Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ
день перший
день другий

АКУШЕРИ ГІНЕКОЛОГИ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ
день перший
день другий

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (239) 2008 (тематический номер)

Back to issue

Сравнительная эффективность различных препаратов в лечении функциональной диспепсии

Authors: С.М.ТКАЧ, д.м.н., профессор, Кафедра факультетской терапии № 1 с курсом последипломной подготовки врачей по гастроэнтерологии и эндоскопии Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, г. Киев

Categories: Gastroenterology

Sections: Specialist manual

print version

Желудочная диспепсия является одним из наиболее частых симптомокомплексов, с которыми приходится сталкиваться практическому врачу. Такие симптомы, как неопределенные боли и/или дискомфорт в эпигастрии, чувство переполнения после еды, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, метеоризм, в разных странах обнаруживаются у 12–54 % населения и являются причиной 4–10 % всех обращений за медицинской помощью [1]. Считается, что в среднем диспепсией страдает до 20–40 % взрослого населения развитых стран. Так, например, в Швеции распространенность диспепсии составляет 25 %, в Дании — 26 %, в Великобритании — 40 % [10]. В США на диспептические жалобы приходится около 10 % всех консультаций врачей общей прак тики, а на лечение тратится не менее 1 миллиарда долларов в год. В Швеции диспепсия является четвертым по частоте диагнозом, устанавливаемым врачами общей практики при первичном осмотре [12].

Как известно, диспепсия не является специфичным синдромом и может встречаться при различной патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как структурной, так и функциональной. Наиболее частыми органическими причинами диспепсии являются язвенная болезнь, хронический гастрит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Реже в качестве потенциальных причин органической диспепсии выступают гепатобилиарные расстройства, панкреатиты, прием медикаментов, эндокринные нарушения, опухоли ЖКТ [1, 12].

Примерно у 50 % пациентов с диспепсией каких-либо структурных патологических отклонений при эзофагогастродуоденоскопии и ультразвуковом исследовании не выявляется [2]. Такие больные рассматриваются как пациенты, страдающие функциональной диспепсией (ФД), которая в МКБ 10-го пересмотра выделена в отдельную нозологическую форму под шифром К30. По данным зарубежных исследователей, ФД страдает примерно 10–20 % всего населения развитых стран, причем в основном лица молодого и среднего возраста, то есть наиболее трудоспособная часть населения [10].

Таким образом, исходя из современных представлений, диспепсию следует трактовать двояко — и как синдром, и как самостоятельную нозологическую форму. Для обозначения диспепсии как предварительного диагноза, то есть для описания диспептического симптомокомплекса у первичного больного, рекомендуется использовать первичный диагноз «неисследованная диспепсия». Этот диагноз ставится всем больным при первичном посещении врача, до проведения лабораторного и инструментального обследования, позволяющего определиться с окончательным клиническим диагнозом. Если после тщательного дообследования пациента никаких органических заболеваний («органической диспепсии») выявить не удается, что имеет место в каждом втором случае, то ставится окончательный клинический диагноз «функциональная диспепсия», который в данном случае уже выступает в качестве самостоятельной нозологической формы. В этом случае патологические симптомы вызваны комплексом функциональных расстройств гастродуоденальной зоны [1, 12].

Лечение ФД представляет собой достаточно сложную задачу, поскольку в патогенезе данной патологии могут принимать участие различные факторы. В связи с этим пока ни один фармакологический агент или схема лечения при ФД не могут рассматриваться в качестве панацеи. Исходя из концепции доказательной медицины, из всего многообразия средств и методов, использующихся в лечении ФД, следует выделять средства с доказанной и недоказанной эффективностью. Безусловное преимущество при назначении первой линии терапии должны иметь средства и методы с доказанной эффективностью, к которым относятся эрадикация инфекции H.pylori (Нр) и монотерапия ингибиторами протонной помпы (ИПП) [9, 11].

