Мобильная версия

Журнал «Медицина неотложных состояний» Том 16, №1, 2020

Мікробіологічна структура та чутливість патогенної флори до антибіотиків у пацієнтів із пораненнями черевної порожнини

Авторы: Кришевський Ю.П.(1), Горошко В.Р.(2), Хитрий Г.П.(1)
(1) — Українська військово-медична академія, м. Київ, Україна
(2) — Національний військово-медичний клінічний центр «Головний військовий клінічний госпіталь», м. Київ, Україна

Рубрики: Медицина неотложных состояний

Разделы: Клинические исследования

Актуальність. Від початку збройного конфлікту на сході України значно збільшилася актуальність лікування військовослужбовців із вогнепальними пораненнями черевної порожнини. Летальність після таких ушкоджень становить близько 31 %. Поранення, отримані під час бойових дій, забруднені та інфіковані з моменту поранення. Під час перебування хворого в стаціонарі та відділеннях інтенсивної терапії більше 10 діб на 50 % збільшується імовірність приєднання нозокоміальних штамів та може початися процес динамічної зміни збудників захворювання. Метою нашого дослідження було вивчити зміну мікробіологічної структури, чутливості та резистентності мікроорганізмів при пораненнях черевної порожнини. Матеріали та методи. Виконано ретроспективний аналіз 15 медичних карт стаціонарних хворих із пораненнями черевної порожнини і не менше як двома мікробіологічними посівами. Досліджувалися результати посівів та чутливості з рани черевної порожнини, мокроти та сечі, які було розподілено на 2 групи: перший посів та наступні з кожного середовища. Результати. Усі поранені чоловічої статі, середній вік яких становив 31,9 ± 10,4 року, середня тривалість стаціонарного лікування — 48,6 ± 31,4 ліжко-дня. У всіх хворих були поранення порожнистих органів черевної порожнини. Летальність становила 33 %. Виділено 106 культур мікроорганізмів. Отримані результати показали зміну видового та кількісного складу бактерій між першою та другою групами з кожного біологічного матеріалу, який забирався для мікробіологічного дослідження. Спостерігається кількісне переважання грамнегативної флори над грампозитивною у всіх середовищах першої та другої групи, окрім крові, де відмічається переважання грампозитивних мікроорганізмів. Виявлено появу нових збудників у наступних посівах, що характерні для нозокоміальної флори. Під час дослідження чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів спостерігаються переважання грамнегативних штамів над грампозитивними та тенденція до розширення резистентності в обох групах. Висновки. Динаміка мікробіологічної структури вказує на те, що причиною запального процесу в черевній порожнині є переважно грамнегативні збудники, меншою мірою — грампозитивні з вираженою стійкістю до антибіотиків. У подальшому відбувається приєднання внутрішньолікарняної флори, що має збільшену резистентність, у тому числі до резервних препаратів.

Актуальность. С начала вооруженного конфликта на востоке Украины значительно увеличилась актуальность лечения военнослужащих с огнестрельными ранениями брюшной полости. Летальность после таких повреждений составляет около 31 %. Ранения, полученные в ходе боевых действий, загрязнены и инфицированы с момента ранения. Во время пребывания больного в стационаре и отделениях интенсивной терапии более 10 суток на 50 % увеличивается вероятность присоединения нозокомиальных штаммов и может начаться процесс динамического изменения возбудителей заболевания. Целью нашего исследования было изучить изменение микробиологической структуры, чувствительности и резистентности микроорганизмов при ранениях брюшной полости. Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ 15 медицинских карт стационарных больных с ранениями брюшной полости и не менее чем двумя микробиологическими посевами. Исследовались результаты посевов и чувствительности из раны брюшной полости, мокроты и мочи, которые были разделены на 2 группы: первый посев и последующие с каждой среды. Результаты. Все раненые мужского пола, средний возраст которых составил 31,9 ± 10,4 года, средняя продолжительность стационарного лечения — 48,6 ± 31,4 койко-дня. У всех больных отмечалось ранение полых органов брюшной полости. Летальность составила 33 %. Выделено 106 культур микроорганизмов. Полученные результаты показали изменение видового и количественного состава бактерий между первой и второй группами с каждого биологического материала, который брали для микробиологического исследования. Наблюдается количественное преобладание грамотрицательной флоры над грамположительной во всех средах первой и второй группы, кроме крови, где отмечается преобладание грамположительных микроорганизмов. Выявлено появление новых возбудителей в следующих посевах, характерных для нозокомиальной флоры. Во время исследования чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам наблюдаются преобладание грамотрицательных штаммов над грамположительными и тенденция к расширению резистентности в обеих группах. Выводы. Динамика микробиологической структуры указывает на то, что причиной воспалительного процесса в брюшной полости являются преимущественно грамотрицательные возбудители, в меньшей степени — грамположительные с выраженной устойчивостью к антибиотикам. В дальнейшем происходит присоединение внутрибольничной флоры, которая имеет увеличенную резистентность, в том числе к резервным препаратам.

