Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

"Kidneys" Том 9, №1, 2020

Back to issue

Management of refractory lupus nephritis: challenges and opportunities

Authors: Головач И.Ю.(1), Егудина Е.Д.(2)
(1) — Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
(2) — Клиника современной ревматологии, г. Киев, Украина

Categories: Nephrology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Розвиток рефрактерного вовчакового нефриту (ВН) вказує на неадекватну відповідь на терапію, що проявляється збереженням активності захворювання або погіршенням, незважаючи на лікування, що проводиться. Однак дефініція ВН неоднозначна з огляду на відсутність чітких параметрів відповіді: дослідження протеїнурії і функції нирок не дають чіткої відмінності між активністю і необоротним пошкодженням. Розуміння причин рефрактерного захворювання і розробка стратегій лікування дуже важливі, тому що у таких пацієнтів прогнози вкрай несприятливі, у вигляді розвитку термінальної стадії ниркової недостатності. У цьому огляді розглянута сучасна концепція рефрактерного ВН й узагальнені підходи до лікування, що використовувалися в обсерваційних когортних дослідженнях і серії випадків. Ми підкреслюємо важливість оптимізації прихильності пацієнтів до лікування і дотримання ними імуносупресивних і додаткових терапевтичних стратегій, а також необхідність уникнути діагностичної затримки. Варіанти лікування включають підвищення дози глюкокортикоїдів, переключення між циклофосфамідом і мофетилом мікофенолатом або додавання ритуксимабу, який потенційно може поєднуватися з белімумабом. Менше доказів підтверджує ефективність екстракорпоральних методів лікування (плазмаферез або імуноадсорбція), інгібіторів кальциневрину (циклоспорин А чи такролімус), внутрішньовенного імуноглобуліну і трансплантації стовбурових клітин у лікуванні рефрактерного ВН. Покращення в розумінні того, що таке рефрактерний ВН, можуть бути інтегровані в шляхи лікування та поліпшити результати ВН.

Развитие рефрактерного волчаночного нефрита (ВН) указывает на неадекватный ответ на терапию, подразумевая сохранение или ухудшение активности заболевания, несмотря на проводимое лечение. Однако дефиниция ВН неоднозначна, учитывая отсутствие четких параметров ответа: исследования протеинурии и функции почек не дают четкого различия между активностью и необратимым повреждением. Понимание причин рефрактерного заболевания и разработка стратегий лечения очень важны, так как у таких пациентов прогнозы крайне неблагоприятны, в виде развития терминальной стадии почечной недостаточности. В этом обзоре рассмотрена современная концепция рефрактерного ВН и обобщены подходы к лечению, которые использовались в обсервационных когортных исследованиях и серии случаев. Мы подчеркиваем важность оптимизации приверженности пациентов к лечению и соблюдению ими иммуносупрессивных и дополнительных терапевтических стратегий, а также избежание диагностической задержки. Варианты лечения включают повышение дозы глюкокортикоидов, переключение между циклофосфамидом и мофетилом микофенолатом или добавление ритуксимаба, который потенциально может сочетаться с белимумабом. Меньше доказательств подтверждает эффективность экстракорпоральных методов лечения (плазмаферез или иммуноадсорбция), ингибиторов кальциневрина (циклоспорин А или такролимус), внутривенного иммуноглобулина и трансплантации стволовых клеток в лечении ВН. Улучшения в понимании того, что такое рефрактерный ВН, могут быть интегрированы в пути лечения и улучшить исходы ВН.

