Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International neurological journal Том 16, №1, 2020

Back to issue

Скелетно-м’язовий біль у грудній клітці: диференціальна діагностика й лікування

Authors: Тетяна Чистик

Categories: Neurology

Sections: Medical forums

print version

Біль у ділянці грудної клітки (торакалгія) є другою за частотою причиною звернення по екстрену медичну допомогу після гострого болю в животі, і з огляду на особливу локалізацію він становить міждисциплінарну проблему. За даними різних авторів, біль у грудній клітці за типом кардіалгії відчувають від 22 до 31 % пацієнтів, які звернулися по медичну допомогу до лікаря загальної практики. У 42 % випадків він пов’язаний із захворюваннями шлунково-кишкового тракту, у 26 % — із захворюваннями серцево-судинної системи, у 28 % — зі скелетно-м’язовою патологією і в 8–17 % — із психічними розладами.
З огляду на це важливим аспектом є проведення диференціальної діагностики больового синдрому в грудній клітці. Це дозволяє не тільки визначити причину болю в грудній клітці, але й призначити адекватне лікування.
13–15 лютого в с. Ізки Закарпатської області відбулася конференція «Школа НЕПіКа», у рамках якої доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету Михайло Михайлович Орос провів майстер-клас «Біль у ділянці серця: чому треба невролога, коли за лопаткою м’яз не болючий?».
На початку свого виступу професор М.М. Орос повідомив, що біль у ділянці передньої поверхні грудної клітки може мати різне походження. Згідно з епідеміологічними дослідженнями, проведеними американськими вченими, тільки 25–35 % пацієнтів зі скаргами на біль у ділянці серця мають кардіальний біль, пов’язаний із серцево-судинними захворюваннями, більше ніж у 55 % випадків такий біль викликаний іншими причинами.
У великому американському дослідженні 240 000 пацієнтам із коронарним болем або підозрою на інфаркт міокарда визначали характер болю — типовий або атиповий, а потім проводили коронарографію. Було встановлено, що у 25 % хворих з типовим і 25 % хворих з атиповим болем у ділянці серця не було змін на коронарографії, що свідчило про відсутність патології серця й коронарних артерій. Тому перед проведенням досліджень першим кроком в диференціальній діагностиці болю в ділянці серця є швидке опитування пацієнта — вік до 55 років/понад 55 років, типовий/атиповий біль у ділянці серця.
Далі доповідач зазначив, що причиною болю в ділянці серця може бути синдром Да Коста — синдром «подразненого серця», що супроводжується порушенням регуляції дихання й серцево-судинної діяльності та має нейровегетативне походження. Синдром Да Коста характеризується болем у грудях тупого, давлячого характеру, іноді досягає високої інтенсивності. Однак цей біль полегшується фізичними вправами, що відрізняє його від болю при стенокардії.
Крім того, нерідко причиною болю в ділянці серця можуть бути скелетно-м’язові болі, що вимагають проведення диференціальної діагностики з болем кардіальним, викликаним серцево-судинними захворюваннями. Для кардіального болю характерні середній і старший вік пацієнтів, наявність кардіальних ризиків, диспное, біль у ділянці шиї. Для скелетно-м’язового болю — багаторазове повторення болю протягом дня, тижнів, місяців, тривалість понад 3 години на добу, зміна характеру болю при зміні пози і зменшення його при зниженні м’язового навантаження.
Синдром Тітце — неспецифічний доброякісний оборотний болючий набряк у ділянці II або III ребрових хрящів. У 80 % випадків має місце однобічне ураження, що обмежується одним ребровим хрящем. Біль зазвичай добре локалізований, проте може віддавати по передній поверхні грудної клітки, у шию і надпліччя, посилюватися при глибокому диханні, кашлі, чханні. Зазвичай супроводжується загостреннями й ремісіями, що настають спонтанно або при прийомі нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП). При лабораторному дослідженні виявляється С-реактивний білок і підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). При ультразвуковому дослідженні визначається набряк ребрових хрящів, при рентгенографії може виявлятися остеопороз, що нерідко є супутнім у пацієнтів із даною патологією.
Як правило, синдром Тітце розвивається в молодому віці, частіше в дівчат, які вперше почали зай-матися спортом, однак може виникати й у пацієнтів після респіраторних інфекцій, сильного кашлю, важкого фізичного навантаження.
Також біль у ділянці грудної клітки можуть викликати колагенози, серед яких найбільший інтерес становить хвороба Бехтерєва — хронічне системне захворювання суглобів із переважною локалізацією процесу в крижово-клубових зчленуваннях. Захворювання виникає у віці до 40 років, має поступовий розвиток протягом 3 і більше місяців. Для нього характерні підвищення ШОЕ, наявність антигену HLA-B27, ранкова скутість суглобів, спонтанний або такий, що виникає при здавлюванні, біль у грудній клітці. Для уточнення діагнозу необхідне проведення лабораторної діагностики, рентгенографії і магнітно-резонансної томографії хребта.
Причиною болю в грудній клітці може бути синдром SAPHO — комбінація гіперостозу грудино-ключичного зчленування з пустульозом долонь і/або підошов, пустульозним псоріазом, акне, на тлі яких відзначають ураження хребта, остеїт і артрит. Серед лабораторних змін виявляють збільшення ШОЕ, рівня С-реактивного білка, α2-глобулінів і появу антигену НLA-B27. Крім синдрому SAPHO, біль у грудній клітці може викликати недиференційований спондилоартрит, який із плином часу в 40 % переходить у хворобу Бехтерєва, у 10–20 % — у псоріатичний артрит і лише в 10 % так і залишається недиференційованим протягом усього життя.
Ще одним варіантом болю в ділянці грудної клітки є постгерпетична міжреберна невралгія, викликана Herpes zoster, що характеризується вираженим больовим синдромом в ураженому дерматомі. У більшості пацієнтів її виникненню передує висип, у 5 % він відсутній, що ускладнює діагностику й відстрочує призначення ацикловіру.
Наступною причиною болю може бути спинномозкова міжреберна невралгія — захворювання периферичних нервів, що характеризується наявністю больового синдрому в грудях, викликаного здавлюванням або подразненням нервових корінців міжреберних нервів, що часто розвиваються внаслідок патології реберно-хрящових суглобів. Біль гострий, склеротомний, палючого, стріляючого або пекучого характеру, виникає періодично або нападоподібно, іноді супроводжується посіпуванням м’язів, потовиділенням, сильним поколюванням у грудній клітці, посилюється при різкому русі, чханні, зміні положення тіла, кашлі. При ураженні нижніх міжреберних нервів больовий синдром визначається в ділянці верхівки серця або нижнього відділу шлунка. Під час огляду грудної клітки, при диханні й русі помітне щадіння пацієнтом болючого суглоба, а також поява болю при пальпації міжреберних проміжків. Лікування міжреберної невралгії, викликаної патологією реберно-хрящових суглобів, має бути направлене на мобілізацію суглоба, відновлення його біомеханіки, що здійснюється прийомами мануальної терапії.