Background. Since the beginning of the armed conflict in the east of Ukraine, the relevance of the treatment of servicemen with gunshot wounds to the abdomen has increased significantly. Mortality after such injuries is about 31 %. Injuries received during the fighting are contaminated and infected from the moment of injury. During the staying of the patient in the hospital and the intensive care units for more than 10 days, the probability of joining nosocomial strains increases by 50 % and the possible process of dynamic change of pathogens may initiate. The study tested the change in microbiological structure, sensitivity and resistance of microorganisms to antibiotics in abdominal cavity wounds. Materials and methods. There was performed a retrospective analysis of medical record cases of 15 inpatients with abdominal injuries and at least two microbiological cultures. We studied the results of the sensitivity of cultures from abdominal wounds, sputum and urine, which were divided into 2 groups: the first culture and the next of each biological material. Results. All the wounded were male. The mean age was 31.9 ± 10.4 years, the mean duration of inpatient treatment was 48.6 ± 31.4 bed-days. All patients had injuries to the hollow organs of the abdominal cavity. The mortality rate was 33 %. One hundred and six samples of microorganisms were isolated. The results obtained showed a change in the species and quantitative composition of bacteria between the first and second groups of each biological material taken for the microbiological research. There is a quantitative predominance of gram-negative flora over gram-positive in all media of the first and second groups, except for blood, where the gram-positive microorganisms prevailed. The emergence of new pathogens typical for nosocomial flora was revealed in the next cultures. The study of the sensitivity of microorganisms to antibiotics revealed the prevalence of gram-negative strains over gram-positive ones and a tendency to the increased resistance in both groups. Conclusions. The dynamics of the microbiological structure indicates that the cause of the inflammatory process in the abdominal cavity is mainly gram-negative pathogens, less gram-positive, with pronounced antibiotic resistance. Further, nosocomial flora enjoins, which has increased resistance including to reserve antibiotics.

Ключевые слова

поранення черевної порожнини; антибіотикорезистентність; антибіотикотерапія

ранение брюшной полости; антибиотикорезистентность; антибиотикотерапия

abdominal wounds; antibiotic resistance; antibiotic therapy

doi: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.16.1.2020.196932

Вступ

Від початку збройного конфлікту на сході України значно збільшилася актуальність лікування військовослужбовців із вогнепальними пораненнями. Це зумовлено значною кількістю постраждалих, складністю лікування, великою кількістю ускладнень та інвалідизації [1]. У загальній структурі санітарних втрат поранені в черевну порожнину становлять від 2 до 8 % [2]. За даними І.А. Eriukhin, P.G. Alisov (1998 р.), летальність після таких поранень становить близько 31 %. Поранення, що отримані під час бойових дій, забруднені й інфіковані з моменту поранення, оскільки кулі й осколки не піддаються стерилізації перед пуском, а потрапивши в ціль, контамінований снаряд вносить бактерії в утворений ним рановий канал [3]. Окрім цього, під дією негативного тиску в тимчасовій порожнині бактерії засмоктуються через вхідний і вихідний отвори рани. Наявність у черевній порожнині багатьох життєво важливих органів, специфіка їх анатомічної будови, судинної архітектоніки та іннервації, безпосередня близькість багатого умовно-патогенною флорою кишкового вмісту, наявність органів, які продукують надзвичайно активні ферменти, — все це при пораненні призводить до масивних внутрішніх кровотеч та швидкого розвитку абдомінального сепсису [4].

