Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.



СІМЕЙНІ ЛІКАРІ ТА ТЕРАПЕВТИ

НЕВРОЛОГИ, НЕЙРОХІРУРГИ, ЛІКАРІ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

КАРДІОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, РЕВМАТОЛОГИ, НЕВРОЛОГИ, ЕНДОКРИНОЛОГИ

СТОМАТОЛОГИ

ІНФЕКЦІОНІСТИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИ, ГЕПАТОЛОГИ

ТРАВМАТОЛОГИ

ОНКОЛОГИ, (ОНКО-ГЕМАТОЛОГИ, ХІМІОТЕРАПЕВТИ, МАМОЛОГИ, ОНКО-ХІРУРГИ)

ЕНДОКРИНОЛОГИ, СІМЕЙНІ ЛІКАРІ, ПЕДІАТРИ, КАРДІОЛОГИ ТА ІНШІ СПЕЦІАЛІСТИ

ПЕДІАТРИ ТА СІМЕЙНІ ЛІКАРІ

АНЕСТЕЗІОЛОГИ, ХІРУРГИ

"News of medicine and pharmacy" Гастроэнтерология (239) 2008 (тематический номер)

Back to issue

Печінка і остеопороз

Authors: І.Ю. ГОЛОВАЧ, д.м.н., професор, З.М. МИТНИК, д.м.н., заступник міністра охорони здоров’я, Клінічна лікарня «Феофанія»

Categories: Traumatology and orthopedics, Gastroenterology

Sections: Specialist manual

print version

Кісткова система, механізми її ремоделювання залишаються здебільшого поза увагою лікарів-гастроентерологів, незважаючи на очевидне ураження кісткової тканини при гепатитах, цирозах, панкреатитах, синдромі мальабсорбції тощо [8]. Привертання уваги гастроентерологів до стану кісткової тканини при гастроентерологічній і гепатобіліарній патології зумовлюють два важливих фактори:

— значні успіхи в лікуванні основ­них форм гастроентерологічної і гепатобіліарної патології, що призвело до подовження тривалості життя пацієнтів та поставило питання про його якість;

— поява нових інформативних неінвазивних методів дослідження мінеральної щільності кісткової тканини, її структури, можливості дослідження активності кісткового обміну [9].

І хоча різноспрямовані зміни в кістковій тканині у хворих із патологією печінки, підшлункової залози, шлунка і кишечника достатньо широко відомі, у дослідженнях останніх років описуються все нові й нові клініко-денситометричні ураження кісткової тканини. Так, мова йде про порушення мінеральної щільності кісткової тканини при хронічних гепатитах, цирозах печінки, хронічних панкреатитах, синдромі мальабсорбції на фоні ентеропатій, захворювань шлунка й дванадцятипалої кишки [10, 14, 15, 25, 26, 45]. Загалом, різноманіття порушень структурно-функціонального стану кісткової тканини при захворюваннях печінки заведено називати печінковою остеодистрофією, що діагностується у 40–75 % хворих із хронічними дифузними захворюваннями. Формування остеопенічного синдрому й остеопорозу при патології печінки є мультифакторним, а патогенетичні механізми цього процесу остаточно не розкриті [30, 45].

Проблема хронічних дифузних захворювань печінки (ХДЗП), до яких зараховують хронічний гепатит (ХГ) і цироз печінки (ЦП), є однією з найбільш важливих у сучасній гастроентерології [3]. Медичне й соціальне значення ХГ визначається не тільки значним поширенням, досить високим рівнем захворюваності, але й надзвичайно несприятливими наслідками — трансформацією у ЦП і гепатоцелюлярну карциному. Деталізація етіологічних факторів розвитку гепатитів і цирозів печінки вказує, що на сучасному етапі зменшується частка хворих із «ізольованими» вірусними ураженнями печінки, втім зростає частка пацієнтів із поєднаними етіо­логічними факторами. Найчастіше спостерігається поєднання алкогольної хвороби печінки і HCV-інфекції [11]. При детальному обстеженні до 25–28 % хворих на алкогольні гепатопатії виявляються інфікованими HCV [33]. З іншого боку, у 25–30 % хворих із хронічними HCV-гепатитами відзначається хронічна інтоксикація алкоголем [7].

Сьогодні спостерігається тенденція до збільшення частоти позапечінкових причин смертності у хворих на ЦП, особливо в похилому віці [8, 11]. Перебіг ХДЗП супроводжується вагомими порушеннями мінерального обміну, системи кальційрегулюючих гормонів, що створюють передумови дисбалансу процесів ремоделювання кісткової тканини та формування остеопенічного синдрому й остеопорозу [2, 21, 47].

Проблема гепатогенних остеопатій набула особливого значення після широкого впровадження трансплантації печінки [39]. Зниження кісткової маси при термінальних стадіях ХДЗП постає важливою детермінантою перебігу післятрансплантаційного періоду, оскільки розвиток остеопоротичних переломів не тільки ускладнює його перебіг, але й призводить до високої смертності [40]. Тому структурно-функціональний стан кісткової тканини до операції визначено як один із факторів ризику остеопорозу й остеопоротичних переломів кісток у післяопераційній фазі та водночас важливим фактором відбору пацієнтів до проведення таких втручань [48].

