Інформація призначена тільки для фахівців сфери охорони здоров'я, осіб,
які мають вищу або середню спеціальну медичну освіту.

Підтвердіть, що Ви є фахівцем у сфері охорони здоров'я.

International neurological journal Том 16, №4, 2020

Back to issue

Нейристон® — комбинация уридинмонофосфата, витамина В12 и фолиевой кислоты для лечения периферической нейропатической боли

Authors: А.В. Савустьяненко

Categories: Neurology

Sections: Specialist manual

print version


Summary

Низка засобів, традиційно застосовуваних для боротьби з нейропатичним болем (трициклічні антидепресанти, інгібітори зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну, габапентиноїди), незважаючи на їх позитивну дію з точки зору усунення симптомів полінейропатії, таких як біль, печіння, парестезії і т.д., можуть викликати побічні ефекти і, на жаль, не впливають на регенерацію нервів. Досить давно з цією метою застосовуються такі групи препаратів, як вітаміни групи В, альфа-ліпоєва кислота і т.д. Протягом останнього десятиліття досить активно в лікарській практиці використовується група так званих нуклеотидів. Накопичуються додаткові відомості про ефекти цієї групи препаратів і відбувається поступова трансформація в тому числі і їх складів. Так, останнім часом увагу дослідників присвячено вивченню ефективності комбінації «уридинмонофосфат + вітамін В12 (ціанокобаламін) + фолієва кислота», для якої характерний досить високий профіль безпеки і хороший регенеративний потенціал. Мета цього короткого огляду зводилася до того, щоб висвітлити механізми дії і результати клінічного застосування даної комбінації. Уридинмонофосфат, ціанокобаламін і фолієва кислота беруть участь у метаболічних процесах, підсилюючи регенерацію нервів. Це веде до розвитку непрямого (вторинного) знеболюючого ефекту. Крім того, дані нових досліджень свідчать про здатність похідних уридинмонофосфату впливати на пуринергічні P2Y-рецептори. Це обумовлює пряму знеболюючу і пряму регенеративну дію. У виконаних роботах була продемонстрована клінічна ефективність комбінації уридинмонофосфату 50 мг, ціанокобаламіну 3 мкг і фолієвої кислоти 400 мкг при основних видах периферичного нейропатичного болю (люмбальна/люмбосакральна радикулопатія, ішіалгія, цервікальна радикулопатія, карпальний тунельний синдром, діабетична нейропатія та ін.). При цьому комбінація не викликала побічних ефектів і добре переносилася. У цих дослідженнях повідомлялося про зменшення загального бала болю, різних параметрів інтенсивності, виду, поширеності, локалізації та іррадіації болю. Було відзначено зменшення або повне скасування прийому супутніх анальгетиків. Підвищилася якість життя пацієнтів. Загальне клінічне враження про успіх терапії у лікарів і пацієнтів відповідало рівню «значне поліпшення». Висновки. Нейристон® (уридинмонофосфат 50 мг + ціанокобаламін 3 мкг + фолієва кислота 400 мкг) у дозі 1 капсула на день може бути досить ефективним доповненням до стандартної терапії периферичного нейропатичного болю різного генезу.

Ряд средств, традиционно применяемых для борьбы с нейропатической болью (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, габапентиноиды), несмотря на их позитивное действие с точки зрения устранения симптомов полинейропатии, таких как боль, жжение, парестезии и т.д., могут вызывать побочные эффекты и, к сожалению, не влияют на регенерацию нервов. Достаточно давно с этой целью применяются такие группы препаратов, как витамины группы В, альфа-липоевая кислота и т.д. На протяжении последнего десятилетия достаточно активно во врачебной практике используется группа так называемых нуклеотидов. Накапливаются дополнительные сведения об эффектах этой группы препаратов и происходит постепенная трансформация в том числе и их составов. Так, в последнее время внимание исследователей посвящено изучению эффективности комбинации «уридинмонофосфат + витамин В12 (цианокобаламин) + фолиевая кислота», для которой характерен достаточно высокий профиль безопасности и хороший регенераторный потенциал. Цель настоящего краткого обзора сводилась к тому, чтобы осветить механизмы действия и результаты клинического применения данной комбинации. Уридинмонофосфат, цианокобаламин и фолиевая кислота участвуют в метаболических процессах, усиливая регенерацию нервов. Это ведет к развитию непрямого (вторичного) обезболивающего эффекта. Кроме того, данные новых исследований свидетельствуют о способности производных уридинмонофосфата воздействовать на пуринергические P2Y-рецепторы. Это обусловливает прямое обезболивающее и прямое регенеративное действие. В выполненных работах была продемонстрирована клиническая эффективность комбинации уридинмонофосфата 50 мг, цианокобаламина 3 мкг и фолиевой кислоты 400 мкг при основных видах периферической нейропатической боли (люмбальная/люмбосакральная радикулопатия, ишиалгия, цервикальная радикулопатия, карпальный туннельный синдром, диабетическая нейропатия и пр.). При этом комбинация не вызывала побочных эффектов и хорошо переносилась. В этих исследованиях сообщалось об уменьшении общего балла боли, различных параметров интенсивности, вида, распространенности, локализации и иррадиации боли. Было отмечено уменьшение или полная отмена приема сопутствующих анальгетиков. Повысилось качество жизни пациентов. Общее клиническое впечатление об успехе терапии у врачей и пациентов соответствовало уровню «значительное улучшение». Выводы. Нейристон® (уридинмонофосфат 50 мг + цианокобаламин 3 мкг + фолиевая кислота 400 мкг) в дозе 1 капсула в день может быть достаточно эффективным дополнением к стандартной терапии периферической нейропатической боли различного генеза.

