Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

Журнал "Нирки" Том 9, №2, 2020

Повернутися до номеру

Ведення пацієнтів, які отримують діаліз і мають трансплантовану нирку, при коронавірусній інфекції COVID-19

Автори: Federico Alberici, Elisa Delbarba, Chiara Manenti, Laura Econimo, Francesca Valerio, Alessandra Pola, Camilla Maffei, Stefano Possenti, Paola Gaggia, Ezio Movilli, Sergio Bove, Fabio Malberti, Marco Farina, Martina Bracchi, Ester Maria Costantino, Nicola Bossini, Mario Gaggiotti, Francesco Scolari on behalf of the “Brescia Renal Covid Task Force”

Рубрики: Нефрологія

Розділи: Довідник фахівця

Версія для друку

Пропозиція плану терапевтичного ведення пацієнтів, які отримують гемодіаліз і мають трансплантат, з інфекцією COVID-19
 

1. Безсимптомний/малосимптомний хворий на гемодіалізі (лихоманка > 37,5 °C, але < 38 °C, кашель БЕЗ задишки) і негативна рентгенографія грудної клітки

Пацієнт може знаходитись дома, повинен носити хірургічну маску постійно.
Антивірусна терапія (тривалість: 5–20 днів визначається на основі клінічного прогресування): 
— лопінавір/ритонавір 200/50 мг 2 табл. двічі на добу, АБО
— дарунавір 800 мг 1 табл. на добу + ритонавір 100 мг 1 табл. на день, АБО
— дарунавір/кобіцистат 800/150 мг 1 табл. на добу.
Терапія для взаємодій (http://www.covid19-druginteractions.org/)
Гідроксихлорохінін 
200 мг після кожного сеансу діалізу (тричі на тиждень у пацієнтів на діалізі або двічі на тиждень).
Емпірична антибіотикотерапія
Тільки за наявності бактеріальної суперінфекції.
Діалізна терапія
У пацієнтів, які проходять гемодіафільтрацію, продовжують існуючий метод діалізу. У пацієнтів, які проходять діаліз, рекомендується використовувати фільтр Theranova з метою збільшення ефективності видалення молекул середнього розміру і, отже, медіаторів запалення.

2. Пацієнти з трансплантованою ниркою із безсимптомною/малосимптомною коронавірусною інфекцією (з легкими симптомами: лихоманка > 37,5 °C, але < 38 °C, кашель БЕЗ задишки) і негативною рентгенографією грудної клітки

Питання про госпіталізацію чи перебування дома вирішуються клінічно в кожному конкретному випадку. Вдома — щоденний моніторинг лихоманки й насичення O2 (якщо можливо) шляхом щоденного телефонного відвідування трансплантаційного центру.
Імуносупресивна терапія:
— припинення прийому ММФ або азатіоприну;
— припинення прийому інгібітору кальциневрину;
— глюкокортикоїди: прийом метилпреднізолону 16 мг.
Примітка. Якщо прогресування сприятливе, терміни й методи відновлення імуносупресивної терапії ще не зрозумілі, їх слід оцінювати, ретельно зваживши коефіцієнт користі й ризику в кожного пацієнта.
Запропонований нами підхід полягає у відновленні інгібітору кальциневрину в половині попередньої дози, починаючи щонайменше через 15 днів після зникнення симптомів і негативізації мазків, з метою поступового досягнення в крові рівня 3–5 нг/мл такролімусу і 200–300 нг/мл циклоспорину на другу годину.
Подальше збільшення дози інгібітору кальциневрину слід розглянути принаймні ще через 15 днів без симптомів і при негативному тесті на коронавірус. У період повторного титрування інгібітору кальциневрину рекомендується підтримувати дозу метилпреднізолону 8–16 мг/добу, виходячи з клінічного судження.
Оцінка кожного конкретного випадку подальшого повторного ініціювання MMФ, азатіоприну та інгібіторів m-TOR.
Антивірусна терапія (тривалість: 5–20 днів визначається на основі клінічного прогресування):
— лопінавір/ритонавір 200/50 мг 2 табл. двічі на добу, АБО
— дарунавір 800 мг 1 табл. на добу + ритонавір 100 мг 1 табл. на день, АБО
— дарунавір/кобіцистат 800/150 мг 1 табл. на добу.
Терапія для взаємодій (http://www.covid19-druginteractions.org/)
Гідроксихлорохінін
— 200 мг двічі на добу, якщо рШКФ > 30 мл/хв;
— 200 мг/добу, якщо рШКФ > 15 мл/хв і < 30 мл/хв;
— 200 мг через день, якщо рШКФ < 15 мл/хв.
Емпірична антибіотикотерапія
Тільки за наявності бактеріальної суперінфекції.