Дослідження стану кісткової тканини при ХДЗП має досить давню історію. Ще в 60-ті роки минулого століття було доведено, що ХГ високої активності, і особливо ЦП, викликають гепатогенну остеодистрофію, що складається з трьох типів: остеомаляції, остеопорозу і пері­остальних реакцій [34]. Найчастіше у хворих на ЦП діагностували біль у хребті і кістках, появу деформацій і переломи кісток, що виникали при мінімальній травмі [41]. Тобто при ХДЗП найчастіше виявляли остеомаляцію, що знаходило підтвердження, особливо при біліарному цирозі, у значному зростанні активності лужної фосфатази в сироватці крові. Системний остеопороз діагностували надзвичайно рідко, що було зумовлено відсутністю технологій неінвазивного дослідження кісткової тканини і адекватних підходів до трактування ступеня дефіциту кісткової маси. Причиною остеомаляції при захворюваннях печінки вважали недостатність вітаміну D через нестачу субстрату цього вітаміну і порушеного гідроксилювання його у печінці [44]. Дефіцит ергокальциферолу спричинював мальабсорбцію кальцію і фосфору та розвиток остеомаляції. Тому до комплексного лікування ХГ і ЦП обов'язково додавалися препарати вітаміну D [35]. Проте ця практика була несправедливо забута у 80–90-ті роки минулого століття, коли з'явилося нове покоління ефективних гепатопротекторів та були розкриті нові патогенетичні механізми прогресування гепатитів і цирозів. Водночас з'являлися роботи, що вказували на розвиток прискореної рарефікації кісткової тканини при ХДЗП, що було доведено рентгенологічними і гістоморфометричними методами.

В останні десятиріччя минулого століття центр уваги перемістився з вивчення остеомаляції при дефіциті вітаміну D на розпізнавання остеопорозу як найчастішого метаболічного захворювання кісток при ХДЗП. Частота остеомаляції при них перебільшується [43], а найчастішою реакцією кісткової тканини при ХГ і ЦП є остеопороз. Так, при обстеженні 107 хворих на ЦП у 39 % діагностовано остеопороз, тоді як остеомаляція не була встановлена у жодного хворого [17].

Найбільш швидкі й інтенсивні втрати кісткової маси відбуваються при автоімунному гепатиті, автоімунному цирозі та первинному біліарному цирозі (ПБЦ) [12, 22]. Саме із холестатичних захворювань печінки розпочалася історія вивчення метаболічних захворювань кісток у гепатології. Остаточно було доведено, що остеопенія й остеопороз постають як загальні ускладнення холестатичних захворювань печінки, їх поширеність сягає від 10 до 56 % [26, 36]. Виразне зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) зустрічається в 4 рази частіше у пацієнтів із ПБЦ, ніж у контрольної групи. Це захворювання найчастіше супроводжується остеопенією, ніж інші холестатичні захворювання печінки, такі як первинний склерозуючий холангіт і гемохроматоз.

При оцінці поширеності остеопорозу у жінок постменопаузального віку з ПБЦ встановлено, що низька кісткова маса має більшу поширеність серед хворих жінок, ніж у загальній популяції, а ступінь вираженості втрат кісткової маси визначається тяжкістю перебігу захворювання, але не постменопаузою [26].

Проте в іншому поодинокому дослідженні вказується, що втрати кісткової маси і щорічне зниження мінеральної щільності кістки не пов'язані з тяжкістю ПБЦ, а поширеність остеопорозу відповідала групі здорових осіб, рандомізованих за віком і статтю [13].

Проблема гепатогенних остеопеній набула особливого значення і прискіпливої уваги науковців унаслідок уможливлення трансплантації печінки і значного поширення цього оперативного втручання [39]. Як правило, трансплантація проводиться пацієнтам у термінальній стадії захворювання печінки, перебіг якої, безсумнівно, ускладнюють численні патологічні стани, у тому числі й остеопороз [27, 37, 46]. Функціональна активність «нової» печінки не здатна відразу скоригувати порушений кістковий метаболізм, а накопичення кісткової маси відбувається вельми повільно (адже кісткова тканина найбільш інертна система в організмі людини).

Встановлено, що впродовж 4–6 місяців після трансплантації печінки відбувається активний процес втрати кісткової тканини (до 16 %) [27]. Ці втрати пов'язані із високою інтенсивністю кісткового обміну, що зареєстровано в післяопераційному періоді. Застосування імуносупресивної терапії в післятрансплантаційному періоді ще більшою мірою порушує хиткий кістковий гомеостаз. Тому висока частота остеопорозу у пацієнтів перед трансплантацією печінки значно ускладнює перебіг післяопераційного перебігу і збільшує ризик виникнення переломів кісток [29]. Наявні дані вказують, що поширеність переломів кісток після пересадки печінки коливається від 17 до 65 %.