A number of drugs traditionally used to manage neuropathic pain (tricyclic antidepressants, serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, gabapentinoids) cause side effects and, unfortunately, do not do not affect nerve regeneration despite their positive effect in terms of eliminating the symptoms of polyneuropathy, such as pain, burning, paresthesia, etc. For a long time, groups of drugs such as B vitamins, alpha-lipoic acid and other have been used for this purpose. Over the past decade, a group of so-called nucleotides has been used quite actively in medical practice. Additional information is accumulating on the effects of this group of drugs, and a gradual transformation is taking place, particularly in their compositions. So, recently the researchers’ attention has been devoted to studying the effectiveness of the combination “uridine monophosphate + vitamin B12 (cyanocobalamin) + folic acid”, which has a rather high safety profile and good regenerative potential. The purpose of this brief review was to highlight the mechanisms of action and the results of the clinical application of this combination. Uridine monophosphate, cyanocobalamin and folic acid are involved in metabolic processes, enhancing nerve regeneration. This leads to the development of an indirect (secondary) analgesic effect. In addition, data from new studies indicate the ability of uridine monophosphate derivatives to act on purinergic P2Y receptors. This causes a direct analgesic and a direct regenerative effect. In the performed works it was demonstrated the clinical efficacy of the combination of uridine monophosphate 50 mg, cyanocobalamin 3 μg and folic acid 400 μg for the main types of peripheral neuropathic pain (lumbar/lumbosacral radiculopathy, sciatica, cervical radiculopathy, carpal tunnel syndrome, diabetic neuropathy, etc.). Moreover, the combination did not cause side effects and was well tolerated. In these trials, a decrease in the total pain score and various parameters of the intensity, type, prevalence, localization and irradiation of pain were reported. A decrease or complete withdrawal of concomitant analgesics was noted. The quality of life of patients has improved. The global clinical impression of the success of the therapy among doctors and patients corresponded to “considerable better state”. Conclusions. Neuriston® (uridine monophosphate 50 mg + cyanocobalamin 3 μg + folic acid 400 μg) at a dose of 1 capsule per day can be a rather effective addition to standard therapy for peripheral neuropathic pain of various origins.


Keywords

уридинмонофосфат; ціанокобаламін; фолієва кислота; периферичний нейропатичний біль

уридинмонофосфат; цианокобаламин; фолиевая кислота; периферическая нейропатическая боль