Согласно современным международным положениям, изложенным в многочисленных консенсусах и рекомендациях, наиболее прагматичной и экономически выгодной стратегией у больных ФД является тестирование пациентов на Нр-инфекцию и проведение эрадикации у Нр-позитивных больных. Такой подход базируется на том положении, что функциональные гастроинтестинальные расстройства, такие как ФД, могут быть следствием длительного хронического воспаления, которое ведет к нарушениям моторики и висцеральной чувствительности. В последнем систематическом обзоре литературы проанализированы 13 хорошо спланированных контролируемых рандомизированных исследований, в которые было вовлечено всего 3068 Нр-позитивных больных с ФД. В результате зафиксирована небольшая, но статистически значимая эффективность эрадикации Нр-инфекции (у 36% больных) по сравнению с плацебо (у 30 % больных) [6, 7]. Небольшое клиническое преимущество и возможность предупреждения возникновения в будущем язвенной болезни и некардиального рака желудка позволяет в настоящее время рассматривать эту стратегию в качестве первой линии обследования и лечения больных с ФД на уровне семейного врача/врача общей практики.

В Нр-негативных случаях (или при неопределенном Нр-статусе) в качестве первой линии лечения рекомендуется назначать кислотосупрессивные препараты, наиболее эффективными из которых являются ИПП [3]. Последний систематический обзор 7 больших исследований, охвативших 3241 пациента, показал, что применение ИПП при ФД оказывает статистически значимый клинический эффект (уровень эффективного ответа на ИПП оказался равным 33 %, на плацебо — 23 %), что подтверждает роль кислоты в определенной подгруппе больных с ФД и позволяет рекомендовать ИПП в качестве первой линии лечения [8].

При выборе той или иной стратегии в качестве первой линии лечения следует учитывать не только ее возможные преимущества, но и экономическую составляющую. В экономическом плане эрадикация имеет преимущества перед ИПП, так она при ФД обычно проводится однократно, в то время как лечение ИПП, как правило, при возобновлении симптоматики проводится повторно и поэтому в итоге стоит дороже. И хотя средняя стоимость лечения ИПП в течение 1 месяца составляет $19,81, а стоимость однократного курса эрадикации — $90,81, при моделировании такой ситуации подсчитано, что те пациенты, у которых после лечения ИПП симптомы остаются, обращаются к своему врачу в среднем 3 раза в год при стоимости одного визита $232. Общая стоимость эрадикационной терапии оказалась всего на $28,60, а стоимость терапии ИПП — на $59,60 больше, чем стоимость антацидов, которые в настоящее время рассматриваются как дешевое плацебо [5, 7]. Таким образом, на сегодняшний день данные последних систематических обзоров свидетельствуют о том, что и эрадикация Нр-инфекции, и применение ИПП при ФД оказывает на симптоматику хоть и умеренный, но достоверный клинический эффект.

Что касается прокинетиков, в частности метоклопрамида или домперидона, как препаратов первой линии для лечения ФД, то их эффективность в настоящее время не подтверждается ни практическим опытом, ни данными доказательной медицины. В последнем систематическом обзоре, посвященном этому вопросу, проведен анализ 14 контролируемых испытаний прокинетиков в сравнении с плацебо у 1053 больных ФД [5]. В 13 из этих исследований изучался цисаприд, который в настоящее время ввиду своей кардиотоксичности не рекомендован для клинического применения, и все они, за исключением одного, к сожалению, были ненадлежащего качества (в частности, не указывался метод рандомизации). Была отмечена статистически значимая гетерогенность результатов проведенных исследований (χ2= 76,57, р < 0,0001). Преувеличенно позитивные результаты при полном отсутствии отрицательных были зафиксированы только в небольших исследованиях, в то время как крупные исследования не показали никаких преимуществ прокинетиков в уменьшении диспептической симптоматики. Такие данные позволяют предположить, что сообщения о высокой эффективности прокинетиков при ФД скорее всего являются следствием косвенного влияния результатов, уже давно известных из предыдущих многочисленных публикаций по данному вопросу, или других слабо изученных эффектов [3, 5]. Поэтому, исходя из современных представлений, при отсутствии цисаприда прокинетики (метоклопрамид или домперидон) на сегодняшний день уже не рассматриваются как препараты первой линии лечения ФД, а рекомендуются только лишь как резервная линия терапии.

В связи с этим в настоящее время вновь возрастает клинический интерес к давно известным препаратам, таким как антифлатуленты, ферментные препараты, антидепрессанты, спазмолитики, цитопротекторы, фитопрепараты, а также к различным видам психотерапии, нетрадиционным методам лечения, которые обычно применяются в качестве неальтернативных методов резервной терапии второй и третьей линии [10–12].