Так, при обстеженні 243 пацієнтів, що потребували трансплантації печінки, у 36,6 % діагностовано остеопороз, у 48,1 % — остеопенію і тільки у 15,2 % хворих — нормальний стан кісткової тканини [39]. За даними S.H. Hussaini et al. (1999) [29], 23 % пацієнти у претрансплантаційному періоді мали остеопороз. В іншому дослідженні у 43 % пацієнтів було виявлено остеопороз до моменту пересадки печінки [23].

Так, лише 20 % пацієнтів із ПБЦ і склерозуючим холангітом, яким планувалося проведення ортотопічної трансплантації печінки, мали нормальну кісткову масу. Показниками ризику низької кісткової маси і розвитку остеопорозу були старшій вік пацієнтів, постменопаузальний період у жінок, низькі показники альбуміну, високий рівень лужної фосфатази, низька м'язова маса. Після трансплантації печінки впродовж перших 4 місяців пацієнти втрачали до 16 % кісткової маси, і тільки через 4 місяці розпочинався процес відновлення кісткової маси, що тривав до 24 місяців. Цей процес вірогідно залежав від концентрації вітаміну D у сироватці крові і рівня паратиреоїдного гормона [28]. З ранньою післятрансплантаційною втратою кісткової маси пов'язані часті ранні переломи кісток і розвиток асептичних некрозів. При спостереженні за 360 пацієнтами, яким проведено пересадку печінки, у 20 % відзначалися переломи кісток до ортотопічної трансплантації печінки, проте у ранньому післятрансплантаційному періоді цей показник різко підвищився — переломи кісток зареєстровано у третини пацієнтів; у 9 % діагностовано асептичний некроз кісток [27]. Такі результати вказують на необхідність чіткого визначення мінеральної щільності кісткової тканини у пацієнтів до моменту проведення трансплантації печінки, призначення остеотропної терапії, яку слід продовжувати і в післятрансплантаційному періоді для попередження кісткових ускладнень.

У пацієнтів із нетермінальною стадією ЦП також визначається високий рівень поширеності остеопорозу і остеопенії. Окремі дослідження демонструють різні цифри. Так, в роботі F.J. Gallego-Rojo et al. [25] остеопороз діагностовано у 53 % пацієнтів з вірусним ЦП. K. Suzuki et al. [45] виявили остеопороз у 9,1 % хворих на ХГ із високою активністю та більш як у 50 % хворих на ЦП зареєстрували зниження МЩКТ, що відповідало остеопенії. K. Tsuneoka et al. [47] засвідчили високий рівень остеопорозу при ЦП (57 %) і ХГ (13 %). При гістологічному дослідженні остеопороз виявлено у 21 % пацієнтів із різними варіантами ХДЗП [17].

У хворих на автоімунний гепатит у 47 % випадків визначається надмірне зменшення товщини трабекулярної і кортикальної кістки як гістологічно, так і радіологічно, що підтверджує діагноз остеопорозу [43]. При алкогольному ЦП у 58 % пацієнтів відзначено остеопенію різного ступеня і остеопороз [20]. У 32 % пацієнтів із алкогольним ЦП виявлено зниження кісткової маси, а також у всіх пацієнтів низькі рівні активних метаболітів вітаміну D.

Зниження МЩКТ у поперековому відділі хребта і стегновій кістці у хворих на ЦП відзначено в багатьох дослідженнях, а також в експерименті. У наших дослідженнях, проведених із використанням методу двофотонної рентгенівської абсорбціометрії на апараті Сhallenger (DMS, France), остеопороз і остеопенічний синдром виявлено у переважної кількості хворих на ХГ і ЦП. Так, у поперековій ділянці хребта хворих на ХГ у 15 (14,6 %) пацієнтів діагностовано нормальну кісткову тканину, у 75 (72,8 %) осіб — остеопенічний синдром, у 13 (12,6%) осіб — остеопороз (рис. 1). При ЦП суттєво зростає частка пацієн тів із більш тяжкими ураженнями кісткової тканини. Так, остеопороз виявляється у третини пацієнтів, а нормальний стан кісткової тканини — лише у 1,4 % (рис. 2).

У формуванні структурно-функціональної неповноцінності кісткової тканини важливу роль відіграє етіологічний фактор ХДЗП. Різні етіологічні фактори запускають відмінні за інтенсивністю, тривалістю і прогнозом патологічні механізми, що прямо чи опосередковано впливають на кісткове ремоделювання. Токсичні ураження печінки, особливо зловживання алкоголем, справляють додатковий негативний вплив на кісткову систему через численні ушкоджуючі механізми, що властиві етанолу.