uridine monophosphate; cyanocobalamin; folic acid; peripheral neuropathic pain

Введение

Распространенность нейропатической боли довольно высока и охватывает 6,9–10 % общей популяции. Боль может быть наиболее значимым или даже единственным проявлением болезни, как, например, при постгерпетической невралгии. Или, напротив, может наблюдаться лишь в одной из подгрупп у пациентов с определенным заболеванием, как при диабетической полинейропатии. Если нейропатическая боль все же присутствует, она способна вызывать значительные страдания и приводить к инвалидизации пациентов [1]. 
Среди медикаментозных средств для борьбы с нейропатической болью в первую очередь используют трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, габапентиноиды. Использование подобных средств, несмотря на их позитивное действие с точки зрения устранения симптомов полинейропатии, таких как боль, жжение, парестезии и т.д., к сожалению, не решает проблему в долгосрочной перспективе, так как они не обладают патогенетическим действием, то есть не влияют на регенерацию нервов [2]. 
В связи с этим очень перспективным выглядит использование средств метаболического действия, таких как нуклеотиды (на основе уридина и цитидина) и витамины (В12, фолиевая кислота), особенно при их комбинировании [3]. 
Первоначально разрабатывались препараты, которые содержали комбинацию 2 нуклеотидов: уридина и цитидина [4, 5]. Однако исследования, выполненные на добровольцах, показали, что весь цитидин дезаминируется в кишечнике и печени до уридина таким образом, что в плазме крови значимо определяется лишь уридин [6–8]. С учетом этого, по-видимому, нет смысла включать в препараты оба вида нуклеотидов, уридиновые и цитидиновые, достаточно включить только уридиновые нуклеотиды в повышенной дозе. Таким путем пошли производители немецкого препарата Нейристон®, включив в него уридинмонофосфат в дозировке 50 мг, витамин В12 в виде цианокобаламина 3 мкг, фолиевую кислоту 400 мкг.
Уридин, содержащийся в пище преимущественно в виде РНК, не обладает высокой биодоступностью. Поэтому нет фактов, что какой-либо вид пищи может значительно повлиять на плазменный уровень уридина [9]. Именно поэтому использование препаратов, содержащих уридин в высоких дозировках, становится особенно значимым, с учетом их способности создавать необходимые концентрации в плазме крови. В комбинации «уридинмонофосфат + витамин В12 + фолиевая кислота» (Нейристон®) все активные вещества усиливают регенерацию поврежденных нервных окончаний, что способствует устранению симптомов полинейропатии, таких как парестезии, боль, жжение и т.д. Все эти процессы будут подробнее рассмотрены ниже, в разделе «Механизмы действия».
Необходимо отметить, что для комбинации «уридинмонофосфат + витамин В12 + фолиевая кислота» обычно не характерны побочные эффекты, она эффективна у большого числа пациентов и обладает как обез-
боливающим, так и регенеративным действием. Это выгодно отличает ее от анальгетических средств первой линии, которые используют для борьбы с нейропатической болью (см. выше). Более того, использование данной комбинации снижает сопутствующий прием анальгетиков, а иногда приводит к их полной отмене [3, 10, 11]. 
С учетом медицинской значимости нейропатической боли наш краткий обзор был посвящен применению комбинации «уридинмонофосфат 50 мг + витамин В12 3 мкг + фолиевая кислота 400 мкг» при данной патологии. В статье рассмотрены основные сведения о нейропатической боли, механизмы действия каждого из компонентов комбинации, данные ее клинического применения при всех основных видах нейропатической боли (люмбальная/люмбосакральная радикулопатия, ишиалгия, цервикальная радикулопатия, карпальный туннельный синдром, диабетическая нейропатия и пр.). 

Общие сведения о нейропатической боли

На сегодняшний день известно два фундаментальных вида боли: ноцицептивная и нейропатическая. Ноцицептивная боль возникает в результате реального или потенциального повреждения тканей и органов (но не нервной системы). Ее примерами являются боль при спортивных повреждениях, зубная боль, боль при артрите. Нейропатическая боль возникает вследствие повреждения или ненадлежащей работы нервной системы. Ее примерами служат боль при диабетической полинейропатии, боль при люмбосакральной радикулопатии, постгерпетическая невралгия. Для тех пациентов, которые испытывают боль, но не имеют повреждения тканей/органов или структур нервной системы, предложен новый термин — «ноципластическая боль». Сюда могут быть отнесены пациенты с неспецифической болью в спине, неспецифической болью в суставах, фибромиалгией. Наконец, исследователи обсуждают выделение смешанной боли, представляющей собой различные сочетания ноцицептивного, нейропатического и ноципластического компонентов [1, 2, 12–15].
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет нейропатическую боль как боль, возникающую в связи с повреждением или заболеванием соматосенсорной (периферической и/или центральной) нервной системы [2, 13, 16]. Нейропатическая боль имеет обычно хроническое течение (≥ 3 месяцев), проявляется непрерывно или периодически рецидивирует [1, 14]. В 2019 г. была предложена обновленная классификация нейропатической боли; поскольку наша статья касается периферических нейропатий, то именно эта часть классификации представлена в табл. 1 [1, 2].
Нейропатии, лежащие в основе периферической нейропатической боли, патоморфологически характеризуются следующими нарушениями: валлерова дегенерация, дистальная аксонопатия, сегментарная демиелинизация и их сочетание [17, 18]. 
Валлерова дегенерация возникает тогда, когда целостность нерва нарушена. Дистальный (ниже места травмы) аксон и его миелиновая оболочка резорбируются. А из проксимального (выше места травмы) фрагмента нерва отрастает новый аксон и покрывается миелиновой оболочкой. Валлерова дегенерация встречается, например, при травматических нейропатиях [17]. 
При дистальной аксонопатии дегенерация аксона и миелина начинается в самых отдаленных участках нерва, а затем поднимается оттуда вверх по ходу нерва. Дистальная аксонопатия характерна, например, для диабетической полинейропатии [17, 19]. 
При сегментарной демиелинизации аксон остается целым, а миелин разрушается на отдельных фрагментах нерва. Сегментарная демиелинизация встречается, например, при люмбосакральной радикулопатии [17, 20]. 
Часто может наблюдаться смешанная патоморфологическая картина. Например, дистальная аксонопатия и сегментарная демиелинизация при диабетической полинейропатии и люмбосакральной радикулопатии [19, 20].