Гнійно-септичні ускладнення вогнепальних поранень розвиваються у 50–75 % випадків, потребують тривалої інтенсивної терапії, багатоетапного виснажливого лікування як для хворого, так і для медичного персоналу, спрямованого на боротьбу з наслідками поранення, та супроводжуються тяжкими ускладненнями [5–7]. Основну роль як провідного етіологічного фактора в розвитку інфекційних ускладнень у ранньому та пізньому післяопераційному періоді на органах черевної порожнини відіграють інфекційні збудники, превалювання яких може змінюватись [8].

Під час перебування хворого в стаціонарі та відділеннях інтенсивної терапії більше 10 діб на 50 % збільшується імовірність приєднання нозокоміальних штамів із резистентністю до антибактеріальних препаратів [9]. Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), швидке підвищення стійкості мікроорганізмів до антибіотиків загрожує зруйнувати основи охорони здоров’я, розроблені медициною впродовж останніх 50 років. Як результат ВООЗ оголосила антибіотикорезистентність однією з головних загроз для людства [10].

Мета: вивчити зміну мікробіологічної структури, чутливості та резистентності мікроорганізмів при пораненнях черевної порожнини.

Матеріали та методи

Виконано ретроспективний аналіз 15 медичних карт стаціонарних хворих із пораненнями черевної порожнини, отриманими внаслідок виконання бойових завдань під час проведення антитерористичної операції/операції об’єднаних сил, які доставлені на лікування у відділення реанімації та інтенсивної терапії для хірургічних хворих НВМКЦ «Головний військовий клінічний госпіталь» у період із 2014 до 2018 р. До аналізу взято історії хвороб, в яких виконано не менше двох посівів у хворих із пораненнями черевної порожнини.

Досліджувалися результати мікробіологічних посівів із рани черевної порожнини, мокроти та сечі, які було розподілено на 2 групи: перший посів та наступні з кожного середовища. Усім хворим призначалося патогенетичне, етіотропне та симптоматичне медикаментозне і хірургічне лікування, що було спрямоване на компенсацію порушень гомеостазу внаслідок поранення. Антибактеріальна терапія призначалася емпірично до отримання результатів чутливості висіяних культур збудників та в подальшому коригувалася.

Бактеріологічне дослідження біологічного матеріалу, отриманого з ранової поверхні черевної порожнини, мокроти, сечі та крові, проводили за допомогою автоматизованої системи ідентифікації мікроорганізмів (Vitek 2 Biomerieux). Після морфологічної верифікації виконували визначення чутливості виділених штамів дискодифузійним методом з урахуванням госпітальної політики застосування антибактеріальних препаратів відповідно до рекомендацій EUCAST (Європейський комітет з тестування антимікробної чутливості). Видовий склад мікроорганізмів визначали в різні проміжки часу від моменту ушкодження.

Статистичну обробку виконано з використанням програмного забезпечення Microsoft Office Excel.

Результати та обговорення

Усі поранені були чоловічої статі, вік поранених становив від 19 до 49 років, середній вік — 31,9 ± 10,4 року. Тривалість стаціонарного лікування — від 18 до 141 ліжко-дня, середня тривалість — 48,6 ± 31,4. З інших лікувальних закладів на лікування надійшли: 12 (80 %) — із ВМКЦ Північного регіону, 2 (13,3 %) — з Обласної клінічної лікарні ім. Мечникова (м. Дніпро) та 1 (6,7 %) — м. Білої Церкви. Час між отриманням поранення й евакуацією до НВМКЦ «Головний військовий клінічний госпіталь» у середньому становив 9,2 ± 15,0 дня. У 3 хворих причиною поранення була мінно-вибухова травма, 4 — вогнепальне кульове ушкодження і у 8 — вогнепальне осколкове поранення. У всіх хворих відмічалося поранення порожнистих органів черевної порожнини. Померло 5 (33,3 %) пацієнтів, у яких основними причинами смерті стали інфекційні ускладнення, розвиток сепсису та поліорганної недостатності.