The development of refractory lupus nephritis (LN) indicates an inadequate response to the therapy, which implies the preservation or worsening of the disease activity, despite the therapy. However, the definition of LN is ambiguous, given the lack of clear response parameters: the study of proteinuria and renal function does not give a clear difference between activity and irreversible damage. Understanding the causes of refractory disease and developing treatment strategies are very important since in such patients the prognosis is extremely unfavourable in the form of the development of the end-stage renal disease. This review explores the current concept of refractory LN and summarizes the treatment approaches used in observational cohort studies and case series. We emphasize the importance of optimizing patient adherence to immunosuppressive and supportive therapeutic strategies, as well as avoiding diagnosis delay. Treatment options include a higher dose of glucocorticoid, switching between cyclophosphamide and mycophenolate mofetil, or adding rituximab, which could potentially be combined with belimumab. Less evidence confirms the effectiveness of extracorporeal treatment (plasma exchange or immunoadsorption), calcineurin inhibitors (cyclosporin A or tacrolimus), intravenous immunoglobulin and stem cell transplantation in the treatment of LN. Improvements in understanding what refractory LN is can be integrated into treatment pathways and improve outcomes of LN.


Keywords

вовчаковий нефрит; рефрактерність; ритуксимаб; імуноадсорбція; трансплантація стовбурових клітин; лікування

волчаночный нефрит; рефрактерность; ритуксимаб; иммуноадсорбция; трансплантация стволовых клеток; лечение

lupus nephritis; refractory; rituximab; immunoadsorption; stem cell transplantation; treatment


For the full article you need to subscribe to the magazine.


Bibliography

1. Rahman A., Isenberg D.ASystemic lupus erythematosusN. Engl. J. Med. 2008. 358(9). 929-39. doi: 10.1056/NEJMra071297.

2. Hahn B.H., McMahon M.A., Wilkinson A. et al. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res. (Hoboken). 2012. 64(6). 797-808. doi: 10.1002/acr.21664.

3. Christopher-Stine L., Siedner M., Lin J. et al. Renal biopsy in lupus patients with low levels of proteinuria. J. Rheumatol. 2007. 34(2). 332-5.

4. Bertsias G.K., Tektonidou M., Amoura Z. et al. Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis. Ann. Rheum. Dis. 2012. 71(11). 1771-82. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-201940.

5. Duran-Barragan S., McGwin Jr G., Vila L.M., Reveille J.D., Alarcon G.S., LUMINA (LIX): a multiethnic US cohort. Angiotensin-converting enzyme inhibitors delay the occurrence of renal involvement and are associated with a decreased risk of disease activity in patients with systemic lupus erythematosus — results from LUMINA (LIX): a multiethnic US cohort. Rheumatology (Oxford). 2008. 47(7). 1093-6. doi: 10.1093/rheumatology/ken208.

6. Garcia-Carrasco M., Mendoza-Pinto C., Sandoval-Cruz M. et al. Anti-CD20 therapy in patients with refractory systemic lupus erythematosus: a longitudinal analysis of 52 Hispanic patients. Lupus. 2010. 19(2). 213-9. doi: 10.1177/0961203309351541.

7. Lateef A., Lahiri M., Teng G.G., Vasoo S. Use of rituximab in the treatment of refractory systemic lupus erythematosus: Singapore experience. Lupus. 2010. 12(1). 36-41. doi: 10.1590/S1679-45082014AO2706.

8. Bang S.Y., Lee C.K., Kang Y.M. et al. Multicenter retrospective analysis of the effectiveness and safety of rituximab in korean patients with refractory systemic lupus erythematosus. Autoimmune Dis. 2012. 2012. 565039. doi: 10.1155/2012/565039.

9. Gunnarsson I., Sundelin B., Jonsdottir T., Jacobson S.H., Henriksson E.W., van Vollenhoven R.F. Histopathologic and clinical outcome of rituximab treatment in patients with cyclophosphamide-resistant proliferative lupus nephritis. Arthritis Rheum. 2007. 56(4). 1263-72. doi: 10.1002/art.22505.

10. Catapano F., Chaudhry A.N., Jones R.B., Smith K.G., Jayne D.W. Long-term efficacy and safety of rituximab in refractory and relapsing systemic lupus erythematosus. Nephrol. Dial. Transplant. 2010. 25(11). 3586-92. doi: 10.1093/ndt/gfq256. 

11. Iwata S., Saito K., Hirata S. et al. Efficacy and safety of anti-CD20 antibody rituximab for patients with refractory systemic lupus erythematosus. Lupus. 2018. 27(5). 802-811. doi: 10.1177/0961203317749047.