У чоловіків гостра інтоксикація етанолом викликає зниження рівня паратиреоїдного гормону (ПТГ) сироватки і пов'язане з цим зростання втрат кальцію із сечею; паращитоподібні залози при цьому втрачають здатність нормально реагувати на гіпокальціємічні стимули. Навпаки, при хронічному зловживанні алкоголем концентрація ПТГ у сироватці крові може зростати, відзначається стала гіпокальціємія. У хронічних потаторів розвиток остеопенії і остеопорозу може бути пов'язаний із синдромом мальабсорбції і порушенням харчування, що зумовлює зниження засвоєння кальцію і вітаміну D3, зменшенням тривалості інсоляції, також можливе прискорення печінкової деградації 25-гідроксивітаміну D3, оскільки етанол індукує ензими системи цитохрому Р450. Доказом існування алкогольіндукованого остеопорозу є дані численних гістоморфометричних досліджень, що демонструють зниження об'єму трабекулярної кісткової тканини у більшості чоловіків-алкоголіків. При хронічному зловживанні алкоголем і алкогольному ЦП спостерігається зниження концентрації остеокальцину — головного маркера процесів формування кісткового матриксу. Окрім прямих впливів на кістку, вживання алкоголю призводить також до розвитку остеопенії внаслідок супроводжуючих його гіпогонадизму, гіперкортизолемії, метаболічного ацидозу, недостатності харчування, низької маси тіла тощо.

Отже, алкогольна хвороба печінки постає важливим фактором ризику порушення кісткового ремоделювання. При цьому відіграють роль як тривалий прийом алкоголю, так і власне дисфункція печінки. Вважається, що при виявленні остеопенії й остеопорозу у чоловіків середнього віку необхідно з'ясовувати алкогольний анамнез та проводити цілеспрямований пошук алкогольної хвороби печінки [49].

ХГ і ЦП вірусної етіології характеризуються численними позапечінковими проявами, що пов'язано з реплікацією вірусів у різних клітинах організму. Розмноження вірусів в імунокомпетентних клітинах обумовлює порушення їх імунологічної функції. HCV-інфекція уражає печінку шляхом прямого цитопатичного ефекту, імуноопосередкованого пошкодження та індукцією автоімунних механізмів [3]. Останні два механізми можуть мати значення при формуванні гепатогенних остеопеній у хворих, викликаних персистуванням вірусу гепатиту С. Ураження ендокринної системи, нирок, нейром'язові пошкодження при ХГ і ЦП накладають суттєвий відбиток на функціонування кісткової системи, її метаболізм, призв одячи до формування структурно-функціональних порушень. Тому етіологія ХДЗП відіграє важливу роль у формуванні високого темпу втрат кісткової маси і розвитку остеопенічного синдрому, а згодом і остеопорозу.

При алкогольній і HCV-етіології ЦП патологічні зрушення в кістковій тканині є більш вираженими, ніж при HBV-етіології [43]. Найчастіше остео­пороз виявляється при алкогольному ураженні печінки, дещо з меншою частотою — при ЦП HCV-етіології.

Діагноз остеопорозу при ХДЗП також асоціюється із гіпокальціємією, тенденцією до гіпофосфатемії, підвищеною екскрецію кальцію і фосфору. Найбільш виражені зміни мінерального обміну спостерігаються при алкогольних гепатитах і цирозах печінки.

Етіологічний фактор ХДЗП визначає також варіант «кісткового обороту» — низький чи високий, залежно від співвідношення інтенсивності процесів резорбції кістки чи її формування. Гепатотропні віруси В і С викликають однотипні, автентичні зміни кісткового ремоделювання із формуванням високої інтенсивності «кісткового обороту», із роз'єднанням двох складових ремоделювання кістки і превалюванням резорбції над кісткоутворенням. При алкогольних гепатитах і ЦП встановлено низький кістковий обмін, що характеризується значним пригальмуванням кісткового формування і низьким або незначно підвищеним рівнем резорбції. При цьому втрати кісткової маси відбуваються здебільшого за рахунок недостатнього утворення кісткової тканини.

Маркери ремоделювання суттєво коливаються залежно від ступеня акти вності запального процесу в печінці, ступеня тяжкості ЦП за Чайльдом — Пью. Так, у формуванні втрат кісткової маси при низькій активності ХГ основну роль відіграє підвищення резорбційного потенціалу кістки, а при високій активності — пригнічення процесів кісткоутворення. При збільшенні ступеня декомпенсації ЦП спостерігається реверсія високого рівня кісткового метаболізму з високими показниками кісткової резорбції у низький кістковий обмін.

Підсумовуючі дані впливу етіологічних факторів на формування структурно-функціональної неповноцінності кісткової тканини, слід зазначити, що етіологічні фактори значною мірою зумовлюють виразність змін кісткового ремоделювання і МЩКТ. Незважаючи на те, що патологічні процеси і метаболічні зрушення, що виникають при ХГ і ЦП, безпосередньо впливають на кісткову тканину, викликаючи суттєві зрушення і формування остеопенічного синдрому, глибина і вираженість цих змін залежить від етіологічного фактора, що підсилює негативний вплив (алкогольні ураження печінки, HСV-інфекція) або є індиферентним для кісткової системи (наприклад, токсичні ураження печінки, HBV-інфекція).