Проаналізовані результати 121 зразка біологічного матеріалу, були виділені 106 культур мікроорганізмів. Виконувались посіви біологічного матеріалу рани та вмісту черевної порожнини, крові, мокроти, сечі. Отримані результати частоти висівання збудників відображені в табл. 1.

Першу групу становили 22 культури, що були виділені в поранених із першого посіву кожного біологічного матеріалу, другу групу — 84 культури мікробіологічного дослідження з наступних посівів.

Для оцінки зміни мікробіологічної структури проаналізовано результати першого та наступних посівів із рани черевної порожнини (рис. 1). Отримані результати засвідчили зміну видового та кількісного складу бактерій: появу Kl. pneumoniae, Ps. aeruginosa, Enterococcus spp., які не спостерігалися в першому посіві, збільшення випадків появи Kl. oxytoca, Acinetobacter spp. і E. coli у наступних посівах порівняно з першим.

На рис. 2 поданий результат аналізу мікробіологічної структури посівів мокроти у хворих із пораненням черевної порожнини. Дані вказують на первинне висівання збудників, характерних для відділень реанімації й інтенсивної терапії, а саме Acinetobacter spp., Ps. Aeruginosa, з подальшою як появою інших видів грампозитивних збудників — St. mitis, S. aureus, так і збільшенням кількості випадків виділення грамнегативних бактерій — Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp. і появою інших — Enterobacter spp., Kl. pneumoniae. Характерна контамінація мокроти грибками роду Candida з наступних посівів.

Аналіз мікробіологічної структури сечі (рис. 3) показав переважання виділення грамнегативних збудників, таких як Сitrobacter freundii, Pr. mirabilis, Ps. aeureginosa, Kl. pneumoniae, над грампозитивними — E. coli. Наступні посіви відзначаються збільшенням кількості грамнегативних штамів — Ps. aeruginosa та появою нових — Acinetobacter spp., Kl. oxytoca і грампозитивних — Enterococcus spp., грибків роду Candida.

Результати мікробіологічної структури висівання крові на стерильність (рис. 4) першого посіву виявили таких збудників: E. faecalis, S. epidermidis та грибки роду Candida. Із наступних посівів виділено грампозитивні S. epidermidis, S. saprophyticus, E. faecalis, кількість яких збільшилася, грамнегативні Enterococcus spp., Kl. pneumoniae, Acinetobacter spp., які не висівалися під час перших досліджень. Наявне збільшення кількості виявлення грибків роду Candida та переважання грампозитивних збудників.

Вивчено чутливість виділених штамів до антибактеріальних препаратів (табл. 2). Чутливість грибків типу Candida не визначалася. Культури, що стійкі до більше ніж двох груп антибіотиків, є полірезистентними.

При першому посіві з рани черевної порожнини виділено 7 збудників, серед яких 1 (14,3 %) S. saprophyticus резистентний до оксациліну, чутливий до ванкоміцину і тайгецикліну, 1 (14,3 %) Acinetobacter spp. резистентний до цефалоспоринів ІІІ, ІV поколінь, меропенему, аміноглікозидів ІІ, ІІІ поколінь, фторхінолонів ІІ покоління, ефективими були фосфоміцин, колістин, тайгециклін, три (42,3 %) E. сoli резистентні до β-лактамних препаратів, 2 (28,6 %) чутливі до меропенему й амікацину та 1 (14,3 %) чутливий лише до тайгецикліну, 2 (28,6 %) штами (Kl. оxytoca, Proteus mirabilis) стійкі щодо β-лактамних антибіотиків, фторхінолонів ІІ покоління, ефективними були меропенем та фосфоміцин.

Під час перших посівів із мокроти, сечі та крові знайдено 13 збудників, 6 (46,1 %) становили неферментативні грамнегативні бактерії (Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp.), не чутливі до цефалоспоринів ІІІ, ІV поколінь, аміноглікозидів ІІ покоління, серед яких 2 (15,4 %) чутливі до фосфоміцину, 2 (15,4 %) — до колістину та 2 (15,4 %) резистентні до всіх тестованих антибіотиків. Ще 4 (30,8 %) грамнегативні штами (E. сoli, Kl. pneumoniae, Pr. mirabilis, Ps. aeruginosa) не чутливі до β-лактамних препаратів, фторхінолонів ІІ покоління, відносно клебсієли ефективність виявив тейкопланін, для інших препаратом вибору був фосфоміцин. Серед грампозитивних мікроорганізмів 1 (7,7 %) S. saprophyticus чутливий до всіх антибіотиків, 2 (15,4 %) ентерококи були стійкі щодо пеніцилінів, фторхінолонів, чутливі до ванкоміцину, лінезоліду, фосфоміцину.