12. KDIGO. Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. 2012. http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO-GN-Guideline.pdf.

13. Zickert A., Sundelin B., Svenungsson E., Gunnarsson I. Role of early repeated renal biopsies in lupus nephritis. Lupus Sci. Med. 2014. 1(1). e000018. doi: 10.1136/lupus-2014-000018.

14. Ward M.M., Sundaramurthy S., Lotstein D., Bush T.M., Neuwelt C.M., Street Jr R.L. Participatory patient-physician communication and morbidity in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2003. 49(6). 810-8. DOI: 10.1002/art.11467.

15. Frances C., Cosnes A., Duhaut P. et al. Low blood concentration of hydroxychloroquine in patients with refractory cutaneous lupus erythematosus: a French multicenter prospective study. Arch. Dermatol. 2012. 148(4). 479-84. doi: 10.1001/archdermatol.2011.2558.

16. Jones R.B., Walsh M., Chaudhry A.N., Smith K.G., Jayne D.R. Randomized trial of entericcoated mycophenolate sodium versus mycophenolate mofetil in multi-system autoimmune disease. Clin. Kidney J. 2014. 7(6). 562-8. doi: 10.1093/ckj/sfu096.

17. Houssiau F.A., Vasconcelos C., D’Cruz D. et al. Immunosuppressive therapy in lupus nephritis: the Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophosphamide. Arthritis Rheum. 2002. 46(8). 2121-31. DOI: 10.1002/art.10461.

18. Zeher M., Doria A., Lan J. et al. Efficacy and safety of enteric-coated mycophenolate sodium in combination with two glucocorticoid regimens for the treatment of active lupus nephritis. Lupus. 2011. 20(14). 1484-93. doi: 10.1177/0961203311418269.

19. Rivera F., Merida E., Illescas M.L. et al. Mycophenolate in refractory and relapsing lupus nephritis. Am. J. Nephrol. 2014. 40. 105-112. doi: 10.1159/000365256.

20. Appel G.B., Contreras G., Dooley M.A. et al. Mycophenolate mofetil versus cyclophosphamide for induction treatment of lupus nephritis. J. Am. Soc. Nephrol. 2009. 20(5). 1103-12. doi: 10.1681/ASN.2008101028. 

21. Rovin B.H., Furie R., Latinis K. et al. Efficacy and safety of rituximab in patients with active proliferative lupus nephritis: the lupus nephritis assessment with rituximab study. Arthritis Rheum. 2012. 64(4). 1215-26. doi: 10.1002/art.34359.

22. Pinto L.F., Velasquez C.J., Prieto C., Mestra L., Forero E., Marquez J.D. Rituximab induces a rapid and sustained remission in Colombian patients with severe and refractory systemic lupus erythematosus. Lupus. 2011. 20(11). 1219-26. doi: 10.1177/0961203311409273.

23. Zhang J., Zhao Z., Hu X. Effect of rituximab on serum levels of anti-C1q and Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in refractory severe lupus nephritis. Cell Biochem. Biophys. 2015. 72(1). 197-201. doi: 10.1007/s12013-014-0437-z.

24. Iaccarino L., Bartoloni E., Carli L. et al. Efficacy and safety of off-label use of rituximab in refractory lupus: data from the Italian multicentre Registry. Clin. Exp. Rheumatol. 2015. 33(4). 449-56.

25. Contis A., Vanquaethem H., Truchetet M.E. et al. Analysis of the effectiveness and safety of rituximab in patients with refractory lupus nephritis: a chart review. Clin. Rheumatol. 2016. 35(2). 517-22. doi: 10.1007/s10067-015-3166-9.

26. McCarthy E.M., Sutton E., Nesbit S. et al. Short-term efficacy and safety of rituximab therapy in refractory systemic lupus erythematosus: results from the British Isles Lupus Assessment Group Biologics Register. Rheumatology (Oxford). 2018. 57(3). 470-479. doi: 10.1093/rheumatology/kex395.

27. Manou-Stathopoulou S., Robson M.G. Risk of clinical deterioration in patients with lupus nephritis receiving rituximab. Lupus. 2016. 25(12). 1299-306. doi: 10.1177/0961203316641768.

