация количества грибов по данным микологического исследования. В качестве профилактики рецидивов может быть эффективен повторный курс лечения Пимафуцином.

В группах риска у пациентов с анамнестическим прецедентом кандидоза кишечника с антибактериальным средством одновременно следует назначать пимафуцин 400 мг в сутки ежедневно в течение 5–10 дней.