Із наступних посівів черевної порожнини виділено 20 культур грамнегативної флори, серед яких 10 (50 %) входили до неферментативних грамнегативних бактерій і мали стійкість до цефалоспоринів ІІІ та ІV поколінь та ципрофлоксацину, 1 культура (5 %) чутлива до цефаперазону/сульбактаму, 2 (10 %) — до меропенему, піперацилін-тазобактаму, 7 (35 %) — до амікацину і 3 (15 %) — до фосфоміцину та колістину. 10 (50 %) культур, до яких ввійшли E. coli, Proteus mirabilis, не чутливі до пеніцилінів, цефалоспоринів ІІІ покоління, фторхінолонів, гентаміцину, піперацилін-тазобактаму. Усі виділені E. coli, Klebsiella spp. та Proteus mirabilis резистентні до β-лактамних препаратів, аміноглікозидів ІІ покоління, фторхінолонів ІІ покоління, стійкі до пеніцилінів, у 5 (25 %) зберігалася чутливість до амікацину, в 4 (20 %) — до фосфоміцину і тайгецикліну, у 3 (15 %) — до меропенему. 2 (10 %) штами (E. сoli, Proteus mirabilis) резистентні до всіх антибактеріальних препаратів.

При наступному посіві з рани черевної порожнини виділено 8 грампозитивних мікроорганізмів, серед яких 2 (25 %) ентерококи не чутливі до оксациліну і β-лактамних препаратів, серед яких 1 (12,5 %) резистентний до фторхінолонів та фосфоміцину, але чутливий до ванкоміцину і тайгецикліну. 6 (75 %) грампозитивних штамів чутливі до всіх досліджуваних антибіотиків.

З наступних посівів мокроти, крові та сечі виділено 30 грамнегативних культур, Ps. aeruginosa і Acinetobacter spp. становили 17 (56,6 %) штамів. 1 (3,3 %) синьогнійна паличка чутлива до всіх антибіотиків, відносно яких виконувалася перевірка чутливості, 16 (53,3 %) виявили стійкість до цефалоспоринів ІІІ, ІV поколінь і меропенему, 2 (6,6 %) чутливі до піперацилін-тазобактаму, гентаміцину, ципрофлоксацину, 7 (23,3 %) чутливі до амікацину, 6 (20 %) — до колістину, 5 (16,6 %) — до фосфоміцину, 1 (3,3 %) — до тайгецикліну, 2 (6,6 %) — до тейкопланіну. Резистентними до всіх препаратів, на які виконувалася перевірка, були 2 (6,6 %) штами. Решта 13 (43,3 %) культур, в які входили E. сoli, Enterobacter spp., Klebsiella spp. 12 (40 %), не чутлива до пеніцилінів, цефалоспоринів ІІІ покоління, 1 (3,3 %) культура Enterobacter чутлива до пеніцилінів, цефалоспоринів. 7 (23,3 %) штамів чутливі до меропенему і фосфоміцину, 8 (26,6 %) — до амікацину, ще 2 (6,6 %) — до колістину, тайгецикліну, та 2 (6,6 %) збудники (Acinetobacter spp. і Ps. aeruginosa) були резистентні до всіх антибактеріальних препаратів.