Активність ХГ і ступінь дисфункції печінки за Чайльдом — Пью при ЦП визначають низькі показники мінеральної щільності кісткової тканини, а показники активності і дисфункції корелюють з маркерами кісткового ремоделювання і міцністю кісткової тканини. Так, найбільший відсоток пацієнтів із остеопорозом реєструється власне при високій активності гепатитів та за умов декомпенсації ЦП (клас С за Чайльдом — Пью).

Одним із важливих механізмів формування остеопенічного синдрому й остеопорозу у пацієнтів із ХДЗП є розвиток вторинного гіперпаратиреозу. Перебіг ХГ і ЦП вірогідно асоціюється із гіпокальціємією, що залежить від тяжкості проявів захво рювання. Найчастішими порушеннями мінерального обміну у хворих на ХГ є тенденція до гіпокальціємії та гіперкальціурія; у хворих на ЦП — виражена гіпокальціємія на фоні підвищених втрат кальцію із сечею і гіперфосфатурія [1]. Стійка гіпокальціємія спричинює стимуляцію паращитоподібних залоз та зумовлює розвиток вторинного гіперпаратиреозу. На існуванні такого зв'язку наполягають численні дослідники [19]. Ураховуючи гіпокальціємію, підвищені втрати кальцію із сечею, низькі рівні активних метаболітів вітаміну D у сироватці крові, а також участь купферовських клітин печінки в деградації ПТГ, можна вважати, що гіперфункція паращитоподібних залоз відіграватиме ключову роль у порушеннях кісткового ремоделювання і втратах кісткової маси [32].

При ХДЗП спостерігається дисбаланс процесів ремоделювання із значною активацією резорбції, особливо при вірусних ураженнях печінки, що може виступати ознакою вторинного гіперпаратиреозу. Численні дослідження (як вітчизняні, так і закордонні) засвідчують високі рівні ПТГ при ЦП, незважаючи навіть на адекватне заміщення дефіциту вітаміну D і нормальні (або субнормальні) сироваткові рівні кальцію [38]. Припускається, що автономне підвищення секреції ПТГ, що, у свою чергу, стимулює недостатність активних метаболітів вітаміну D і вторинний гіперпаратиреоз, зустрічається частіше, ніж діагностується, ще до маніфестації клінічних ознак недуги і стає причиною ранніх втрат кісткової маси.

Підвищення концентрації ПТГ в сироватці крові відбувається відповідно до зростання ступеня дисфункції печінки. При цьому може відігравати роль порушення функції купферівських клітин, яким належить роль у розщепленні й інактивації ПТГ. При наростанні декомпенсації суттєво порушується функція цих клітин, що позначається на рівнях паратгормону, призводячи до більш тривалої його експозиції. Концентрація ПТГ коливається залежно від етіології захворювань печінки. Так, при вірусних ЦП виявляються значно підвищені рівні паратгормону та нормальні концентрації — при алкогольних ураженнях печінки. При ЦП HCV- i HBV-етіології високі концентрації ПТГ і вторинний гіперпаратиреоз створюють умови для високого рівня кісткового обміну, на фоні якого й відбуваються підвищені втрати кісткової маси. При алкогольному ураженні печінки знижена концентрація ПТГ зумовлює низький «кістковий оборот» із переважним пригніченням синтетичних процесів у кістці.

Метаболічні процеси і ремоделювання, що відбуваються у кістковій тканині, значною мірою визначаються функціональним станом гормональних систем. Гормональний дисбаланс, що виникає при ХДЗП, є додатковим фактором ризику виникнення вторинного остеопорозу. Велике поширення гіпогонадизму серед хворих на ЦП підтверджує існування зв'язку між гіпогонадизмом і остеопорозом у цих пацієнтів [24].

Європейські науковці основним фактором зниження концентрації статевих гормонів у чоловіків при ЦП розглядають саму хворобу печінки [31, 49], проте американські дослідники головну причину вбачають у вживанні алкоголю. Так, ЦП вірогідно асоціюється з гіпогонадизмом; у таких пацієнтів відзначається зниження концентрації тесто­стерону і андростендіону в сироватці крові та зростання рівнів естрадіолу і сульфату дегідроепіандростерону, що вказує на фемінізацію. У чоловіків із алкогольною хворобою печінки більше проявляється сексуальна дисфункція. Пацієнти із ЦП як вірусної, так і алкогольної етіології мають вірогідно знижені рівні вільного тестостерону і сульфату дегідроепіандростендіону та підвищені концентрації естрадіолу, андростендіону та статевозв'язуючого глобуліну, а також явно знижену рухомість і густину сім'яної рідини [31]. Ці дані наголошують, що ЦП, незалежно від етіологічного фактора, викликає гіпогеніталізм, гіпогонадизм і фемінізацію, а ступінь цих проявів корелює із тяжкістю цирозу. Низька концентрація тестостерону призводить до порушень балансу між резорбтивними й остеосинтетичними процесами, зумовлюючи формування остеопенії й остеопорозу. Поряд із цим зниження концентрації тестостерону може виступати одним із предикторів низького рівня кісткового обміну і, як наслідок, прискореної рарефікації кісткової тканини. Зниження кісткової маси внаслідок дефіциту естрогенів, як правило, пов'язане з менопаузою та описано в численних дослідженнях, але гіпогонадизм будь-якої етіології підвищує ризик остеопорозу у хворих обох статей [24].