Поскольку одной из основных жалоб у больных с ФД является вздутие живота (встречается у 9 из 10 больных), которое описывается в виде чувства распирания в эпигастральной области, то в качестве второй линии лечения ФД в настоящее время все чаще рассматривается применение средств, уменьшающих метеоризм, в частности антифлатулентов и ферментных препаратов. Эффективность некоторых из них уже подтверждена методами доказательной медицины.

Так, в контролируемых исследованиях доказана эффективность при ФД наиболее известного и безопасного антифлатулента — симетикона. В частности, было установлено, что симетикон оказывает достоверно более выраженный клинический эффект при ФД в первые две недели лечения, чем известный прокинетик цисаприд. Его ежедневный прием в дозе 105 мг 3 раза в сутки оказался эффективным у 46 % больных с ФД, в то время как прием цисаприда (10 мг 3 раза в день) и плацебо был эффективным соответственно только у 15 и 16 % больных [4]. Через 4 и 8 недель лечения эффективность симетикона и цисаприда была примерно одинаковой и достоверно превышала эффективность плацебо.

Симетикон является наиболее известным и безопасным антифлатулентом, уже в течение почти сорока лет применяющимся для симптоматического лечения метеоризма, а также для премедикации перед рентгеновским, эндоскопическим или сонографическим обследованием ЖКТ. Он увеличивает поверхностное натяжение жидкости и разрушает мелкие газообразные пузырьки в пене, вследствие чего достигается противопенный и антифлатулентный эффект. Симетикон не всасывается, химически инертен, нетоксичен и не вызывает побочных эффектов. В последнее время в отношении симетикона были получены также и новые факты. В частности, в эксперименте симетикон показал способность уменьшать раздражение желудка ацетилсалициловой кислотой и ингибировать рост Helicobacter pylori, что позволяет рассматривать его при ФД как не только симптоматический, но и патогенетический препарат.

Эффективность ферментных препаратов при ФД была показана еще в 1990 г. более чем на 1000 больных (A. C. Pincho et al.). Уже сам перевод слова «диспепсия» (от греч. dys — нарушение, peptein — переваривать) свидетельствует в пользу целесообразности применения ферментов при диспепсии, в том числе функциональной. Доказано, что ферментные препараты с высоким содержанием липазы, такие как Мезим форте 10000, косвенно влияют на моторику гастродуоденальной зоны и антродуоденальную координацию, в регуляции которых участвуют продукты гидролиза жиров, обеспечивая оптимальные сроки эвакуации химуса из желудка.

Нами изучена эффективность эмпирической монотерапии симетиконом (Эспумизан) и ферментным препаратом Мезим форте 10000 у 46 больных (28 женщин, 18 мужчин в возрасте от 18 до 43 лет) с неспецифическим вариантом ФД, у которых преобладающей жалобой было чувство тяжести и распирания в эпигастрии, сочетающееся с метеоризмом. В 1-й группе больных (25 пациентов, 13 женщин, 12 мужчин) назначали Эспумизан по 2 капсулы или 25–30 капель 3 раза в день в течение 4 недель. Во 2-й группе больных (21 пациент, 15 женщин, 6 мужчин) назначали Мезим форте 10000 по 1 табл. 3 раза в день в начале приема пищи также в течение 4 недель. В качестве препарата сравнения (3-я группа больных) у 22 больных (14 женщин, 8 мужчин) изучали эффективность 4-недельного применения домперидона в дозе 10 мг 3 раза в день. Эффективность лечения оценивали по шкале интенсивности 10 верхних гастроинтестинальных симптомов O' Brien (0 — отсутствие симптомов, 1 — легкая выраженность, 2 — умеренная выраженность, 3 — выраженная интенсивность) через 2 и 4 недели.