28. Kronbichler A., Windpessl M., Pieringer H., Jayne D.R.W. Rituximab for immunologic renal disease: what the nephrologist needs to know. Autoimmun. Rev. 2017. 16(6). 633-643. doi: 10.1016/j.autrev.2017.04.007.

29. Thornton C.C., Ambrose N., Ioannou Y. Ofatumumab: a novel treatment for severe systemic lupus erythematosus. Rheumatology (Oxford). 2015. 54(3). 559-60. doi: 10.1093/rheumatology/keu475.

30. Samy E., Wax S., Huard B., Hess H., Schneider P. Targeting BAFF and APRIL in systemic lupus erythematosus and other antibody-associated diseases. Int. Rev. Immunol. 2017. 36(1). 3-19. doi: 10.1080/08830185.2016.

31. Marcondes F., Scheinberg M. Belimumab in the treatment of systemic lupus erythematous: an evidence based review of its place in therapy. Autoimmun. Rev. 2018. 17(2). 103-107. doi: 10.1016/j.autrev.2017.11.013.

32. Gualtierotti R., Borghi M.O., Gerosa M. et al. Successful sequential therapy with rituximab and belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a case series. Clin. Exp. Rheumatol. 2018. 36(4). 643-7.

33. Kraaij T., Kamerling S.W.A., de Rooij E.N.M. et al. The NET-effect of combining rituximab with belimumab in severe systemic lupus erythematosus. J. Autoimmun. 2018. 91. 45-54. doi: 10.1016/j.jaut.2018.03.003.

34. McClure M., Gopaluni S., Jayne D., Jones R. B cell therapy in ANCA-associated vasculitis: current and emerging treatment options. Nat. Rev. Rheumatol. 2018. 14(10). 580-591. doi: 10.1038/s41584-018-0065-x.

35. Liu Z., Zhang H. et al. Multitarget therapy for induction treatment of lupus nephritis: a randomized trial. Ann. Intern. Med. 2015. 162(1). 18-26. doi: 10.7326/M14-1030.

36. Mok C.C., Ying K.Y., Yim C.W. et al. Tacrolimus versus mycophenolate mofetil for induction therapy of lupus nephritis: a randomised controlled trial and long-term follow-up. Ann. Rheum. Dis. 2016. 75(1). 30-6. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206456.

37. Bao H., Liu Z.H., Xie H.L., Hu W.X., Zhang H.T., Li L.S. Successful treatment of class V +IV lupus nephritis with multitarget therapy. J. Am. Soc. Nephrol. 2008. 19(10). 2001-10. doi: 10.1681/ASN.2007121272. 

38. Cortes-Hernandez J., Torres-Salido M.T., Medrano A.S., Tarres M.V., Ordi-Ros J. Longterm outcomes-mycophenolate mofetil treatment for lupus nephritis with addition of tacrolimus for resistant cases. Nephrol. Dial. Transplant. 2010. 25(12). 3939-48. doi: 10.1093/ndt/gfq322. 

39. Fei Y., Wu Q., Zhang W. et al. Low-dose tacrolimus in treating lupus nephritis refractory to cyclophosphamide: a prospective cohort study. Clin. Exp. Rheumatol. 2013. 31(1). 62-8.

40. Lee T., Oh K.H., Joo K.W. et al. Tacrolimus is an alternative therapeutic option for the treatment of refractory lupus nephritis. Lupus. 2010. 19(8). 974-80. doi: 10.1177/0961203310366573.

41. Ogawa H., Kameda H., Amano K., Takeuchi T. Efficacy and safety of cyclosporine a in patients with refractory systemic lupus erythematosus in a daily clinical practice. Lupus. 2010. 19(2). 162-9. doi: 10.1177/0961203309350320. 

42. Jesus D., Rodrigues M., da Silva J.A.P., Ines L. Multitarget therapy of mycophenolate mofetil and cyclosporine a for induction treatment of refractory lupus nephritis. Lupus. 2018. 27(8). 1358-1362. doi: 10.1177/0961203318758508.