Міофасціальні больові синдроми грудної клітки — хронічні больові синдроми, при яких біль частіше локалізується на передній поверхні грудної стінки, має різну інтенсивність, тривалість і пато-гномонічні ознаки — міофасціальні тригерні точки. Міофасціальний больовий синдром діафрагмального м’яза є найбільш частою причиною болю в ділянці серця. Після його діагностики необхідне проведення лікування, метою якого є максимальне розтягнення м’язів діафрагми, що здійснюється за рахунок «надування» грудної клітки.
Нерідко міофасціальний синдром розвивається у великому грудному м’язі. Як правило, його виникнення пов’язане з підйомом тягарів, особливо перед собою, при навантаженні руки в положенні відведення, при тривалому знаходженні з опущеними надпліччями, що призводить до скорочення м’яза. Для діагностики міофасціального больового синдрому у великому грудному м’язі необхідно знайти тригерні точки — зони локальної болючості в залученому до процесу м’язі. При механічному тиску на тригерні точки відбувається посилення локального болю і його іррадіація по передній поверхні грудної стінки, медіальній поверхні плеча й передпліччя. Якщо тригерні точки активуються в латеральному краї м’яза, то біль іррадіює в ділянку молочної залози, якщо в парастернальній порції м’яза зліва — у ділянку серця. Лікування міофасціального синдрому великого грудного м’яза здійснюється за рахунок розтягнення м’яза, методика проведення якого залежить від залучення в процес тієї чи іншої частини м’яза, однобічного/двобічного процесу і тяжкості перебігу патології. 
Міофасціальний больовий синдром малого грудного м’яза викликає біль по середньоключичній лінії в ділянці соска. Його розвиток пов’язаний із травматизацією при різкому або тривалому бічному відведенні плеча й закиданні руки, у тому числі під час сну, при роботі з витягнутими й піднятими руками. Немедикаментозне лікування має бути спрямоване на розтягнення малого грудного м’яза, завдяки чому досягається його розслаблення і зменшення болю.
У низці випадків, пов’язаних із травмою, переохолодженням, у патологічний процес можуть залучатися міжреберні м’язи з розвитком міофасціального больового синдрому. Виявлення тригерних точок здійснюється шляхом пальпації міжреберних проміжків у положенні пацієнта лежачи на животі. З лікувальною метою проводять розтягнення міжреберних м’язів, що виконується бічними рухами.
Міофасціальний больовий синдром переднього зубчастого м’яза характеризується болем у ділянці серця, що виникає при підніманні руки. Пальпація та лікування здійснюються в положенні пацієнта на здоровому боці. Міофасціальний больовий синдром найширшого м’яза спини призводить до болю в ділянці плеча і серця. Пацієнту із надмірною вагою або гіперстенічною статурою для проведення пальпації м’яза слід витягнути руку вперед із внутрішньою ротацією назад, при цьому знаходять тригерні точки і виконують розтягнення м’яза.
Синдром Наффцігера — синдром переднього драбинчастого м’яза, що характеризується набряком руки й здавлюванням нервово-судинного пучка. При легкому перебігу синдрому Наффцігера, пов’язаному з ураженням середнього драбинчастого м’яза, тригерні точки пальпуються в шиї, при цьому біль іррадіює в плече й ділянку серця. Для лікування синдрому Наффцігера застосовують розтягнення м’язів, при цьому тиск на м’яз має здійснюватися таким чином, щоб не відчувалася різка пульсація сонної артерії.
Міофасціальний больовий синдром м’яза, що піднімає лопатку, найбільш часто проявляється болем за лопаткою, у ділянці серця й руки, зазвичай однобічного характеру, що посилюється при відтягуванні руки в плечовому суглобі й лопатки вперед. При пальпації внутрішньої частини лопатки пацієнти нерідко відзначають посилення болю і його іррадіацію в руку й ділянку серця. Як лікування використовують постізометричну релаксацію: необхідно підняти руку й провести внутрішню ротацію плеча, потім розслабити її і провести розтягнення м’яза, потім на вдиху підняти руку й на видиху розслабити.
Останній варіант джерела болю в ділянці серця — міофасціальний больовий синдром грудинного м’яза. Для нього характерний біль, що не посилюється при рухах і за своєю локалізацією відповідає болю при інфаркті міокарда і стенокардії.
Далі доповідач повідомив про медикаментозне лікування, що використовується при міофасціальних больових синдромах. Це НПЗП для локального застосування — Вольтарен Емульгель і Вольтарен Форте, фоно- і електрофорез із ними, НПЗП, міорелаксанти, пластири з лідокаїном.
Найбільш ефективним НПЗП, призначеним для місцевого лікування міофасціального больового синдрому, є Вольтарен Емульгель. Він містить 1,16 % диклофенаку в унікальній формі Емульгель, що складається з масляної емульсії діетиламіну у водному гелі з добавкою спиртів ізопропанолу і пропіленгліколю.
Завдяки водно-спиртовій основі при нанесенні на шкіру Вольтарен Емульгель чинить охолоджуючу дію, що дає можливість розтягувати болючі м’язи. Після випаровування спирту з поверхні шкіри диклофенак концентрується в жирових міцелах. Це полегшує трансдермальне проникнення препарату до вогнища болю й запалення. Причому пенетрація диклофенаку здійснюється швидше й на більшу глибину порівняно з мазевими формами і стандартними гелями, що дозволяє досягти більш швидкого й повного аналгетичного й протизапального ефекту в м’язах. При цьому максимальна концентрація препарату в крові в 100 разів нижче, ніж при пероральному прийомі диклофенаку.
Вольтарен Форте — це форма для місцевого застосування, що містить 2,32 % диклофенаку й олеїловий спирт, що забезпечує глибоке проникнення диклофенаку до суглобів і кісток. Порівняно з препаратом Вольтарен Емульгель ступінь проникнення крізь шкіру лікарського засобу Вольтарен Форте в 3 рази більше, що сприяє надходженню препарату в більш глибокі тканини.
Виходячи з власного досвіду застосування, професор зазначив, що препарат Вольтарен Емульгель 1,16% доцільно використовувати при м’язових синдромах, а Вольтарен Форте 2,32% — при захворюваннях суглобів, сухожиль і кісток, що супроводжуються болем і запаленням.
На закінчення свого виступу професор М.М. Орос повідомив про болі в грудній клітці, викликані психогенними причинами, до яких належать тривожні розлади, панічні атаки, депресія і синдром Мюнхгаузена — межовий психічний розлад, при якому людина бажає бачити в себе симптоми хвороби, щоб піддатися медичному обстеженню, лікуванню, аж до хірургічного втручання.