Механизмы действия

Перед описанием механизмов действия уридинмонофосфата, витамина В12 (цианокобаламина) и фолиевой кислоты хотелось бы отметить, что все эти средства участвуют в метаболических процессах и, таким образом, способствуют регенерации нервных волокон и оказывают непрямое (вторичное) обезболивающее действие.
Кроме того, производные уридинмонофосфата стимулируют пуринергические P2Y-рецепторы, проявляя прямое (первичное) обезболивающее и стимулирующее регенерацию действие. 
Уридинмонофосфат
Уридинмонофосфат, принятый перорально, метаболизируется в кишечнике и печени до уридина и в таком виде поступает в системный кровоток [22–24]. После перехода оттуда в нервные клетки к нему вновь присоединяется один, два или три фосфата, образуя, соответственно, уридинмонофосфат, уридиндифосфат (УДФ) и уридинтрифосфат (УТФ) [25]. 
Структурная функция. В нервных клетках часть УТФ подвергается биохимическому превращению с образованием цитидинтрифосфата (ЦТФ). Эта последняя молекула вступает в дальнейшие взаимодействия и становится источником основных мембранных фосфолипидов нервной ткани (фосфатидилхолин, сфингомиелин, фосфатидилэтаноламин, фосфатидилсерин). В результате происходит восстановление мембран нервных клеток и миелина [8].
Помимо этого, УТФ, ЦТФ и дезокси-ЦТФ используются для образования РНК и ДНК, что также способствует регенерации нервов [26]. 
Два нижеследующих механизма действия реализуются в основном через пуринергические P2Y-рецепторы. Эта область исследований является новой, многие точки над «i» еще не расставлены. Поэтому мы, не претендуя на полноту изложения, опишем лишь некоторые из важнейших эффектов.
Прямое обезболивающее действие. Производные уридинмонофосфата, активируя P2Y-рецепторы, осуществляют обезболивающее действие. 
Например, в эксперименте субарахноидальное введение УДФ и УТФ приводило к увеличению порога механической ноцицепции и пролонгированию латентности температурной ноцицепции у здоровых животных. Те же вещества при том же введении проявляли антиаллодиническое действие у животных с моделью нейропатической боли (частичная перевязка седалищного нерва). По результатам исследования авторы пришли к выводу, что активация УТФ-чувствительных P2Y2- и/или P2Y4-рецепторов и УДФ-чувствительных P2Y6-рецепторов оказывает ингибиторное влияние на передачу боли по спинномозговым путям [27].
Прямая стимуляция регенерации. Производные уридинмонофосфата, активируя P2Y-рецепторы, способствуют регенерации аксонов и активации шванновских клеток, направляющих и контролирующих эту регенерацию. 
В одной из работ добавление УТФ к дифференцированным PC12-клеткам (имеют вид нейронов) приводило к усилению роста аксонов. В то же время добавление сурамина (блокатор P2Y-рецепторов) препятствовало подобному росту [28]. У крыс с перерезанными нервами задних конечностей сурамин уменьшал количество мотонейронов, регенерирующих аксоны [29]. Из этих работ следует, что метаболиты уридинмонофосфата способны усиливать регенерацию аксонов посредством P2Y-рецепторов.
В других исследованиях было показано, что УТФ взаимодействует с P2Y-рецепторами шванновских клеток, приводя к реорганизации цитоскелета. Этот эффект устранялся сурамином [30, 31]. В целом метаболиты уридинмонофосфата оказывают позитивное влияние на процессы миграции и адгезии, усиливая контакты между шванновскими клетками и аксонами. Это улучшает регенерацию в присутствии аксональных повреждений в периферической нервной системе [31].
Витамин В12 (цианокобаламин) и фолиевая кислота
Коферментная функция. В составе Нейристона® цианокобаламин содержится в дозе 3 мкг, фолиевая кислота — в дозе 400 мкг, что позволяет покрыть суточные потребности в этих витаминах [32]. 
Попадая в организм, цианокобаламин превращается в кобаламин, а затем в метилкобаламин и аденозилкобаламин (активные формы витамина В12); фолиевая кислота превращается в 5-метилтетрагидрофолат, 5,10-метилентетрагидрофолат и 10-формилтетрагидрофолат (активные формы фолиевой кислоты) [32, 33]. 
Фолиевая кислота, всасываясь в кишечнике, превращается в 5-метилтетрагидрофолат, который путем ряда преобразований превращается в метионин. Метионин необходим для синтеза белков, РНК, ДНК, фосфатидилхолина, миелина, нейромедиаторов и т.д. [32–34].
5,10-метилентетрагидрофолат и 10-формилтетрагидрофолат участвуют в образовании пиримидиновых и пуриновых нуклеотидов, необходимых для построения РНК и ДНК [32, 34].
Аденозилкобаламин участвует в продукции сукцинил-КоА, необходимого для образования жирных кислот и миелина [33]. 
В целом продукты, образующиеся при работе коферментов цианокобаламина и фолиевой кислоты, способствуют формированию клеточных мембран, восстановлению аксонов и миелина [32, 35]. Один из исследователей назвал эти витамины ускорителями регенерации [3].