3. Хворі на гемодіаліз із вираженими симптомами (лихоманка > 38 °C, кашель, задишка) і/або позитивними ознаками при рентгенографії грудної клітки

Госпіталізація
Антивірусна терапія (тривалість: 5–20 днів визначається на основі клінічного прогресування): 
— лопінавір/ритонавір 200/50 мг 2 табл. двічі на добу, АБО
— дарунавір 800 мг 1 табл. на добу + ритонавір 100 мг 1 табл. на добу, АБО
— дарунавір/кобіцистат 800/150 мг 1 табл. на добу.
Терапія для взаємодій (http://www.covid19-druginteractions.org/)
Гідроксихлорохінін
200 мг через день (три рази на тиждень у пацієнтів на діалізі або двічі на тиждень).
Емпірична антибіотикотерапія 
Тільки за наявності бактеріальної суперінфекції.
Діалізна терапія (карантинна зона)
У пацієнтів, які проходять гемодіафільтрацію, зберігають існуючий метод діалізу. У пацієнтів, які проходять діаліз, рекомендується використовувати фільтр Theranova з метою збільшення ефективності видалення молекул середнього розміру і, отже, медіаторів запалення.

4. Пацієнти з пересадженою ниркою і вираженими симптомами (підвищення температури > 38 °С, кашель, задишка) і/або позитивними ознаками при рентгенографії грудної клітки

Госпіталізація
Імуносупресивна терапія:
— припинення прийому ММФ або азатіоприну;
— припинення прийому інгібітору кальциневрину;
— глюкокортикоїди: прийом метилпреднізолону 16 мг.
Антивірусна терапія (тривалість: 5–20 днів визначається на основі клінічного прогресування):
— лопінавір/ритонавір 200/50 мг 2 табл. двічі на добу, АБО
— дарунавір 800 мг 1 табл. на добу + ритонавір 100 мг 1 табл. на добу, АБО
— дарунавір/кобіцистат 800/150 мг 1 табл. на добу.
Терапія для взаємодій (http://www.covid19-druginteractions.org/)
Гідроксихлорохінін
— 200 мг двічі на добу, якщо GFR > 30 мл/хв;
— 200 мг на добу, якщо GFR > 15 мл/хв і < 30 мл/хв;
— 200 мг через день, якщо GFR < 15 мл/хв.
Емпірична антибіотикотерапія 
Тільки за наявності бактеріальної суперінфекції.

5. Госпіталізований (із пересадженою ниркою, діалізний) хворий із клінічним погіршенням стану

Якщо за шкалою тяжкості дихання Brescia-COVID ≥ 2 І ЯКЩО В ЦЕЙ ЧАС:
— фаза високого вірусного навантаження може вважатися закінченою (наприклад, температура не перевищує 72 год і/або принаймні 7 днів від появи симптомів);
— перебіг супербактеріальної інфекції може бути виключено клінічно;
— триває погіршення дихальних обмінів і/або значне погіршення даних рентгенографії грудної клітки.
Дексаметазон
20 мг/добу протягом 5 днів, після цього 10 мг/добу протягом 5 днів.
Розгляньте комбінацію з тоцилізумабом
У разі дефіциту ліків пріоритетними зробіть випадки зі швидким і значним підвищенням рівня D-димеру. 
Вимагає в Італії підписання інформованої згоди.

6. Пацієнти з COVID-19 із гострим ураженням нирок (ГУН), що потребує нирково-замісної терапії (НЗТ)

Показання: пацієнти з ГУН 3-ї стадії (визначається як 3-кратне підвищення рівня креатиніну від вихідного рівня, або креатинін ≥ 4,0 мг/дл, або визначений з огляду на кількість діурезу: діурез < 0,3 мл/кг/год протягом ≥ 24 год або анурія для ≥ 12 год) госпіталізуються до відділення інтенсивної терапії.
Спосіб: двопросвітний катетер до і після розведення зі встановленою дозою > 25 мл/кг/год (для отримання введеної дози ≥ 25 мл/кг/год).
Антикоагуляція
Перший вибір: регіонарна цитратна антикоагуляція. 
Другий вибір: системна гепаринізація з нефракціонованим гепарином.
Третій вибір: лікування без антикоагулянтів.
Примітка. Більшість пацієнтів, інфікованих COVID-19, потребують інтенсивної терапії з боку функції печінки, вторинно щодо індукованої препаратами гепатотоксичності, а також через можливе залучення печінки. Це пов’язано з підвищеним ризиком накопичення цитрату.

7. Хворі на COVID-19 із ГУН, які потребують замісної терапії нирок гемодіалізом

Для пацієнтів з ГУН, які потребують періодичного гемодіалізу, радимо використовувати фільтр Theranova для того, щоб збільшувати кліренс протизапальних молекул.
Для підвищення ефективності лікування необхідне використання двопросвітного катетера.
Переклад: проф. Д. Іванов, к.м.н. М.Д. Іванова


Повернутися до номеру