В останні роки з'явилися нові дані стосовно зв'язку між маркерами запалення й остеопорозу. Припускають, що цитокіни відіграють важливу роль не тільки в ініціації запального процесу, але й в регуляції активності остеокластів і остеобластів [5]. Тому імунопатологічні механізми, що займають провідне місце і в патогенезі ХГ і ЦП, можуть розглядатися з позиції їх потенційного і припустимого впливів на ремоделювання кістки. Кліренс цитокінів здійснюється переважно печінкою. Гіпоксія та ішемія, токсичне ураження печінки та її хронічне запалення знижують елімінацію цитокінів, призводячи до підвищення їх концентрації в крові і системного впливу на організм [6].

При патології печінки відзначається гіперцитокінемія, що корелює з тяжкістю перебігу захворювання і визначає виразність синдрому загальної системної відповіді [4]. У хворих на ХГ і ЦП спостерігається підвищення концентрації туморнекротизуючого фактора α, інтерлейкінів-1, 6, що проявляють водночас виражений остеопоротичний ефект. Паралельно знижується концентрація цитокінів (інтерлейкінів-4, 10), яким властиві не тільки протизапальна активність, але й антиостеопоротичні ефекти. Вони здатні впливати на процеси дозрівання остеокластів, прямо і опосередковано гальмуючи остеокластопосередковану резорбцію кістки.

При ХГ і ЦП не тільки підвищується кількість прозапальних цитокінів, але й вірогідно знижується системний рівень їх опозиційних пулів, що призводить до істотного дефекту цитокінової мережі. Профіль цитокінів може мати самостійне значення в регуляції кісткового метаболізму і сприяти порушенню динамічної рівноваги між процесами резорбції і формування кісткової тканини. Наявність тісних кореляційних відносин між прозапальними цитокінами, МЩКТ і маркерами кісткового метаболізму у хворих на ХГ і ЦП різної етіології підкреслює вагому роль цитокінопосередкованих механізмів у патогенезі гепатогенних остеопеній [4].

Остеопороз і остеопенічний синдром, що розвивається при ХДЗП, відзначаються значною гетерогенністю, оскільки в підгрунті прискорених втрат кісткової маси лежать різні, а інколи протилежні процеси [16]. Так, швидкість втрат, особливості кісткового метаболізму і гормонального стану залежать від функціональної недостатності печінки, ступеня активності процесу і вираженості декомпенсації, а також від етіології ХДЗП.

Отже, перебіг ХГ і ЦП супроводжується порушеннями структурно-функціонального стану кісткової тканини, що постають важливим клінічним симптомом і патогенетично пов'язані з основними клініко-лабораторними показниками актив­ності і тяжкості перебігу цих захворювань. Кісткова тканина виступає органом-мішенню при хронічній патології печінки, на яку спрямована запальна агресія, та накладають відбиток численні біохімічні, метаболічні та гормональні порушення. ХДЗП постають незалежним фактором розвитку остеопенії і остеопорозу, що дозволяє говорити про існування гепатогенної остеопатії. Патогенез гепатогенних остеопеній схематично поданий на рис. 3.


Bibliography

1. Головач І.Ю., Митник З.М. Мінеральний обмін у хворих на цироз печінки і хронічний гепатит залежно від тяжкості перебігу захворювання // Вісник наукових досліджень. — 2002. — № 1. — С. 23-27.

2. Левитан Б.Н., Дедов А.В. 50-летний опыт клинического изучения цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 2002. — № 1. — С. 76-79.

3. Майер К.-П. Естественное течение и диагностика вирусного гепатита С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2000. —№ 4. — С. 21-23.

4. Митник З.М., Головач І.Ю. Роль цитокінопосередкованих механізмів у розвитку гепатогенних остеопеній // Вісник наукових досліджень. — 2003. — № 1. — С. 35-37.

5. Насонов Е.Л., Гукасян Д.А., Насонова М.Б. Иммунология ревматоидного артрита и остеопороз: новые данные // Остеопороз и остеопатии. — 2000. — № 2. — С. 4-7.

6. Нейко Є.М., Вірстюк Н.Г. Вплив цитокінів на перебіг хронічного гепатиту С // Журн. АМН України. — 2001. — Т. 7, № 3. — С. 576-583.

7. Никитин И.Г., Сторожа­ков Г.И., Волынкина В.М., Усков Ю.И., Кисляков В.А., Шило В.Ю. Хроническая вирусная инфекция у больных с алкогольным поражением печени // Терапевт. архив. — 1998. — № 2. —С. 40-44.

8. Свинцицький А.С. Системні прояви цирозу печінки вірусної етіології // Здоров'я України. — 2007. — № 7. — С. 24-26.