Данные клинических исследований

При различных видах периферической нейропатической боли 
В поисковое открытое проспективное многоцентровое наблюдательное исследование [3] было включено 212 пациентов (средний возраст 59,0 ± 14,4 года) с болевой периферической нейропатией разного генеза (табл. 2). Сахарный диабет был диагностирован у 21,3 % пациентов, злоупотребление алкоголем наблюдалось у 3,9 % пациентов. Всем больным была назначена фиксированная комбинация уридинмонофосфата 50 мг, цианокобаламина 3 мкг и фолиевой кислоты 400 мкг по 1 капсуле в день в течение 60 дней. Если врач считал необходимым, то в эти же сроки пациент получал также обычную терапию данного заболевания. 
Из табл. 2 видно, что наиболее часто диагностируемыми типами периферической нейропатии были люмбальная/люмбосакральная радикулопатия (34,0 %), ишиалгия (27,4 %) и цервикальная радикулопатия (23,6 %). 
В результате проведенного лечения были получены данные, для удобства сгруппированные авторами в четыре категории. 
Интенсивность боли по опроснику painDETECT (возможный диапазон значений от 1 — нет боли до 10 — максимальная боль). Были оценены три показателя: средняя интенсивность боли во время текущего визита, максимальная интенсивность боли в течение последних нескольких недель, средняя интенсивность боли в течение последних 4 недель. По сравнению с исходными значениями к 60-му дню лечения все три показателя снижались примерно на 40–45 %, при этом различия были статистически достоверны (рис. 2). 
Характеристика боли по опроснику painDETECT (процент пациентов/выраженность боли/вид боли). Исходно у 25,8 % пациентов наблюдалась сильная и очень сильная жгучая боль или ощущение тепла. К 60-му дню лечения процент таких больных снизился до 12,7 (p < 0,001). Исходно у 34,8 % пациентов наблюдалась сильная и очень сильная покалывающая или пощипывающая боль. К 60-му дню лечения доля таких пациентов снизилась до 15 % (p < 0,001). По аналогии количество пациентов с острыми приступами боли по типу удара электрическим током снизилось с 38,4 до 3,0 % (p < 0,001). Распространенность онемения пораженной области снизилась с 38,9 до 4 % (p < 0,001). Аналогичное и достоверное снижение наблюдалось у пациентов с болью, вызванной легким касанием (одежда, одеяло), с болью, вызванной холодом или теплом, и с болью, вызванной давлением. 
Оценка иррадиации боли и областей боли по опроснику painDETECT (процент пациентов). Иррадиирующая боль наблюдалась у 59 % пациентов в исходных условиях; 36,6 % пациентов сообщили о той же боли спустя 60 дней лечения (p < 0,001). Интересен обнаруженный факт ослабления боли в руках и ногах — тех областях, которые часто поражены болью и другими симптомами, связанными с периферической нейропатией. 
Оценка общего балла боли по опроснику painDETECT (возможный диапазон значений от –1 до 38 баллов). Общий балл боли является интегральной оценкой и включает в себя некоторые из показателей, рассмотренных выше, а также дополнительные параметры. По сравнению с исходным значением к 60-му дню лечения общий балл снижался примерно на 50 %, при этом различие было статистически достоверным (рис. 3). 
Использование обезболивающих (процент пациентов). В исходных условиях для борьбы с периферической нейропатической болью использовались преимущественно нестероидные противовоспалительные средства, парацетамол и трамадол (соответственно 75,6, 51,4 и 25,5 % пациентов). К 60-му дню лечения использование обезболивающих было снижено у 75,6 % пациентов (уменьшение дозы или полный отказ от приема).