43. Rovin B.H., Solomons N., Pendergraft 3rd W.F. et al. A randomized, controlled double-blind study comparing the efficacy and safety of dose-ranging voclosporin with placebo in achieving remission in patients with active lupus nephritis. Kidney Int. 2019. 95(1). 219-231. doi: 10.1016/j.kint.2018.08.025.

44. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Lan S.P., Rohde R.D., Lachin J.M. A controlled trial of plasmapheresis therapy in severe lupus nephritis. The lupus nephritis collaborative study group. N. Engl. J. Med. 1992. 326(21). 1373-9.

45. Zollner S., Pablik E., Druml W., Derfler K., Rees A., Biesenbach P. Fibrinogen reduction and bleeding complications in plasma exchange, immunoadsorption and a combination of the two. Blood Purif. 2014. 38(2). 160-6. doi: 10.1159/000367682.

46. Stummvoll G.H., Aringer M., Smolen J.S. et al. IgG immunoadsorption reduces systemic lupus erythematosus activity and proteinuria: a long term observational study. Ann. Rheum. Dis. 2005. 64(7). 1015-21. doi: 10.1136/ard.2004.029660.

47. Stummvoll G.H., Schmaldienst S., Smolen J.S., Derfler K., Biesenbach P. Lupus nephritis: prolonged immunoadsorption (IAS) reduces proteinuria and stabilizes global disease activity. Nephrol. Dial. Transplant. 2012. 27(2). 618-26. doi: 10.1093/ndt/gfr239.

48. Kronbichler A., Brezina B., Quintana L.F., Jayne D.R. Efficacy of plasma exchange and immunoadsorption in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome:a systematic review. Autoimmun. Rev. 2016. 15(1). 38-49. doi: 10.1016/j.autrev.2015.08.010.

49. Jayne D., Passweg J., Marmont A. et al. Autologous stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus. Lupus. 2004. 13(3). 168-76. doi: 10.1191/0961203304lu525oa.

50. Alchi B., Jayne D., Labopin M. et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus: data from the European Group for Blood and Marrow Transplantation registry. Lupus. 2013. 22(3). 245-53. doi: 10.1177/0961203312470729. 

51. Burt R.K., Traynor A., Statkute L. et al. Nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation for systemic lupus erythematosus. JAMA. 2006. 295(5). 527-35.

52. Burt R.K., Han X., Gozdziak P. et al. Five year follow-up after autologous peripheral blood hematopoietic stem cell transplantation for refractory, chronic, corticosteroid-dependent systemic lupus erythematosus: effect of conditioning regimen on outcome. Bone Marrow Transplant. 2018. 53. 692-700.

53. Mosanya C.H., Isaacs J.D. Tolerising cellular therapies: what is their promise for autoimmune disease? Ann. Rheum. Dis. 2018. 78(3). 297-310. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-214024.

54. Gu F., Wang D., Zhang H. et al. Allogeneic mesenchymal stem cell transplantation for lupus nephritis patients refractory to conventional therapy. Clin. Rheumatol. 2014. 33(11). 1611-9. doi: 10.1007/s10067-014-2754-4.

55. Sun L., Wang D., Liang J. et al. Umbilical cord mesenchymal stem cell transplantation in severe and refractory systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2010. 62(8). 2467-75. doi: 10.1002/art.27548.

56. Wang D., Li J., Zhang Y. et al. Umbilical cord mesenchymal stem cell transplantation in active and refractory systemic lupus erythematosus: a multicenter clinical study. Arthritis Res. Ther. 2014. 16(2). R79. doi: 10.1186/ar4520.

57. Deng D., Zhang P., Guo Y., Lim T.O. A randomised double-blind, placebo-controlled trial of allogeneic umbilical cord-derived mesenchymal stem cell for lupus nephritis. Ann. Rheum. Dis. 2017. 76(8). 1436-1439. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211073.