9. Сміян С.І., Жулкевич І.В., Масик О.М., Корильчук Н.І., Бабінець Л.С. Показники мінеральної щільності кісткової тканини здорових жінок за результатами двофотонної рентгенівської денситометрії // Проблеми остеології. — 2000. — Т. 3, № 4. — С. 9-16.

10. Стародуб Є.М., Самогальська О.Є., Чорна Л.М. Зміни мінеральної щільності кісткової тканини у хворих з хронічною патологією печінки // Гастроентерологія. — 2001. —Вип. 32. — С. 79-84.

11. Хазанов А.И. Современные проблемы вирусных и алкогольних болезней печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. — 2002. — № 2. — С. 6-15.

12. Bagur A., Mautalen C., Findor J., Sorda J., Somoza J. Risk factors for the development of vertebral and total skeleton osteoporosis in patients with primary biliary cirrhosis // Calcif. Tissue Inter. — 1998. — Vol. 63. — P. 385-390.

13. Benetti A., Crosignani A., Varenna M. et al. Primary Biliary Cirrhosis is not an Additional Risk Factor for Bone Loss in Women Receiving Regular Calcium and Vitamin D Supplementation: A Controlled Longitudinal Study // J. Clin. Gastroenterol. — 2008. —Vol. 42(3). — P. 306-311.

14. Chen C.C., Wang S.S., Jeng F.S., Lee S.D. Metabolic bone disease of liver cirrhosis: is it parallel to the clinical severity of cirrhosis? // J. Gastroenterol. Hepatol. — 1996. — Vol. 11, № 5. —P. 4 17-421.

15. Collier J. Bone disorders in chronic liver disease // Hepatology. — 2007. — Vol. 46(4). — P. 1271-1278.

16. Crawford B.A., Kam C., Donaghy A.J., McCaughan G.W. The heterogeneity of bone disease in cirrhosis: a multivariate analysis // Osteoporos Int. — 2003. — Vol. 12. — P. 987-994

17. Diamond T.H., Stiel D., Lunzer M. et al. Hepatic osteodystrophy. Static and dynamic bone histomor phometry and serum bone Gla-protein in 80 patients with chronic liver disease // Gastroenterology. — 1989. — Vol. 96, № 1. — Р. 213-221.

18. Diamond T.H., Stiel D., Lunzer M., McDowall D., Eckstein R.P., Posen S. Hepatic osteodystrophy. Static and dynamic bone histomorphometry and serum bone Gla-protein in 80 patients with chronic liver disease // Gastroenterol. — 1989a. — Vol. 96, № 1. — P. 213-221.

19. Duarte M.P., Farias M.L., Coelho H.S. et al. Calcium-parathyroid hormone-vitamin D axis and metabolic bone disease in chronic viral liver disease // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2001. — Vol. 16, № 9. — Р. 1022-1027.

20. Escalante M.A. Boleas, Franco R.Vicario, Cubas L. Largacha. Nutrition, bone disease and alcoholic cirrhosis // Ann. Med. Interna. — 2002. — Vol. 19, № 10. — Р. 503-505.

21. Felly C., Frei A., Lamy O. Osteoporosis and digestive disease // Rev. Med. Suisse. — 2006. — Vol. 2, № 49. — Р. 205-209.

22. Floreani A., Carderi I., Ferra­ra F. et al. A 4-year treatment with clodronate plus calcium and vitamin D supplements does not improve bone mass in primary biliary cirrhosis // Dig. Liver. Dis. — 2007. — Vol. 39(6). —P. 544-548.

23. Floreani A., Mega A., Camoz­zi V. еt al. Is osteoporosis a peculiar association with primary biliary cirrhosis? // World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11, № 34. —Р. 5347-5350.

24. Floreani A., Mega A., Tizian L. et al. Bone metabolism and gonad function in male patients undergoing liver trans plantation: a two-year longitudinal stu­dy // Osteoporos Int. — 2001. — Vol. 12, № 9. — Р. 749-754.

25. Gallego-Rojo F.J., Gonzalez-Calvin J.L., Munoz-Torres M., Mundi J.L., Fernandez-Perez R., Rodrigo-Moreno D. Bone mineral density, serum insulin-like growth factor I and bone turnover markers in viral cirrho-sis // Hepatology. — 1998. — Vol. 28, № 3. — P. 695-699.

26. Guanabens N., Pares A., Ros I. et al. Severity of cholestasis and advanced histological stage but not menopausal status are the major risk factors for osteoporosis in primary biliary cirrhosis // J. Hepatol. — 2005. — Vol. 42(4). — P. 573-577.

27. Guichelaar M.M., Schmoll J., Malinchoc M., Hay J.E. Fractures and avascular necrosis before and after orthotopic liver transplantation: long-term follow-up and predictive factors // Hepatology. — 2007. — Vol. 46(4). —P. 1198-1207.