Были получены следующие результаты. Через 2 недели лечения хороший клинический эффект был достигнут у 12 (48 %) больных 1-й группы, 11 (52,4 %) больных 2-й группы и 8 (36,4 %) больных 3-й группы; через 4 недели — соответственно у 13 (52 %), 12 (57,1 %) и 9 (40,9 %) больных. Таким образом, и через 2, и через 4 недели лечения клиническая эффективность лечения в 1-й и 2-й группах больных, в которых применялись соответственно Эспумизан и Мезим форте 10000, оказалась достоверно выше, чем в 3-й группе, в которой применялся домперидон (р < 0,05). В указанные сроки эффективность лечения препаратом Мезим форте 10000 несколько превышала эффективность применения Эспумизана, однако разница была статистически недостоверной ( p > 0,05). Каких-либо побочных эффектов лечения в 1-й и 2-й группах больных зафиксировано не было. В 3-й группе у 1 больной (4,5 %) отмечался побочный эффект в виде лактореи, потребовавший отмены препарата.

Таким образом, результаты проведенного сравнительного открытого исследования показали, что эффективность изученных медикаментов — антифлатулента (Эспумизан) и полиферментного препарата (Мезим форте 10000) в лечении больных с неспецифическим вариантом ФД и преобладанием метеоризма достоверно превышает эффективность прокинетика домперидона. Эти данные подтверждают результаты проведенных ранее доказательных исследований об ограниченной эффективности прокинетиков при ФД и позволяют утверждать, что прокинетики вряд ли оказывают существенное влияние на симптомы ФД, в связи с чем должны рассматриваться только как третья линия лечения. Применение же антифлатулентов и ферментных препаратов следует рассматривать как неальтернативную стратегию первой и/или второй линии лечения больных ФД с хорошим терапевтическим эффектом и шире использовать их в клинической практике.


Bibliography

1. Agreus L., Talley N.J. Dyspepsia management in general practice // BMJ. — 1997. — Vol. 315. — P. 1284-1288.

2. Bytzer P., Hansen J.M., Schaffalitzky de Muckadell O.B. et al. Predicting endoscopic diagnosis in dyspeptic patients. The value of predictive score models // Scand. J. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 32. — P. 118-125.

3. Finney J.S., Kinnersley N., Hughes M. et al. Meta-analysis of antisecretory and gastrokinetic compounds in functional dyspepsia // J. Clin. Gastroenterol. — 1998. — Vol. 26. — P. 312-320.

4. Holtmann G., Gschossmann J., Mayr P. A randomized placebo-controlled trial of simethicone and cisapride for the treatment of patients with functional dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2002. — Vol. 16, № 9. —P. 1641-1648.

5. Moayyedi P., Soo S., Deeks J., Forman D., Harris A., Innes M., Delaney B. Systematic review: Antacids, H 2 -receptor antagonists, prokinetics, bismuth and sucralfate therapy for non-ulcer dyspepsia // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2003. — Vol. 17. —P. 1215-1227.

6. Moayyedi P., Deeks J., Talley N.J., Delaney B., Forman D. An update of the Cochrane systematic review of Helicobacter pylori eradication therapy in nonulcer dyspepsia: resolving the discrepancy between systematic reviews // Amer. J. Gastroenterol. — 2003. — Vol. 98. —P. 2621-2626.

7. Moayyedi P., Soo S., Deeks J., Delaney B., Harris A., Innes M., Oakes R., Wilson S. Roalfe A., Bennett C., Forman D. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia // Cochrane Database Syst. Rev. — 2003. — № 1.

8. Moayyedi P., Delaney B.C., Vakil N., Forman D., Talley N.J. The efficacy of proton pomp inhibitors in non-ulcer dyspepsia: a systematic review and economic analysis // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 127. — P. 1329-1337.

9. Moayyedi P., Soo S., Deeks J., Delaney B., Innes M., Forman D. Pharmacological intеrventions for non-ulcer dyspepsia // Cochrane Database Syst. Rev. — 2005. — № 2.

10. Quigley E.M.M. Functional dyspepsia — the 21 st century disorder? // Innovation towards better GI care. Janssen-Cilag congress. Abstracts. — Madrid, 1999. — P. 18-19.

11. Tack J., Bisschops R., Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia // Gastroenterology. — 2004. — Vol. 127. — P. 1239-1255.

12. Talley N.J., Silverstein M., Agreus L. et al. AGA Technical review. Evaluation of dyspepsia // Gastroenterology. — 1998. — Vol. 114. — P. 582-595.


Back to issue