Выводы. Авторы исследования сделали вывод о том, что комбинация уридинмонофосфата, витамина В12 и фолиевой кислоты эффективно борется с нейропатической болью, сопровождающей периферическую нейропатию. Подобное лечение приводит к снижению не только общего балла боли по опроснику painDETECT, но и различных параметров интенсивности, вида, распространенности, локализации и иррадиации боли. Более того, наблюдается снижение использования сопутствующих обезболивающих средств. 
Подгрупповой анализ. В отдельной статье [10] авторы повторили весь вышеприведенный анализ для трех видов периферической компрессионной нейропатии: карпального туннельного синдрома, ульнарного туннельного синдрома и тарзального туннельного синдрома (табл. 2). В общей сложности было проанализировано 48 пациентов, средний возраст 56,0 ± 12,4 года. В целом полученные результаты были аналогичны тем, которые были изложены выше. Например, общий балл боли по опроснику painDETECT снижался к 60-му дню лечения примерно на 40 % относительно исходного уровня. В эти же сроки использование обезболивающих было снижено в целом у 77,4 % пациентов (уменьшение дозы или полный отказ от приема). И так далее по всем показателям. Соответственно, общие выводы об эффективности комбинации уридинмонофосфата, витамина В12 и фолиевой кислоты были аналогичны вышеизложенным. Комбинация хорошо переносилась пациентами.
Периферическая нейропатическая боль после нуклеотомии
Нуклеотомия сводится к удалению или разрушению пульпозного ядра при лечении межпозвоночных грыж [36, 37]. 
В проспективное контролируемое наблюдательное исследование [11] было включено 123 пациента с болью и функциональными нарушениями после нуклеотомии. Из них 83 пациента (средний возраст 47 лет) в дополнение к обычной терапии получали фиксированную комбинацию уридинмонофосфата 50 мг, цианокобаламина 3 мкг и фолиевой кислоты 400 мкг по 1 капсуле в день в течение 3 недель. Остальные 40 пациентов (средний возраст 48 лет) в эти же сроки получали обычную терапию, но не принимали капсулы фиксированной комбинации.
Оценка общего балла боли по визуальной аналоговой шкале (возможный диапазон значений от 0 до 100 мм). В результате исследования было выяснено, что выраженность боли по визуальной аналоговой шкале в группе с фиксированной комбинацией претерпевала следующую динамику: исходно 90 мм, спустя 2 недели 24 мм, спустя 3 недели 8 мм. В эти же сроки в контрольной группе динамика боли составила 81, 45 и 30 мм. Различия были достоверными 
в пользу группы с комбинированной терапией (p < 0,005 для 2 недель и p < 0,001 для 3 недель). Абсолютное снижение боли составило 91 % в группе с фиксированной комбинацией и 63 % — в конт-рольной группе. 
Качество жизни по опроснику QLQ-C30 (процент прироста). К 3-й неделе лечения качество жизни повысилось на 64 % в группе с фиксированной комбинацией и на 36 % — в контрольной группе (p < 0,001). 
Общее клиническое впечатление об успехе терапии у врачей и пациентов (процент пациентов с улучшением). По мнению врачей, к 3-й неделе лечения произошло значительное улучшение состояния у 89 % пациентов в группе с фиксированной комбинацией и у 40 % — в контрольной группе. Когда свое мнение об эффективности лечения выразили пациенты, оно в целом совпало с таковым у врачей. 
Приемлемость и переносимость фиксированной комбинации была расценена как хорошая. 
Выводы. У пациентов, страдающих от травматического повреждения нервов, назначение в дополнение к обычной терапии комбинации уридинмонофосфата, витамина В12 и фолиевой кислоты способствует ускорению процессов репарации в периферической нервной системе. Подобная комбинация может достоверно уменьшить боль, улучшить качество жизни и общее клиническое впечатление. 