28. Guichelaar M.M., Kendall R., Malinchoc M., Hay J.E. Bone mineral density before and after OLT: long-term follow-up and predictive factors // Liver Transpl. — 2006. — Vol. 12(9). —P. 1390-1402.

29. Hussaini S.H., Oldroyd B., Stewart S.P. Regional bone mineral density after orthotopic liver transplantation // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 1999. —Vol. 11, № 2. — Р. 157-163.

30. Karan M.A., Erten N., Tascioglu C. et al. Osteodystrophy in posthepatitic cirrhosis // Yonsei Med. J. — 2001. — Vol. 42, № 5. — Р. 547-552.

31. Kaymakoglu S., Okten A., Cakaloglu Y. et al. Hypogonadism is not related to the etiology of liver cirrhosis // J. Gastroenter. — 1995. — Vol. 30, № 6. — Р. 745-750.

32. Kirch W., Hofig M., Ledendecker T., Schmidt-Gayk H. Parathyroid hormone and cirrhosis of the liver // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1990. — Vol. 71, № 6. — Р. 1561-1566.

33. Lieber C.S. Alcoholic liver disease: new insigths in pathogenesis lead to new treatment // J. Hepatology. — 2000. — Vol. 23, Suppl. 1. —P. 113-128.

34. Long R.G., Wills M.R. Hepatic osteodystrophy // Brit. J. Hosp. Med. — 1978. — Vol. 20, № 3. — P. 312-321.

35. Matloff D.S., Kaplan M.M., Neer R.M. et al. Osteoporosis in primary biliary cirrhosis: effects of 25-hydroxyvitamin D3 treatment // Gastroenterol. — 1982. — Vol. 83. —P. 97-102.

36. Menon K.V., Angulo P., Weston S., Dickson E.R., Lindor K.D. Bone disease in primary biliary cirrhosis: independent indicators and rate of progression // J. Hepatol. — 2001. — Vol. 5, № 3. — P. 316-323.

37. Monegal A., Navasa M., Guanabens N., Peris P. et al. Osteoporosis and bone mineral metabolism disorders in cirrhotic patients referred for orthotopic liver transplantation // Calcif. Tissue Int. — 1997. — Vol. 60, № 2. — P. 148-154.

38. Moreira R.O., Duarte M.P., Farias M.L. Disturbances of calcium-PTH-vitamin D axis in chronic liver diseases // Arq. Bras. Endocrinol. Metabol. — 2004. — Vol. 48, № 4. —Р. 443-450.

39. Ninkovic M., Love S.A., Tom B., Alexander G.J., Compston J.E. High prevalence of osteoporosis in patients with chronic liver disease prior to liver transplantation // Calcif. Tissue Int. — 2001. — Vol. 69, № 6. — P. 321-326.

40. Ninkovic M., Skingle S.J., Bearcroft P.W., Bishop N., Alexander G.J., Compston J.E. Incidence of vertebral fractures in the first three months after orthotopic liver transplantation // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2000. — Vol. 12, № 8. —Р. 931-935.

41. Paterson C.R., Losowsky M.S. The bones in chronic liver disease // Scand. J. Gastroenterol. — 1967. —Vol. 2, № 4. — P. 293-300.

42. Schiefke I., Fach A., Wiedmann M. et al. Reduced bone mineral density and altered bone turnover markers in patients with non_cirrhotic chronic hepatitis B or C infection // World J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 11, № 12. — Р. 1843-1837.

43. Stellon A.J., Davies A., Compston J., Williams R. Bone loss in autoimmune chronic active hepatitis on maintenance corticosteroid therapy // Gastroenterol. — 1985. — Vol. 89, № 5. — P. 1078-1083.

44. Stellon A.J., Webb A., Compston J., Williams R. Lack of osteomalacia in chronic cholestatic liver disease // Bone. — 1986. — Vol. 7. — P. 181-185.

45. Suzuki K., Arakawa Y., Chino S., Yagi K. Hepatic osteodystrophy. // Nippon Rinsho. — 1998. — Vol. 56, № 6. — Р. 1604-1608.

46. Trautwein C., Possienke M., Schlitt H.J., Boker K.H., Horn R. Bone density and metabolism in patients with viral hepatitis and cholestatic liver diseases before and after liver transplantation // Amer. J. Gastroenterol. — 2000. — Vol. 95, № 9. — P. 2343-2351.

47. Tsuneoka K., Tameda Y., Taka­se K., Nakano T. Osteodystrophy in patients with chronic hepatitis and liver cirrhosis // J. Gastroenterol. — 1996. — Vol. 5. — P. 669-678.

48. Xu H., Eichstaedt H. Assessment of serial changes of bone mineral density at lumbar spine and femoral neck before and after liver transplantation // Chin. Med. J. — 1999. — Vol. 112, № 4. —P. 379-381.

49. Zietz B., Lock G., Plach B. еt al. Dysfunction of the hypothalamic-pituitary-glandular axes and relation to Child-Pugh classification in male patients with alcoholic virus-related cirrhosis // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. — 2003. — Vol. 15, № 5. — Р. 495-501.


Back to issue