Similar articles

Cardiac pain: the view of the neurologist
Authors: Орос М.М., Грабар В.В.
ДВНЗ «Ужгородський національний університет», м. Ужгород, Україна

International neurological journal 7 (93) 2017
Date: 2017.12.19
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: Т.Д. НИКУЛА, д.м.н., професор, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, заслужений діяч науки і техніки України В.О. МОЙСЕЄНКО, д.м.н., професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця
"Internal medicine" 6(6) 2007
Date: 2008.06.26
Categories: Cardiology, Pulmonology
Sections: Specialist manual
Winged Scapula Syndrome in Long Thoracic Nerve Neuropathy (Clinical Case, Differential Diagnosis)
Authors: Delva M.Yu., Nikiforova O.S. - Higher State Educational Institution of Ukraine «Ukrainian Medical Stomatological Academy», Poltava; First City Clinical Hospital, Poltava, Ukraine
International neurological journal 7 (77) 2015
Date: 2016.02.09
Categories: Neurology
Sections: Specialist manual
Authors: Бартош А.П., зав. відділенням відновлювального лікування (реабілітації) ЦРП Печерського р-ну м. Києва, головний фізіотерапевт (спеціаліст) Печерського р-ну, Бартош П.І.
International neurological journal 7 (29) 2009
Date: 2010.07.21
Categories: Neurology

Back to issue