Выводы

В выполненных исследованиях была продемонстрирована клиническая эффективность комбинации уридинмонофосфата 50 мг, цианокобаламина 3 мкг и фолиевой кислоты 400 мкг при основных видах периферической нейропатической боли (люмбальная/люмбосакральная радикулопатия, ишиалгия, цервикальная радикулопатия, карпальный туннельный синдром, диабетическая нейропатия и пр.). При этом комбинация не вызывала побочные эффекты и хорошо переносилась. 
В этих работах сообщалось об уменьшении общего балла боли, отдельных параметров интенсивности, вида, распространенности, локализации и иррадиации боли. Было отмечено уменьшение или полная отмена приема сопутствующих анальгетиков. Повысилось качество жизни пациентов. Общее клиническое впечатление об успехе терапии у врачей и пациентов соответствовало уровню «значительное улучшение». 
Ряд средств, традиционно применяемых для борьбы с нейропатической болью (трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, габапентиноиды), несмотря на достаточно эффективное воздействие на интенсивность боли, не влияют на регенерацию нервов, то есть являются исключительно симптоматической терапией. Напротив, для вышеупомянутой комбинации характерен высокий профиль безопасности и хороший регенеративный потенциал. 
Следовательно, комбинация уридинмонофосфата 50 мг, витамина В12 (цианокобаламина) 3 мкг и фолиевой кислоты 400 мкг может быть рекомендована к самому широкому применению для борьбы с периферической нейропатической болью. Препарат выпускается в виде капсул и назначается из расчета 1 капсула в день. Длительность приема определяется врачом индивидуально. Однако из процитированных исследований следует, что удовлетворительный лечебный эффект может быть достигнут через 3–8 недель. На украинском фармацевтическом рынке данная комбинация доступна в виде диетической добавки для специальных медицинских целей (Нейристон), производимый немецкой компанией Trommsdorff GmbH&Co.KG.

Bibliography

1. Scholz J., Finnerup N.B., Attal N. et al. The IASP classification of chronic pain for ICD-11: chronic neuropathic pain. Pain. 2019. V. 160. № 1. P. 53-59.

2. Szok D., Tajti J., Nyári A., Vécsei L. Behav. Therapeutic Approaches for Peripheral and Central Neuropathic Pain. Neurol. 2019. V. 2019. Article ID 8685954.

3. Negrão L., Almeida P., Alcino S. et al. Effect of the combination of uridine nucleotides, folic acid and vitamin B12 on the clinical expression of peripheral neuropathies. Pain Manag. 2014. V. 4. № 3. P. 191-196.

4. Keltican N. https://www.catalog.md

5. Нуклео Ц.М.Ф. Форте. https://compendium.com.ua

6. Wurtman R.J., Regan M., Ulus I., Yu L. Effect of oral CDP-choline on plasma choline and uridine levels in humans. Biochem. Pharmacol. 2000. V. 60. № 7. P. 989-992.

7. Synoradzki K., Grieb P. Citicoline: A Superior Form of Choline? Nutrients. 2019. V. 11. № 7. Pii: E1569.

8. Cansev M., Wurtman R.J., Sakamoto T., Ulus I.H. Oral administration of circulating precursors for membrane phosphatides can promote the synthesis of new brain synapses. Alzheimers Dement. 2008. V. 4. № 1 (Suppl. 1). P. S153-S168.

9. Wurtman R.J. A nutrient combination that can affect synapse formation. Nutrients. 2014. V. 6. № 4. P. 1701-1710.

10. Negrão L., Nunes P.; Portuguese Group for the Study of Peripheral Neuropathy. Uridine monophosphate, folic acid and vitamin B12 in patients with symptomatic peripheral entrapment neuropathies. Pain Manag. 2016. V. 6. № 1. P. 25-29.

11. Rückert U., Hedding-Eckerich M., Lärm G. Uridine monophosphate after nucleotomy: Investigation of pain reduction and quality of life. Deutscher Wirbelsäulenkongress. Jahrestagung der Deutschen Wirbelsäulengesellschaft. Dezember 2009, München. Eur. Spine J. 2009. V. 18. P. 1713-1826.

12. Nicholson B. Differential diagnosis: nociceptive and neuropathic pain. Am. J. Manag. Care. 2006. V. 12. № 9 (Suppl.). P. S256-S262.

13. Trouvin A.P., Perrot S. New concepts of pain. Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2019. V. 33. № 3. Article ID 101415.

14. Dresden D. Nociceptive and neuropathic pain: What are they? https://www.medicalnewstoday.com-2017.

15. Freynhagen R., Parada H.A., Calderon-Ospina C.A. et al. Current understanding of the mixed pain concept: a brief narrative review. Curr. Med. Res. Opin. 2019. V. 35. № 6. P. 1011-1018.