Серед 18 виділених грампозитивних мікроорганізмів із наступних посівів мокроти, сечі та крові 7 (38,9 %) виявилися оксацилінрезистентними, 7 (38,9 %) — чутливими до цефалоспоринів ІІ покоління. Штами, що були не чутливі до оксациліну і цефалоспоринів, перевірялися на стійкість до ванкоміцину та лінезоліду, які були ефективними для 6 (33,3 %) штамів. Ентерококи виділено в 6 посівах, з яких 1 (5,5 %) чутливий до пеніцилінів та фторхінолонів, 5 (27,8 %) не чутливі до пеніцилінів та були досліджені на стійкість відносно ванкоміцину, лінезоліду і фосфоміцину, які виявилися ефективними для всіх вищевказаних збудників, 4 (22,2 %) стійкі щодо фторхінолонів. Один (5,5 %) St. mitis стійкий відносно всіх антибіотиків, до яких перевірялася чутливість.

Висновки

Вивчивши динаміку мікробіологічної структури запального процесу в черевній порожнині, установили, що останній ініціюється одними мікроорганізмами, підтримується іншими, а закінчується перевагою найбільш патогенних штамів, серед яких переважають грамнегативні збудники, а також патогенні грибки, які значно зменшили чутливість до сучасних антибактеріальних препаратів.

При порівняльному аналізі збудників, виявлених у хворих із пораненнями черевної порожнини, виявлено переважання грамнегативної флори на початковому етапі та в подальшому з приєднанням нозокоміальних збудників.

Штами, що були виділені при першому посіві середовища, мають значну резистентність до антибактеріальних препаратів, яка не зменшується в наступних дослідженнях після приєднання внутрішньолікарняних збудників, що вказує на необхідність постійного періодичного контролю протимікробної терапії.

Конфлікт інтересів. Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів при підготовці даної статті.

Внесок авторів у підготовку статті: Горошко В.Р., Хитрий Г.П. — концепція і дизайн дослідження; Кришевський Ю.П. — збір, обробка матеріалів, аналіз отриманих даних, написання тексту, оформлення діаграм.

Список литературы

1. Гибало Р.В., Макаров Г.Г., Засуха А.В. та ін. Хірургічне лікування післяопераційних вентральних гриж у поранених із бойовою травмою живота. Проблеми військової охорони здоров’я. 2017. № 48. С. 81-88.

2. Трихліб В.І., Дуда О.К., Майданюк В.П.,. Ткачук С.І. Структура бойової травми залежно від характеру уражувальних факторів під час деяких сучасних локальних війн, військових конфліктів (огляд літератури). Семейная медицина. 2015. № 4. С. 63-70.

3. Лоскутов О.Є., Заруцький Я.Л. Сучасна концепція діагностики та лікування вогнепальних і мінно-вибухових поранень кінцівок. Ортопедия, травматология и протезирование. 2016. № 2. С. 5-9. DOI: 10.15674/0030-5987201625-9.

4. Линев К.А., Торба А.В. Тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота. Новости хирургии. 2016. № 1(24). С. 93-98. DOI: 10.18484/2305-0047.2016.1.93.

5. Криштафор Д.А., Клигуненко Е.Н., Криштафор А.А. Сравнительная характеристика политравмы мирного времени и боевой травмы в стационаре III уровня. Медицина неотложных состояний. 2019. № 3(98). С. 127-133. DOI: 10.22141/2224-0586.3.98.2019.165490.

6. Хоменко І.П., Герасименко О.С., Єнін Р.В., Галушка А.М., Казмірчук А.П. Особливості хірургічного лікування вогнепальних поранень живота. Клінічна хірургія. 2018. № 9. С. 71-74. DOI: 10.26779/2522-1396.2018.09.71.

7. Хоменко І.П., Цема Є.А., Тертишний С.В., Шкляревич П.О. Динаміка мікробної контамінації вогнепальної рани під час комплексного хірургічного лікування. Хірургія України. 2018. № 1. С. 7-13.

8. Саволюк С.І., Гудзь М.А., Жмур А.А. Динаміка імунного статусу хворих на гнійний перитоніт. Галицький лікарський вісник. 2016. № 3(23). С. 31-34. DOI: 10.21802/gmj.2016.3.40.

9. Рощин Г.Г., Іванов В.І., Дорош В.М. Ризик розвитку нозокоміальної інфекції в постраждалих із тяжкою поєднаною абдомінальною травмою. Травма. 2015. № 4. С. 41-46.

10. Устойчивость к противомикробным препаратам [Електронний ресурс]. URL: https://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/ru/ (дата звернення: 25.11.2019).