58. Tam L.S., Li E.K., Wong C.K., Lam C.W., Li W.C., Szeto C.C. Safety and efficacy of leflunomide in the treatment of lupus nephritis refractory or intolerant to traditional immunosuppressive therapy: an open label trial. Ann. Rheum. Dis. 2006. 65(3). 417-418. doi: 10.1136/ard.2005.044248.

59. Nishi E., Kameda H., Ogawa H. et al. Efficacy of weekly mizoribine pulse therapy in refractory lupus nephritis. Mod. Rheumatol. 2013. 23. 97-103.

60. Levy Y., Sherer Y., George J. et al. Intravenous immunoglobulin treatment of lupus nephritis. Semin. Arthritis Rheum. 2000. 29(5). 321-7. DOI: 10.1016/s0049-0172(00)80018-9.

61. Benenson E., Fries J.W., Heilig B., Pollok M., Rubbert A. High-dose azathioprine pulse therapy as a new treatment option in patients with active Wegener's granulomatosis and lupus nephritis refractory or intolerant to cyclophosphamide. Clin. Rheumatol. 2005. 24(3). 251-7. doi: 10.1007/s10067-004-1002-8.

62. Lehman T.J., Edelheit B.S., Onel K.B. Combined intravenous methotrexate and cyclophosphamide for refractory childhood lupus nephritis. Ann. Rheum. Dis. 2004. 63. 321-3. doi: 10.1136/ard.2003.008342.

63. Raturi R., Patel A.A., Carter J.D. Two cases demonstrating thalidomide's efficacy in refractory lupus nephritis. Clin. Rheumatol. 2017. 36(3). 725-728. doi: 10.1007/s10067-016-3511-7. 

64. Alexander T., Sarfert R., Klotsche J. et al. The proteasome inhibitior bortezomib depletes plasma cells and ameliorates clinical manifestations of refractory systemic lupus erythematosus. Ann. Rheum. Dis. 2015. 74(7). 1474-8. doi: 10.1136/annrheumdis-2014-206016.

65. Alexander T., Cheng Q., Klotsche J. et al. Proteasome inhibition with bortezomib induces a therapeutically relevant depletion of plasma cells in SLE but does not target their precursors. Eur. J. Immunol. 2018. 48(9). 1573-1579. doi: 10.1002/eji.201847492.

66. Sjowall C., Hjorth M., Eriksson P. Successful treatment of refractory systemic lupus erythematosus using proteasome inhibitor bortezomib followed by belimumab: description of two cases. Lupus. 2017. 26(12). 1333-1338. doi: 10.1177/0961203317691371.

67. Willis R., Seif A.M., McGwin Jr G. et al. Effect of hydroxychloroquine treatment on pro-inammatory cytokines and disease activity in SLE patients: data from LUMINA (LXXV), a multiethnic US cohort. Lupus. 2012. 21(8). 830-5. doi: 10.1177/0961203312437270.

Similar articles

Lupus nephritis: a modern treatment paradigm
Authors: Головач И.Ю.
Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина

"Kidneys" Том 7, №2, 2018
Date: 2018.04.10
Categories: Nephrology
Sections: Specialist manual
Features of renal involvement in systemic connective tissue diseases
Authors: Головач И.Ю.(1), Егудина Е.Д.(2)
(1) — Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
(2) — ГУ «Днепропетровская государственная медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина

"Kidneys" Том 7, №4, 2018
Date: 2018.12.12
Categories: Nephrology
Sections: Specialist manual
Precision diagnosis of lupus nephritis:  opportunities and role of biomarkers
Authors: Головач И.Ю.(1), Егудина Е.Д.(2)
(1) — Клиническая больница «Феофания» Государственного управления делами, г. Киев, Украина
(2) — Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», г. Днепр, Украина

"Kidneys" Том 8, №2, 2019
Date: 2019.05.24
Categories: Nephrology
Sections: Specialist manual
The use of immunobiological monoclonal antibody-based drugs in nephrological practice
Authors: Мельник А.А.
Специализированный медицинский центр «Оптима-фарм», г. Киев, Украина

"Kidneys" Том 7, №3, 2018
Date: 2018.08.27
Categories: Nephrology
Sections: Specialist manual

Back to issue