16. Jensen T.S., Baron R., Haanpää M. et al. A new definition of neuropathic pain. Pain. 2011. V. 152. № 10. P. 2204-2205.

17. Agamanolis D. Peripheral nerve pathology (Chapter 12). In: Neuropathology course. https://neuropathology-web.org-2011.

18. Shields R.W. Peripheral Neuropathy. https://www.clevelandclinicmeded.com-2010.

19. Pasnoor M., Dimachkie M.M., Kluding P., Barohn R.J. Diabetic neuropathy part 1: overview and symmetric phenotypes. Neurol. Clin. 2013. V. 31. № 2. P. 425-445.

20. Sheki A.A., Hamdan F.B. The role of different neurophysiological tests in the differential diagnosis of diabetic axonal neuropathy and lumbosacral radiculopathy. Neurosciences (Riyadh). 2009. V. 14. № 1. P. 25-30.

21. Manole E., Bastian A., Neagu M. et al. Schwann Cell Plasti-city in Peripheral Nerve Regeneration after Injury. https://www.intechopen.com-2020.

22. Wang L., Albrecht M.A., Wurtman R.J. Dietary supplementation with uridine-5'-monophosphate (UMP), a membrane phosphatide precursor, increases acetylcholine level and release in striatum of aged rat. Brain Res. 2007. V. 1133. № 1. P. 42-48.

23. Urasaki Y., Pizzorno G., Le T.T. Uridine affects liver protein glycosylation, insulin signaling, and heme biosynthesis. PLoS One. 2014. V. 9. № 6. Article ID e99728.

24. Li G., Xie C., Wang Q. et al. Uridine/UMP metabolism and their function on the gut in segregated early weaned piglets. Food Funct. 2019. V. 10. № 7. P. 4081-4089.

25. Spector R. Uridine transport and metabolism in the central nervous system. J. Neurochem. 1985. V. 45. № 5. P. 1411-1418.

26. Dobolyi A., Juhász G., Kovács Z., Kardos J. Uridine function in the central nervous system. Curr. Top. Med. Chem. 2011. V. 11. № 8. P. 1058-1067.

27. Okada M., Nakagawa T., Minami M., Satoh M. Analgesic effects of intrathecal administration of P2Y nucleotide receptor agonists UTP and UDP in normal and neuropathic pain model rats. J. Pharmacol. Exp. Ther. 2002. V. 303. № 1. P. 66-73.

28. Pooler A.M., Guez D.H., Benedictus R., Wurtman R.J. Uridine enhances neurite outgrowth in nerve growth factor-differentiated PC12 [corrected]. Neuroscience. 2005. V. 134. № 1. P. 207-214.

29. Vrbova G., Mehra N., Shanmuganathan H. et al. Chemical communication between regenerating motor axons and Schwann cells in the growth pathway. Eur. J. Neurosci. 2009. V. 30. № 3. P. 366-375.

30. Martiáñez T., Carrascal M., Lamarca A. et al. UTP affects the Schwannoma cell line proteome through P2Y receptors lea-ding to cytoskeletal reorganisation. Proteomics. 2012. V. 12. № 1. P. 145-156.

31. Martianez, Tania M.C. Estudio del fármaco CMP Forte y del nucleótido UTP encélulas de Schwann. http://hdl.handle.net/10803/77766-2011.

32. Shane B. Folate and vitamin B12 metabolism: overview and interaction with riboflavin, vitamin B6, and polymorphisms. Food Nutr. Bull. 2008. V. 29. № 2 (Suppl.). P. S5-S16; discussion S17-S19.

33. Calderón-Ospina C.A., Nava-Mesa M.O. B Vitamins in the nervous system: Current knowledge of the biochemical modes of action and synergies of thiamine, pyridoxine, and cobalamin. CNS Neurosci. Ther. 2020. V. 26. № 1. P. 5-13.

34. Lucock M. Folic acid: nutritional biochemistry, molecular biology, and role in disease processes. Mol. Genet. Metab. 2000. V. 71. № 1–2. P. 121-138.

35. Reynolds E. Vitamin B12, folic acid, and the nervous system. Lancet Neurol. 2006. V. 5. № 11. P. 949-960.

36. Suezawa Y., Jacob H.A. Percutaneous nucleotomy. An alternative to spinal surgery. Arch. Orthop. Trauma Surg. 1986. V. 105. № 5. P. 287-295.

37. Yonezawa T., Onomura T., Kosaka R. et al. The system and procedures of percutaneous intradiscal laser nucleotomy. Spine (Phila. Pa 1976). 1990. V. 15. № 11. P. 1175-1185.


Back to issue